VIH & VHCQuid en 2008 ?

VIH & VHCQuid en 2008 ?

Gilles PIALOUX Hôpital Tenon AP-HP

Octobre 2007

EpidémiologieEpidémiologie

Prévalence Hépatite C en FrancePrévalence Hépatite C en France Des chiffres revus à la baisse

Marqueurs étudiés– Anticorps anti-VHC,– ARN VHC si anticorps +

Population de France métropolitaine âgée de 18 à 80 ans

– Prévalence anti-VHC + :• 0,84% ; IC95% (0,65-1,10)• 367 055 personnes ; IC95% (269 361 - 464 750)

– Prévalence ARN VHC + : • 0,53% ; IC95% (0,40-0,70) (63%?)• 232 196 personnes ; IC95% (167 869 - 296 523)

Source InVS 2007

Facteurs de risque de Facteurs de risque de séroconversionséroconversionVHC 1995-2001VHC 1995-2001

OR univariéOR univarié

(IC 95% ou p)(IC 95% ou p)

OR multivarié**OR multivarié**

(IC 95% ou p)(IC 95% ou p)

Usage de drogues Usage de drogues p<0,0001p<0,0001 109 (11,7-1015,8)109 (11,7-1015,8)

Tatouage/piercingTatouage/piercing 8,8 (1,7-44,1)8,8 (1,7-44,1) 2,8 (0,7-10,7)2,8 (0,7-10,7)

Endoscopie digestiveEndoscopie digestive 8,0 (2,3-27,2)8,0 (2,3-27,2) 5,7 (1,4-23,8)5,7 (1,4-23,8)

Radiologie invasiveRadiologie invasive 9,2 (1,6-54,4)9,2 (1,6-54,4) 11,6 (1,7-78,5)11,6 (1,7-78,5)

Anesthésie généraleAnesthésie générale 5,6 (2,2-14,7)5,6 (2,2-14,7) 2,5 (0,8-7,8)2,5 (0,8-7,8)

* 64 cas 227 témoins **Avec ajustement sur âge, sexe

Delarocque-Astagneau et al, Rev Epidemiol Sante Publique 2006

Facteurs associés à la positivité Facteurs associés à la positivité anti-anti-VHCVHC, InVS/France, 2004, InVS/France, 2004

Analyse univariéeAnalyse univariée Analyse multivariée Analyse multivariée

OR*OR* OR**OR** IC95%IC95%

Bénéficiaires de la CMUCBénéficiaires de la CMUC 3,53,5 2,02,0 0,9-4,30,9-4,3

Continent de naissance Continent de naissance selon la prévalence des selon la prévalence des anti-VHC :anti-VHC :

Prévalence 2,5-5%Prévalence 2,5-5%

Prévalence >5%Prévalence >5%2,22,2

18,018,0

3,13,1

66,966,9

1,3-7,51,3-7,5

6,0-750,76,0-750,7

Transfusion <1992Transfusion <1992 5,85,8 6,06,0 2,5-14,62,5-14,6

Drogue par voie nasaleDrogue par voie nasale 15,315,3 6,96,9 2,2-21,32,2-21,3

Drogue IV Drogue IV 191,0191,0 94,194,1 25,9-342,025,9-342,0

* p<0,05 ** ajusté sur l’âge et le sexe

Asia26%Europe

33-34 %Spain50%

United States30%

Prévalence mondiale du VHC chez les Prévalence mondiale du VHC chez les patients infectés par le VIHpatients infectés par le VIH

France26 %

En 2004

Afrique 4 % ?

Prévalence des co-infections Prévalence des co-infections VIH et virus des hépatites en FranceVIH et virus des hépatites en France

Enquête transversale hospitalière 2004 « un jour donné »Enquête transversale hospitalière 2004 « un jour donné »

Co-infection chronique VIH-VHBCo-infection chronique VIH-VHB7,0%7,0% (5,9-8,1)(5,9-8,1)

Co-infection VIH-VHC Co-infection VIH-VHC 24,3%24,3% (21,3-27,6)(21,3-27,6)

usagers de droguesusagers de drogues 92,8%92,8% (89,0-95,3)(89,0-95,3)

Co-infection chronique VHB-VHCCo-infection chronique VHB-VHC0,8%0,8% (0,5-1,3)(0,5-1,3)

Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008

Enquêtes 2001-2004 Enquêtes 2001-2004 Prise en charge VIH-VHC Prise en charge VIH-VHC

« un jour donné »« un jour donné »

Enquêtes co-infectés VIH et VHC (et VHB/2004)Enquêtes co-infectés VIH et VHC (et VHB/2004) Un jour donné (// enquête VIH)Un jour donné (// enquête VIH) Juin 2001-Juin 2004Juin 2001-Juin 2004 1959 patients (2001), 1849 patients (2004)1959 patients (2001), 1849 patients (2004) Services IM/MIT/MIServices IM/MIT/MI Déclaratif et sur la base du volontariat…Déclaratif et sur la base du volontariat…

Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008

FNPRRH

• 26,8 % 26,8 % (24,3%)(24,3%) de co-infectés mais... de co-infectés mais...

• 82,4 % 82,4 % (69,1% et … 4 % d’éradications(69,1% et … 4 % d’éradications) d’ARN VHC + ) d’ARN VHC +

• 47,9 % de transaminases normales…47,9 % de transaminases normales…

• 72,7 % < 40 gr/jour d’alcool72,7 % < 40 gr/jour d’alcool

• Evaluation de la fibrose : Evaluation de la fibrose : 48,5 % 48,5 % de PBH de PBH et/ou marqueurs : 9,3%et/ou marqueurs : 9,3%

• 20,9 % d’hépatites minimes20,9 % d’hépatites minimes

• 42,8 % d’hépatites modérées ou sévères 42,8 % d’hépatites modérées ou sévères

• 19,2 % de cirrhose19,2 % de cirrhose

• 36, 4% (seulement) de patients traités mais 49,8 % après évaluation 36, 4% (seulement) de patients traités mais 49,8 % après évaluation

de la fibrose; facteurs de non traitement : alcool, CD4<200, UD … de la fibrose; facteurs de non traitement : alcool, CD4<200, UD …

  Prise en charge VIH-VHCPrise en charge VIH-VHC  Enquêtes« un jour donné » Enquêtes« un jour donné »

2001- 2001- (2004)(2004)

  Prise en charge VIH-VHCPrise en charge VIH-VHC  Enquêtes« un jour donné » Enquêtes« un jour donné »

2001- 2001- (2004)(2004)

Larsen C, Pialoux G, Salmon D et al, BEH 2005, Eurosurveillance 2008

Co-histoire naturelleCo-histoire naturelle

La progression de la maladie hépatiqueLa progression de la maladie hépatique

Foie Normal Hepatite minime

Hépatite sévère Cirrhose

ContageHépatite

aiguëHépatite

chronique CirrhoseCirrhose

compliquée

transplantation

Guérison spontanée

F0F1 F2 F3F4

Décès lié à la cirrhose

Recidive post TH

+ ++

+

CancerCHC

Délai médian = 38 ansDélai médian =7 à 25 ans

Co-infection VIH-VHC :Co-infection VIH-VHC :Histoire naturelle et Histoire naturelle et quand traiterquand traiter

+Traitement

Traitement Traitement

Traitement

Traitement

Traitement

Adapté de L Piroth

Prévalence de la cirrhose chez les Prévalence de la cirrhose chez les patients VIHpatients VIH

Impact des co-infectionsImpact des co-infections

(%)

0

10

20

30

40

50

60

70

VHB VIH seul VHC VHB-VHC VHB-VHD-VHC

Castellares et al., J Viral Hepat 2008;15:165-72

Stéatose et co-infection VIH/VHCStéatose et co-infection VIH/VHC

– 40 - 67 % des cas ?40 - 67 % des cas ?

– Sous-estiméeSous-estimée

– Sévère = 7 % ?Sévère = 7 % ?

– MultifactorielleMultifactorielle

– Traitement ??Traitement ??

– MicrovésiculaireMicrovésiculaire

– MacrovésiculaireMacrovésiculaire

Sulkowsky, AIDS, 2005; BaniSadr, AIDS 2006; Castéra et al., Lemoine et al., Marks et al, Agarwal et al, AASLD, 2004Sulkowsky, AIDS, 2005; BaniSadr, AIDS 2006; Castéra et al., Lemoine et al., Marks et al, Agarwal et al, AASLD, 2004

Mécanismes de la toxicité hépatique Mécanismes de la toxicité hépatique des HAARTdes HAART

ALT

ARV

HIVComorbidities

Other drugs

HBV HCV

Liver steatosis

Mitochondrial toxicity

Methadone

Alcohol

Insulin resistance

Intrinsictoxicity

HypersensitivityReactions

And immune réstoration

Mitochondrialtoxicity

D’apres Nuñez, Hepatitis Hoy/ ECC 2005

Résumé épidémiologie et histoire naturelleRésumé épidémiologie et histoire naturelle

Séroprévalence du VHC chez les patients VIH en France = 24,3 % en 2004Séroprévalence du VHC chez les patients VIH en France = 24,3 % en 2004– de 10% chez les homosexuels à 90% chez les usagers de droguesde 10% chez les homosexuels à 90% chez les usagers de drogues

De 2004 à 2006, la proportion de patients ayant bénéficié d’une évaluation De 2004 à 2006, la proportion de patients ayant bénéficié d’une évaluation de l’activité inflammatoire /fibrose est passée de 58 à 78%.de l’activité inflammatoire /fibrose est passée de 58 à 78%.

L’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’infection par le VHCL’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’infection par le VHC– progression plus rapide de la fibrose et survenue de formes rares mais progression plus rapide de la fibrose et survenue de formes rares mais

graves d’hépatite fibrosante cholestatiquegraves d’hépatite fibrosante cholestatique– Taux de cirrhose X 2-5, délai d’apparition 2 fois plus court (7-14 ans)Taux de cirrhose X 2-5, délai d’apparition 2 fois plus court (7-14 ans)

L’infection par le VIH augmente la charge virale VHC d’un facteur 2 à 8L’infection par le VIH augmente la charge virale VHC d’un facteur 2 à 8 du risque de TMF (3-20%) et de la transmission sexuelle du VHC (0-du risque de TMF (3-20%) et de la transmission sexuelle du VHC (0-

3%3% de la guérison spontanée après une hépatite aigüede la guérison spontanée après une hépatite aigüe– Pas de corrélation entre CV VIH et VIHPas de corrélation entre CV VIH et VIH

Les sujets co-infectés ont par ailleurs d’autres facteurs d’aggravation de la Les sujets co-infectés ont par ailleurs d’autres facteurs d’aggravation de la fibrose comme une surconsommation d’alcool, une stéatose plus fréquente fibrose comme une surconsommation d’alcool, une stéatose plus fréquente d’origine souvent complexe (métabolique, virale C, médicamenteuse) et une d’origine souvent complexe (métabolique, virale C, médicamenteuse) et une toxicité hépatique plus fréquente des antirétroviraux.toxicité hépatique plus fréquente des antirétroviraux.

Pas de retentissement de l’infection par le VHC sur l’évolution de la maladie Pas de retentissement de l’infection par le VHC sur l’évolution de la maladie VIHVIH

ESLD

Hepatitis

Inflamation

Fibrosis

M.Nelson THAB0201

MEXICO 2008

Chronique d’un drame Chronique d’un drame sanitaire annonçé…sanitaire annonçé…

CHC ?

Mortalité liée au foie

Et en2008 ?

Mortality Among HIV-Infected Patients Mortality Among HIV-Infected Patients in France in France (GERMIVIC Study Group)(GERMIVIC Study Group)

0

5

10

15

20

Per

cen

tag

e

1995 (n=17,487) 1997 (n=26,497) 2001 (n=25,178)

Overall mortality AIDS-realted mortality Liver-related mortality

Rosenthal E et al for the GERMIVIC Joint Study Group. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; 2003; Paris, France. #87.

61%

68%

223%

279%

528%

0% 100% 200% 300% 400% 500% 600%

Estimated Increase by 2008

Need for OLTx

Decompensation

Liver-related Deaths

HCC

Cirrhosis

Future Disease Burden: 2008

Davis GL. Hepatology.1998;28:390a.

VIH et virus des Hépatites : prévisions 2008

Insuffisance hépatique terminale : Insuffisance hépatique terminale : Chronique d’une “épidémie” annoncéeChronique d’une “épidémie” annoncée

Miro J, IAS 2005, Abs. TuFo0303

Nombre estimé de Nombre estimé de patientspatients

Europe Europe

OuestOuest

AmériqueAmérique

du Norddu Nord

VIH+VIH+ 540540 000000 1 1251 125 000000

Co-infectés VHCCo-infectés VHC 33 %33 % 28 %28 %

Co-infectés VHBCo-infectés VHB 9 %9 % 9 %9 %

avec cirrhoseavec cirrhose hépatique hépatique 18 00018 000 33 00033 000

dont candidats à la dont candidats à la greffe greffe hépatique hépatique

3 0603 060 5 7005 700

Évaluation non invasiveÉvaluation non invasivede la fibrose hépatiquede la fibrose hépatique

Évaluation non invasiveÉvaluation non invasivede la fibrose hépatiquede la fibrose hépatique

Adapté de V. de LedinghenAdapté de V. de Ledinghen44thth HIV HIV && Hepatitis Coinfection Workshop Hepatitis Coinfection Workshop

Madrid – EspagneMadrid – Espagne19 - 21 juin 200819 - 21 juin 2008

http://www.aei.fr/madrid2008/default.htm

Quelques méthodes disponibles ?Quelques méthodes disponibles ?

Biopsie du foie

Fibrotest®

Fibroscan®

Quelques marqueurs sériques de Quelques marqueurs sériques de fibrosefibrose

APRIAPRI ASAT, plaquettesASAT, plaquettes

FIB-4FIB-4 Âge, ASAT, ALAT, plaquettesÂge, ASAT, ALAT, plaquettes

FornsForns Âge, plaquettes, cholestérol, GGTÂge, plaquettes, cholestérol, GGT

SHASTASHASTA Acide hyaluronique, albumine, ASATAcide hyaluronique, albumine, ASAT

HépaScoreHépaScoreÂge, sexe, bilirubine, GGT,Âge, sexe, bilirubine, GGT,22-macroglobuline, acide hyaluronique-macroglobuline, acide hyaluronique

FibroTestFibroTestÂge, sexe, Âge, sexe, 22-macroglobuline, haptoglobine,-macroglobuline, haptoglobine,

bilirubine, apolipoprotéine A1, GGTbilirubine, apolipoprotéine A1, GGT

FibroMètreFibroMètreÂge, plaquettes, ASAT, TP, Âge, plaquettes, ASAT, TP, 22-macroglobuline,-macroglobuline,

acide hyaluronique, uréeacide hyaluronique, urée

FibroTest

FIB-4

APRI

Forns

0,86

0,73

0,76

0,65

0,65

0,73

0,59

0,64

Sterling et al., Hepatology 2006;43:1317-25Macias et al., Gut 2006;55:409-14

De Ledinghen et al., JAIDS 2006;41:175-9Nunes et al., JAIDS 2005;40:538-44

Cacoub et al., J Hepatol 2008;48:765-73

Fibrose significative (Fibrose significative (>> F2) F2)

Co-infection VIH-VHC et marqueurs sériques Co-infection VIH-VHC et marqueurs sériques pour le diagnostic de fibrose significativepour le diagnostic de fibrose significative

272 patients ayant eu une PBH et inclus dans l'essai ANRS 272 patients ayant eu une PBH et inclus dans l'essai ANRS HCO2 RIBAVICHCO2 RIBAVIC

Cacoub et al., J Hepatol 2008;48:765-73

0,7 0,690,64 0,65 0,65

0,59

0,750,82

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

FibroMètre HépaScore FibroTest FIB-4 APRI Forns Biopsie 5 mm

Biopsie 15 mm

Co-infection VIH-VHC et marqueurs sériques Co-infection VIH-VHC et marqueurs sériques pour le diagnostic de cirrhosepour le diagnostic de cirrhose

0,84 0,83 0,81

0,72 0,7

0,79

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

FibroMètre HépaScore FibroTest FIB-4 APRI Forns

Cacoub et al., J Hepatol 2008;48:765-73

• 272 patients ayant eu une PBF et inclus dans l'essai ANRS HCO2 RIBAVIC• 272 patients ayant eu une PBF et inclus dans l'essai ANRS HCO2 RIBAVIC

FibroScanFibroScan®® : principe : principeImages obtenues dans le foie in vivo

Sandrin et al., UMB 2003;12:1705-13

Taux de réussite > 60%

10 mesures validées

IQR < 30% médiane

Interprétation des résultatsInterprétation des résultats

FibroScanFibroScan®® : valeurs normales. : valeurs normales.Étude dans la population généraleÉtude dans la population générale

5,5 kPa

Roulot et al., J Hepatol 2008;48:606-13

Éla

stic

ité

(kP

a)

018

2

4

6

8

10

12

14

28 38 48 58 68 78 88

Femmes(n = 233)

Hommes(n = 196)

p = 0,0002

Éla

stic

ité

(kP

a)

0

2

4

6

8

10

12

14

7,1 8,7 9,5 12,5 14,5

F1F2 F2 F3 F3F4 F4

kPa

F0F1

2 75

Valeurs de l'élasticité hépatique Valeurs de l'élasticité hépatique dans les hépatites chroniques C et dans les hépatites chroniques C et

la co-infection VIH-VHCla co-infection VIH-VHC

D'après Victor de Ledinghen

Diagnostic de cirrhose : Diagnostic de cirrhose : cut-offcut-off variable variable

selon l'étiologie - NASH ou alcoolselon l'étiologie - NASH ou alcool

Ganne-Carrié et al., Hepatology 2006;44:1511-7Vergara et al., Clin Inf Dis 2007;45:969-74

kPakPa VHC-VIHVHC-VIH VHCVHC VHBVHB NASH NASH ou alcoolou alcool

Sensibilité 95 %Sensibilité 95 % 14,614,6 1010 66 13,213,2

Spécificité 95 %Spécificité 95 % 17,617,6 14,114,1 14,314,3 27,727,7

Sensibilité + Sensibilité + spécificitéspécificité 10,410,4 10,310,3 21,521,5

FibroScanFibroScan®® et varices et varices œsophagiennes (VO)œsophagiennes (VO)AUROCAUROC

VO : 0,84VO : 0,84

VO stade 2/3 : 0,83VO stade 2/3 : 0,8319 kPa

VO stade 2/3 : 0,83

Sensibilité : 91 %

VPN : 95 %

Kazemi et al., J Hepatol 2006;45:230-5

Éla

stic

ité

(kP

a)

0Aucun Grade I Grade II Grade III

20

40

60

80

Corrélation entre l'élasticité évaluée Corrélation entre l'élasticité évaluée par le FibroScanpar le FibroScan®® et l'hypertension et l'hypertension

portaleportale

Vizzutti et al., Hepatology 2007;45:1290-7

HVPG (mm Hg)

40

30

20

10

0

60

50

Ela

stic

ité (

kPa)

y = 1,5952x + 2,037r2 = 0,61p < 0,0001

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Pas de VO 2/3Aucun child-pugh B ou C

Pas de rupture de VO

Pas d'antécédent d'ascite

Pas de CHC

15 75 kPa

Élasticité hépatique

Valeurprédictivenégative > 90 %

27,5 37,5 49 54 63

Foucher et al., Gut 2006;55:403-8

FibroScanFibroScan®® et sévérité de la cirrhose et sévérité de la cirrhose

Quelle co-stratégie de traitement ?Quelle co-stratégie de traitement ?

Problèmes des co-stratégies Problèmes des co-stratégies thérapeutiques VIH-VHC ?thérapeutiques VIH-VHC ?

patient non traité pour le VIH et sans indication de patient non traité pour le VIH et sans indication de traitement du VHC : suivi avec ré-évaluation traitement du VHC : suivi avec ré-évaluation histologique à 3 anshistologique à 3 ans

patient non traité pour le VIH et avec indication de patient non traité pour le VIH et avec indication de traitement du VHC : traitement 1 antraitement du VHC : traitement 1 an

patient sous traitement anti-rétroviral et justifiant un patient sous traitement anti-rétroviral et justifiant un traitement du VHC :traitement du VHC : co-traitement mais …co-traitement mais … fenêtre thérapeutique VIH ? …fenêtre thérapeutique VIH ? …

Questions après l’ECC 2005 :Questions après l’ECC 2005 :

Traiter Traiter plus tôtplus tôt le VIH des patients le VIH des patients VIH+/VHC+ pour optimiser les VIH+/VHC+ pour optimiser les

résultats ? Pour tenir compte de la résultats ? Pour tenir compte de la baisse des CD4 sous peg/riba ?baisse des CD4 sous peg/riba ?

Utiliser l’IL 2 Utiliser l’IL 2 avantavant le traitement le traitement anti VHC chez les patients les plus anti VHC chez les patients les plus

immunodéprimés ??immunodéprimés ??

Observance et Peginterferon/ribavirineObservance et Peginterferon/ribavirine : quels enjeux ? : quels enjeux ?

32 %22 %43 %14 %

Symptômes gastro-intestinaux

anorexiediarrhéesnauséesvomissements

64 %46 %62 %48 %29 %21 %34 %21 %56 %

Syndrome pseudo-grippalfatiguefièvremaux de tête frissonsamaigrissementtremblementsarthralgiesdouleurs musculairesmyalgies

42 %9 %18 %

Doses réduites pour :effets secondairesanémieneutropénie

14 %Interruptions de traitement

Proportion de patients

Effets secondaires

17 %

31 %

40 %

35 %

Symptômes psychiatriques

perte de concentration

dépression

insomnie

irritabilité

17 %

26 %

Symptômes respiratoires

toux

dyspnée

36 %

29 %

24 %

24 %

25 %.

58 %

Symptômes dermatologiques

alopécie

prurit

rash cutané

peau sèche inflammation aux sites d’injection

réaction aux sites d’injection

Proportion de patients

Effets secondaires

MANNS 2001

IFN –RIBAVIRINE EFFETS SECONDAIRES

FATIGUE

DEPRESSION

TR HEMATOLOGIQUES

SYNDROME PSEUDOGRIPPAL

100%

48 Sem|

12 Sem

PRINCIPAUX EFFETS INDESIRABLES SOUS IFN-PEG-RIBAVIRINE

Effet de l’adhérence au TTT sur la Effet de l’adhérence au TTT sur la RVPRVP

34 %34 %63 %63 %48 %48 %PEG 1.5/ PEG 1.5/ R R 10.6 10.6

34 %34 %51 %51 %42 %42 %PEG 1.5/RPEG 1.5/RGénotype 1Génotype 1

57 %57 %72 %72 %61 %61 %PEG 1.5/ PEG 1.5/ R R 10.6 10.6

52 %52 %63 %63 %54 %54 %PEG 1.5/RPEG 1.5/RTous Tous génotypesgénotypes

< 80 % < 80 % dosesdoses

80 % 80 % dosesdoses

ITTITT

McHutchison Gastroenterology 2002

IFN PEGα2b / 12 Weeks Ribavirin / 12 Weeks n%

≥80% received > 80% received 32480

< 80% received 360

< 80% received > 80% received 3870

< 80% received 1533*

*P < .001

DAVIS et al HEPATOLOGY 2003 38 645-6

.

Dose Reductions During the First12 Weeks and EVR (HCV RNA negative or decreased >2 logs)

REPONSE VIROLOGIQUE PROLONGREPONSE VIROLOGIQUE PROLONGÉE RVP ÉE RVP selon l’observance therapeutiqueselon l’observance therapeutique

REPONSE VIROLOGIQUE PROLONGREPONSE VIROLOGIQUE PROLONGÉE RVP ÉE RVP selon l’observance therapeutiqueselon l’observance therapeutique

SVR (%)SVR (%)SVR (%)SVR (%)

2020

4040

6060

8080

100100VHC Genotype 1VHC Genotype 1

Adherence (%)Adherence (%)Adherence (%)Adherence (%)

PEG IFN + RibavirinPEG IFN + Ribavirin n n 27 27 14 14 51 51 50 50 206 206

RVPRVP 0% 0% 7% 7% 43% 43% 34% 34% 51% 51%

PEG IFN + RibavirinPEG IFN + Ribavirin n n 27 27 14 14 51 51 50 50 206 206

RVPRVP 0% 0% 7% 7% 43% 43% 34% 34% 51% 51%

00 2020 4040 8080 100100

PEG IFN + Riba (n = 348)PEG IFN + Riba (n = 348)PEG IFN + Riba (n = 348)PEG IFN + Riba (n = 348)

006060

McHutchison, Gastroenterology McHutchison, Gastroenterology 20022002

Observance : points forts apportés par les Observance : points forts apportés par les études de cohorte VIH soumis à la études de cohorte VIH soumis à la

question VIH/VHCquestion VIH/VHC L’observance aux ARV est dynamique : L’observance aux ARV est dynamique : qu’en est-il de la qu’en est-il de la

période tt du VHC (1 an) chez les co-infectés ? Traitement du VHC période tt du VHC (1 an) chez les co-infectés ? Traitement du VHC (temps fini) au détriment du traitement anti-VIH (toute la vie) ?(temps fini) au détriment du traitement anti-VIH (toute la vie) ?

L’impact de l’observance est plus important pendant la L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement : phase d’induction du traitement : probablement idem pour le probablement idem pour le traitement Peg/ribavirine vue la cinétique des effets secondaires traitement Peg/ribavirine vue la cinétique des effets secondaires de ce traitement >> Effort dans cette période +++ renforcé par la de ce traitement >> Effort dans cette période +++ renforcé par la notion de facteurs prédictifs de RVS (S4, S12)notion de facteurs prédictifs de RVS (S4, S12)

L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement et dépend surtout des effets indésirables : du traitement et dépend surtout des effets indésirables : pas d’ à priori sur UD, race, age, sexe conditions sociales, alcool, pas d’ à priori sur UD, race, age, sexe conditions sociales, alcool, CD4 sauf … mais vigilance accrue par le vécu antérieur des CD4 sauf … mais vigilance accrue par le vécu antérieur des traitements; problème de la transposition du vécu des ARV sur traitements; problème de la transposition du vécu des ARV sur peg/riba ? peg/riba ?

D’après B.Spire et al

Obsrvance : points forts apportés par les Obsrvance : points forts apportés par les études de cohorte VIH et la question études de cohorte VIH et la question

VIH/VHCVIH/VHC

La dépression et la non-observance La dépression et la non-observance influencent la progression clinique influencent la progression clinique indépendamment; indépendamment; les facteurs de non prise en charge du les facteurs de non prise en charge du VHC au sein de la co-infection commencent a etre connus : VHC au sein de la co-infection commencent a etre connus : « race », UD, CD4 < 200, alcool, anémie (!), troubles psy dont la « race », UD, CD4 < 200, alcool, anémie (!), troubles psy dont la dépression …dépression …

Les interventions d’éducation thérapeutique Les interventions d’éducation thérapeutique sont efficaces pour améliorer l’observance : sont efficaces pour améliorer l’observance : les acquis dans l’éducation thérapeutique VIH doivent être élargis les acquis dans l’éducation thérapeutique VIH doivent être élargis et adaptés aux modifications de l’épidémie (Cf migrants et co-et adaptés aux modifications de l’épidémie (Cf migrants et co-infectés).infectés).

D’après B.Spire et al

Mais où sont les Mais où sont les co-infectés greffés ? co-infectés greffés ? 

Months

706050403020100

Su

rviv

al p

rob

abili

ty 1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

HIV-negative

HIV-positive

No. at riskHIV-negative 1037 619 429 313 208 133 62 9 HIV-positive 180 75 46 30 19 11 5 3

HIV coinfection Shortens the Survival of Patients with HIV coinfection Shortens the Survival of Patients with HCV-related Decompensated CirrhosisHCV-related Decompensated Cirrhosis

Pineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89Pineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89..

HIV coinfection Shortens the Survival of Patients with HIV coinfection Shortens the Survival of Patients with HCV-related Decompensated CirrhosisHCV-related Decompensated Cirrhosis

Pineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89Pineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89..

p=<0.001

1-1-yeayea

rr

2-2-yearyear

ss

5-5-yearyear

ss

HCVHCV 7474%%

61%61% 44%44%

HCV/HCV/HIVHIV

5454%%

40%40% 25%25%

Survival among HCV-infected individuals

with and without HIV coinfection

• HIV-infected pts*HIV-infected pts*• HCV co-infection**HCV co-infection** • HBV co-infection**HBV co-infection**• Liver cLiver cirrirrhhosis**osis** - Child-Pugh B- Child-Pugh B stage stage - Child-Pugh C - Child-Pugh C stagestage

• HIV-infected pts*HIV-infected pts*• HCV co-infection**HCV co-infection** • HBV co-infection**HBV co-infection**• Liver cLiver cirrirrhhosis**osis** - Child-Pugh B- Child-Pugh B stage stage - Child-Pugh C - Child-Pugh C stagestage

•Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; •**GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340**GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340

° Environ 35 greffes fin 2006° Environ 35 greffes fin 2006

•Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; •**GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340**GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340

° Environ 35 greffes fin 2006° Environ 35 greffes fin 2006

140140 000 000 7777 000000700070006720672018141814470470

140140 000 000 7777 000000700070006720672018141814470470

- - 55%55%5%5%8%8%27%27%7%7%

- - 55%55%5%5%8%8%27%27%7%7%

No. casesNo. casesNo. casesNo. cases

End-Stage Liver Disease (ESLD) End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in Magnitude of the Problem in SpainSpainEnd-Stage Liver Disease (ESLD) End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in Magnitude of the Problem in SpainSpain

EstNo. PatientsEstNo. PatientsEstNo. PatientsEstNo. Patients

OLT candidatesOLT candidatesOLT candidatesOLT candidates 17%17%17%17% 1142°1142°1142°1142°

• HIV-infected ptsHIV-infected pts• HCV co-infectionHCV co-infection • HBV co-infectionHBV co-infection• Liver cLiver cirrirrhhosisosis - Child-Pugh B- Child-Pugh B stage stage - Child-Pugh C - Child-Pugh C stagestage

• HIV-infected ptsHIV-infected pts• HCV co-infectionHCV co-infection • HBV co-infectionHBV co-infection• Liver cLiver cirrirrhhosisosis - Child-Pugh B- Child-Pugh B stage stage - Child-Pugh C - Child-Pugh C stagestage

° Environ 70 greffes fin 2006 ?° Environ 70 greffes fin 2006 ?° Environ 70 greffes fin 2006 ?° Environ 70 greffes fin 2006 ?

110110 000 000 2626 40040011 00011 0002 9902 990807807210210

110110 000 000 2626 40040011 00011 0002 9902 990807807210210

- - 24 %24 %10 %10 %8%8%27%27%7%7%

- - 24 %24 %10 %10 %8%8%27%27%7%7%

No. casesNo. casesNo. casesNo. cases

End-Stage Liver Disease (ESLD) End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in Magnitude of the Problem in France ?France ?

End-Stage Liver Disease (ESLD) End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in Magnitude of the Problem in France ?France ?

Estimat.No. PatientsEstimat.No. PatientsEstimat.No. PatientsEstimat.No. Patients

OLT candidatesOLT candidatesOLT candidatesOLT candidates 17%17%17%17% 508°508°508°508°

Frequency of Specific Complications as First Hepatic Frequency of Specific Complications as First Hepatic Decompensation in HCV-HIV co-infected PatientsDecompensation in HCV-HIV co-infected Patients

Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89

Frequency of Specific Complications as First Hepatic Frequency of Specific Complications as First Hepatic Decompensation in HCV-HIV co-infected PatientsDecompensation in HCV-HIV co-infected Patients

Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89

EncephalopathyEncephalopathyVariceal bleedingVariceal bleedingAscitisAscitisJaundiceJaundiceSBPSBPHCC ?HCC ?Other*Other*

EncephalopathyEncephalopathyVariceal bleedingVariceal bleedingAscitisAscitisJaundiceJaundiceSBPSBPHCC ?HCC ?Other*Other*

1414%%4%4%

66%66%11%11%3%3%2%2%1%1%

1414%%4%4%

66%66%11%11%3%3%2%2%1%1%

HCV/HIVHCV/HIVCo-infectedCo-infected

N=180N=180

HCV/HIVHCV/HIVCo-infectedCo-infected

N=180N=180

HCV- HCV- InfectedInfectedN=1,037N=1,037

HCV- HCV- InfectedInfectedN=1,037N=1,037

88%%27%27%38%38%2%2%2%2%

17%17%4%4%

88%%27%27%38%38%2%2%2%2%

17%17%4%4%

0.010.01<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

0.830.83<0.001<0.001

0.020.02

0.010.01<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

0.830.83<0.001<0.001

0.020.02

pp valuevalue

pp valuevalue

SBP=Spontaneous bacterial peritonitis; HCC= hepatocellular carcinoma; *Hepatorenal SBP=Spontaneous bacterial peritonitis; HCC= hepatocellular carcinoma; *Hepatorenal syndrome.syndrome.

SBP=Spontaneous bacterial peritonitis; HCC= hepatocellular carcinoma; *Hepatorenal SBP=Spontaneous bacterial peritonitis; HCC= hepatocellular carcinoma; *Hepatorenal syndrome.syndrome.

Mais combien de patients greffés ???Mais combien de patients greffés ???Et combien de décès avant même la liste Et combien de décès avant même la liste

d’attente ?d’attente ?

Exemple de la file-active de Tenon Exemple de la file-active de Tenon 3015 patients VIH + suivis3015 patients VIH + suivis

627 co-infectés suivis627 co-infectés suivis2 greffés du cœur2 greffés du cœur4 greffés du foie4 greffés du foie2 Greffés du rein2 Greffés du rein

Co-infection par le Co-infection par le VIH et le virus des hépatites : que VIH et le virus des hépatites : que

dit le rapport Yéni 2008 ?dit le rapport Yéni 2008 ?

Co-infections : généralitésCo-infections : généralités

Premiers facteurs de co-morbidité et de mortalité en dehors du Premiers facteurs de co-morbidité et de mortalité en dehors du VIH VIH – Expliqué en grande partie l’allongement de la durée de vie des patients Expliqué en grande partie l’allongement de la durée de vie des patients

traités pour le VIH.traités pour le VIH.

Difficulté = intégrer les doubles thérapeutiques au sein de la Difficulté = intégrer les doubles thérapeutiques au sein de la stratégie thérapeutique globalestratégie thérapeutique globale

Prise en charge pluridisciplinaire requise :Prise en charge pluridisciplinaire requise :– Evaluation de la maladie par un hépatologue le + précocement possibleEvaluation de la maladie par un hépatologue le + précocement possible

Objectifs du traitement Objectifs du traitement – Pour le VHC : guérison envisageable,Pour le VHC : guérison envisageable,– Pour le VHB : suspension de la réplication virale BPour le VHB : suspension de la réplication virale B– Mais le traitement peut n’être aussi initié ou poursuivi « que pour » : Mais le traitement peut n’être aussi initié ou poursuivi « que pour » :

• Faire régresser la fibroseFaire régresser la fibrose• Prévenir les compl. de la Cirrhose (carcinome hépatocellulaire)Prévenir les compl. de la Cirrhose (carcinome hépatocellulaire)

Co-infection VIH-VHCCo-infection VIH-VHC

Evaluation de l’atteinte hépatiqueEvaluation de l’atteinte hépatique

Elle guide et conditionne l’attitude thérapeutique & surveillance du patientElle guide et conditionne l’attitude thérapeutique & surveillance du patient

Premier Bilan qui comporte au minimum les éléments suivants : Premier Bilan qui comporte au minimum les éléments suivants : – ASAT, ALAT, γ-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée, ASAT, ALAT, γ-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée,

albuminémie ;albuminémie ;– numération formule-sanguine, plaquettes ;numération formule-sanguine, plaquettes ;– taux de prothrombine (+ facteur V si traitement par antivitamine K ou diminution taux de prothrombine (+ facteur V si traitement par antivitamine K ou diminution

du TP) ;du TP) ;– ARN VHC (techniques de PCR ou TMA) ;ARN VHC (techniques de PCR ou TMA) ;– génotype VHC;génotype VHC;– anticorps anti-HBc, Ag HBs, anticorps anti-HBs ;anticorps anti-HBc, Ag HBs, anticorps anti-HBs ;– sérologie de l’hépatite A (anticorps anti-VHA IgG) ;sérologie de l’hépatite A (anticorps anti-VHA IgG) ;– α-foetoprotéine (fibrose F3/F4) ;α-foetoprotéine (fibrose F3/F4) ;– échographie abdominale.échographie abdominale.

Des transaminases normales n’excluent pas des lésions, parfois sévères.Des transaminases normales n’excluent pas des lésions, parfois sévères.

Si le bilan initial ne montre pas de cirrhose, une évaluation de l’atteinte Si le bilan initial ne montre pas de cirrhose, une évaluation de l’atteinte hépatique peut se faire par PBH ou par des techniques non invasives.hépatique peut se faire par PBH ou par des techniques non invasives.

Ponction-Biopsie hépatique (PBH)Ponction-Biopsie hépatique (PBH) La réalisation d’une PBH est associée à des complications chez 1 à 5 % des La réalisation d’une PBH est associée à des complications chez 1 à 5 % des

patients et à une mortalité variant entre 1/1 000 à 1/10 000.patients et à une mortalité variant entre 1/1 000 à 1/10 000.

2 limites importantes : l’erreur d’échantillonnage et la variabilité inter-observateur2 limites importantes : l’erreur d’échantillonnage et la variabilité inter-observateur

Elle n’est pas un préalable au traitement. Elle n’est pas un préalable au traitement.

Elle présente l’avantage de diagnostiquer des étiologies associées :Elle présente l’avantage de diagnostiquer des étiologies associées :

– – en particulier une stéatose (lésions de stéatohépatite dues au VHC lui-même et/ou en particulier une stéatose (lésions de stéatohépatite dues au VHC lui-même et/ou favorisées par les dyslipidémies ou le surpoids) ou liée aux traitements antirétrovirauxfavorisées par les dyslipidémies ou le surpoids) ou liée aux traitements antirétroviraux

– – une toxicité médicamenteuse (en particulier des lésions de cytopathie mitochondriale)une toxicité médicamenteuse (en particulier des lésions de cytopathie mitochondriale)

– – des lésions secondaires à la prise d’alcool ou de drogues des lésions secondaires à la prise d’alcool ou de drogues

– – des atypies cellulaires en faveur d’un carcinome hépatocellulaire des atypies cellulaires en faveur d’un carcinome hépatocellulaire

– – plus rarement, des signes en faveur d’infections opportunistes (analyses spécifiques en plus rarement, des signes en faveur d’infections opportunistes (analyses spécifiques en virologie, bactériologie, voire mycologie par recherche directe et/ou une mise en culture)virologie, bactériologie, voire mycologie par recherche directe et/ou une mise en culture)

Evaluation de la fibrose hépatique Evaluation de la fibrose hépatique chez les patients co-infectés VIH-chez les patients co-infectés VIH-

VHCVHC

Facteurs limitant l’interprétatin des Facteurs limitant l’interprétatin des méthodes d’évaluation de la fibroseméthodes d’évaluation de la fibrose

Impact du VHC sur les ARVImpact du VHC sur les ARV : : – Les INNTI et les IP essentiellement métabolisés par le foie, contrairement aux INTI, à l’exception de Les INNTI et les IP essentiellement métabolisés par le foie, contrairement aux INTI, à l’exception de

l’ABC (également métabolisé au niveau hépatique) l’ABC (également métabolisé au niveau hépatique) propriétés PK peuvent être significativement modifiées en cas de cirrhose avec conséquences propriétés PK peuvent être significativement modifiées en cas de cirrhose avec conséquences

potentielles en termes d’efficacité antirétrovirale et de toxicité.potentielles en termes d’efficacité antirétrovirale et de toxicité.

– Hépatotoxicité sous traitement ARV survient chez 2 à 20% des patients co-infectés, selon les Hépatotoxicité sous traitement ARV survient chez 2 à 20% des patients co-infectés, selon les cohortes.cohortes.

– Utilisation des IP/r ne semble pas Utilisation des IP/r ne semble pas le risque d’hépatotoxicité par rapport à l’utilisation d’un IP seul le risque d’hépatotoxicité par rapport à l’utilisation d’un IP seul

– Risque + elevé avec TPV/r : utiliser avec prudenceRisque + elevé avec TPV/r : utiliser avec prudence

Interactions entre traitements ARV et traitement de l’hépatite CInteractions entre traitements ARV et traitement de l’hépatite C– RBV+ddI et RBV+d4T : RBV+ddI et RBV+d4T : Fortement déconseillésFortement déconseillés risque majeur de pancréatite aiguë et/ou risque majeur de pancréatite aiguë et/ou

cytopathie mitochondriale.cytopathie mitochondriale.

– Bithérapie par Bithérapie par IFN+RBV :IFN+RBV : • Susceptible de Susceptible de majorer le risque de survenue d’une anémiemajorer le risque de survenue d’une anémie par insuffisance médullaire chez par insuffisance médullaire chez

les les patients traités par AZTpatients traités par AZT du fait de sa myélotoxicité du fait de sa myélotoxicité• Surveillance renforcée de l’hémogrammeSurveillance renforcée de l’hémogramme justifiée dans cette situation justifiée dans cette situation

– L’utilisation d’ABC pourrait réduire la probabilité de succès virologique du traitement anti-HCVL’utilisation d’ABC pourrait réduire la probabilité de succès virologique du traitement anti-HCV (interaction avec RBV) : nécessité de monitorer les taux plasmatiques de RBV(interaction avec RBV) : nécessité de monitorer les taux plasmatiques de RBV

Conséquences de l’infection à VHC Conséquences de l’infection à VHC sur le traitement antirétroviralsur le traitement antirétroviral

Systématiquement rechercher une co-infection VHC, lors de la découverte Systématiquement rechercher une co-infection VHC, lors de la découverte d’une infection VIH, et maintenir cette surveillance (au moins annuelle) d’une infection VIH, et maintenir cette surveillance (au moins annuelle)

L’initiation du traitement ARV ne doit pas être retardée et est prioritaire sur L’initiation du traitement ARV ne doit pas être retardée et est prioritaire sur

le traitement anti-VHC lorsque tous les deux sont nécessairesle traitement anti-VHC lorsque tous les deux sont nécessaires

Adapter le choix des molécules ARV :Adapter le choix des molécules ARV :

– Éviter l’utilisation d’ARV hépatotoxiques Éviter l’utilisation d’ARV hépatotoxiques

– En cas d’insuffisance hépatocellulaire modérée (Cirrhose Child-Pugh B )En cas d’insuffisance hépatocellulaire modérée (Cirrhose Child-Pugh B ) =>Utiliser avec prudence les INNTI, les IP/r et l’ABC =>Utiliser avec prudence les INNTI, les IP/r et l’ABC

– En cas d’IH sévère (Cirrhose Child-Pugh C) En cas d’IH sévère (Cirrhose Child-Pugh C) =>=> Éviter les INNTI, les IP/r et Éviter les INNTI, les IP/r et l’ABCl’ABC sauf si aucune autre alternative thérapeutique n’est envisageable sauf si aucune autre alternative thérapeutique n’est envisageable

– En cas de bithérapie anti-VHC concomitante ou prévue à court terme: En cas de bithérapie anti-VHC concomitante ou prévue à court terme: => Proscrire la ddI, déconseiller l’utilisation de AZT et de d4T, être prudent => Proscrire la ddI, déconseiller l’utilisation de AZT et de d4T, être prudent

quant à l’utilisation d’ABCquant à l’utilisation d’ABC

Suivi rapproché des fonctions hépatiques nécessaire Suivi rapproché des fonctions hépatiques nécessaire

Dosages PK surtout si IHCDosages PK surtout si IHC

Prendre en charge les addictions (alcool, médicaments, etc.)Prendre en charge les addictions (alcool, médicaments, etc.)

Co-infection VIH-VHC : Co-infection VIH-VHC : RecommandationsRecommandations

Traitement de l’infection par le VHCTraitement de l’infection par le VHCIndications thérapeutiques des hépatites virales C en fonction du génotype

Stratégies de traitementStratégies de traitement

Patient non traité par le VIH et sans indication de traitement Patient non traité par le VIH et sans indication de traitement pour le VIHpour le VIH– Proche de celles du patient mono-infecté (attention à la baisse des Proche de celles du patient mono-infecté (attention à la baisse des

CD4 < 100/mm3 sous interféron)CD4 < 100/mm3 sous interféron)

Patient non traité par le VIH avec indication de traitement Patient non traité par le VIH avec indication de traitement pour le VIHpour le VIH– Le traitement VIH doit-être privilégié (en utilisant un traitement VIH Le traitement VIH doit-être privilégié (en utilisant un traitement VIH

prenant en compte le traitement VHC).prenant en compte le traitement VHC).– Traitement antiVHC dès que les objectifs du traitement VIH sont Traitement antiVHC dès que les objectifs du traitement VIH sont

atteints.atteints.

Patient recevant un traitement antiviral Patient recevant un traitement antiviral – Utilisation des moyens permettant d’améliorer la tolérance du Utilisation des moyens permettant d’améliorer la tolérance du

traitement de l’hépatite C chez les patients traités par traitement de l’hépatite C chez les patients traités par antirétrovirauxantirétroviraux

Modalités de traitement et résultats Modalités de traitement et résultats attendus (1)attendus (1)

Hépatite C aigue :Hépatite C aigue :– La nécessité de traiter une hépatite C aigue chez un patient infecté par le VIH n’est La nécessité de traiter une hépatite C aigue chez un patient infecté par le VIH n’est

pas discutable en l’absence de guérison spontanée précocepas discutable en l’absence de guérison spontanée précoce

Hépatite C chroniqueHépatite C chronique– Le traitement des hépatites chroniques chez les patients co-infectés repose sur Le traitement des hépatites chroniques chez les patients co-infectés repose sur

l’utilisation d’interféron pégylé et de ribavirinel’utilisation d’interféron pégylé et de ribavirine

Bilan préthérapeutique et surveillanceBilan préthérapeutique et surveillance

--

Modalités de traitement et résultats Modalités de traitement et résultats attendus (2)attendus (2)

Effets indésirables des traitementsEffets indésirables des traitements– Plus de 90% des patients en présententPlus de 90% des patients en présentent– 25% des patients arrêtent prématurément leur traitement25% des patients arrêtent prématurément leur traitement– Tous les efforts doivent-être réalisés pour maintenir les doses Tous les efforts doivent-être réalisés pour maintenir les doses

efficaces de mesures d’accompagnement.efficaces de mesures d’accompagnement.

CirrhoseCirrhose

Echec du traitementEchec du traitement– L’échec au traitement est défin par l’absence de réponse L’échec au traitement est défin par l’absence de réponse

virologique soutenue, qui se traduit par une virémie positive 6 virologique soutenue, qui se traduit par une virémie positive 6 mois après l’arrêt du traitementmois après l’arrêt du traitement

• Patients non répondeurs.Patients non répondeurs.• Patients échappeurs.Patients échappeurs.• Patients rechuteurs.Patients rechuteurs.

Co-conclusion Co-conclusion