EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA

HUMANA ( V I H )

CAUSA UNA INTERRUPCION

DEL SISTEMA INMUNE,

TODAS LAS AREAS DEL CUERPO

SON SUSCEPTIBLES,

INCLUYENDO EL OJO.

EL OPTOMETRISTA…

PUEDE DETECTAR SI UN PACIENTE ESTA INFECTADO POR ESTE VIRUS.

ES IMPORTANTE REALIZAR UNA BUENA HISTORIA CLINICA, EXPLORACION DE EXTERNOS

MINUSIOSAMENTE , LA RETINOSCOPIA Y FINALMENTE LA OFTALMOSCOPIA, NOS

AYUDARA SIN PROBLEMAS HACER UN EXCELENTE DIANOSTICO DIFERENCIAL.

YA QUE MUCHOS PACIENTES SON

PORTADORES DEL VIH SIN SABERLO,

LAS MEDIDAS DEBEN OBSERVARSE

RUTINARIAMENTE CON TODOS

LOS PACIENTES.

MAS DEL 60% DE LOS INDIVIDUOS

IGNORAN QUE SON PORTADORES

DEL SIDA

EL OPTOMETRISTA

LLEVARA A CABO UNA

PRACTICA PROFESIONAL

ADECUADA Y PREVENDRA

LA TRANSMISION DE OTRAS

INFECCIONES COMUNES.

ALTERACIONES OCULARES

Y SUS ANEXOS

-No infecciosas

*Queratoconjuntivitis sicca

*Microangiopatia conjuntival

*Tricomegalia

*Blefaritis

*Conjuntivitis cronica

*Ulceras cornéales marginales

*Cataratas

- Infecciosas

*Conjuntiva

-CMV cytomegalovirus

-VHS Virus del herpes simplex

-VVZ virus de la varicela zoster

-Cándida

*Cornea – queratitis virales

-VVZ virus de la varicela zoster

-VHS virus del herpes simplex

+Ulceras mioticas

-Cándida

-Mycrosporidium

-Parpados y pestañas

-HZ herpes zoster oftálmico

-Molluscum infeccioso

LAS PESTAÑAS TAMBIEN SON AFECTADAS POR LA

“TRICOMEGALIA”

HISTOLOGICAMENTE ES UNA DESESTRUCTURACION

DEL BULBO PILOSO, DE MANERA BILATERAL CON

AUMENTO DESMESURADO DEL GROSOR, NUMERO Y

LONGITUD DE PESTAÑAS SIN ASOCIARSE A LAS

CEJAS, ES PERMANENTE E IRREVERSIBLE.

OBSERVAREMOS A NUESTRO PACIENTE SI TIENE

CUALQUIER TIPO DE ULCERA EN SU PIEL Y ROSTRO,

DESDE UNA PEQUEÑA LESION HASTA

ALGO MAS SEVERO

” EL HERPES SIMPLEX” Y LA

“ VARICELA ZOSTER” SE ASOCIAN EN EL VIH.

Otras patologías NO tumorales…

-Sarcoma de Kaposi ( SK )

vascular, indolora que afecta

a la piel y mucosas, de color

característico

“rojo-purpura”

y por lo general múltiple.

SK palpebral

el mas frecuente,

se muestra como una lesión

“rojo-purpura”

que puede ulcerarse

y secundariamente

ocasionar edema,

entropión o triquiasis.

SK Conjuntival

se presenta como una

lesión nodular,

rojo brillante,

en la conjuntiva

bulbar o palpebral,

con mayor frecuencia en saco

conjuntival inferior.

Puede ser confundido con una hemorragia o

un hemangioma.

Raramente interfiere la función palpebral o la

visión.

“EL SARCOMA DE KAPOSI”

OTRO SIGNO MAS PARA EL VIH…

LAS CAUSAS DE PERDIDA VISUAL,

SON BASICAMENTE

LA INFECCION DEL …

NERVIO OPTICO,

MACULA ,

Y DESPRENDIMIENTO DE RETINA.

EN LA OFTALMOSCOPIA

ENCONTRAREMOS UNA

RETINITIS POR

CYTOMEGALOVIRUS

( C M V )

LA RETINITIS POR CMV SE MANIFIESTA

COMO UN AREA BLANQUECINA EN LA

RETINA (NECROSIS)

ES ASINTOMATICA EN LA MAYORIA DE LOS

CASOS, AUNQUE OCASIONALMENTE

EL PAC. REFIERE VER…

*PUNTOS FLOTANTES (MIODESOPSIAS)

*PUNTOS CIEGOS (ESCOTOMAS)

*VISION NUBLADA

*BRUSCA DISM. DE LA A/V

* PERDIDA DE VISION IRREVERSIBLE (AMAUROSIS)

*FIEBRE / DIARREA – CON O SIN sint. oculares

EL CUADRO ES TAN CARACTERISTICO QUE LA IMAGEN OFTALMOSCOPICA ES

SUFICIENTE PARA EL DIAGNOSTICO.

LAS LESIONES DE LA RETINITIS CMV EN FASES INICIALES, SON MAS PROFUNDAS

Y CON UNA APARIENCIA MAS DENSA QUE LOS EXUDADOS ALGODONOSOS

POR OTRAS RETINOPATIAS, DE MANERA QUE NO PUEDEN CONFUNDIRSE

TAN FACILMENTE.

EXUDADOS BLANDOS O

ALGODONOSOS

(MICROINFARTOS RETINIANOS)

FORMACIONES

BLANCOAMARILLENTAS

EN LA CAPA DE FIBRAS

NERVIOSAS DE LA RETINA.

SE LOCALIZAN GENERALMENTE

CERCA DEL NERVIO OPTICO.

EXUDADOS DUROS…

DEPOSITOS

BLANCOAMARILLENTOS

DE TAMAÑO VARIABLE,

EN CUALQUIER PARTE DE LA

RETINA.

ESTOS SE VISUALIZAN

PERFECTAMENTE EN LA

OFTALMOSCOPIA.

EL CYTOMEGALOVIRUS( CMV )

OCURRE NORMALMENTE

EN PACIENTES

VIH Positivos, EN

ETAPAS YA AVANZADAS

DEL SIDA, CUANDO EL RECUENTO DE LAS

( CELULAS T- 4 ) CAE POR DEBAJO DE

100 CELULAS /mm 3

Y ES LA PRIMERA CUASA DE CEGUERA EN

EL SIDA

EL RECUENTO NORMAL DE

CELULAS T- 4, ES

APROXIMADAMENTE DE 500

A 1500 CELULAS/mm3

(aprox. Una gota de sangre)

LA CELULA T,

ES UN LINFOCITO.

UN LINFOCITO ES UN TIPO DE

GLOBULO BLANCO…

Y ES UNA DE LAS CELULAS

MAS IMPORTANTES EN EL

SISTEMA INMUNOLOGICO,

YA QUE ESTAS NOS PROTEGEN

DE INFECCIONES VIRALES.

LOS PRINCIPALES

LINFOCITOS, SON LAS

(CELULAS B) Y LAS

(CELULAS T)

LAS CELULAS B,

NACEN Y MADURAN EN LA

MEDULA OSEA…

MIENTRAS QUE LAS CELULAS T,

NACEN EN LA MEDULA OSEA,

PERO MADURAN EN UNA

GLANDULA LLAMADA

( TIMO )

“ T “ REPRESENTA A TIMO.

COMPLICACIONES

DE RETINITIS POR CMV

*NECROSIS RETINIANA DEL

AREA MACULAR

*PAPILITIS

*DESPRENDIMIENTO

DE RETINA

*HEMORRAGIAS VITREAS

*OCLUSIONES ARTERIALES

O VENOSAS

LOCALIZACIONES ( PERIFERICAS )

INICIALMENTE ASINTOMATICA,

O SE MANIFESTIA CON MIODESOPSIAS.

OFTALMOSCOPICAMENTE GRANULAR CON

ESCASAS O NULAS HEMORRAGIAS.

EN OCASIONES SUFREN INACTIVIDAD.

LOCALIZACIONES ( CENTRALES )

AFECTACION EXCLUSIVA DEL POLO

POSTERIOR, PROBABILIDAD DE CEGUERA

POR NECROSIS DEL NERVIO OPTICO Y LA

MACULA SON ALTISIMAS.

LOCALIZACIONES DIFUSAS

EXCLUSIVAMENTE DE PACIENTES

CON SIDA.

NO APARECIENDO JAMAS EN

PACIENTES TRANSPLANTADOS

O CANCEROSOS SOMETIDOS A

QUIMIOTERAPIA

MAS DATOS…

*UNICO TIPO DE RETINITIS QUE APARECE EN

PACIENTES QUE DESARROLLAN

“ENCEFALITIS CMV”

*DEBUTAN CON UNA PEQUEÑA MANCHA

ROJO – CEREZA

*DEFECTOS CAMPIMETRICOS

*AUSENCIA DE RESPUESTA LUMINOSA

(REFLEJO PUPILAR) ( SIGNO DE MARCUS GUNN)

CONCLUYENTE A LA AFECTACION DEL N.O

ASOCIACION A RETINITIS

Y CMV SISTEMICO

*ESOFAGUITIS

*COLITIS

*HEPATITIS

*ENCEFALITIS

SUFICIENTE EVIDENCIA CLINICA PARA EL Dx.

DE RETINITIS POR CMV

PATRONES DE RETINITIS POR CMV

EN LLAMARADA,

GRANULAR,

MUY HEMORRAGICO

Y CICATRICAL

( CREEPING SCARS )

CRITERIOS CONCRETOS

A CONTINUACION TENEMOS UNA TABLA

DE Dx. DIFERENCIAL

DE ALGUNAS RETINOPATIAS, ENTRE ELLAS …

( NRA )Necrosis retiniana aguda

( NREP ) Necrosis retiniana externa progresiva

CMV NRA NREP TOXOPLASMOSIS SIFILIS CANDIDA LINFOMA EXUDADO ALGODONOSO

ANTECEDENTESES homosexualesdermatitis dermatitis encefalitis sub-clinica erupcion venopuncionafect.multi- homosexuales

pulmonar heroína sistemica

LINFOCITOS CD4 bajos -100 medios bajos -100 medios 100-200 normales normales medios bajos -100

100-200 100-200

BILATERALIDAD 10-40% mas 70% mas 70% unilateral unilateral unilateral unilateral bilateral

inicialmente

LESION TIPICA llamarada ret. Periferic perif.multif ret. Focal neuro- ret.macular infiltracion blanquecina y multifocal

o queso y tom rojo-cereza retinitis amarillenta

HEMORRAGIAS la mas ocasional no ocasional o aislada ocasional y ocasional y no pequeñas y alejadas

hemorragica aislada aislada

VITRITIS no si no si si si si no

UVEITIS ANTERIOR no si no si ocasional si si no

ARTERITIS no si, da dx. no no no no no no

PERIFLEBITIS en escarcha no no ocasional y focal si no ocasional no

PAPILITIS con hemorr. sin hemorr. sin hemorr. sin hemorragias sin hemorr. no no no

DESPREN. DE RETINA tardio precoz y precoz y excepcional no tardio e exudativo no

constante frecuente infrecuente

PROGRESION lenta y rapida y rapida y lenta y casi siempre focal no hacia vitreo lenta y fugaz

centripeta circunf. 360o circunf. 360o siembras vit.difusa

FLUIDOS INTRAOCULARESRAO. RCP+ RCP+ RCP+ RCP+ en desarroll. no citologia no

RCP

( RCP ) REACCION EN CADENA DE POLIMERASA EN FLUIDOS OCULARES (HUMOR ACUOSO/VITREO) DETECTA EL ADN VIRICO O TUMORAL

(CONCLUSION) EL Dx. DE RET. POR CMV SE BASA EN EL ASPECTO OFTALMOSCOPICO, EL NIVEL DE LINFOCITOS CD4 Y UNA BUENA RESPUESTA AL TRAT.

PUEDEN SER SEGUIDOS POR EXTRACCION DE FLUIDOS INTRAOCULARES ( RCP ) BIOPSIA INTRAOCULAR.

SIN EL TRATAMIENTO

OPORTUNO

EL TIEMPO DE PROGRESION

PUEDE SER LENTO HASTA LA

CEGUERA IRREVERSIBLE.

SE SABE QUE EL 90% DE LAS

PERSONAS CON VIH-SIDA,

TENDRAN ALGUN PROBLEMA

OCULAR RELACIONADO CON

LA INFECCION POR ( CMV )

“ENFERMEDAD OPURTUNISTA”

ACTUALMENTE HAY

DIFERENTES

MEDICAMENTOS

APROVADOS PARA TRATAR

LA INFECCION POR ( CMV )

“FORSCAN, GANCICLOVIR,

VALGANCICLOVIR

Y CIDOFOVIR”

ES IMPORTANTE RESALTAR QUE EL ( CMV )

SE TRANSMITE DE UNA PERSONA A OTRA, A TRAVES DEL CONTACTO CON FLUIDOS CORPORALES INFECTADOS,

COMO LA SALIVA, LA ORINA, LA SANGRE Y LAS MUCOSIDADES.

TAMBIEN SE TRANSMITE SEXUALMENTE O A TRAVES DE PRODUCTOS SANGUINEOS INFECTADOS U ORGANOS

TRANSPLANTADOS.

*LA MUJER PUEDE TRANSMITIR EL ( CMV ) A SU BEBE ANTES DEL NACIMIENTO, DURANTE EL PARTO O AL AMAMANTARLO…

*EN LOS NEONATOS, LOS MEDICOS DIAGNOSTICAN EL ( CMV ) BUSCANDO EL VIRUS PROPIAMENTE EN LOS FLUIDOS CORPORALES

DENTRO DE LAS TRES SEMANAS POSTERIORES AL NACIMIENTO.

EL SIDA Y EL ( CMV) SON MUY

DIFERENTES…

EL ( CMV ) LO PUEDE TENER UNA

PERSONA VIH NEGATIVA

SI BIEN, VAN DE LA MANO PERO

SON MUY DIFERENTES

METODOS DE PREVENCION PARA EL CMV Y OTRAS INFECC.

*USAR GUANTES AL REALIZAR UN EXAMEN

DE LA VISTA, A “PACIENTES EN GENERAL”

*LAVARSE LAS MANOS DESPUES DE CUALQUIER CONTACTO FISICO

CON NUESTROS PACIENTES

Ejem. AL PONER UN LENTE DE CONTACTO

Y EN EXPLORACION DE EXTERNOS, CON JABON GERMICIDA COMO

POVIDONA YODADA 10% ( BRAUNOSAN, YONISAL,

HIBISCRUB, BACTER GOVSA )

*LIMPIEZA DE SUPERFICIES Y OBJETOS EN GABINETE Y OPTICA

NUESTRO TRABAJO

SI SOSPECHAMOS DE VIH, EN

NUESTRO PACIENTE,

DEVEREMOS MANDARLO

REALIZARSE VARIOS

ESTUDIOS DE SANGRE…

*ANALISIS DE LAS

CELULAS T-4

COMO YA SE MENCIONO

ANTES, EL RECUENTO

NORMAL ES DE 500 A 1500

CELULAS / mm3

*ANALISIS DE CARGA VIRAL.

MIDE LA CANTIDAD DE VIH QUE

HAY EN LA SANGRE.

SI ESTA LLEGA A SALIR NEGATIVA,

NO QUIERE DECIR QUE EL VIH NO

ESTA EN EL CUERPO, YA QUE EN

LA SANGRE SOLO ES POSIBLE

ENCONTRAR MENOS DEL 5% DEL

VIH DEL QUE HAY EN EL CUERPO.

*ANALISIS DE RECUENTO

TOTAL SANGUINEO.

LLAMADO TAMBIEN

“HOMOGRAMA”

*ANALISIS DEL PANEL QUIMICO.

MIDE UNA GRAN VARIEDAD DE

SUSTANCIAS QUIMICAS

PRODUCIDAS POR EL CUERPO,

QUE LO AYUDAN A FUNCIONAR

ADECUADAMENTE, NO DA MUCHA

INFORMACION DEL VIH, PERO

DETERMINA SI HAY OTRA INFECC.

EN EL CUERPO o SI ALGUN MED.

ESTA CAUSANDO UN EFEC.

SECUNDARIO.

SIGUIENTES ANTIRRETROVIRALES

APROVADOS PARA EL SIDA

´87 RETROVIR

´91 VIDEX

´92 HIVID

´94 ZERIT

´95 - ´96 EPIVIR, VIRAMUNE, NORVIR, CRIXIVIAN, INVIRASE

´97 COMBIVIR, VIRACEPT, FORTOVASE

´98 ZIAGEN, SUSTIVA

´99 AGENERASE

´00 KALETRA, TRIZIVIR

´01 VIREAD

´03 EMTRIVA, REYATAZ, TELZIR

´04 TRUVADA, KIVEXA

´05 APTIVUS

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

ANTIVIRAL ES…

*REDUCIR LA CARGA VIRAL EN LA SANGRE

*AUMENTAR EL RECUENTO DE

CELULAS T-4

*RETRASAR LA APARICION DE INFECCIONES

OPURTUNISTAS

*ESTO DA COMO RESULTADO VIVIR MAS

TIEMPO Y MEJOR…

ES IMPRESCINDIBLE

DESCARTAR INFECC. POR VIH

EN TODO DONANTE DE

CORNEA

BIBLIOGRAFIAS RECOMENDADAS…

ATLAS DE OFTALMOLOGIA

-SIGNOS CLINICOS

DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Kanski (1999 )

-MANIFESTACIONES OCULARES DEL SIDA

Arévalo, J, Fernando ( 2005 )