FORMULIR TRAVEL PLANMidwifery Intelligence Competition

“The First 1000 Days of Life: Golden Period which Affecting the Child’s Future”

Jenis Lomba* : I-Mids Challenge / Video PromkesAsal Institusi : Data peserta Nama Ketua :

NIM: Angkatan : No. telepon/HP : Id LINE :Alamat : Email :

Tempat Pemberhentian* : Stasiun Solo Balapan Terminal Tirtonadi Stasiun Purwosari Bandara Adi Sumarmo Stasiun JebresJam penjemputan yang dikehendaki : ___ WIBTempat Pemulangan : Stasiun Solo Balapan Terminal Tirtonadi Stasiun Purwosari Bandara Adi Sumarmo Stasiun JebresJam Kepulangan yang dikehendaki : ___ WIB

_________,________________2016

(Nama dan NIM Ketua Tim)

*) Coret salah satuFormulir diisi lengkap dan melampirkan kelengkapan administrasi lainnya.

Scan Bukti Bayar

Scan Tiket Kereta/bis/pesawat jika ada

PERHATIAN : 1. UNTUK PENJEMPUTAN PESERTA DIHIMBAU UNTUK SAMPAI DI

SURAKARTA PUKUL 12.00-16.00 TANGGAL 27 MEI 20162. UNTUK PENGANTARAN PESERTA AKAN DIANTAR SERENTAK PUKUL

TANGGAL 14.30 TANGGAL 29 MEI 2016 (SETELAH SIMPOSIUM SELESAI)

3. UNTUK PENGANTARAN PESERTA PULANG, PESERTA DIHIMBAU MEMBELI TIKET 1-2 JAM SETELAH ACARA SIMPOSIUM

4. KETERLAMBATAN PESAWAT/BIS/KERETA PESERTA DILUAR TANGGUNG JAWAB PANITIA