vih sida y embarazo

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones Generalidades sobre la gestante con VIH/SIDA JUAN GUILLERMO LONDOÑO CARDONA Ginecoobstetra UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 28/10/2022 1 JGLC

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Generalidades sobre la gestante con VIH/SIDAJUAN GUILLERMO LONDOO CARDONAGinecoobstetraUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA10/02/20121JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas1

VULNERABILIDAD AL VIHUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasVULNERABILIDADUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas22,000 Muertes maternas evitables al ao Malnutricin infantil/Pobreza/Analfabetismo Embarazos muy tempranos Prcticas innecesarias y dainas Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia) Prctica no basada en evidencias Acceso a servicios materno-neonatales y PF es an deficiente Deficiente calidad de atencin Provisin de servicios no es calificada en elevados porcentajes Subregistro de muertes maternasSepsis14.9%Hemorragias24.8%CausasIndirectas19.8%Otras causasdirectas 7.9%Complicaciones del aborto

12.9%Parto Obstruido 6.9%Trastornos hipertensivos12.9%10/02/20123JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas33Intervenciones basadas en evidencias para las principales causas de mortalidad materna*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease

Hemorragia24%

Causas indirectas20%*

Eclampsia12%

Infecciones15%

Aborto Inseguro 13%

Parto obstruido8%

PartogramaMedicin altura snfisis fondo, altura maternaManejo activo del alumbramientoSuplementacin con HierroTratamiento de MalariaTratamiento con AntirretroVirales para HIVSulfato de MagnesioAnticoncepcin y Atencin Post AbortoAntibiticosInmunizacin con Toxoide tetnico Parto limpioOtras Causasdirectas8%*

10/02/20124JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas44

Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasLa epidemia del SIDA ONUSIDA/OMS 2009RESUMEN MUNDIAL SOBRE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA PERSONAS RECIN INFECTADAS POR EL VIH EN 2010TOTAL 2.5 millonesAdultos 2.0 millonesMenores de 15 aos 500.000TOTAL 33.2 millonesAdultos 31.2 millonesMujere 15.4.MillonesMenores de 15 aos 2, millonesPERSONAS QUE VIVEN CON EL VIH/SIDA10/02/20126Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas15.4.000.000 DE MUJERES VIH POSITIVAS

2,3 MILLONES EN EMBARAZO CADA AO

500.000 A 600.000 NIOS ADQUIEREN INFECCIN DE SUS MADRES

ONU SIDA, 2006Epidemiologa10/02/20127JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas7 72% mujeres VIH +: Relacin Estable90% Amas de Casa Total: 171.504casos estimados Mujeres mayores de 15 aos: 45.00011 millones de mujeres en edad reproductiva 1,2 millones de embarazos aoPrevalencia de enfermedad 0.6%(0.3-6.5)4.800 embarazos de mujeres VIH positivas1.440 transmitirn la infeccin al recin nacido sin intervencinDiciembre de 2005: 872 casos de infeccin verticalSubregistro: cuatro veces cifra estimadaRelacin hombre-mujer: 1.8:1

Situacin en Colombia10/02/20128JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas

10/02/20129JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasVIH en mujeres en edad frtil y transmisin vertical al hijo

10/02/201210JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas

10/02/201211JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas10/02/2012JGLC12

Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasBarreras e intervenciones para controlar transmisin vertical por VIHGestantes con CPN Acceso temprano a CPNCon tamizacin para VIHReciben el resultadoRecibo oportunoTerapia adecuadaGestantes infectadasNo infectadas al parto10/02/201213JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasPrevalencia en gestantes10/02/201214JGLC0.15%USA0.6%Colombia3%Brasil8%HaitUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasRecomendacionesEquipo interdisciplinario.Mdico encargado con experiencia y entrenamiento. Preferible experto,Obstetra,Pediatra No mas de dos pacientes/hora.Nutricionista.Psiclogo. Trabajador social.Asesor de cumplimiento.Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasDeteccin en gestantesPrioridad.Diagnostico oportuno.Manejo adecuado.Prevencin de transmisin vertical.Con intervencin 1-2%.Sin intervencin 28%.Estrategia opt-in vs opt-out.

Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasRecomendaciones en gestantesAsesora y prueba de tamizacin en el primer trimestre o primer control.Documentacin escrita 100%.Repetir en el 3er trimestre si hay Historia de ETS.Sospecha de infeccin retroviral.Uso de drogas IV.Trabajo sexual.Varios compaeros sexuales.Compaero VIH positivo o con riesgo.

Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas AsesoraConfidencialidad.Consentimiento informado por escrito:Voluntario.Libre de eleccin.Lenguaje sencillo. Fcil entendimiento.001Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas TamizacinPruebas rutinarias (serolgicas: ELISA y western blot).Sensibilidad mayor del 98%.Especificidad mayor del 98%.Pruebas de ELISA requieren laboratorio de alta complejidad.Pruebas rpidas no requieren refrigeracin, laboratorio de complejidad intermedia.Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas

Pruebas confirmatoriasSensibilidad entre 90-99%.Altsima especificidad.Falsos positivos: 0.0004%-0.0007%.WESTERN BLOTUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasInterpretacin de pruebasElisaNo Infeccin(+)(-)Exposicin recienteElisa(+)(-)WB(+)(-)(+)Elisa 6 mesesElisaNo InfeccinInfectadoUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasInterpretacin de pruebasWBIndeterminado(-)(+)Repetir 1-3 mesesNo InfeccinInfectadoUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasDeteccin de Acido NuclicoNeonato- Lactante.Sndrome retroviral agudo.Agammaglobulinemia.

Problemas:Alto costo.Alta frecuencia de falsos positivos.Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasCUIDADO OBSTTRICO DE LA MUJER INFECTADA POR HIVCONTROL PRENATAL:

OBJETIVOS:Mejorar y mantener la salud materna.Evitar la transmisin vertical.Evitar la transmisin al compaero

HISTORIA: Inicio de Sntomas, duracin, infeccin, Hospitalizacin para terapia, inmunizacin, drogas sicoactivas, ITS, historia sexualACS: Toxoplasma, CMV, hepatitis C, B , TORSCH, TuberculinaFuncin renal, heptica subgrupos linfocitos, carga viral, CD4/CD8, citologa.

PRONSTICO Y MANEJO PROTOCOLIZADO

CONSEJERA: Efecto de HIV en gestacin o de gestacin en HIV, transmisin vertical, terapia, va del parto, contactos10/02/201224JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasNo hay efecto de gestacin en progreso de enfermedadRR de progresin de infeccin por vih a sida asociado a la gestacin: 0,7 (95 ic 0,4 1,2)Cohorte francesa AIDS 2000; 14:2355-60Cul es el efecto de la gestacinen el progreso de la enfermedad?10/02/201225JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasPases industrializados antes de terapia antirretroviral:NOPrematuridadBajo pesoRCIU

N.E.J.M, VOL 346 No. 24-2002 AFECTA LA INFECCINEL PRONSTICO DE LA GESTACIN?10/02/201226JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasAIDS 2000; 14: 2913-20Pases en va de desarrollo:

Parto prematuro Bajo peso RCIU MortinatosResultados adversos asociados a enfermedad avanzada

No incremento de malformaciones ECA y Cohorte Suiza parto pretrmino con HAART

afecta la infeccinel pronstico de la gestacin?10/02/201227JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas

Sin intervencin en pases desarrollados:15 al 25%

En pases en desarrollo:25-35%Con intervencin:HAART CON O SIN CESREA: 1 2%Riesgo de transmisin madre - hijo

10/02/201228JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Intraparto: 50%-60% Cultivo y PCR negativos en primera semana Deteccin del VIH entre los 7 - 90 dasIn tero: 15-38%Lactancia: 14%Primoinfeccin: 29%Momento de transmisin madre a hijo10/02/201229JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasMecanismos Naturales Que Previenen Transmisin VerticalClulas Citotxicas Anti VIH 1 en Neonato

Acs Neutralizantes Maternos

Factores Solubles Placentarios:LIFb-hCG: Lisozimas Rnasa - Rnasa Urinaria USDF -110/02/201230JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas

N.E.J.M. 1999; 341:394-402Transmisin perinatal de hiv de acuerdo con la carga viral y el uso de AZT10/02/201231JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasamnioscopiaamniocentesis RPM >4 horas

Enfermedades de transmisin sexualParto pretrminoHemorragia durante trabajo de partoDficit de vitamina A en la gestacinN E J M. Vol 341. N.6. Pg 441,3/99Factores obsttricos que favorecen la transmisin madre - hijo Procedimientos:10/02/201232JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasEpisiotoma-desgarrosLavado del canal del parto o el neonato???Parto instrumentadoDuracin de fase activaMonitoreo invasivoAfectan tasa detransmisin perinatal?10/02/201233JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasFactores que afectan la transmisinFactores relacionados al feto Bajo peso al nacer (< 2.500 g)

Edad gestacional < 34 semanas

El primer gemelo tiene el doble del riesgo del segundo, independientemente del tipo de parto

Concordancia CMH madre-hijo10/02/201234JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasEstrategias para disminuir transmisin vertical:

Prevencin de la infeccin en la mujerPlanificacin familiarSexo seguro y protegidoAtencin prenatal con calidadHAARTProfilaxis AntirretroviralCesrea (cv > 1000 copias)Alternativas a lactancia maternaConclusiones basadas en la evidencia 10/02/201235JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Terapia antirretroviral Terapia HAART anteparto e intra parto.

Evitar medicamentos teratognicos: EFAVIRENZ.

Evaluar carga viral : 2-6 semanas de Inicio,mensualmente (50-75copiasHIV/RNA), cada 3 meses, semana 36.

Evitar monoterapia

AZT intraparto y 6 semanas al RN

Evaluar adherencia y resistencia a terapia. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasDisminucin de la transmisinal RN estudio a.c.t.g. 076477 gestantes inscritassemanas 14 a 34180 azt 183 placeboCd4 >200 mm

40 de 183 placebo (25,5%)12 de 180 AZT (8,3%)

Reduccin rata de transmisin (67,5%)Infeccin N.E.J.M. 1994; 331: 1173-810/02/201237JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasProtocolo ACTG 076ZDV 300mg cada 12 horas desde la semana 14ZDV IV 2 mg/kg 1 horaLuego 1 mg/kg hora hasta pinzar el cordnZDV al RN 2mg/kg cada 8 horas por 6 semanasSperling RS y cols. Med 1996. Nov. 335 (22)PrepartoIntrapartoPosparto10/02/201238JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasProtocolo Tailandia PHPT21844 embarazadas en tres grupos

1. ZDV rgimen usual 2. NVP 200 mg VO + ZDV usual 3. ZDV usual + NVP madre y RN (6mg DU) Transmisin: Grupo 1: 6,3% vs. Grupo 3 1,1%Grupo 2:2,8% vs. Grupo 3 2%Rgimen ideal en pacientes sin HAARTNierengarten M.B. 11 th CROI Abstract 40LB feb 200410/02/201239JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pasAZT: Mecanismo de accinCarga viralSe acumula en la placentaACTG 076: no reportIn vitro: Mutagnetico-carcinognetico

Relacionado con disfuncin mitocondrial asociado: N EJ M. Vol 343 N.11 Pg. 803-6/00TOX IC IDADMiopataCardiopataEstasis hepticoAcidosis lctica10/02/201240JGLCUna Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Se estudiaron 37 mujeres en embarazo Todas recibieron RTI y 16 recibieron IP La CV era 50.000

100.000>100.000

AZTNo.de nios infectados/total No.%

Si0/2210/83 (12.0)13/75

(17.3)5/16

(31.3)7/34

(20.6)0.02

No0/3522/110 (20.0)26/108

(24.1)12/38

(31.6)19/30

(63.3)