VIGILANCIA PRENATAL.

Objetivo de la Vigilancia Prenatal.

• La vigilancia prenatal, está dirigida a la detección y

control de los factores de riesgo obstétrico; a la

prevención, detección y manejo de la anemia, la

preeclampsia y eclampsia, las infecciones

cervicovaginales e infecciones urinarias, las

complicaciones hemorrágicas del embarazo y del

retraso del crecimiento uterino.

Disposiciones generales para la atención de la paciente gestante.

• Se considera a la primer consulta prenatal, a aquella

en la que se establece el diagnóstico de embarazo.

• En cada consulta aplicarán los criterios para la

valoración de riesgo obstétrico y perinatal, a fin de

clasificar el embarazo como de bajo o alto riesgo, y

actuar conducente al resultado de ésta valoración.

• La embarazada de bajo riesgo, debe recibir como

mínimo 7 consultas pre-natales, iniciando

preferentemente ántes de la semana 14 de

gestación.

Disposiciones generales para la atención de la paciente gestante

• Se otorgará consulta una vez al mes, y cuando sea necesario por la presencia de complicaciones, la cita será mas frecuente.

• A partir de la semana 36, la cita será semanal. • Deberá vigilarse estrechamente la prescripción de y

uso de medicamentos que puedan ocasionar efectos indeseables en el producto.

• Para el diagnóstico de embarazo, no deberán emplearse estudios radiológicos, ni administrar medicamentos hormonales.

Activides a realizar en la atención prenatal.

• Elaboración de historia clínica.

• Medición y registro de peso y talla.

• Medición y registro de tensión arterial obtenida con la

paciente sentada.

• Valoración del crecimiento uterino y del estado de

salud del feto.

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Activides a realizar en la atención prenatal.

• Valoración y registro del riesgo obstétrico.

• Aplicación de toxoide tetánico.

• Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico.

• Prescripción de medicamentos sólo por criterio médico,

procurando no prescribir en las primeras 14 semanas.

• Valoración de la salud bucodental por el estomatólogo.

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Actividades educativas de promoción del autocuidado de la salud materna.

• Orientación nutricional

• Identificación de signos de alarma para:

Preeclampsia- eclpampsia, hemorragia obstétrica,

anemia, infecciones urinarias y cervicovaginales.

• Ventajas de la lactancia materna y el alojamiento

conjunto.

• Ventajas de la aceptación de un método de

planifiación familiar en el post-parto.

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Exámenes de laboratorio y gabinete en la primer consulta de vigilancia prenatal

• Fórmula roja, glucemia, exámen general de orina y

VDRL.

• Grupo y rH si es que se desconoce.

• VIH en mujeres de alto riesgo para SIDA.

• Se citará una semana después de la primer consulta para valorar los resultados de éstos exámenes.

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Exámenes de laboratorio y gabinete en consultas subsecuentes

• A las 18, 31 y 36 semanas: Fórmula Roja y EGO.

• Entre las 24 y las 31 semanas: glucemia.

• Ultrasonido de acuerdo a criterio médico.

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La presencia de una o más de las siguientes características constituyen

riesgo obstétrico:

» Hipertensión arterial

» Diabetes (*)

» Cardiopatía (*)

» Otra enfermedad

crónica y/ o sistémica

grave (*)

» Dos o más cesáreas

» Dos o más abortos

» Cuatro o más embarazos

» Mayor de 34 años

» Menor de 20 años.

(*) Al detectarse la presencia de alguna de estas patologías debe refierise a 2o. ó 3er nivel para continuar controlprenatal. 9

La presencia de dos o más de las siguientes características constituyen

riesgo obstétrico» Intervalo intergenésico

menor de dos años

» Un aborto

» Una cesárea

» Prematurez

» Defectos al nacimiento

» Infección urinaria crónica

» Bajo peso al nacer

» rH negativo con pareja rH positivo

» Preeclampsia-eclampsia, hemorragia obstétrica o infección puerperal en embarazo anterior

» Tabaquismo crónico intenso

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Factores Sociales de Riesgo.

• Primaria incompleta

• No unión a la pareja.

• En caso de existir además de factores biológicos, y uno o

mas de órden social, el riesgo aumenta porque se produce

sinergia o potencialización.

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Envio a EMI o Trabajo Social

ENVIO A EMI

• Embarazo sin riesgo obstétrico.

• Menos de 28 semanas de gestación.

• Previa valoración de exámenes de laboratorio.

• De modificarse el riesgo obstétrico, el control prenatal regresa a cargo del Médico Familiar.

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ENVIO A T. SOCIAL

• Embarzo con

riesgo obstétrico.

• Se realiza

entrevista educativa

personalizada.

• El control prenatal

continúa a cargo del

Médico Familiar.

Altura esperada de Fondo Uterino.

Semana Altura (cm) 13 8.6 - 14.5 14 9.5 - 15 15 11.5 - 17 16 12.5 - 18 17 15 - 21 20 15.5 - 21.5 21 16.5 - 22.5 23 18.5 - 24 24 19.5 - 25 25 20 - 25.5 26 20.5 - 26.5 27 21 - 27

Semana Altura (cm) 28 22.5 - 28 29 23.5 - 29 30 24 - 29.5 31 25 - 30 32 25.5 - 31 33 26 - 32 34 26.5 - 33 35 27.5 - 33 36 28.5 - 34 37 28.5 - 34 38 30.5 - 34.5 39 31 - 34.5

13

Datos clínicos durante la evolución del embarazo que indican riesgo obstétrico

» Ganancia excesiva de peso

» Incremento de la Tensión arterial

» Edema de dos o mas cruces

» Proteinuria de mas de 300 mg por litro

» Sangrado transvaginal persistente

» Salida de líquido amniótico

» Infección persitente de vias urinarias.

» Altura de fondo uterino fuera de los valores de normalidad establecidos en la gráfica.

» Disminucón de movimientos fetales.

» Contractilidad uterina dolorosa ántes de las 37 semanas.

14

Datos de laboratorio durante la evolución del embarazo que indican riesgo obstétrico

• Bacteriuria o urocultivo positivo persistente.

• Hemoglobina menor de 9.0 g

• Glicemia mayor a los valores normales de acuerdo a

la técnica empleada

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Envio a 2o. Nivel para control prenatal de pacientes sin pre-eclampsia

• 34 Semanas de gestación.

• Embarazo de bajo riesgo pasa a EMI de Hospital.

• Embarazo de alto riesgo (registrar causa) pasa a

consulta de Gineco-obstetricia.

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NORMA TECNICA PARA LA PREVENCIÓN,

DIAGNOSTICO Y MANEJ0 DE LA PREECLAMPSIA

ECLAMPISA.

Justificación. • Incremento en la tasa de incidencia de 20 a 34 casos

por 1,000 nacidos vivos.

• Mortalidad materna por preeclampsia- eclampsia

entre 14 y 17 por 100,000 nacidos vivos.

• Fallas en los criterios de diagnóstico, referencia y

tratamiento.

• Falta de protección anticonceptiva en pacientes con

riesgo alto de presentación o recurrencia.

• Falta o irregularidad de atención prenatal,

principalmente las últimas 4 semanas de gestación. 1

Factores de riesgo para Preeclampsia -ecplampsia

» Escolaridad menor de 6

años.

» Madre soltera o no unida

» Hipertensión arterial

» Diabetes

» Cardiopatía

» Enfermedad renal crónica

o autoinmune.

» Primigesta

» Cinco o más embarazos

» Embarazo múltiple

» Enfermedad trofoblástica

» Polihidramnios

» Mayor de 34 años

» Menor de 20 años.

» Antecedente personal o

familiar de Preeclampsia -

eclampsia2

Prevención.

Población sujeta a acciones preventivas:

• Mujeres de 15 a 49 años y las embarazadas.

• Atención especial en embarazos en menores de 15 años.

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Acciones preventivas en no gestantes.

• Valoración de riesgo de eclampsia. Uno o mas de

los señalados constituye alto riesgo.

• Acciones educativas encaminadas a lograr

protección anticonceptiva segura y eficaz.

• Métodos temporales si el riesgo puede desaparecer

por el paso del tiempo, a través de medidas

terapéuticas, o bien en caso de paridad no

satisfecha.

• Métodos definitivos en paridad satisfecha o riesgo

particularmente alto de presentación o recurrencia. 4

Acciones preventivas en no gestantes.

• Cuidado especial en: Menores de 20, mayores de 35,

Preeclampsia o eclampsia en algún embarao previo,

multigravidez, hipertensión, diabetes o enfermedad

renal.

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Prevención en embarazadas con alto riesgo de preeclampsia - eclampsia.

Se requiere vigilancia prenatal mas frecuente.

Evaluar y registar en cada consulta :

•Edad gestacional.

•Peso.

•Tensión arterial obtenida

con la paciente sentada.

•Altura de Fondo Uterino

•Investigación de edema•Síndrome vásculo

espasmódico•Reflejo rotuliano.

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Datos de probabiliad de inicio de preeclampsia.

• Utero menor que amenorrea (No aplica en caso de enfermedad trofoblástica o embarazo múltiple)

• Ganancia excesiva de peso.

• Inicio de edema. (dificultad para ponerse anillos, aún sin signo de godete)

• Hiperreflexia.

• Tensión arterial media mayor de 90 mmHg en el segundo trimestre.

• Proteinuria mínima o elevación mínima de ácido úrico en sangre.

7

Diangóstico de Preclampsia Leve

» T.A. Mayor de 140/90 pero menor de 160/110

» Proteinuria mayor de 300 mg pero menor de 2 g.

por litro

» Edema + o ausente.

» Ausencia de síndrome vasculoespasmódico.

8

Diagnóstico de Preclampsia Severa.

» T.A. mayor de 160/110

» Proteinuria mayor de 2 g.por litro

» Oliguria. Menos de 400 ml. De orina en 24 horas.

» Trastornos cerebrales o visuales.

» Dolor epigastrico o en cuadrante superior derecho.

» Edema pulmonar

» Cianosis

» Función hepática alterada

» Trombocitopenia.

9

Diagnóstico de Eclampsia

• Cualquier caso con edema, hipertensión y/o proteinuria sin importar las cifras, en que se presenten convulsiones o coma.

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Tensión arterial en el embarazo.

Se considerará Hipertensión arterial en el embarazo

en los casos en que:

• Si no existe antecedente de tomas previas: T.A.

mayor de 140/90 en dos tomas consecutivas con

seis horas de diferencia.

• Si existe antecedente de tomas previas: Aumento

de mas de 30 mm Hg de sistólica o 15 mm Hg de

diastólica. 11

Hipertensión en el embarazo.

Se considerará hipertensión arterial en el embarazo

en los casos en que:

• Se presenta una elevación de la T.A.M. de 20 mm de

Hg en relación a las cifras del primer trimestre, o la

presencia de T.A.M. de 105 o mas mm de Hg. En

dos tomas con seis horas de diferencia.

• TAM = 1/3 (Sistólica + 2Diastólica)

12

Clasificación de estados hipertensivos asociados al embarazo.

• HIPERTENSION ARTERIAL GESTACIONAL. (inducida por embarazo). HTA que aparece en la segunda mitad del embarazo o primeras 24 horas post-parto; sin edema ni proteinuria. Persiste dentro de los 10 días siguientes a la terminación del embarazo.

• PREECLAMPSIA. Hipertensión arterial, junto con proteinuria y/o edema.

• ECLAMPSIA. Desarrollo de convulsiones en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones.

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Clasificación de estados hipertensivos asociados al embarazo.

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRONICA. ( T. A . > 140/90 en dos ocasiones con mínimo de 6 horas de diferencia)

› Se incluye cualquier etiología.

› Preexistente al embarazo.

› Aparece ántes de la semana 20 de gestación o persiste más de 6 semanas post-parto.

• PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAGREGADA.

» Preeclampsia o eclampsia en paciente con HTA previamente diagnosticada.

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Evaluación de la Proteinuria. • Implica presencia de 300 mg o mas de proteína en

orina de 24 horas, o bien 300 mg/L ó mas mediante medición con tiras reactivas.

• 300 mg/L son ++ con Bililabstix o + con Rapgnost-total-screen.

• Se requieren dos determinaciones ó mas, con diferencia de al menos 6 horas entre una y otra.

• La orina debe ser clara, obtenida a medio chorro durante la micción o a través de sonda vesical y con la paciente en reposo.

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Factores que influyen en presencia de proteinuria.

• Contaminación con bacterias o secresiones vaginales.

• Ejercicio. (aumenta la excresión)• Postura. (proteinuria ortostática.)• Densidad de la orina. (menor de 1.010 da falso

negativo. Mayor de 1.030 da resultado falso positivo.)• pH urinario. (Mayor de 8 da resultado falso positivo.)

16

Incremento de peso esperado en el embarazo

• Primer trimestre: 1.0 a 1.5 kg en todo el trimestre.

• Segundo trimestre: 1.0 a 1.5 kg por mes.

• Tercer trimestre: 1.5 a 2.0 kg por mes.

• Incremento de mas de 1.0 kg en una semana es señal de edema preclínico.

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Clasificación del edema.

+ Edema pre-tibial, maleolar o de pies.

++ Edema de pared abdominal o región lumbosacra

+++ Lo anterior y/o edema facial y de manos.

++++ Anasarca o ascitis.

18

Manejo de la Preeclampsia

• Cuando la E.M.I. Detecta Hipertensión arterial, albuminuria y /o edema mayor de una cruz, enviará a la embarazada con el médico familiar para que la atienda el mismo día.

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Manejo de Preeclampsia leve.

» Reposo diurno 4 veces por día durante 30 min. en decubito lateral izq.

» Caseinato de calcio. 1 cuch. sopera en un vaso del leche 3 veces por día.

» Dieta normosódica

» Tranquilidad emocional

» Cita cada 3er. Día o a diario en caso necesario.

» Metil dopa 250 mg, o hidralazina 20 mg cada 8 hrs.

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Criterios de referencia en casos de Preeclampsia y Eclampsia.

* La preeclampsia leve se maneja en primer nivel.

* En caso de evolución desfavorable, preclampsia

severa, o eclampsia, envío al nivel de referencia

con la capacidad resolutiva necesaria.

* Preeclampsia con evolución no favorable de mas de

28 semanas, se envía a 2o. Nivel.

* Preeclampsia con evolución no favorable de menos

de 28 semanas de gestación se envía directo a 3er.

Nivel.

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Referencia en casos de Preclampsia severa o eclampsia.

• Traslado en ambulancia equipada y acompañada de

personal médico (de acuerdo a disponibilidad.)

• Sedación con fenobarbital 1 amp. IM cada 12 hrs, o 4 g.

De sulfato de magnesio I.M. (En concentración al 50%)

Reducción de la T.A. Nifedipina sublingual en pacientes

inconcientes o con T.A. Diastólica mayor de 110.

Continuar con nifedipina, 1 cápsula oral cada 6 horas.

• Solución Glucosada al 5%. 1,000 cc cada 8 horas.

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Complicaciones de la preeclampsia

eclampsia. • Síndrome “Hellp” (Hemólisis, elevación de enzimas

hepáticas, plaquetopenia)• Coagulación intravascular diseminada. • Insuficiencia renal aguda• Hemorragia hepática. • Accidente vascular cerebral. • Edema agudo pulmonar cardiogénico y no

cardiogénico. • Insuficiencia cardíaca. • Desprendimiento prematuro de placenta

normomicerta. 23

IUA y CV

• La causa más frecuente de prematurez son las infecciones urinarias asintomáticas y cervicovaginales a la semana 32-33.– Hay que estarlas monitorizando.– Se les pide EGO.– Sirve para prevenir pérdida de AVISA.

VIH

• Al término del embarazo, sirve para protección del médico y no de la px y el bebé.

• Se debe recomendar a la mamá hacerse la prueba para VIH al principio para en caso de tener, poder tratarlos y que el bebé no se contagie.

• Si se puede, complementar con perfil STORCH

Regla para saber en qué trimestre está la px

• Regla de 5-4– Un mes de 5, un mes de 4, un mes de 5, un mes

de 4…– El primer trimestre es de 14 semanas (5+4+5)

• El segundo empieza en la semana 15.