efullama.files.wordpress.com · web viewsalinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir....
TRANSCRIPT
Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. N A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .II. TEMPAT / TGL LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . .III. JENIS KELAMIN : . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA : . . . . . . . . . . . . . . . . . .V. A G A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .VI. A L A M A T : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PENDIDIKAN
NO. Pendidikan /Kursus.
TahunLulus
Tempat Ijazah / STTB KeteranganNomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
…………….,……………20..
Pembuat,
*) Coret yang tidak perluNama Terang NIP : ………………..
Format PEG. 3b
RIWAYAT PEKERJAAN
No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan / ruang gaji Gaji Pokok Surat Keputusan / Bukti PengalamanPejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……………………..20...Mengetahui,
KEPALA DINAS PROPINSI JAWA BARAT…………………………........................….. Pembuat,Kepala Bagian Kepegawaian,
Nama Terang Nama TerangNIP ………… NIP : ………….
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………STATUS SEKOLAH : …………………………..ALAMAT SEKOLAH : …………………………..DESA / KELURAHAN : …………………………..KECAMATAN : …………………………..KAB / KOTA : …………………………..PROPINSI : …………………………..
USUL KENAIKAN GAJI
Nomor : KepadaLampiran : Yth. Kepala UPTD PendidikanHal ; Usul kenaikan pangkat ……………………….
Sdr…………………... didari…………………. ______________menjadi……………...
Dengan hormat,Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*)
N a m a : ………………………………........N I P : ………………………………........No. KARPEG : ……………………………………Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………Jabatan : ……………………………………Pangkat dan Golongan ruang : ……………………………………
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........(………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:1. Daftar Riwayat Hidup.2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.4. Salinan Ijasah / STTB.
Demikian untuk menjadi maklum.
………………………..19..
*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah,**) Coret yang tidak perlu
Nama Terang________NIP : …………………
Format PEG. 5
R A H A S I A
8. KETERANGAN LAIN-LAIN
9. DIBUAT TANGGAL ................. PEJABAT PENILAI,
10. DITERIMA TANGGAL .................. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG ................................. DINILAI NIP
....................................... NIP ................................... 11. DITERIMA TANGGAL ..................
ATASAN PEJABAT PENILAI
........................................ NIP ...............................
R A H A S I A
R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAANPEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIANBULAN JANUARI .s/d DESEMBER 2011
1. YANG DINILAIa. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruangd. Jabatan/ Pekerjaane. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAIa. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruangd. Jabatan/ Pekerjaane. Unit Organisasi SDN BALEWANGI 01 KEC. CISURUPAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAIa. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruangd. Jabatan/ Pekerjaane. Unit Organisasi UPTD PENDIDIKAN KEC.CISURUPAN
4.................
R A H A S I A
Format PEG.6
R A H A S I A
4.P E N I L A I A N
UNSUR YANG DINILAINILAI
KETETANGANANGKA SEBUTANa. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................6. ..........
R A H A S I A
R A H A S I A
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ..............................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,.................................
R A H A S I A
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………STATUS SEKOLAH : …………………………..ALAMAT SEKOLAH : …………………………..DESA / KELURAHAN : …………………………..KECAMATAN : …………………………..KAB / KOTA : …………………………..PROPINSI : …………………………..
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPILTAHUN AJARAN : 20 . . / 20 . .
NoUrut Nama NIP
Pangkat Jabatan Masa kerja LatihanJabatan
PendidikanTertinggi Tingkat
Ijazah
UmurTanggal bulan
Tahun)
Catatan mutasi
Kepega-waian
Keterangan Golongan
ruangTerhitung
mulai tanggal
NamaTerhitung
mulai tanggal
Tahun Bulan NamaBulan dan
tahunJumlah Nama
Lulus Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
*) Coret yang tidak perlu……………………20 . .Kepala Sekolah,
Nama Terang_______NIP :
Format PEG. 8
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………STATUS SEKOLAH : …………………………..ALAMAT SEKOLAH : …………………………..DESA / KELURAHAN : …………………………..KECAMATAN : …………………………..KAB / KOTA : …………………………..PROPINSI : …………………………..
Tahun . . . . . . . BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
No. Nama Pegawai / Guru
Cuti yang telah diambil dalam tahun kalender yang lampau
Cuti yang diambil tahun Keterangan
Jenis cuti Dari tgl ….s/d tgl….
Berapahari
Jenis Cuti
DariTgl…
s/dtgl…
Berapahari
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
*) Coret yang tidak perlu …………………. 20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang______NIP : ………….
Format PEG.9
NAMA SEKOLAH : .…………………………STATUS SEKOLAH : …………………………..ALAMAT SEKOLAH : …………………………..DESA / KELURAHAN : …………………………..KECAMATAN : …………………………..KAB / KOTA : …………………………..PROPINSI : …………………………..
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Susunan KeluargaNo
UrutNama *1) Hubungan
keluargaTanggal
lahirPekerjaan /Sekolah *2)
TanggalPerkawinan
Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Mengesahkan Pegawai Negeri Sipil yangCamat, …………………… bersangkutan,
Nama Terang_______ Nama Terang_______NIP : NIP :
*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
*2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
Format PEG. 11b
DAFTAR : HADIR KEPALA SEKOLAH, GURU-GURU DAN PENJAGA SEKOLAHSD NEGERI BALEWANGI 01UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISURUPAN
BULAN : 2011
No.Urut
N A M ANIP
Gol.Ruang
TANGGAL ABSENKET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S I L Jml
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Mengetahui, Cisurupan, …………………… 2011Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Cisurupan
......................................NIP
KEPALA SD NEGERI BALEWANGI 01
.................................NIP
Format PEG. 17
Fornat PEG.18
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………STATUS SEKOLAH : …………………………..ALAMAT SEKOLAH : …………………………..DESA / KELURAHAN : …………………………..KECAMATAN : …………………………..KAB / KOTA : …………………………..PROPINSI : …………………………..
DATA KEPEGAWAIAN TAHUN : 2011
No.Nama
Pegawai / guru dan NIP
L/PKawin /
tidak kawin
Tanggungan keluarga
Guru Kelas
Tempat dan tgl lahir
Ijazah tertinggi dan th. Ijazah
Pangkat dan
Golongan Ruang
JabatanMasa kerja per 1 Oktober Mulai bekerja di
sekolah iniKeterangan
Gol SeluruhTahun Bulan Tahun Bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
*) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 2011
Kepala Sekolah,
Nama TerangNIP :
Fornat PEG.19
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………STATUS SEKOLAH : …………………………..ALAMAT SEKOLAH : …………………………..DESA / KELURAHAN : …………………………..KECAMATAN : …………………………..KAB / KOTA : …………………………..PROPINSI : …………………………..
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURUDAFTAR URUT KEPANGKATAN No. …………….
I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI :1. Nama lengkap : ………………………………………2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………3. Alamat : ………………………………………4. Jenis Kelamin : ………………………………………5. A g a m a : ………………………………………6. Golongan darah : ………………………………………7. Jabatan : ………………………………………8. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………………9. Status mengajar : ………………………………………10. Status Perkawinan : ………………………………………
II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI1. N I P : ………………………………………2. No. Kartu Pegawai : ………………………………………3. No. Kartu TASPEN : ………………………………………4. No. Kartu ASKES : ………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
III. KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri
Suami / Isteri *)ke
N a m a Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)Ke – 1Ke – 2Ke – 3Ke - 4
b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)No. N a m a L / P Status Anak
(AK / AA / AT 1)Tempat danTanggal lahir
Sekolah / tidak sekolah Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)123456789
10
Catatan *) Coret yang tidak perlu. 1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan b. Kursus / Latihan Jabatan
No. Sekolah Berijazah / STTB Ya
/ Tidak
Nomor dan Tahun Ijazah / STTB
Tidak beijazah sampai tingkat berapa
(1) (2) (3) (4) (5)
V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
No. Sekolah Berijazah / STTB Ya
/ Tidak
Nomor dan Tahun Ijazah / STTB
Tidak beijazah sampai tingkat
berapa(1) (2) (3) (4) (5)
No Nama Penataran
Diselenggarakan LamaPenataran No.
Nama OrganisasiKegiatan Kemasyarakatan Jabatan
Dari tahuns/d tahunOleh Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
VII. TANDA JASA / PENGHARGAANNo Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara /
Instansi yang memberi
Nomor Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)12345
VIII. KEGEMARAN / HOBBY
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4 ………………………………
5. ………………………………
6. ………………………………
7. ………………………………
IX. PEMINDAHAN
No Pindah ke Tnggal bulantahun
Jabatan Baru TandatanganKepala Sekolah
Nomor Statistik Sekolah (NSS)
Alamat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
X. RIWAYAT PEKERJAAN
NoUraian Perubahan-
perubahan Pangkat, Jabatan,
dsb
GolonganRuang gaji
Gaji pokok
Surat Keputusan TerhitungMulai tgl
Masa KerjaTempatTugas
KeteranganGolongan Seluruhnya
Tahun Bulan Tahun Bulan(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
…………………., ……………… 20. .
Kepala Sekolah,
Nama TerangNIP :