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INJURIA PULMONAR INJURIA PULMONAR INDUCIDA POR VENTILACIÓN MECÁNICAINDUCIDA POR VENTILACIÓN MECÁNICA
VILIVILI
Carlos BevilacquaCarlos BevilacquaMiembro Titular SATI Miembro Titular SATI Curso Especialista 2008Curso Especialista 2008
Evidencias clínicas de VILIEvidencias clínicas de VILI
VILI es difícil de diferenciar de distress e IPAVILI es difícil de diferenciar de distress e IPA
Las Rx de tórax ayudan poco en UCILas Rx de tórax ayudan poco en UCI
La TAC está dificultada por el transporte del pacienteLa TAC está dificultada por el transporte del paciente
Medicine 1944; 23: 282-288.
Pulmón colapsado
N Engl J Med 1998; 338: 347-54
ARDS-NetARDS-Net
Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado y Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado y controlado, que enroló pacientes con distress e IPA controlado, que enroló pacientes con distress e IPA de 75 UCIsde 75 UCIs
Comparó estrategias de VC de 6ml vs. 12ml/Kg Comparó estrategias de VC de 6ml vs. 12ml/Kg peso teóricopeso teórico
El estudio se suspendió al examen “interino” de 861 El estudio se suspendió al examen “interino” de 861 pacientes:pacientes:
la mortalidad disminuía 22% en el grupo “protectivo”la mortalidad disminuía 22% en el grupo “protectivo”
Injuria pulmonar inducida por el respiradorInjuria pulmonar inducida por el respirador
Barotrauma: evidencia radiológica de gas extra-alveolar
Volutrauma: la distensión alveolar es la variante crítica que causa aumento de la permeabilidad a fluidos (epitelial y microvascular) con edema pulmonar
Atelectrauma: apertura y cierre repetido de unidades alveolares
Enfermedad pulmonar previa o altas FiO22
Liberación de mediadoresLiberación de mediadores
Factores mecánicos producen injuria mediada por activación Factores mecánicos producen injuria mediada por activación de células inflamatorias, y liberación de mediadores solublesde células inflamatorias, y liberación de mediadores solubles
El pulmón presenta una superficie muy amplia (50-100mEl pulmón presenta una superficie muy amplia (50-100m22))))
Extensa red capilar, que recibe todo el gasto cardiaco, y Extensa red capilar, que recibe todo el gasto cardiaco, y contiene gran reservorio de neutrófilos marginadoscontiene gran reservorio de neutrófilos marginados
BiotraumaBiotrauma
La ventilación mecánica puede producir activación y La ventilación mecánica puede producir activación y propagación de la cascada inflamatoriapropagación de la cascada inflamatoria
Esto desencadena SRIS y FOMEsto desencadena SRIS y FOM
Por ello la mortalidad permanece alta a pesar de adelantos Por ello la mortalidad permanece alta a pesar de adelantos en VM, y muchos pacientes no fallecen por hipoxemiaen VM, y muchos pacientes no fallecen por hipoxemia
Fuerzas de despegamientoFuerzas de despegamiento
En pulmones alterados las lesiones por “stress de En pulmones alterados las lesiones por “stress de despegamiento” se relacionan a la apertura y cierre despegamiento” se relacionan a la apertura y cierre cíclicos de la pequeña vía aérea, por reclutamiento y cíclicos de la pequeña vía aérea, por reclutamiento y desreclutamiento alveolar.desreclutamiento alveolar.
La aplicación de PEEP, al aumentar el volumen de fin La aplicación de PEEP, al aumentar el volumen de fin de espiración, tiene efecto protectivo.de espiración, tiene efecto protectivo.
Este efecto sería contrarrestado por el desarrollo de Este efecto sería contrarrestado por el desarrollo de sobredistensión, si es muy alta o no se asocia con VC sobredistensión, si es muy alta o no se asocia con VC pequeños pequeños
Otros factores de riesgoOtros factores de riesgo
El incremento de la FR puede aumentar la inflamación por el El incremento de la FR puede aumentar la inflamación por el stress del ciclado, o por la inactivación del surfactantestress del ciclado, o por la inactivación del surfactante
El empleo de altas FiOEl empleo de altas FiO22 y la generación de “especies y la generación de “especies reactivas” del oxígeno pueden producir IPA o distress. reactivas” del oxígeno pueden producir IPA o distress. Por ello se aconseja sólo alcanzar FiOPor ello se aconseja sólo alcanzar FiO22 ≤≤ 90% 90%
La TAC de pacientes con distress muestra zonas superiores La TAC de pacientes con distress muestra zonas superiores pequeñas siempre abiertas (baby lung), vastas zonas pequeñas siempre abiertas (baby lung), vastas zonas consolidadas en regiones declives, y zonas intermedias que consolidadas en regiones declives, y zonas intermedias que pueden ser reclutadas/desreclutadas con la VMpueden ser reclutadas/desreclutadas con la VM
Por lo anterior, la IPA y el distress son factores importantes Por lo anterior, la IPA y el distress son factores importantes de injuria asociada al respiradorde injuria asociada al respirador
Patología de lesiones asociadas al respiradorPatología de lesiones asociadas al respirador
El gradiente de presión produce desgarro del epitelio, típico El gradiente de presión produce desgarro del epitelio, típico del barotraumadel barotrauma
Formación de membrana hialinaFormación de membrana hialina
Hemorragia y edema intersticial e intra-alveolarHemorragia y edema intersticial e intra-alveolar
El aumento de la permeabilidad capilar, el daño alveolar El aumento de la permeabilidad capilar, el daño alveolar difuso, los infiltrados de células inflamatorias y los cambios difuso, los infiltrados de células inflamatorias y los cambios fibroproliferativos no son específicos (también se observan fibroproliferativos no son específicos (también se observan en IPA y distress. en IPA y distress.
Ventilación mecánica y el surfactante:Ventilación mecánica y el surfactante:
Inactivación del surfactante y aumento de la tensión Inactivación del surfactante y aumento de la tensión superficialsuperficial
La disminución del surfactante en IPA y distress aumenta el La disminución del surfactante en IPA y distress aumenta el efecto injurioso de la VMefecto injurioso de la VM
La aplicación de estrategias ventilatorias injuriosas (altos VC La aplicación de estrategias ventilatorias injuriosas (altos VC y baja PEEP) reduce el “pool” de surfactante funcionantey baja PEEP) reduce el “pool” de surfactante funcionante
Anormalidades del surfactanteAnormalidades del surfactante
El aumento de la tensión superficial produce colapso El aumento de la tensión superficial produce colapso de la vía aérea distal, con la generación de stress de de la vía aérea distal, con la generación de stress de reaperturareapertura
Requerimiento de mayores presiones para mantener Requerimiento de mayores presiones para mantener abierta la vía aéreaabierta la vía aérea
Aumento de la presión transpulmonar que favorece la Aumento de la presión transpulmonar que favorece la formación de edemaformación de edema
La aplicación de PEEP, al evitar el colapso alveolar, La aplicación de PEEP, al evitar el colapso alveolar, evita la inactivación del surfactante (incluyendo su rol evita la inactivación del surfactante (incluyendo su rol inmunomodulador)inmunomodulador)ii
El número de alvéolos capaces de expandirse en inspiración El número de alvéolos capaces de expandirse en inspiración está disminuido está disminuido
(concepto de “(concepto de “baby lungbaby lung” de L. Gattinoni), con riesgos de ” de L. Gattinoni), con riesgos de
sobre-expansión regionalsobre-expansión regional
La distribución del líquido y de la tensión superficial de la vía La distribución del líquido y de la tensión superficial de la vía aérea distal condiciona impedancias heterogéneasaérea distal condiciona impedancias heterogéneas
Ventila Group
Am J Respir Crit Care Med 177; 170-177, 2008Am J Respir Crit Care Med 177; 170-177, 2008
Estrategias preventivasEstrategias preventivas
VC de 6ml/Kg teóricoVC de 6ml/Kg teórico
Reducción de la presión plateau a menos de 30cmHReducción de la presión plateau a menos de 30cmH22OO
Aumento de la PEEP titulada con la curva P/VAumento de la PEEP titulada con la curva P/V
Maniobras de reclutamiento (en situaciones particulares)Maniobras de reclutamiento (en situaciones particulares)MM
Drásticas reducciones del VC Drásticas reducciones del VC nono se justifican se justifican en todos los pacientes con distressen todos los pacientes con distress
Una reducción “razonable” del VC Una reducción “razonable” del VC puede obtenerse del examen de la curva P/Vpuede obtenerse del examen de la curva P/V
El empleo de altos niveles de PEEP El empleo de altos niveles de PEEP nono está actualmente justificado está actualmente justificado
El manejo ventilatorio del distress es aún El manejo ventilatorio del distress es aún un “arte difícil”, pero afortunadamente un “arte difícil”, pero afortunadamente la fisiología básica nos ayudala fisiología básica nos ayuda