Universidad Mayor de San SimónFacultad de Medicina “Dr. Aurelio Melean”

5to año

CBBA - BOLIVIA

VIH/SIDA en el

EMBARAZOseminario

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INTRODUCCION

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)Identificado por primera vez en

EEUU en 1981En 1983 se aisló el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH)En 1984 se demostró claramente

que el VIH era el agente causal del SIDA

Agente EtiológicoEl agente etiológico del SIDA es

el VIH(Virus de la inmunodeficiencia humana)

Virus RNA familia retrovirus subfamilia lentivirus.

Estructura y genoma del VIH

Envoltura externa:◦Capa lipidica con numerosas

prolongaciones glucoproteicas

◦gp 121 externa y la gp 41 transmembrana

Nucleocapside:◦Dos hebras de ARN◦Enzimas( transcriptasa

reversa. Proteasa e integrasa)

Estructura y genoma del VIHCodificada por un genoma que se

conocen 3 genes estructurales: ◦gag (matriz y cápside), ◦pol (enzimas), ◦env (envoltura)◦6 reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev,

nef)

ClasificaciónDos tipos de Virus humanos que

causan SIDA:

VHI-1

• (M, N y O)

VHI-2

• (A-E)

Infección por VIHEl curso clínico incluye:

◦Infección primaria◦Diseminación del virus a órganos

linfoides◦Latencia clínica◦Aumento de la expresión el VIH◦Enfermedad clínica y muerte

Células BlancoEl virus se une a las células que

posee el receptor CD4+ en su superficie:◦Monocitos / macrófagos◦Células dendríticas / Langerhans ◦Linfocitos T colaboradores (helpers)

CD4+Además se requiere co-

receptores◦CCR5 (monocitos / macrófagos)◦CXCR4 (Linfocitos CD4+)

Ciclo vital del VIH

Efectos sobre el sistema InmuneSe caracteriza por:

◦Disminución progresiva del nivel de Linfocitos T colaboradores CD4+

◦Expansión policlonal de los linfocitos B

La disminución de Linfocitos CD4+ determina:◦Aumento de riesgo de desarrollar

infecciones o neoplasias oportunistas

De acuerdo a la etapa clínica y al recuento de linfocitos CD4+ se tiene una clasificación:

Se considera SIDA:◦Pacientes que tengan infecciones o

tumores caracteristicos◦Pacientes que tienen recuentos inferiores

a las 200 células/µL

EPIDEMIOLOGÍA

ALREDEDOR DEL MUNDO33.2 millones de personas infectadas30.7 millones son adultos y 2.5

millones son niños menores de 15 años de edad.

El 46% de los adultos son mujeres.Se infectan 1,600 niños al día, 90%

transmisión vertical.2,7 millones de niños han muerto

con SIDA- Perez Sánchez.”Ginecología”. 3era ed.- http://www.geosalud.com/sida/americalatina.htm

http://es.wikipedia.org/wiki/Sida

Sin datos

Menos del 0,1%

0,1 al 0,5%

0,5 al 1%

1 al 5%

5 al 15%

15 al 50%

Los primeros países latinos en notificar casos de VIH fueron Brasil y Costa Rica

Primer caso en Bolivia, Sta. Cruz

Ahora, más de 4 mil casos, con una prevalencia de 0,02%

60% sexo masculino, 40% femenino

70% entre 15 a 30 años de edad.

-http://www.ops.org.bo/servicios/?DB=B&S11=22862&SE=SN- http://www.onusida.org.co/

- http://www.onusida.org.co/

- http://www.onusida.org.co/

EN RELACION A FACTORES DE RIESGOMás frecuente transmisión de hombre a mujer que de mujer a hombre.

Sexo anal es la práctica de mayor riesgo

La presencia de otras ITS aumenta el riesgo

- Perez Sánchez.”Ginecología”. 3era ed.

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EFECTOS DEL VIH

SOBRE EL EMBARAZO Y EL FETO

EMBARAZOMayor reducción de L. CD4+ en VIH+ embarazadas

La corioamnionitis tiende a ser más severa

Más riesgo de enfermedades oportunistas como pneumocistis carinii

http://www.blogsida.com/2010/11/embarazo-y sida.jpg

FETONO se ha demostrado:- Efectos teratogénicos- RCIU- prematurez

Tasa de transmisión: 15 a 40%

- Perez Sánchez.”Ginecología”. 3era ed.

Transmisión perinatal de VIH• Tasas de transmision:15-22%

(Europa y América)• 25-40% (África, india y Tailandia)• El virus se transmite por:

Sexual Sangre

Perinatal Lactancia materna

Transmisión perinatal de VIH

Durante el embarazo

(intrauterina)

Durante el parto

(intraparto)

Posterior al parto

(postparto)

Transmisión perinatal de VIH

60-75% durante el trabajo de

parto y parto

0% lactancia materna

25-40% intrauter

ina

Sin lactancia materna

Transmisión perinatal de VIH

Con lactanciamaterna

60-70% durante el trabajo de

parto y parto

10-15% lactancia materna

20-25% intrauter

ina

Transmisión perinatal de VIH• Infección intrauterina: RN en el que se

detecta virus en su sangre en las primeras 48 hrs

• Infección intraparto: identificación viral es negativo en la primera semana y se muestra positivo entre los 90 días de vida

• Infección postparto: las pruebas virológicas se hacen positivas al tercer mes de vida.

Factores de riesgo de la transmisión vertical

Factores dependientes del virus

Factores dependient

es de la madre

Factores dependient

es del parto

Factores dependient

es de la lactancia materna

Factores de riesgo de la transmisión

Factores dependientes del virus

Carga viral mayor a 10.000

copias/ml

Variaciones biológicas

Variaciones

genéticas

Cepas con mayor tasa

de replicación

Factores de riesgo de la transmisión

Factores dependientes de la madre

Recuento de linfocitos T CD4 bajo

Infección sintomática o SIDA

Altos niveles del virus

circulante

El estado nutricional materno

Lactancia materna

Uso de drogas en el embarazo

y habito tabáquico

Falta de tratamiento preventivo

Enfermedades de transmisión sexual y sexo no protegido

Factores de riesgo de la transmisión

Factores dependientes del parto

Infección ascendente

desde la vagina y cérvix al liquido

amniótico

Transfusión feto-

materna

Contacto directo del feto con

secreciones o sangre materna

Parto prematuro

Ruptura prematura de membranas

Hemorragia

intraparto

corioamnionitis

Factores de riesgo de la transmisión

Factores dependientes de la lactancia

materna

Tiempo de duración

Elevada carga viral en sangre y

leche

Mastitis clínica o

subclinica

Abscesos mamarios

Primo infección materna

durante la lactancia

DIAGNOSTICO

•ELISA•Aglutinación de partículas o dot blot•Inmunofiltracion•Inmunocromatografia (pruebas rápidas)

Pruebas de

tamizaje

•Western blot•Inmunofluorescencia directa•Liatek

Pruebas confirmatorias

o suplementarias

DIAGNOSTICO

Características de los test

rápidos•Detectan VHI1 y VHI2•Alta sensibilidad y especificidad•Se puede realizar en sangre o plasma obtenida por punción venosa o muestra de secreciones orales•Se realiza e interpreta en consulta externa•Se obtienen en 10-30 min•2 o mas son confirmatorias•Se pueden almacenar a temperatura ambiente hasta por 1 año•Se pueden analizar de a 1 muestra por vez

Criterios para la positividad del

WB•Deberá presentar tres bandas fundamentales:•Gp160/120•Gp41 y p24•Es negativo cuando hay la ausencia total de estas bandas•Si no existen pruebas confirmatorias se aconseja de un 2º test rápido

Embarazadas en el 1º control

prenatal (consejería, educación y

consentimiento pre-test para VIH)

Toma de muestras 1er test rápido

tamizajeinmunocromato

grafia

Resultado

2º test de confirmación diagnostica

Western blot

Apoyo psicológico para resultado

positivo

Referencia para Tx y prevención de la

transmisión madre-hijo

Repetir el test en 6 semanas

2º test de confirmación diagnostica

Western blot

No concluyente pase a laboratorio

de referencia

Consejería para resultado negativo

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PREVENCION

Prevención de la infección por VIHMedidas generales para la

prevención de la infección por VIH◦Evitando las formas de trasmisión

sexual, sanguinea y perinatal

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Medidas especificas para la prevención madre-hijo

Prevención primaria

Son medidas dirigidas a los futuros padres para evitar la

infección

Prevención secundaria

Es la prestación de servicios de planificación

familiar destinadas a mujeres ya

infectadas con el fin de evitar los

embarazos no deseados o elegir la interrupción del

embarazo

Prevención terciaria

Para las mujeres

seropositivas que desean

tener a su hijo

En Europa 15% en EEUU. 25% Africa 40%OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -

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Factores que influyen en la trasmisión del VIH madre-hijo

Deterioro de la situación clinica e inmunologica

El nivel de viremia de la madre

La carga plasmatica de RNA viral

El momento de la infección de la madre

Rotura de membranas superior a 4 horas

El tipo de parto OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -

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TRATAMIENTO

antirretroviralesAnalogos nucleosidicos inhibidores de la

transcriptasa reversaZidovudina, lamivudina, didanosina, stavudina,

zalcitabina, abacavir.Generalmente bien tolerados y que atraviesan la

placenta

Acción de los NRTI,

incorporando nucleósidos

alterados para que la cadena de ADN viral quede

defectuosa.

GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA ARV

Analogos no nucleosidicos inhibidores de la transcriptasa reversa

Nevirapina, efavirenz, delavirdina Hay pocos datos sobre su uso durante la gestación

Sitio de acción de los NNRTI,

bloqueando directamente la

transcriptasa reversa (TR) e impidiendo la producción de

ADN viral

GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA ARV

Inhibidores de la proteasaIndinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir,

lopinavirCada vez mas usados en la gestación mimino traspaso

trasplacentarioACCIÓN DE LOS INHIBIDORES

DE LA PROTEASA, IMPIDIENDO

QUE EL VIRUS MADURE Y

ADQUIERA LA CAPACIDAD DE

INFECTAR OTRAS

CÉLULAS.

GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA ARV

Uso de ARV en el embarazo

Mujer embarazada con valor de carga viral inferior a 55.000 copias de ARN/ml y linfocitos de CD4

superiores a 350/ml no cumple con las indicaciones para iniciar Tx pero igualmente debe de ser tratada

AZT reduce del 25% a 7% la trasmisión madre-hijo

Se demostro que una dosis unica de nevirapina administrada al comienzo del trabajo de parto y a los bebes dentro de las 72 horas de vida es mas eficaz

que el regimen de AZT OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -

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Profilaxis de la trasmisión del VIH madre-hijo con AZT (protocologo ACTG 076)

Administración durante el embarazo Iniciar AZT despues de la semana 14 de gestación y

continuar hasta el parto Capsulas de 100mg 5 veces por dia o 200 mg c/8hrs. o

300 mg c/12hrs tambien 600mg/dia

Administración durante el trabajo de parto Iniciar AZT intravenosa con el trabajo de parto

Dosis de carga de 2mg/kg diluida en dextrosa 5%, infundir en

1 horaDosis de mantenimiento de 1mg/kg/hora hasta el parto

Si el parto es por cesarea la Administración de AZT debera comenzar tres horas antes de la cirugia

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Situaciones clinicas para prevenir la trasmisión vertical VIH

Mujer embarazada de 28 semanas con infección de VIH, sin tratamiento ARV previo

Brindar la información sobre los riesgos y beneficios de la terapia .

Las mujeres embarazadas infectadas con VIH deben de recibir el monitoreo con linfocitos CD4 y determinación

de la carga viral La profilaxis con AZT debe de iniciarse despues del

primer trimestreRecomendar la combinación con AZT en aquellos casos

en que el estado del paciente lo sugiera

OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES

Mujer con infección por VIH en tratamiento ARV que se

embaraza

Si es una mujer que se detecta el embarazo despues del primer trimestre el tratamiento debe

de continuar.La AZT debe de ser un componente de la terapia

combinada despues del primer trimestre y completar el tratamiento por via endovenosa

durante el trabajo de parto Si el embarazo es antes de la semana 14.

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Mujer con infección de VIH en trabajo de parto que no

recibio tratamiento previo y CD4 <350

Ofrecer los siguientes regimenes segun la biodispponibilidad

1.- una dosis de 200mg de nevirapina en el comienzo del trabajo de parto y una unica dosis

de nevirapina al recien nacido 2mg/kg/dosis a las 48 horas de vida

2.- AZT intravenosa intraparto seguido de AZT oral al recien nacido durante 6 semanas.

3.- AZT + 3CT oral durante el parto4.- tratamiento N1 (2 dosis de nevirapina)

combinado con AZT endovenoso intraparto

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Observaciones en relación con la terapia ARV

La nevirepina puede inducir resistencia con una unica mutacion, mientras que la AZT genera recien despues de varias mutaciones

La monoterapia con AZT no mostro efectos adversos sobre el embarazo ni el niño expuesto.

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Recomendaciones del tipo de parto para reducir la trasmisión vertical según la situación clinica

La cesaria programada se debe indicar para la semana 38 para minimizar los riesgos de rotura de membranas o de inicio de trabajo de parto.

La cesarea reduce en 50% la trasmisión GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA

ARV

Cuando la carga viral es superior a 1000 La cesarea programada junta al tratamiento ARV

disminuye un 87% el riesgo de infección en el niño, siendo la tasa de trasmisión del 2% en las mujeres

tratadas en las que se realizo la cesarea, frente 7,3 % en las que solo recibio tratamiento ARV

Cuando la carga viral esta entre 1000 y 10000 copias de RNA/ml la trasmisión perinatal es de 1 a

12% y con mas de 10000 es del 9 al 29%La cesarea esta indicada en el embarazo que

presenta mas de 1000 copias de ARN/ml

En el momento del parto se puede realizar quimioprofilaxia con SMX vo dosis de 800mg mas TMP

vo dosis de 5mg una vez al dia OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -

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Situación clinica y recomendaciones respecto al tipo de parto para reducir el VIH de la madre al hijo Mujer VIH positivo cuyo primer

control prenatal tardio es despues de la 36 semanas de gestación

que no ha recibido terapia ARV y sin determinaciones de CD4 y

carga viral

Iniciar el protocolo ACTG 076Aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de

gestación si hay madurez pulmonar fetal.Iniciar AZT 3 horas antes de la cirugia

Suprimir la lactancia Una vez obtenidos los resultados de carga viral y CD4 ver opciones de inicio de terapia ARV para la madre

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Mujer VIH positiva que inicio tratamiento ARV antes del tercer

trimestre pero que tiene carga viral mas de 1000 copias de ARN/ml a las 36 semanas de

gestación

Continuar terapia ARV de alta eficacia Aconsejar cesarea a las 38 semanas de la gestación si hay madures pulmonar fetal.

Iniciar AZT endovenosa 3 horas antes de la cirugia

Suprimir la lactancia El recién nacido debe de recibir 6 semanas de

AZT oral

OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES

Mujer VHI positiva en tratamiento con terapia ARV

con carga viral no detectable a las 36 semanas de gestación

Desaconsejar la cesarea. Indicar AZT endovenosa intraparto

Suprimir la lactancia El recien nacido debe de recibir 6

semans AZT oral

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Mujer VIH positiva en tratamiento con terapia ARV, que habia

elegido la cesarea programada pero que se presenta con trabajo de parto prematura o con rotura

prematura de las membranas ovulares

1.- si es un parto prematuro con membreanas ovulares intergras, dilatación cervical minima y madurez pulmonar

fetal, aconsejar cesárea y AZT iv 3 horas antes de la cirugia.

2.- si la dilatación cervical es mas de 3 cm realizar el parto vaginal y AZT iv intraparto.

3.- con rotura prematura de membranas ovulares sin trabajo de parto se hara inducción y parto vaginal mas

AZT iv intraparto

Si el parto es vaginal evitar en lo posible cualquier maniobra invasiva. Hasta un simple desgarro vaginal

puede ser de riesgo para la trasmisión OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES

Si por cualquier motivo los examenes de CD4 y carga viral no estan disponibles se debe de inciciar TARV

combinada con 3 drogas.

AZT + 3CT + nevirapina AZT + 3CT + nelfinavir

En el momento del parto se puede realizar quimioprofilaxia con SMX vo dosis de 800mg mas TMP

vo dosis de 5mg una vez al dia

GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA ARV

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INMUNIZACIONES

Vacunas contra el VIH

Suero de VIH+

inmunizar a madre e hijo

transmisión perinatal

USA gammaglobulina hiperinmune anti-VIH

NO HAY inmunización activa durante el embarazo

México: células madre modificadas en la proteína CCR5

ALVACMERCKVRC

-http://www.medicinadigital.com/index.php/investigaci%C3%B3n/16279--hallan-metodo-de-inmunizacion-contra-el-vih.html-http://www.thebody.com/content/art43155.html

CD4 y CD8

Inmunizaciones recomendadas para pacientes VIH+

VHB, sarampión, parotiditis, influenza, rubeola, tétanos y difteria.

NO se recomienda varicela zoster y carbunco (Anthrax)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos