VIH I

DONES

ELISABET DEIG COMERMA

UNITAT D’INFECCIONS-VIH

HOSPITAL GENERAL DE GRANOLLERS

PER QUÈ?

DONES AFECTADES ARREU:

52%

FENOMEN MIGRATORI

1998: 1.6%

2008: 11.3% 39.4% dels nous d(X)

19.8% 31.8%

i ... ?

Estudis que en els que

es basen les guies de

pràctica clínica

PODEN EXISTIR DIFERÈNCIES

CONSIDERABLES:

ÍNDEX

- Evolució de la malaltia:

- Virus

- CD4

- SIDA

- Tractament

- Eficàcia

- Efectes adversos

- Adherència

- Situacions especials per ser dona:

- Càncer

- Gestació

- Ús anticonceptius

- Menopausa

EVOLUCIÓ INFECCIÓ VIH:

F. Genètics

F. Biològics

F. Psicosocials

F. Socioeconòmics

Els limfòcits CD4 i la CV VIH són els dos marcadors pronòstics més

importants en la infecció per VIH.

Diferent impacte de l’evolució de la infecció

entre homes i dones.

Dones més CD4

Estudis pre-HAART: dones menor supervivència (més CD4** i menys CV)

Infecció aguda, després de la seroconversió, les dones tenen CV inferior

(41%), CD4 més alts i menys símptomes (st dones no blanques), però tenen el

doble de malalties relacionades amb VIH i/o SIDA (sobretot ètnia no blanca)

EVOLUCIÓ INFECCIÓ VIH:

Menor accés al tractament i serveis sanitaris

En la època HAART: menor risc progressió SIDA i mort.

Menys risc de demència-SIDA, TBC, S Kaposi i limfoma

Alguns estudis mostren una millor resposta al TARV: millor adherència ??

Estudis heterogenis i en alguns casos contradictoris.

No es poden treure conclusions

Necessitaríem estudis ben dissenyats, per veure si hi han diferències

significatives

TRACTAMENT ANTIRETROVIRAL

Abans 1993: Ser dona era criteri d’exclusió d’assaigs clínics

1993: FDA obliga a una participació

de dones.

1997: FDA planteja no necessitat de tenir la màxima informació sobre el fàrmac en totes les fases d’investigació, dosis en diferents edats, grups, sexes i usar aquesta informació per a la selecció del pacient, dosis i etiquetat del producte.

GUIES ARV:

EFICÀCIA:

COHORTS

WIHS

HERS

ESTUDIS

GRACE

M .LPV/r

Metanàlisi LPV/r:

M97-720, M98-863, M99-056, M02-418, M05-730 i M10-336:

Inclosos 2022 pac:

286 dones naïves,

1137 homes naïves,

206 dones experienced

393 homes experienced

EFICÀCIA:

No diferències

CD4

GRACE: PATIENTS WHO ACHIEVED VL <50 COPIES/ML AT WEEK 48 (ITT-TLOVR AND TLOVR-NON-VF CENSORED)

The 95% confidence interval (CI) crossed zero for both ITT and non-VF censored analyses; the 95% CI only included –15% in the

ITT–TLOVR analysis.; difference in response adjusted for baseline VL and CD4 count; ITT, intent-to-treat; TLOVR, time-to-loss of

virologic response; VF, virologic failure

• In the ITT–TLOVR analysis, which treats all study discontinuations as failures, virologic response rate was higher in men than women; the adjusted difference between women and men was -9.6% (95% CI: -19.9%, 0.7%)

• After accounting for differential rates of discontinuation for men and women due to reasons other than VF, via the TLOVR-non-VF censored analysis, response rates were similar between sexes; the adjusted difference between women and men was -3.9% (95% CI: -13.9%, 6.0%)

Squires, K et al. 5th IAS 2009. Poster MOPEB042

TTCA0137-9203-10

GRACE: MEDIAN CHANGE IN CD4+ CELL COUNT FROM BASELINE TO WEEK 48 (OBSERVED AND ITT-LOCF)

The least-squares mean difference between sexes in the observed and ITT–LOCF analyses, adjusted for baseline viral load and CD4+ count, was 34 cells/mm3 (95% confidence interval [CI]: 0.4, 68; P=.047) and 11 cells/mm3 (95% CI: –18, 39; P≥.05), respectively; ITT, intent-to-treat; LOCF, last observation carried forward

• Median change from baseline to Week 48 in the observed CD4+ count was higher in women than men

• Median change from baseline to Week 48 in CD4+ count for the ITT–LOCF analysis was similar in women and men

Squires, K et al. 5th IAS 2009. Poster MOPEB042

TTCA0137-9203-11

EFECTES SECUNDARIS

Cohort ICONA:

Inclou 3.291 pacients (28,2% dones).

Augment progressiu de les dones que inicien tractament (26,1 %, 30,1 % i 31,2 % respectivament; p=0.003)

Els dones tenen més probabilitat de suspendre el tractament inicial

Igual que els pacients amb VHC

Causes abandonament:

Més efectes adversos

Pitjor adherència

TOXICITAT ARV:

GRACE WEEK 48: PATIENT DISPOSITION

a‘Other’ classification was selected by the investigator as reason for discontinuation; ‘Other’ reasons for discontinuation that each occurred in one woman only were sponsor’s decision, safety (older patient taking too many concomitant medications), no decrease in viral load, time restraints on visit attendance and new antiretroviral regimen started in favor of study medication; ‘Other’ reasons for discontinuation that each occurred in one man only were ineligibility to continue treatment and site closure

Women treated, n=287 (66.9%) Men treated, n=142 (33.1%)

Women discontinued, n=94 (32.8%) • Lost to follow up, n=24 (8.4%) • Adverse events, n=22 (7.7%) • Withdrew consent, n=13 (4.5%) • Non-compliance, n=13 (4.5%) • Virologic failure, n=6 (2.1%) • Other, n=16 (5.6%)a

• Site closed, n=3 • Pregnant, n=2 • Ineligible to continue, n=2 • Patient moved, n=2 • Did not attend visits, n=2

Patients receiving treatment, N=429

Men discontinued, n=33 (23.2%) • Lost to follow up, n=9 (6.3%) • Adverse events, n=6 (4.2%) • Withdrew consent, n=6 (4.2%) • Non-compliance, n=6 (4.2%) • Virologic failure, n=4 (2.8%) • Other, n=2 (1.4%)a

Women completed, n=193 (67.2%) Men completed, n=109 (76.8%)

Squires, K et al. 5th IAS 2009. Poster MOPEB042

TTCA0137-9203-7

ESTUDIS AMB LOPINAVIR:

Sembla que: nivells de ITIAN,

ITINAN, IPs (SQV, RTV, DRV) són

més alts en les dones.

ITIAN: Més hiperlactatèmia, anèmia, neuropatia o pancreatitis

ITINAN: Més rash i més toxicitat hepàtica.

Més toxicitat SNC

IP: Més nàusees i vòmits. Homes més diarrees.

EFECTES SECUNDARIS

Necessitem estudis, amb paràmetres farmacocinètics (

concentracions fàrmac a plasma) per saber si cal ajustar dosis

CÀNCER

CÀNCER:

És el càncer ginecològic més freqüent

FR: Relacions sexuals i gestacions aviat

Múltiples parelles sexuals

MTS

VIRUS PAPIL·LOMA HUMÀ

75% de la població sexualment activa partirà la infecció en algun moment.

70% dels pacients es curaran a l’any 1, 90% en als 2 anys.

5-10 % persistirà al llarg del temps.

Molt risc de fer càncer

VIH: x 5 més risc càncer local (CIN) i x 5-8 més risc càncer invasiu

N’ hi ha més de 120 tipus

15-20 anys

¿Cómo evoluciona la infección por VPH?

NIC 1, 2, 3: Neoplasia Intraepitelial Cervicouterina de grado 1, 2, 3.

Infección por VPH

Infección del cérvix

NIC 1 / 2NIC 2 / 3

Verrugas genitales

Terapia

Tipos de bajo riesgo

6, 11, otros

Tipos oncogénicos

(o de alto riesgo)16, 18, 45, 31, otros

RegresiónCáncer

cérvico uterino

Regresión

P9

lunes 20 de septiembre de 2010

CÀNCER Important:

Controls ginecològics, amb

citologia i PCR VPH.

Al inici cada 6 mesos, i si dos

resultats negatius cada any.

Tractament:

Cirurgia, RT i QT

Important tractament ARV

CIN = inici TARV

Millora evolució lesions

VACUNACIÓ TOTES LES

DONES, sobretot si VIH +

CÀNCER ANAL:

Institut americà del càncer prediu per el 2012: 6230 n.c. de càncer anal.

2011: 5820 casos ( 3680 dones i 2140 homes). Neo recte 41.000

80-90 % relacionat amb VPH.

Via sexual és la més freqüent, però també petons, estimulació manual,

joguines sexuals, masturbació.

Clínica: picor, sangrat, dolor o pressió local, secrecions, canvi del ritme

deposicional, massa aprop de l’anus.

Diagnòstic: tacte rectal, citologia, PCR VPH, anuscopia, ecografia endoanal,

TC o RM per estudi extensió.

> 50 anys < 35 anys

CÀNCER ANAL:

Estudi de 715 dones amb infecció VIH:

- 10.5% tenen malaltia anal.

- 33% malaltia pre-neoplàsica

Sobretot aquelles dones que no tenen VIH controlat

VACUNES VPH

Gardasil ® (Merck): Inclou tipus VPH: 6,11,16 i 18.

Cervarix ® (GSK): Inclou tipus VPH 16 i 18.

S’administren 3 dosis: 0, 1 i 6 mesos.

Efectes secundaris principalment locals. $$

SEROCONVERSION RATES

GROUP A SUBJECTS VS.

CONTROLS

Group

A

%

Group B

%

All

%

Controls

%

P value*

HPV-6 96.3 100 97.5 100 0.11

HPV-11 95.5 100 96.8 100 0.03

HPV-16 94.6 100 96.1 100 0.03

HPV-18 90.0 100 92.5 100 0.0002

* Differences in seroconversion rates for Group A subjects vs. controls

No HAART

Seroconversion among Women

Seronegative for Each Type at Baseline

CÀNCER:

Pacients amb VIH tenen 25 vegades més risc de ser diagnosticats de

càncer que la població seronegativa

- 5 vegades més risc de tenir càncer de fetge

- 3 vegades més risc de tenir càncer de pulmó

- 10 vegades més de patir Limfoma de Hodgkin

No més risc de càncer de:

mama, colorectal, pròstata

GESTACIÓ

ANTICONCEPTIUS:

Anticonceptius oral

Pegats

Dispositius subcutànis

Anells vaginals

Injectables

Estrògens + progresterona

Progesterona

Estudis amb resultats dispars per valorar risc infecció VIH, risc infectar VIH i el

risc de progressió de malaltia.

- “Sembla” augment risc infecció, infectar en els preparats de progesterona

- “Sembla” pitjor evolució malaltia en E + P

Però es comparen estudis molt diferents, amb molts factors de confusió que

permetin tenir resultats fiables.

MAI HAN DE SER L’ÚNIC

MÈTODE ANTICONCEPTIU.

MÈTODE DE BARRERA.

ANTICONCEPTIUS:

El seu ús concomitant amb els ARVs pot conduir a canvis nivell plasmàtics dels fàrmacs.

Toxicitat o manca d’eficàcia

IPs: No FPV/r, LPV/r, DRV/r, SQV/r, TPV/r (dism nivell ACO)

ATV/r: ACO amb més de 30μg d’etinilestradiol

ATV: Augmenta nivell ACO. Màxim 30μg d’etinilestradiol

ITINAN: EFV i NVP no ús amb ACOs. No modifica nivell de DMPA (preparats de

progresterona prolongada), pocs estudis. No recomanar

ETV augmenta nivell estrògens, no modifica progresterona

MVC i RAL: Ús conjunt segur.

MAI HAN DE SER L’ÚNIC

MÈTODE ANTICONCEPTIU.

MÈTODE DE BARRERA.

INFORMAR GINE.

MENOPAUSA I VIH

Possiblitat d’infecció:

2008: 4.2% de les noves infeccions dones

> 50 anys.

Baix us de preservatiu. Vaginitis atròfica

més risc infecció, no es pregunta

D(x) tardans per baixa sospita.

MENOPAUSA:

Tenim escassa informació de infecció VIH i menopausa.

És precoç:

Població no infectada 48-52 anys (factors genètics i

ambientals).

En pacients amb VIH i CD4 < 200 42.5 anys

Clínica més important: amb més fogots i més sequetat vaginal.

MENOPAUSA:

Cohort Suissa:

Menys CD4 que s’atribueix als canvis en els nivells

hormonals (333 vs 399, p< 0.09)

No canvis CV

No diferencies elecció ARVs en funció de l’edat, però si que edat > 50 anys pot ser criteri d’inici ARVs precoç

Us fàrmacs menys tòxics

Interaccions de fàrmacs

SÍMPTOMES METABÒLICS DE LA

MENOPAUSA

Sequedat vaginal.

Problemes urinaris: Incontinència i urgència urinària; poliúria i

infeccions urinàries, com la cistitis.

Mastitis.

Osteoporosi.

Malalties cardiovasculars no relacionats amb l'edat; aterosclerosi.

Hipertensió arterial.

Diabetis.

Càncer de mama i d'endometri.

Insomni.

MENOPAUSA:

Cohort Suissa:

Menys CD4 que s’atribueix als canvis en els nivells

hormonals (333 vs 399, p< 0.09)

No canvis CV

No diferencies elecció ARVs en funció de l’edat, però si que edat > 50 anys pot ser criteri d’inici ARVs precoç

Ús fàrmacs menys tòxics !!!

Interaccions de fàrmacs (antidepressius, antibiòtics, antihipertensius, hipolipemiants...)

El fet de ser home o dona comporta unes diferències a

nivell biològic que tenen influències en la salut.

Sobre aquestes diferències biològiques es construeixen

normes, valors, actituds i comportaments que van

definint la identitat i els estereotipus de gènere.

Aquestes diferències de caràcter social i cultural

influeixen en els patrons de salut i malalties, generant

desigualtats.

MISSATGES:

Som diferents:

• No diferencies en l’evolució de la malaltia. SI hi ha igualtat

en l’accés al sistema sanitari

• Més efectes secundaris i més abandó del TARV. Adherència

• Càncer específics amb pitjor evolució

• Etapes de la vida que poden modificar el tractament, amb

aparició de malalties que poden afectar a la qualitat de vida.