virus sincicial respiratorio
TRANSCRIPT
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO...
El virus respiratorio sincicial (VRS) es una causa frecuente de infección del sistema respiratorio en los niños. Típicamente se presenta en brotes que ocurren durante varias semanas en el otoño y el invierno. Si bien los más afectados por la infección son los niños menores de 2 años, que
presentan síntomas más severos, la infección ocurre en individuos de todas las edades y recientemente se ha identificado como una causa de neumonía insterticial en personas mayores o de tercera edad.
¿Cómo se manifiesta en los niños?
Siempre comienza como un cuadro catarral con tos, mucosidad y fiebre. Posteriormente, en cuestión de uno o dos días, aparece dificultad respiratoria que, a veces, entorpece la alimentación. Ésta puede ser variable,
desde casos leves que no plantean ningún problema, hasta casos graves que requieren de ingreso hospitalario.
Síntoma y Signos
* Tos
* Aumento de la frecuencia respiratoria.
* Dificultad para la alimentación.
* Dificultad para dormir.
* Presencia de ruidos respiratorios semejantes
a silbidos (sibilancias).
* Aumento del trabajo respiratorio con uso de los músculos accesorios del tórax (tiraje).
* Aleteo nasal (aquí el esfuerzo por respirar es importante, moviéndose el perímetro de las fosas nasales)
* Pausas respiratorias prolongadas o Apneas (más comunes en prematuro).
* Siempre que un niño pequeño sobre todo menor de 3 meses presenta como síntoma la
tos deberá ser evaluado por un profesional para descartar patología de la vía aérea inferior, como bronquiolitis o neumonía.
El proceso es autolimitado, es decir, cura por sí solo aunque puede complicarse en forma de Neumonía. Suele durar algunos días o poco más de una semana. Posteriormente puede quedar una tos residual que poco a poco irá desapareciendo.
El virus es altamente contagioso, no sólo a través de las secreciones respiratorias de los pacientes sino también a través de las manos y objetos que han estado en contacto con el paciente. El protagonismo del VRS como virus causante de infecciones respiratorias se traduce durante las epidemias en un aumento considerable de las consultas médicas en centros de atención públicos y privados y se asocia a un aumento significativo de las hospitalizaciones de niños menores de 2 años.
El Virus
Se han descrito 2 grupos de VRS: A y B, dentro de los cuáles existen subgrupos. Ambos
grupos pueden circular simultáneamente durante las epidemias invernales y han sido detectados en todas las regiones del mundo. A diferencia del virus influenza y de los rinovirus (del resfrío común), las diferentes cepas del virus respiratorio sincicial tienen menos variabilidad genética.
Identificación virus respiratorio sincicial
1998-2000.
En 1998 tuvo una
duración de 4 meses alcanzando su peak en el mes de junio, llegando a aislarse 180 casos, mientras que en el año 1999 el peak fue relativamente más tardío, a mediados de julio, con la mitad de los casos aislados, pero con una duración de 6 meses. Durante el año 2000, el comienzo del brote fue más precoz (Abril), fue de mayor intensidad que en los 2 años anteriores y se prolongó durante 5 meses hasta mediados de Septiembre.
¿Qué pasa en nuestro país?
En climas templados como el nuestro, la infección por VRS se presenta como una enfermedad estacional, que
aparece en brotes epidémicos cada invierno y que pueden durar hasta cinco meses. Prácticamente no circula en otras épocas del año.
Cuando ocurre un brote epidémico de VRS en una comunidad, se observa un aumento en los casos de síndrome bronquial obstructivo (SBO) y neumonía en niños y aumenta el número de hospitalizaciones de lactantes con infección respiratoria baja.
¿A qué edad afecta con mayor frecuencia?
Se ha demostrado que cerca de la mitad de los niños ha tenido una infección por VRS durante su primer año de vida, y casi el 100% ha sufrido la infección al cumplir 2 años. La
sintomatología puede comprometer diversas partes del aparato respiratorio (nariz, faringe, laringe, traquea, bronquios, pulmón); un tercio de los infectados desarrolla neumonía, bronquiolitis o crisis obstructivas. Alrededor del 2,5% de los infectados debe hospitalizarse y 0.1% fallece.
¿En quienes puede resultar más grave?
La severidad de los síntomas tiende a ser mayor a edades menores , y la mortalidad aumenta en pacientes de riesgo, especialmente en los lactantes con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar por prematuridad, enfermedad Neuromuscular o deficiencias del sistema inmunológico (cáncer, transplante, SIDA).
¿En qué momento se enferma el niño y cuanto tiempo puede contagiar?
El período de incubación es de aproximadamente 5 días (rango 2 a 8 días). Cuando una persona está infectada, sus secreciones respiratorias contienen cantidades altas de virus durante 3 a 8 días.
Sin embargo este período se extiende significativamente (hasta 3 a 4 semanas) en lactantes y pacientes inmunodeprimidos.
¿Por donde ingresa el virus al niño?
La puerta de entrada del virus a un individuo puede ser la nariz, la boca o los ojos. El virus se contagia a través de secreciones respiratorias que son expelidas en gotas de diversos tamaños al hablar, llorar, estornudar o toser. Las manos u objetos que han estado en contacto con secreciones respiratorias de un paciente infectado también sirven de vehículo de transmisión. El virus sobrevive en el ambiente y en objetos por horas.
Dado que numerosos niños infectados se hospitalizan, la infección intrahospitalaria es frecuente en los servicios pediátricos.
¿Por qué en invierno?
No se ha determinado con claridad el porque la infección evoluciona en epidemias anuales con una clara predilección por los meses fríos. Existen evidencias de que el virus está presente en la comunidad durante todo el año con baja incidencia; la mayor aglomeración de
personas en lugares cerrados, su permanencia por mayor tiempo en espacios interiores, y la falta de ventilación (por el frío) de estos lugares, pueden proveer condiciones ambientales que facilitan la transmisión de persona a persona.
Manifestaciones clínicas
La puerta de entrada del virus es a través de la mucosa respiratoria u ocular, donde se multiplica y puede diseminarse al resto del tracto respiratorio. La infección generalmente produce síntomas y sus manifestaciones pueden ir desde cuadros respiratorios altos (rinitis, faringitis), traqueobronquitis, otitis media, sinusitis, hasta cuadros más severos como bronquiolitis y neumonía, especialmente en lactantes menores.
Estos virus producen inicialmente un cuadro catarral y, poco tiempo después, descienden hasta los pulmones donde dañan a los bronquios. Se dice que solo afecta a niños de menos de uno o dos años por que en ellos la parte terminal de los bronquios es lo suficientemente pequeña como para obstruirse en presencia de inflamación, impidiéndose el paso adecuado del aire. Esta
obstrucción parcial de los bronquiolos, además de producir dificultad respiratoria, es la que determina, cuando pasa el aire, una característica fundamental de la enfermedad: las sibilancias, es decir, ruido en forma de pitos a la auscultación pulmonar.
No obstante, no todos los niños contagiados acaban con bronquiolitis...
¿Por qué? Existen dos factores que favorecen las bronquiolitis en niños que se contagian por alguno de estos virus:
1. Edad: Si el niño contagiado tiene más de uno o dos años los bronquiolos son lo suficientemente grandes como para no obstruirse cuando se inflaman. De este modo, en ellos no suele aparecer dificultad respiratoria. Además, la inmunidad (defensas) a esta edad es más competente, evitándose la progresión del virus a este territorio de los pulmones. En ellos, así como en adultos, la clínica solo cursa como cuadro catarral.
2. Predisposición: No todos los niños contagiados de menos de uno o dos años van a padecer bronquiolitis. Esto no suele estar en relación con la inmunidad sino más bien con cierta predisposición genética (niños con
antecedentes familiares de asma, dermatitis atópica, etc...). Este tema está muy debatido.
¿Porqué en los menores de una año es más peligroso?
La infección en lactantes es más severa por las
características anatómicas de la vía aérea fina. Dado que los bronquios pequeños tienen mucho menor diámetro, el mismo grado de inflamación de la mucosa produce mayor obstrucción. Consecuentemente algunos sacos alveolares se colapsan , ya que no puede entrar aire y al mismo tiempo otros alvéolos se inflan demasiado debido a que el esfuerzo para respirar hace entrar aire que posteriormente la obstrucción no deja salir
(hiperinsuflación o atrapamiento de aire). Ambos fenómenos se producen simultáneamente en diferentes áreas del pulmón.
Bronquiolitis:
Se observa dificultad respiratoria con signos de obstrucción de la vía aérea baja, sibilancias e hipersonoridad pulmonar. Si bien el concepto de bronquiolitis es anatomopatológico se define en términos clínicos como el primer episodio obstructivo significativo en el menor de un año. En la radiografía de tórax se aprecian campos pulmonares hiperinsuflados y algunos infiltrados pulmonares.
Neumonía:
Hay signos de condensación en la auscultación pulmonar junto a signos obstructivos e hiperinsuflación. Los hallazgos radiológicos se caracterizan por la presencia de focos de condensación uni o bilaterales
además de hiperlucidez en el resto de los campos pulmonares
¿Cuál es la evolución natural?
En la mayoría de los casos la infección es autolimitada (la resuelve el propio individuo mediante el desarrollo de defensas específicas) y la recuperación comienza después de algunos días. Sin embargo en los casos severos, especialmente en niños pequeños o con factores de riesgo puede ocurrir una falla respiratoria que requiere el uso de ventilación mecánica.
¿Puede quedar con secuelas?
La bronquiolitis por VRS se ha implicado en el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica en preescolares, escolares y adultos. Sin embargo, esto no ha sido demostrado, aunque los niños que han tenido bronquiolitis tienen con mayor frecuencia episodios de obstrucción bronquial durante sus primeros años de vida.
¿El virus deja inmunidad para toda la vida?
Si bien la mayoría de los niños desarrolla anticuerpos y otras defensas inmunológicas específicas, la inmunidad contra el virus no es completa. Hay reinfecciones frecuentes en niños mayores y adultos, en los que la infección se manifiesta por cuadros respiratorios altos (faringitis, laringitis) que tienden a ser más prolongados y severos que los producidos por otros virus respiratorios. En ancianos o en pacientes con patología de base, el VRS puede producir infección respiratoria baja (bronquitis, neumonía) que puede ser severa.
La severidad de la infección por VRS es mayor en lactantes hombres que en mujeres, sin que se haya definido la base científica de esta diferencia. Al mismo tiempo la infección es más severa en lactantes de nivel socioeconómico bajo (1 de cada 100 infectados se hospitaliza) comparado con nivel socioeconómico medio (1 de cada 1.000 se hospitaliza).
Patogenia:
El mecanismo por el cual el VRS produce enfermedad es controvertido. Algunos hechos apuntan hacia un mecanismo inmunológico: los cuadros de infección más severa se producen en los menores de 6 meses cuando hay presencia de anticuerpos maternos específicos. Igualmente, en los primeros ensayos de vacunas, los niños vacunados que habían desarrollado anticuerpos no evidenciaron protección contra la enfermedad y por el contrario, tuvieron un curso más severo. Esto significa que eventualmente la respuesta inmunológica del individuo a la infección produce inflamación de los tejidos afectados, lo que se manifiesta con los síntomas descritos.
Por otra parte, la infección severa en los lactantes menores puede ser explicada por una vía aérea periférica muy pequeña en que la infección produce cambios fisiológicos de mayor repercusión que en los niños de más edad y el pulmón en desarrollo no es capaz de compensar.
Diagnóstico
El uso de nuevas técnicas rápidas para el diagnóstico de virus respiratorios permite optimizar el manejo clínico de los pacientes, evita el uso innecesario de antibióticos y permite la adopción de medidas para evitar la transmisión viral. Su uso estaría indicado especialmente en lactantes menores con cuadros respiratorios bajos y también en adultos mayores.
El diagnóstico etiológico de VRS se realiza a partir de una muestra de hisopado nasofaríngeo o un aspirado nasofaríngeo. Esta muestra debe contener células suficientes que aseguren la visualización de las células del tracto respiratorio infectadas por el virus.
¿Cómo se hace el diagnostico?
Pruebas diagnósticas
Son de alto rendimiento, de fácil diagnostico y procedimiento y de resultados al cabo de horas o días.
* Inmunofluorescencia Directa (IFD): detecta VRS con una muy elevada sensibilidad .
* Cultivo en shell vial:. La centrifugación acelera la adherencia y la penetración del virus a la célula receptora, lo que permite al
cabo de 48 de incubación, identificar proteínas del virus mediante anticuerpos monoclonales específicos marcados con fluoresceína. Sensibilidad 75 a 92%
* Directigen, RSV (Formato tipo test pack): detecta el VRS mediante EIA con sensibilidad 70-95%.
Tiempo de procesamiento de los exámenes:
* La IFD y el Test Pack se informan durante el día.
* El cultivo en shell vial se demora 48 horas.
¿Cómo es el tratamiento?
No existe tratamiento para esta enfermedad salvo el sintomático, es decir, bajarle la fiebre,
mantenerlo bien hidratado, humedad ambiental, lavados nasales frecuentes y aspiración de
secreciones . Son muy útiles la posición de semincorporado (para facilitar la respiración) y la kinesioterapia para movilizar las secreciones en los bronquios y evitar así las complicaciones...
A veces puede precisar medicación con broncodilatadores en aerosol aunque no siempre son eficaces. Sin embargo vale la pena intentarlo.
El tratamiento de la infección por VRS es sintomática. En los casos severos se requiere de manejo de la insuficiencia respiratoria. Serán los signos de dificultad respiratoria, la edad del niño y el compromiso del estado general quienes fijaran la pauta a seguir?
Antivirales:
El uso de ribavirina administrada en aerosol, ha demostrado eficacia variable en diversos estudios, reservándose su uso excepcionalmente para niños con cardiopatías e infección respiratoria baja por VRS.
Inmunoglobulina:
El uso de inmunoglobulina endovenosa con altos títulos de anticuerpos anti VRS dentro de las primeras 24 horas reduce la excreción viral y el requerimiento de oxígeno
¿Sirve los antibióticos?
Los antibióticos usados para tratar infecciones por bacterias, no son activos contra el VRS. Actualmente no existe una vacuna disponible contra el VRS. Desde hace pocos años se cuenta con un medicamento inyectable que contiene anticuerpos específicos contra el VRS; éste puede administrase a pacientes de alto riesgo, especialmente lactantes menores de un año, prematuros y con enfermedad crónica pulmonar o cardiaca. El uso restringido a éstos pacientes se debe a su alto costo y la corta duración de su acción protectora (4 semanas).
¿Cómo se previene?
Se han realizado muchos esfuerzos para intentar prevenir la infección por VRS, sin embargo, aún no contamos con herramientas óptimas. La
lactancia materna ofrecería cierta protección, y hay estudios que sugieren que los niños alimentados al pecho tienen menor riesgo de adquirir una infección por VRS que requiera hospitalización.
Para prevenir la infección en el hogar, se deben lavar las manos antes de atender a los lactantes y evitar la exposición de éstos a personas con infecciones respiratorias agudas. Esta misma medida es válida cuando existe un adulto mayor en el núcleo familiar. Con mayor razón estos cuidados deben ocurrir en los centros de jardín infantiles y salas cunas.
Una vez una caso diagnosticado no se deberá permitir hasta una semana su reingreso porque ser foco de contagio para los demás.
El uso intramuscular de anticuerpos monoclonales, (palivizumab), durante todo el período estacional de VRS en pacientes de alto riesgo (recién nacidos prematuros y/o con broncodisplasia pulmonar) es una nueva alternativa de prevención que ha demostrado prevenir significativamente la hospitalización por infección por VRS en este grupo de niños
Uso de vacunas
Aún no existe una vacuna registrada para prevenir la infección por VRS.
Los estudios con las primeras vacunas con virus inactivado, mostraron una severidad mayor de la infección en los niños vacunados. Actualmente se encuentra en desarrollo una vacuna de subunidades virales, que no ha presentado efectos adversos de importancia.
Fuente: Escuela de Medicina Universidad Católica