VISCOSUPPLEMENTATIEVISCOSUPPLEMENTATIE

ALTERNATIEVEALTERNATIEVE

BEHANDELINGBEHANDELING

VOORVOOR

ARTROSEARTROSEINTRA-ARTICULAIRE INJECTIES MET

HYALURONZUUR

Vanaf 35 jaar : 10% symptomatische klachten, mét

radiografische vaststellingen van artroseproblemen

STATISTIEKENSTATISTIEKEN

Localisatie van artroseLocalisatie van artrose

Result of an inquiry to members of Result of an inquiry to members of ‚Arthrose-Hilfe e.V.‘, out of 25.000 ‚Arthrose-Hilfe e.V.‘, out of 25.000 responses:responses:

61% Knee61% Knee 38% Hip38% Hip 30% Thumb 30% Thumb 30% Finger 30% Finger 28% Lumbar spine28% Lumbar spine 27% Cervical spine27% Cervical spine 26% Shoulder 26% Shoulder

Wat hebben we onze Wat hebben we onze patiënten met artrose te patiënten met artrose te

bieden ?bieden ?

Behalve een prothese…

Mogelijke therapieënMogelijke therapieën

NSAID en andere analgesicsNSAID en andere analgesics Fysische behandelingenFysische behandelingen ChondroprotectorenChondroprotectoren Behandelingen met weinig Behandelingen met weinig

wetenschappelijke bewijzenwetenschappelijke bewijzen AcupunctuurAcupunctuur HomeopathieHomeopathie Groene modderGroene modder andere ...andere ...

Intra-articulaire injectiesIntra-articulaire injecties

Intra-articulairIntra-articulair

Corticosteroïden

VISCOSUPPLEMENTATIE

Viscosupp… ?Viscosupp… ?

Zonder cortisoneZonder cortisone Intra-articulairIntra-articulair OnschadelijkOnschadelijk Efficiënt (70 à 85 % slaagkans)Efficiënt (70 à 85 % slaagkans) Meestal duur en niet terugbetaaldMeestal duur en niet terugbetaald Klinische studies moeten Klinische studies moeten

geoptimaliseerd wordengeoptimaliseerd worden

Wat is dat eigenlijk ?

KRAAKBEENKRAAKBEEN

Structuur van het Structuur van het gewrichtskraakbeengewrichtskraakbeen

KRAAKBEENKRAAKBEEN Vorm :Vorm :

skelet van ?skelet van ? skelet van ?skelet van ?

geen bloedvaten, noch lymfevatengeen bloedvaten, noch lymfevaten geen zenuwbanengeen zenuwbanen geen immunologische herkenninggeen immunologische herkenning Herstelt zich (waarschijnlijk) nietHerstelt zich (waarschijnlijk) niet Bevat 70 à 80 % waterBevat 70 à 80 % water

Drie soorten kraakbeenDrie soorten kraakbeen

hyalin ( komt meest voor - beweeglijke gewrichten)

elastisch (neus, oor, ...)

fibrocartilage (schijf, symphyse..)

GEZOND KRAAKBEENGEZOND KRAAKBEEN

ERNSTIGE ARTROSEERNSTIGE ARTROSE

Grade IV OA (exposed Bone)

OA – The disease process

Matrice cartilagineuseMatrice cartilagineuse

Proteoglycans = macromolecules + glycosaminoglycans

- chondroïtinesulfaat

- keratan sulfaat

Hyaluronzuur = mucopolysaccharide

Proteoglycans + HA = Hyaluronan Backbone

Hyaluronzuur in het Hyaluronzuur in het kraakbeenkraakbeen

VISCOSUPPLEMENTATIONVISCOSUPPLEMENTATION

=

Injecteren van hyaluronzuur in het gewricht

meer bepaald : hyaluronaat

HyaluronzuurHyaluronzuur

3D - structuur 3D - structuur

Helix-structuur van een HA-Helix-structuur van een HA-molecule.molecule.

Random-coil-structure of a HA Random-coil-structure of a HA molecule in physiological molecule in physiological

solutionsolution

Three dimensional structure of Three dimensional structure of HA in the synoviaHA in the synovia

17%

19% 64%cartilage

synoviale

liqu. articulaire

2 ml maximum in een gezonde knie

Hyaluronzuur in het Hyaluronzuur in het gewricht schematische gewricht schematische

voorstellingvoorstelling

Endogeen hyaluronzuurEndogeen hyaluronzuur

Moleculair gewicht : 3-4.106

Biologische rol : ontstekingsremmend

anti-nociceptif

Biomechanische rol : transmissie

lubrificatie

Buffer

Hyaluronan in the synovial Hyaluronan in the synovial fluidfluid

Filter

Fysieke eigenschappen Fysieke eigenschappen van HAvan HA

ElastoviscositeitElastoviscositeit

Viscositeit Viscositeit : :

Elasticiteit Elasticiteit : :

Hyaluronan in the synovial Hyaluronan in the synovial fluidfluid

Viscositeit Elasticiteit

100%

100%0 %

0 %

0.5 Hz 1 Hz 1.5 Hz0 Hz

stilstaan

wandelen

lopen springen

50%

Synoviale vloeistof : Synoviale vloeistof : mechanische eigenschappenmechanische eigenschappen

B a l a z s ( 1 9 7 4 ) i n D i s o r d e r s o f t h e K n e e , J . B . L i p p i n c o t t

E l a s t i c i t y V i s c o s i t y

H e a l t h yH e a l t h y S u b j e c tS u b j e c t( 1 8( 1 8 -- 2 7 2 7 y r sy r s )) 1 1 7 4 5

O A p a t i e n tO A p a t i e n t 8 5

S y n o v i a l F l u i d E l a s t o v i s c o s i t y

( D y n a m i c M o d u l i a t 2 . 5 H z )

Na viscosupplementatie :Na viscosupplementatie :

Hoe werktHoe werktviscosupplementatie ?viscosupplementatie ?

1.1. Herstelt de visco-elasticiteitHerstelt de visco-elasticiteit

Hoe werkt Hoe werkt viscosupplementatie ?viscosupplementatie ?

2.2. Herstelt het synoviale evenwichtHerstelt het synoviale evenwicht

Hoe werkt Hoe werkt viscosupplementatie ?viscosupplementatie ?

3.3. Stimuleert synthese endogeen HAStimuleert synthese endogeen HA

Smith & Ghosh, 1987

Hoe werkt Hoe werkt viscosupplementatie ?viscosupplementatie ?

4.4. Pijnstillend effect - licht inflammatoirPijnstillend effect - licht inflammatoir

Werking : inhibitie van PGE2 en bradykinines

physische bescherming van de remmers tegen

schadelijke stoffen

filter voor schadelijke moleculen

Hoe werkt Hoe werkt viscosupplementatie ?viscosupplementatie ?

5.5. Herstelt de beschermingsfilterHerstelt de beschermingsfilter

Hoe werktHoe werktviscosupplementatie ?viscosupplementatie ?

6.6. Stabiliseert het kraakbeenStabiliseert het kraakbeen

Hoe werkt Hoe werkt viscosupplementatie ?viscosupplementatie ?

7.7. OntstekingsremmendOntstekingsremmend

HISTORIEKHISTORIEK

- 1958 : Balazs publiceert «  The physical Chemistry of Hyaluronic Acid »

- 1960 : eerste studies met gezuiverd hyaluronzuur

- 1970 : testen met dieren en veterinair gebruik

- 1974 : eerste humaan gebruik

- 1981 : publicatie van Weiss en Balazs (klinische studie voor het gebruik in de knie)

Hyaluronan

NIF-NaHA* (Healon®) hylans

hylan G-F 20

1960s 1970s 1980s 1992

*Non Inflammatory Fraction of hyaluronat sodium D'après Balazs et Denlinger, J Rheumatology (1993)

Viscosupplementatie

dierlijke oorsprong

1950s

1e GENERATION :OPTHALMOLOGIE1e GENERATION :OPTHALMOLOGIE 2e GENERATION : ARTHROSE2e GENERATION : ARTHROSE

VISCOSUPPLEMENTATIE : HISTORIEKVISCOSUPPLEMENTATIE : HISTORIEK

1997

1993

Genetisch

2001

Viscosupplementatie

bacteriële productie

Nieuwe generatie HA

In België !In België !

ProductProduct Actief Actief elementelement

MWMW AantalAantal

injectiesinjectiesProductie-Productie-methodemethode

Sterilisatie Sterilisatie door door

filtratiefiltratie

SterilisatieSterilisatie

autoclaveautoclave

steamsteam

AdantAdant HyaluronzuHyaluronzuurur

900.000 Da900.000 Da 55 BacteriëleBacteriële

fermentatiefermentatieJAJA NEENEE

HyalganHyalgan HyaluronzuHyaluronzuurur

500 – 500 – 730.10730.1033 Da Da

55 Hanekam-Hanekam-extractieextractie

NEENEE JAJA

OrthoviscOrthovisc HyaluronzuHyaluronzuurur

1.500.000 1.500.000 DaDa

33 Hanekam-Hanekam-extractieextractie

JAJA NEENEE

OSTENILOSTENIL HyaluronzuHyaluronzuurur

1.200.000 1.200.000 DaDa

3 à 53 à 5 BacteriëleBacteriële

fermentatiefermentatieJAJA JAJA

SupartzSupartz HyaluronzuHyaluronzuurur

0,6-1,2.100,6-1,2.1066 DaDa

55 Hanekam-Hanekam-

extractieextractieJAJA NEENEE

SynviscSynvisc Hyalan G-F Hyalan G-F 2020

Cross linked Cross linked 0,6.100,6.1066 en en 6.106.1066 Da Da

33 Hanekam-Hanekam-extractieextractie

NEENEE JAJA

• Neveneffecten

• Klinische studies

• Efficiëntie

• Kostprijs

Neveneffecten

Meer dan 10 miljoen Meer dan 10 miljoen injectiesinjecties

viscosupplementatie in 1998

slechts 3% lokale reacties !

In diezelfde periodeIn diezelfde periode

Stierven 16.500 patienten in de USA ten gevolge van NSAID-

innames

voorgeschreven voor artrosebehandeling

Geen anaphylactische of Geen anaphylactische of algemene neveneffecten algemene neveneffecten

beschrevenbeschreven

Systemic adverse events (related or possibly related)Systemic adverse events (related or possibly related)

91112

22

38

48

10

20

30

40

50

60

Gastrointestinal Total Adverse Events

% 0

f T

rea

ted

Pa

tie

nts

Double Control

HA

Diclofenac

P<0.005 - diclofenac

vs HA or double control

Dickson & Hosie - Br. J. Rheumatology 1998; 37:155.

Acide hyaluronique vs. Diclofenac

Productiemethode : verschil tussen

hanekamextractie en

de nieuwe generatie biotechnologisch geproduceerd ?

NeveneffectenNeveneffecten

Met HA-Met HA-hanekamextractie hanekamextractie (Synvisc)(Synvisc) : :

– Frekwentie van Frekwentie van 5,7%5,7%

– Zwelling : 6,5%Zwelling : 6,5%– Ontsteking : 8,7%Ontsteking : 8,7%

Met de nieuwe Met de nieuwe generatie generatie (Ostenil(Ostenil®®)) : :

– Frekwentie van Frekwentie van 0,6%0,6%

– Zwelling : 1,1%Zwelling : 1,1%– Ontsteking : 0,2%Ontsteking : 0,2%

Etude Uebelhaert, Zurich 2000

EFFICIENTIEEFFICIENTIE

Intra-articular hyaluronan in OA of Intra-articular hyaluronan in OA of the carpometacarpal jointthe carpometacarpal joint

M. TalkeM. Talke

Study Design

Single-centre, prospective, open Single-centre, prospective, open studystudy

20 patients with severe pain due to 20 patients with severe pain due to radiologically ascertained OA of radiologically ascertained OA of the CMC jointthe CMC joint

Treatment consisted of 2-3 intra-Treatment consisted of 2-3 intra-articular injections of Ostenil articular injections of Ostenil mini mini administered at weekly intervals administered at weekly intervals

Efficacy Parameters

Pain on 100mm VASPain on 100mm VAS Grip strength (key grip and pinch Grip strength (key grip and pinch

grip)grip) Joint mobilityJoint mobility Crepitation during passive Crepitation during passive

movementmovement Global clinical impression of Global clinical impression of

investigator and patientinvestigator and patient

CarpometacarpCarpometacarpal jointal joint

Injectietechniek

Treatment Schedule

Visit 1Visit 1 (day 0)(day 0) -screening, baseline, -screening, baseline, 1 1stst injection injection

Visit 2Visit 2 (day 7)(day 7) -2-2ndnd injection, injection, assessment assessment

Visit 3Visit 3 (day 14)(day 14) -3-3rdrd injection injection (optional), (optional), assessmentassessment

Visit 4Visit 4 (day 21)(day 21) -assessment-assessment Visit 5Visit 5 (month 3)(month 3) -assessment-assessment

Pain on VAS (mm)

Visit

VA

S (

mm

)

P<0.001

*

Key Grip

Key Grip Strength

Visit

P<0.001

*

Pinch Grip

Pinch Grip Strength

Visit

P<0.001

*

Joint Mobility and Crepitation

Radial abduction Radial abduction Visit 1 - 51.75Visit 1 - 51.75±13.31±13.31Visit 5 - 56.50±10.77Visit 5 - 56.50±10.77

Palmer abductionPalmer abduction Visit 1 - 47.75Visit 1 - 47.75±10.82±10.82Visit 5 - 51.75±9.90Visit 5 - 51.75±9.90

3 out of 11 patients had crepitation at 3 out of 11 patients had crepitation at the end of the study.the end of the study.

Global Impression of Patient

1

12

6

1

0

2

4

6

8

10

12

14

Excellent Good Satisfactory No effect

Conclusions

Considering that there were no Considering that there were no adverseadverse

events reported, the risk-benefit events reported, the risk-benefit ratioratio

favours the use of i.a. hyaluronan in favours the use of i.a. hyaluronan in thethe

treatment of OA of the CMC joint.treatment of OA of the CMC joint.

EFFICIENTIE

Afhankelijk van de ernst van de artrose

Afhankelijk van de locatie van de injectie

Afhankelijk van ???

Positionering van HA

bij de behandeling van artrose

Therapy StaircaseTherapy Staircase

SURGERY/PROSTHETICS

I.A. CORTICOSTEROIDS

NSAID’S INTENSIFIED PHYSIOTHERAPY

ANALGESICS (paracetamol) - UNLOADINGCOUNSELLING - PHYSIOTHERAPY

EARLY PHASE PROGRESSION LATE PHASE

SPE

CIA

LIST

SG

EN

ER

AL

P

RA

CT

ITIO

NE

RS

SURGERY/PROSTHETICS

I.A. CORTICOSTEROIDS

NSAID’S

INTENSIFIED PHYSIOTHERAPY

ANALGESICS (paracetamol) - UNLOADING

COUNSELLING - PHYSIOTHERAPY

EARLY PHASE PROGRESSION LATE PHASE

SP

EC

IAL

IST

SG

EN

ER

AL

P

RA

CT

ITIO

NE

RS

O

stenil

®

OSTENIL POSITIONING IN OA TREATMENT STAIRCASE

EFFICIENTIE

Afhankelijk van de ernst van de artrose

Afhankelijk van de localisatie van de injectie

Acute ontsteking eerst behandelen

Langduriger dan - corticosteroïden

- arthroscopie

- NSAID ’s

WERKZAAMHEIDSDUUR ?

1 2 3 4 5 6

MONTHS

SY

MP

TO

MS

CLINICAL EFFICACY

DURATION OF EFFECT

LANGDURIGLANGDURIG

Repititief Repititief

EFFICIENTIE

Afhankelijk van de ernst van de artrose

Afhankelijk van de localisatie van de injectie

Acute ontsteking eerst behandelen

Langduriger dan - corticosteroïden

- arthroscopie

- NSAID ’s

Duur = 6 maanden tot een jaar (of zelfs langer)

Repititief karakter

KOSTKOST

Tussen 250 à 400 €

voor een therapie

Een product

Zonder cortisone

Administré en intra-articulair

Onschadelijk

met een slaagkans van 70 à 85 %

die de totale prothese niet vervangt natuurlijk ...

ViscosupplementatieViscosupplementatie

Natuurlijke behandelingsmethodeNatuurlijke behandelingsmethode

Lokale behandeling van een lokaal probleemLokale behandeling van een lokaal probleem

Niet-chirurgische behandeling met langdurig Niet-chirurgische behandeling met langdurig effecteffect

Fysiologische en biomechanische benaderingFysiologische en biomechanische benadering

NIEUW !NIEUW !

Sinds halfweg 2001 is een nieuw hyaluronzuur op de Belgische markt beschikbaar tegen een betaalbare prijs :

Ostenil® et Ostenil® mini

VISCOSUPPLEMENTATIEVISCOSUPPLEMENTATIE

ALTERNATIEVE THERAPIEALTERNATIEVE THERAPIE

voor ATROSEvoor ATROSE