· web viewdata kepegawaian dan sk penempatan standar 100 % penanggung jawab pengumpulan data...

BUPATI BIMA

PERATURAN BUPATI BIMANOMOR 36 TAHUN 2013

TENTANG

STANDAR PELAYANAN MINIMALPADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BIMA,

Menimbang

Mengingat

:

:

a. bahwa untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum/dasar yang diberikan oleh rumah sakit umum daerah Bima kepada masyarakat secara merata, perlu ditetapkan standar pelayanan minimal;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimal pada Rumah Sakit Umum Daerah Bima;

1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II Dalam Wilayah Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 5, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4355);4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4484);

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tetang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3348);

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor);

7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) ;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;

10. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

Menetapkan

:

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Miliik Daerah;

14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 08/PMK.02/2006 tentang Kewenangan Pengadaan Barang jasa pada Badan Layanan Umum;

15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 703/ MENKES/SK/IX/2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pada Instansi Pemerintah Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum di Lingkungan Departemen Kesehatan;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Bima Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

17. Peraturan Daerah Kabupaten Bima Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Bima (Lembaran Daerah Kabupaten Bima Tahun 2008 Nomor 2,Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bima Nomor 25);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Bima Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan, Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bima (Lembaran Daerah Kabupaten Bima Tahun 2008 Nomor 3 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bima Nomor 26) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2010;

19. Peraturan Bupati Bima Nomor 27 Tahun 2013 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Barang Milik Daerah;

MEMUTUSKAN:

PERATURAN BUPATI BIMA TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BIMA.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kabupaten Bima.2. Bupati adalah Bupati Bima.3. Sekretaris Daerah adalah sekretaris daerah

Kabupaten Bima.4. Rumah Sakit Umum Daerah adalah rumah sakit

umum daerah Bima yang menerapkan PPK-BLUD di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Bima.

5. Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut BLUD, adalah Rumah Sakit Umum Daerah sebagai satuan kerja perangkat daerah yang menerapkan PPK-BLUD.

6. Standar Pelayanan Minimal, yang selanjutnya disebut SPM adalah spesifikasi teknis tentang tolak ukur layanan minimal yang diberikan oleh rumah sakit umum daerah kepada masyarakat.

7. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut PPK-BLUD, adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan negara pada umumnya.

8. Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD, yang selanjutnya disebut RBA, adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran yang berisi program, kegiatan, target kinerja, dan anggaran suatu BLUD.

9. Pejabat pengelola BLUD adalah pimpinan BLUD yang bertanggung jawab terhadap kinerja operasional BLUD yang terdiri atas pemimpin, pejabat keuangan dan pejabat teknis yang sebutannya disesuaikan dengan nomenklatur yang berlaku pada BLUD yang

bersangkutan.10. Praktek bisnis yang sehat adalah penyelenggaraan

fungsi organisasi berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka pemberian layanan yang bermutu dan berkesinambungan.

BAB IIMAKSUD DAN PRINSIP

Pasal 3

(1) SPM disusun dengan maksud untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum/dasar yang diberikan oleh RSUD kepada masyarakat secara merata.

(2) SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan kesetaraan layanan serta kemudahan untuk mendapatkan layanan.

(3) SPM disesuaikan dengan perkembangan kebutuhan, prioritas dan kemampuan keuangan serta kemampuan kelembagaan dan personil rumah sakit umum daerah Bima.

BAB IIIJENIS PELAYANAN

Pasal 4

(1) SPM dilakukan untuk 19 (sembilan belas) jenis pelayanan.

(2) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :a. Pelayanan gawat darurat;b. Pelayanan rawat jalan;c. Pelayanan rawat inap;d. Pelayanan bedah;e. Pelayanan persalinan dan perinatologi;f. Pelayanan intensif;g. Pelayanan radiologi;h. Pelayanan laboratorium dan patologi klinik;i. Pelayanan rehabilitasi medik;j. Pelayanan farmasi;

k. Pelayanan gizi;l. Pelayanan transfusi darah;m. Pelayanan pasien dari keluarga miskin;n. Pelayanan rekam medis;o. Pengelolaan limbah;p. Pelayanan administrasi manajemen;q. Pelayanan ambulans dan kereta jenazah;r. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit; s. Pencegahan Pengendalian Infeksi; dant. Pelayanan lainnya.

(3) Untuk jenis pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf t meliputi pelayanan keamanan, laundry, dan pelayanan pemulasaran jenazah.

(4) SPM untuk jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur lebih lanjut dengan keputusan direktur.

Pasal 5

SPM untuk jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan peraturan Bupati ini.

BAB IVPEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 6

(1)Bupati melakukan pembinaan pada RSUD dalam penerapan SPM.

(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa fasilitasi, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan pelatihan atau bantuan teknis lainnya yang mencakup:a. perhitungan sumber daya dan dana yang

dibutuhkan untuk mencapai SPM, termasuk kesenjangan pembiayaannya;

b. penyusunan rencana pencapaian SPM dan penetapan target tahunan pencapaian SPM;

c. penilaian prestasi kerja pencapaian SPM; dan

d. pelaporan prestasi kerja pencapaian SPM;

Pasal 7

(1) Pengawasan umum penerapan SPM dilakukan oleh Bupati.

(2) Pengawasan teknis penerapan SPM dilakukan oleh Direktur RSUD.

BAB VPENGKAJIAN ULANG, EVALUASI, DAN PELAPORAN

Pasal 8

Bupati melaksanakan pengkajian ulang dan evaluasi atas penerapan SPM oleh RSUD dalam rangka menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat.

Pasal 9

Direktur memberikan laporan atas penerapan SPM kepada Bupati melalui sekretaris Daerah minimal 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.

BAB VIPENGHARGAAN DAN SANKSI

Pasal 10

(1) Bupati memberikan penghargaan pada RSUD yang berhasil mencapai SPM dengan baik dalam batas waktu yang ditetapkan berdasarkan hasil evaluasi yang dilakukan oleh Sekretaris daerah.

(2) Bupati dapat memberikan sanksi pada RSUD yang tidak berhasil mencapai SPM dengan baik dalam batas waktu yang ditetapkan berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Sekretaris Daerah.

BAB VII

KETENTUAN PENUTUPPasal 9

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, semua peraturan yang berkaitan dengan SPM dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati ini.

Pasal 10Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bima.

Ditetapkan di : Bimapada tanggal : 30 Desember 2013

BUPATI BIMA,ttd

H. FERRY ZULKARNAINDiundangkan di Bima

pada tanggal 30 Desember 2013

Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BIMA

ttd

Drs. H. ABDUL WAHAB

NIP.195712221986111001

PEMBINA UTAMA MUDA (IVc)

BERITA DAERAH KABUPATEN BIMA TAHUN 2013 NOMOR 228

LAMPIRAN : PERATUARAN BUPATI BIMANOMOR : 2013

TANGGAL : 2013

STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD BIMA

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Bima dalam pedoman ini meliputi

jenis-jenis pelayanan, indikator dan standar pencapaian kinerja pelayanan rumah sakit.

A. Jenis-jenis pelayanan rumah sakitJenis-jenis pelayanan rumah sakit yang minimal wajib disediakan oleh rumah sakit meliputi:

1. Pelayanan gawat darurat

2. Pelayanan rawat jalan

3. Pelayanan rawat inap

4. Pelayanan bedah

5. Pelayanan persalinan dan perinatologi

6. Pelayanan intensif

7. Pelayanan radiologi

8. Pelayanan laboratorium patologi klinik

9. Pelayanan rehabilitasi medik

10. Pelayanan farmasi

11. Pelayanan gizi

12. Pelayanan transfusi darah

13. Pelayanan keluarga miskin

14. Pelayanan rekam medis

15. Pengelolaan limbah

16. Pelayanan administrasi manajemen

17. Pelayanan ambulans/kereta jenazah

18. Pelayanan pemeliharaan sarana rumahsakit

19. Pencegahan Pengendalian Infeksi

SPM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

NO JENIS PELAYANAN

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BATAS WAKTU

PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN

Kriteria Indikator Standar/Nilai

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Gawat Darurat Input 1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

100 % 3 tahun Kepala IGD

2. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

100% 3 tahun Kasi Diklat

3. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

1 (satu) tim 3 Bulan Kepala IGD

Proses 4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 1 Bulan Kepala IGD

5. Kecepatan pelayanan Dokter di Instalasi Gawat Darurat (respons time)

≤5 menit terlayani setelah pasien datang

1 tahun Kepala IGD

6. Tidak adanya keharusan membayar uang muka

100% 1 Bulan Kepala IGD

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Outcome 7. Kepuasan Pelanggan 80% 1 tahun Kepala IGD

Output 8. Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam) ≤ 2 perseribu 3 tahun Kepala IGD

2. Rawat Jalan Input 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis dokter spesialis

100 % 3 tahun Kepala IRJ

2. Ketersediaan Pelayanan di Poliklinik Sesuai dengan jenis dan Klasifikasi RS

5 tahun Kepala IRJ

Proses 3. Buka pelayanan sesuai ketentuan 08.00 s/d 13.00 Wita Setiap hari kerja kecuali Jum’at : 08.00 – 11.00 Wita

100% 1 tahun Kepala IRJ

4. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 1 tahun Kepala IRJ

5. Penegakkan diagnosis TB di rawat jalan melalui pemeriksaan mikroskop TB

60 % 2 tahun Kepala IRJ

6. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan tenaga terlatih

1 tahun Kepala IRJ

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Output 7. Peresepan obat sesuai formularium 100 % 2 tahun Kepala IRJ

8. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS ≥ 60% 1 tahun Kepala IRJ

Outcome 9. Kepuasan Pelanggan ≥90 % 2 tahun Kepala IRJ

3. Rawat Inap Input 1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 1. a. Anak

b. PenyDalam

c. Kebidanan

d. Bedah

1 tahun Kepala IRI

2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap (dokter spesialis dan tenaga perawat yang minimal berijazah D3)

100 % 1 tahun Kabid Pelayanan

3. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

100 % 1 tahun Kepala IRI

4. Tempat tidur dengan pengaman 100 % 5 tahun Kepala IRI

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

5. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan

100 % 5 tahun Kepala IRI

Proses 6. Jam Visite Dokter Spesialis sesuai ketentuan (Jam 08.00 -14.00 wita)

100% 1 tahun Kepala IRI

7. Kejadian Infeksi Nosokomial ≤1,5 % 5 tahun Kabid Keperawatan

8. Kejadian infeksi paska operasi ≤1,5 % 5 tahun Kabid pelayanan

9. Tidak adanya kejadian Pasien jatuh yang berakibat kecacatan /kematian

90 % 3 tahun Kabid keperawatan

10. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

100 % 3 tahun Kepala instalasi rawat inap

11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60% 3 tahun Kepala instalasi rawat inap

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Output 12. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 % 3 tahun Kabid pelayanan

13. Kejadian pulang paksa ≤ 5 % 3 tahun Kepala instalasi rawat inap

Outcome 14. Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 1 tahun Kepala instalasi rawat inap

4. Bedah Sentral Input 1. Ketersediaan tim operator Sesuai dengan klasifikasi rumah sakit

1 tahun Ka. Ruang Operasi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi

Sesuai dengan klasifikasi rumah sakit

3 tahun Ka Bid Penunjang dan SDM

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3. Kemampuan melakukan tindakan operatif

Sesuai dengan klasifikasi rumah sakit dan unggulan rumah sakit

1 tahun Ka. Ruang Operasi

Proses 4. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 2 tahun Ka . Bid Pelayanan

5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

100 % 2 tahun Ka. Ruang Operasi

6. Tidak adanya kejadian operasi salah orang


7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi


NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

9. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube

≤ 6 % 2 tahun Koordinator Anestesi

Output 10. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1 % 2 tahun Ka. Ruang Operasi

Outcome 11. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % Ka. Ruang Operasi

5. Persalinan dan Perinatologi

Input 1. Pemberi pelayanan persalinan normal (dokter spesialis.Obtestri Ginekolog, dokter umum terlatih asuhan persalinan normal dan bidan)

100 % 2 tahun Ka Instalasi Rawat Inap

2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Tim PONEK 3 tahun Ka SMF Obsgyn

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi : (dokter Sp.OG, dokter Sp.A, dokter Sp.An)

100 % 3 tahun Ka. Instalasi Rawat Inap

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4. Kemampuan menangani BBLR1500 - 2500 gr

100% 3 tahun Kepala Ruang anak

Proses 5. Pertolongan Persalinan normal Sesuai APN 3 tahun Kepala Kamar Bersalin

6. Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria non rujukan

≤ 20 %

(untuk pasien bukan rujukan), ≤ 35 % total

3 tahun Ka SMF Obsgyn

7. Keluarga Berencana

a. Persentase KB (vasektomi & tubektomi) dilakukan oleh dr.Sp.Og dan dr Umum terlatih

b. Persentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap bidan terlatih

100 %

100 %

3 tahun

2 Kabid Pelayanan

Ka. Instalasi Rawat Inap

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Output 8. Kejadian kematian ibu persalinan karena :

a. Perdarahanb. Pre-eklampsic. Sepsis

≤ 1%≤ 30%≤ 0,2%

2 tahun Kabid pelayanan

Outcome 9. Kepuasan Pasien ≥ 80% 1 tahun Ka. Ruang Kamar Bersalin

6. Perawatan Intensif

Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar ICU

1 tahun Kabid Penunjang dan SDM

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU

Sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar ICU


3. Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator

Sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar ICU


NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 % 5 tahun Kepala Bidang Keperawatan

5. Kejadian infeksi nosokomial Masukan dari IDSAI atau PPI RS ≤ 1,5%

5 tahun Kepala Bidang Keperawatan

Output 6. Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

≤ 3 % 2 tahun Kepala Bidang Pelayanan

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 70 % 2 tahun Dokter Penanggungjawab ICU

7. Radiologi Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis radiologi Radiografer (sesuai persyaratan kelas rumah sakit)

2 tahun Kabid Pelayanan

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Proses 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologi

Sesuai persyaratan kelas rumah sakit


3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax

≤ 3 jam 1 tahun Ka Instalasi Radiologi

4. Kerusakan foto ≤ 2 % 3 tahun Ka Instalasi Radiologi

5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian label

100 % 1 tahun Ka Instalasi Radiologi

Output 6. Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi

Dokter spesialis radiologi


Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 2 tahun Ka.Radiologi

8. Laboratorium Patologi Klinik

Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik



2. Fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinik


3 tahun Kabid Penunjang

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

dan SDM

Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik

≤ 140 menit 3 tahun Kepala Laboratorium

4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan

100% 1 tahun Kepala Laboratorium Laboratorium

5. Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV – AIDS

100% 3 tahun Kepala UTD untuk screaning donor darah

Korinator Tim VCT untuk pasien konseling

6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia tenaga, peralatan, dan

2 tahun Kepala Laboratorium

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

reagen untuk pemeriksaan mikroskopis tuberculosis

Output 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Dokter spesialis patologi klinik


8. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

100 % 1 tahun Kepala Laboratorium

9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal

100% 5 tahun Kepala Laboratorium

Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Kepala Laboratorium

9. Pelayanan rahabilitasi medik

Input 1. Pemberi pelayanan rehabilitasi medik Sesuai persyaratan kelas rumah sakit


2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medik


5 tahun Kabid Penunjang

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

dan SDM

Proses 3. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

100 % 3 tahun Ka Rehabilitasi Medik

4. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan

≤ 50 % 4 tahun Ka. Rehabilitasi Medik

Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Ka Rehabilitasi Medik

10. Pelayanan Farmasi

Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai persyaratan kelas rumah sakit

1 tahun Ka Instalasi Farmasi

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi


3 tahun Ka Penunjang dan SDM

3. Ketersediaan formularium Tersedia dan 1 tahun Ka Instalasi

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

updated paling lama 3 thn

Farmasi

Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit 1 tahun Ka Instalasi Farmasi

5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit 1 tahun Ka Instalasi Farmasi

Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

100 % 1 tahun Ka Instalasi Farmasi

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 1 tahun Ka Instalasi Farmasi

11. Pelayanan Gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan penghitungan pola ketenagaan

2 tahun Ka Instalasi Gizi

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia 2 tahun Ka Instalasi Gizi

Proses 3. Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 90 % 1 tahun Ka Instalasi

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

pada pasien Gizi

Output 4. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diit

100 % 2 tahun Ka Instalasi Gizi

5. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

≤ 20 % 3 tahun Ka Instalasi Gizi

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Ka Instalasi Gizi

12. Pelayanan Transfusi darah

Input 1. Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakit

Sesuai standar BDRS


2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakit

Sesuai standar BDRS


Proses 3. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 1 tahun Ka.Instalasi Rawat Inap

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Output 4. Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan transfuse di rumah sakit

100 % 2 tahun Kepala UTD

Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 1 tahun Kepala UTD

13. Pelayanan pasien keluarga miskin

Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin

Tersedia 1 tahun Kabid Pelayanan

2. Adanya kebijakan RS untuk pelayanan keluarga miskin

Ada 1 tahun Kepala Tata Usaha

Proses 3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskin

≤ 15 menit 1 tahun Koordinator verifikator

Output 4. Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskin

100% 2 tahun Kabid Pelayanan

5. Semua pasien keluarga miskin yang dilayani

100% 1 tahun Kabid Pelayanan

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 2 tahun Kabid Pelayanan

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

14. Pelayanan Rekam Medik

Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit

3 tahun Ka Rekam Medik

Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

≤ 10 menit 1 tahun Ka Rekam Medik

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

≤ 15 menit 3 tahun Ka Rekam Medik

Output 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

100 % 2 tahun Kabid Pelayanan

5. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

100 % 1 tahun Kabid pelayanan

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 2 tahun Ka Rekam Medik

15. Pengelolaan Limbah

Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah rumah sakit

Adanya SK Direktur sesuai persyaratan klasifikasi RS


NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit:padat, cair

Sesuai peraturan perundangan


Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan perundangan

5 tahun Kepala Kesling

4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan perundangan


Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l

b.COD < 80 mg/l

c.TSS < 30 mg/l

d.PH 6-9


16. Administrasi dan Manajemen

Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan dalam struktur organisasi

≥ 90 % 2 tahun Ka Tata Usaha

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2. Adanya peraturan internal rumah sakit Ada 1 tahun Ka Tata Usaha

3. Adanya peraturan karyawan rumah sakit

Ada 1 tahun Ka Tata Usaha

4. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan

Ada 1 tahun Ka Tata Usaha

5. Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakit

Ada 1 tahun Kasubag Program dan Perencanaan

6. Adanya perencanaan pengembangan SDM

Ada 1 tahun Ka Sie Diklat

Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi

100 % 1 tahun Ka Tata Usaha

8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

100 % 1 tahun Kasubag Kepegawaian

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

100 % 1 tahun Kasubag Kepegawaian

10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM

≥ 90 % 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM

11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100 % 2 tahun Ka Sub Bag Keuangan

12. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap

≤ 2 jam 1 tahun Ka Sub Bag Keuangan

Output 13. Cost recovery ≥ 60 % 1 tahun Ka Sub Bag Keuangan

14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja


15. Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

≥ 60 % 4 tahun Kasi Diklat

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

16. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu


17. Pelayanan Ambulan dan Mobil Jenazah

Input 1. Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah

24 jam 2 tahun Kabid Penunjang dan SDM

2. Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenazah

Supir ambulan terlatih


3. Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah

Mobil Ambulans dan mobil jenazah terpisah


Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/mobil jenazah di rumah sakit

≤ 30 menit 2 tahun Koordinator supir ambulans

5. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang membutuhkan

≤ 30 menit 5 tahun Kabid Penunjang dan SDM

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian

100 % 2 tahun Koordinator supir ambulans

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM

18. Pemeliharaan Sarana Rumahsakit

Input 1. Adanya Penanggung Jawab IPSRS SK Direktur 1 tahun Kabag tata usaha

2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia 1 tahun Kabid Penunjang dan SDM

Output 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit

≥ 80 % 1 tahun Kepala IPRS

Proses 4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan

100 % 3 tahun Kepala IPRS

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 % 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM

Output 6. Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu

100 % 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM

19 Pencegahan pengendalian infeksi

Input 1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih 75 % 3 tahun Kabid Keperawatan

2. Ketersediaan APD di setiap instalasi/departemen

≥60 % 3 tahun Kabid Keperawatan

3. Rencana program PPI Ada 2 tahun Kabid Keperawatan

Proses 4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana

100 % 2 tahun Kabid Keperawatan

5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

100% 2 tahun Kabid Keperawatan

NO JENIS PELAYANAN


PENCAPAIAN

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/health care associated infection (HAI) di rumah sakit.

≥ 75% 1 tahun Kabid Keperawatan

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT.

1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasaJudul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan

Pelayanan Gawat Darurat Definisi Operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia melalui

proses Airway, Breath, Circulation berdasarkan hasil triase dengan kategori merah dan kuning

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life

saving di Gawat Darurat Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life

saving di Unit Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data

Kepala Instalasi Gawat Darurat

2. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Dimensi Mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten

dalam bidang ke gawat daruratan Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang

sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGDFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap 6 bulan

Periode Analisa 1 tahun Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGDDenominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat

daruratan Sumber Data Kepegawaian, Diklat Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data

Kasi Diklat

3. Ketersediaan tim penanggulangan bencanaJudul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan

penanggulangan bencana Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di

rumahsakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam dan Kejadian Luar Biasa bidang kesehatan.


1 tahun

Periode Analisa Setiap 1 tahun

Numerator Kelengkapan Tim Penanggulangan Bencana

Denominator Tidak ada Sumber Data SK Tim Penanggulangan Bencana Standar Satu tim Penanggung jawab Pengumpulan data


4. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat Dimensi Mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap

Rumah Sakit Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap

memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa Setiap 3 bulan Numerator Tidak ada Denominator Tidak adaSumber Data Laporan harian pasien, jadwal jagaStandar 24 Jam Penanggung jawab Pengumpulan data


5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah

Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)


3 bulan

Periode Analisa Setiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan

semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50) Sumber Data Hasil survey Respon Time Instalasi Gawat DaruratStandar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggung jawab Pengumpulan data


6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang MukaJudul Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang MukaDimensi Mutu Akses dan KeselamatanTujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan

mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat

Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan


3 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang

mukaDenominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Sumber Data Laporan Keuangan Pasien IGDStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpulan data


7. Kepuasan PelangganJudul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap pelayanan yang di berikan Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap 6 bulan

Periode Analisa Setiap 6 bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat

Darurat yang di survey Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal

n = 50) Sumber Data Survey Standar ≥ 80 % Penanggung jawab Pengumpulan data


8. Kematian pasien ≤ 8 Jam Judul Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode

8 jam sejak pasien datangFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap 1 bulan

Periode Analisa Setiap 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak

pasien datang Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik, Rekapitulasi Laporan Harian IGDStandar ≤2 perseribuPenanggung jawab Pengumpulan data


II. PELAYANAN RAWAT JALAN.

1. Pemberi pelayanan di poliklinik spesialisJudul Pemberi pelayanan di klinik spesialis Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di

rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis sesuai jadwal pelayanan


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter

spesialis dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulanSumber Data Daftar Hadir Dokter SpesialisStandar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data

Kepala instalasi rawat jalan

2. Ketersediaan Pelayanan rawat jalanJudul Ketersediaan pelayanan rawat jalan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakitDefinisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat

jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah sakit.


Setiap 6 Bulan

Periode Analisa 1 TahunNumerator Tidak adaDenominator Tidak adaSumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialisStandar 100%Penanggung jawab Pengumpulan data


3. Jam buka pelayananJudul Buka pelayanan sesuai ketentuan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

di setiap Rumah SakitDefinisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat

jalan oleh dokter umum, dokter gigi, dan dokter spesialis sesuai kebijakan yang berlaku


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah jam buka pelayanan yang tidak sesuai jadwal dalam 1

bulanDenominator Jumlah jam buka pelayanan yang sesuai jadwal dalam 1 bulanSumber Data Daftar Hadir DokterStandar 100 %`Penanggung jawab Pengumpulan data


4. Waktu tunggu di rawat jalan Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

disurvey (n=50)Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Sumber Data Hasil SurveiStandar ≤60 menitPenanggung jawab Pengumpulan data


5. Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TBJudul Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TBDimensi Mutu Efektivitas dan keselamatanTujuan Kepastian penegakan diagnosis tubercuolsisDefinisi Operasional Penegakan diagnosis tuberculosis secara mikroskopis adalah

dengan ditemukannya mycobacterium tuberculosis melalui pemeriksaan mikroskopis


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien tuberculosis yang didiagnosis tuberculosis

ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopisDenominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksaSumber Data Register Pasien TB Standar ≥ 60% Penanggung jawab Pengumpulan data


6. Ketersediaan pelayanan VCTJudul Ketersediaan Pelayanan VCTDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya Pelayanan VCT di rumah sakit untuk

pemeriksaan sukarela HIV/AIDSDefinisi Operasional Pelayanan Voluntary Concelling and Testing adalah

pelayanan di rumah sakit kepada masyarakat yang secara sukarela untuk melakukan test dan konseling HIV/AIDS


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Tidak AdaDenominator Tidak adaSumber Data Sertifikat Pelatihan, SK, Register Pasien KonselingStandar Tersedia dengan tenaga terlatihPenanggung jawab Pengumpulan data


7. Peresepan Obat Sesuai FormulariumJudul Peresepan Obat Sesuai FormulariumDimensi Mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasienDefinisi Operasional Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di

rumah sakitFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap 6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai

dengan formularium dalam enam bulanDenominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam

enam bulan (minmal 50 sampel)Sumber Data Resep dokter Standar 100%Penanggung jawab Pengumpulan data

Kepala Instalasi Rawat Jalan

8. Pencatan dan Pelaporan TB di RSJudul Terlaksananya Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di

RSDimensi Mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RSDefinisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat

rawat jalan ke RSFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan

dilaporkanDenominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RSSumber Data Register Pasien TB dan Rekam MedikStandar ≥ 60% Penanggung jawab Pengumpulan data

Kepala Instalasi rawat jalan

9. Kepuasan PelangganJudul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap 6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan

yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n =

50) Sumber Data Survey Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Pengumpulan data

Kepala Instalasi rawat jalan

III. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang

kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakitDefinisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat

inap spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah sakit.


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Tidak adaDenominator Tidak adaSumber Data Register rawatStandar Anak, Penyakit Dalam,Kebidanan, BedahPenanggung jawab Pengumpulan data

Kepala instalasi rawat inap

2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Judul Pemberi pelayanan rawat inap Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis atau

dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) sesuai dokumen medical staff bylaw


6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Tidak AdaDenominator Tidak AdaSumber Data Data Kepegawaian dan SK penempatanStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpulan data

Kabid Pelayanan

3. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk

menjamin kesinambungan pelayanan Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang

mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien


6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Tidak AdaDenominator Tidak AdaSumber Data SK DirekturStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpulan data


4. Tempat tidur dengan pengamanJudul Tempat tidur dengan pengamanDimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidurDefinisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur

pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur Frekuensi Pengumpulan Data

6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengamanDenominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah

sakitSumber Data Daftar inventaris BarangStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpulan data


5. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan Judul Kamar Mandi Dengan PengamanDimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandiDefinisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar

mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi


6 bulan

Periode Analisa 1 TahunNumerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai

pengamanDenominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap

yang ada di rumah sakitSumber Data Inventarisasi BarangStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpulan data


6. Jam Visite Dokter Spesialis Judul Jam visite dokter spesialis Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan

waktu pemberian pelayanan Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis

setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00


1 bulan

Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan

14.00 yang disurvey Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey Sumber Data Survey Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data

Kepala Instalasi rawat inap

7. Angka kejadian infeksi nosokomialJudul Angka kejadian infeksi nosokomial Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien

yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, dan infeksi luka operasi


1 bulan

Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Laporan Indikator mutu klinik pelayananStandar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data

Kabid Keperawatan

8. Kejadian infeksi pasca operasiJudul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca

operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada

semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam


1 bulan

Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam

satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data Laporan Indikator mutu klinik pelayananStandar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data

Kabid Pelayanan

9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematianJudul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama

dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian


1 bulan

Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah

pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber Data Laporan KTDStandar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data

Kabid Keperawatan

10. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTSJudul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan

Strategi DOTSDimensi Mutu Akses, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien

tuberkulosis dengan strategi DOTSDefinisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS

adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dirujuk balik kepada puskesmas pengirim untuk dievaluasi dan pengobatan selanjutnya.


3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani

dengan strategi DOTSDenominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani

di rumah sakit dalam waktu tiga bulanSumber Data Register rawat inap, register TB 03 Standar 100 %

Penanggung jawab Pengumpulan data


11. Pencatatan dan pelaporan TB di RSJudul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah SakitDimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatanTujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam

mendukung epidemiologi tuberkulosisDefinisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang di rawat

inap di RumahsakitFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap

dan tepat waktu bulanDenominator Jumlah seluruh pencatatan dan pelaporan pasien TB di RS

setiap bulanSumber Data Register TB-03Standar ≥ 60%Penanggung jawab Pengumpulan data


12. Kematian Pasien > 48 JamJudul Kematian Pasien > 48 Jam Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit

yang aman dan efektif Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi

sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit


1 bulan

Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam

satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis, Register pasien rawat inapStandar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000,

Indonesia) Penanggung jawab Pengumpulan data

Kabid Pelayanan

13. Kejadian pulang paksaJudul Kejadian pulang paksa Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter


1 bulan

Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis Standar ≤ 5 % Penanggung jawab Pengumpulan data


14. Kepuasan Pelanggan Rawat InapJudul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu

pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi Pengumpulan Data

6 bulan

Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang

disurvey (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber Data Hasil surveiStandar ≥ 90 % Penanggung jawab Pengumpulan data


IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL

1. Ketersediaan Tim OperatorJudul Ketersediaan Tim OperatorDimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bedah

sentralDefinisi Operasional Tim operator adalah tim yang yang siap untuk melaksanakan

pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan sesuai kelas rumah sakit baik cito maupun elektif, yang terdiri dari dokter spesialis, perawat, dan petugas instrument sesuai ketentuan yang berlaku


Tidak ada

Periode Analisa 1 tahunNumerator Tidak AdaDenominator Tidak adaSumber Data SK Tim OperatorStandar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhanPenanggung jawab Kepala Ruang Operasi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasiJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasiDimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan

pelayanan bedah sentralDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin, dan

peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bedah sentral baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit


3 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Tidak adaDenominator Tidak adaSumber Data Inventaris Ruang Bedah SentralStandar Sesuai dengan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kepala Bidang Penunjang dan SDM

3. Kemampuan melakukan tindakan operatifJudul Kemampuan melakukan tindakan operatifDimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif sesuai

dengan kelas dan unggulan rumah sakitDefinisi Operasional Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan minor dan

mayor yang dilaksanakan di ruang bedah sentralFrekuensi Pengumpulan Data

Tidak ada

Periode Analisa 1 tahunNumerator Tidak AdaDenominator Tidak adaSumber Data Daftar jenis tindakan operatif di RSStandar Sesuai dengan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kepala Ruang Operasi

4. Waktu tunggu operasi elektifJudul Waktu tunggu operasi elektif Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan

bedah Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai

dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan


1 bulan

Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari

seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Hasil surveiStandar ≤ 2 hari Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan

5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisiJudul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral

terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien

dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya


1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Laporan KTDStandar ≤ 100 % Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

6. Tidak adanya kejadian operasi salah orangJudul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral

terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien

dioperasi pada orang yang salah Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisa 3 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Laporan KTDStandar ≤ 100 % Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasiJudul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada OperasiDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan

kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan

Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan



Periode Analisa 3 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian salah tidakan yang

dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber Data Laporan KTDStandar 100 %Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana

benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan



Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Laporan KTDStandar ≤ 100 % Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

9. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

Dimensi mutu keselamatan pasienTujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan

monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsungDefinisi operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan

sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.

Frekuensi pengumpulan data


Periode analisis 3 bulan dan sentinel eventNumerator jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu

bulanDenominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulanSumber data Laporan KTDStandar ≤6 %Penanggung jawab Koordinator Anestesi

10. Kejadian kematian dimeja operasi Judul Kejadian kematian dimeja operasi Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan

anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas

meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan dengan asa I-II



Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu

bulan Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam

satu bulan Sumber Data Laporan KTDStandar ≤ 1 % Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

11. Kepuasan PelangganJudul Kepuasan PelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan

instalasi bedah sentralDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan instalasi bedah sentralFrekuensi pengumpulan data

6 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang

disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber data Hasil surveiStandar ≥ 80 %Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi

V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

1. Pemberi pelayanan persalinan normalJudul Pemberi pelayanan persalinan normal Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang

kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG,

dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Tidak AdaDenominator Tidak adaSumber data Laporan PersalinanStandar Dokter Sp.OG, Dokter umum, dan bidanPenanggung jawab Ka Instalasi Rawat Inap

2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulitJudul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh

tenaga yang kompeten

Definisi operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih)

Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampsia berat, talipusat menumbung


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan

perawat terlatihDenominator Tidak adaSumber data Laporan AMP, Laporan PersalinanStandar TersediaPenanggung jawab Ka SMF Obsgyn

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasiJudul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah

dokter Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter

spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi.

Denominator Tidak adaSumber data Kepegawaian, rekam medis, Laporan VKStandar Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak,

dokter spesialis anastesi.Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan

4. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 GrJudul Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 GrDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani

BBLR Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr –

2500 grFrekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditanganiDenominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditanganiSumber data Laporan BBLRStandar 100 %Penanggung jawab Kepala Ruang anak

5. Pertolongan persalinan normalJudul Pertolongan persalinan normalDimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensiTujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang

sesuai dengan indikasi dan efisienDefinisi operasional Persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara

spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikianselama proses persalinan,bayi lahir secara spontan dalam presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu lengkap dan setelah persalinan ibumaupun bayi berada dalam kondisi sehat.

Frekuensi 1 bulan

pengumpulan data Periode analisis 3 bulanNumerator Proses pertolongan persalinan normalDenominator Tidak adaSumber data Rekam medis, observasiStandar Sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN)Penanggung jawab Kepala Ruang Bersalin

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesariaJudul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang

sesuai dengan indikasi dan efisienDefinisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui

pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi diluar permintaan pasien


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulanSumber data Laporan AMP, Rekam MedisStandar ≤ 20 % (untuk pasien bukan rujukan), ≤ 35 % totalPenanggung jawab Ka SMF Obsgyn

7. a. Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kompetenJudul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga

kompetenDimensi mutu Kompetensi teknis, keselamatanTujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi

mantapDefinisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga

yang kompeten adalah dokter spesialis obsgyn, dan dokter umum yang terlatih.


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang

ditangani oleh tenaga yang kompeten dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu

bulanSumber data Laporan Peserta KB MantapStandar 100 %Penanggung jawab Kabid Pelayanan

7. b. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi MantapJudul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap

Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatanTujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi

mantapDefinisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi.

Konseling dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatihFrekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang

mendapat konseling oleh tenaga bidan terlatih dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan

Sumber data Laporan KB MantapStandar 100 %Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

8. Kejadian kematian ibu karena persalinanJudul Kejadian kematian ibu karena persalinan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

persalinan. Definisi operasional 1. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena

perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.

2. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.

3. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : o Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik

>110 mmHg o Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan

kualitati o Oedem tungkai

4. Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.

5. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.


1 Bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-

eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-

eklampsia/eklampsia dan sepsisSumber data Laporan AMPStandar Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 % Penanggung jawab Kabid Pelayanan

9. Kepuasan PelangganJudul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan

persalinan Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan persalinan. Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang

disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar ≥ 80% Penanggung jawab Kepala Ruang Bersalin

VI. PELAYANAN INTENSIF

1. Pemberi pelayanan unit intensifJudul Pemberi pelayanan unit intensif Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis, dokter

umum dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit


1 tahun

Periode analisis 1 TahunNumerator Tidak adaDenominator Tidak adaSumber data Data KepegawaianStandar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICUJudul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICUDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan

pelayanan ICUDefinisi operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin,

dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit


3 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensifDenominator Tidak adaSumber data Daftar Inventaris Alat ICUStandar Sesuai dengan kelas rumah sakitPenanggung jawab KaBid Penunjang dan SDM

3. Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilatorJudul Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan VentilatorDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk

memberikan pelayanan bedah sentralDefinisi operasional Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat

diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan ventilator


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan

monitoring dan ventilatorDenominator Tidak adaSumber data Inventaris ICUStandar Sesuai dengan kelas rumah sakitPenanggung jawab Ka Bid Penunjang dan SDM

4. Kepatuhan terhadap hand hygieneJudul Kepatuhan Terhadap Hand HygieneDimensi mutu Keselamatan Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensifDefinisi operasional Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan

ketentuan 7 langkah cuci tanganFrekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian ketaatan semua petugas

terhadap 7 langkah hand hygieneDenominator Jumlah total petugas yang disurvei Sumber data Hasil SurveiStandar 100 %Penanggung jawab Kabid Keperawatan

5. Kejadian infeksi nosokomialJudul Kejadian Infeksi NosokomialDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang

ICUDefinisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien

yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, dan infeksi luka operasi


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah pasien rawat inap di ICU yang terkena infeksi

nosokomial dalam satu bulanDenominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulanSumber data Laporan indikator mutu klinikStandar ≤ 1,5 %Penanggung jawab Kabid Keperawatan

6. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap

dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1

bulan. Sumber data Rekam medis Standar < 3% Penanggung jawab Kabid Pelayanan

7. Kepuasan PelangganJudul Kepuasan PelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan ICUDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan ICUFrekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)Sumber data SurveiStandar ≥70 %Penanggung jawab Dokter penanggungjawab ICU

VII. PELAYANAN RADIOLOGI

1. Pemberi pelayanan radiologiJudul Pemberi Pelayanan RadiologiDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya Pelayanan Radiologi oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi Pelayanan Radiologi adalah dokter spesialis radiologi

dan radiographer sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologiDenominator Tidak adaSumber data Kepegawaian, Instalasi RadiologiStandar Dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai dengan

persyaratan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kabid Pelayanan

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografiJudul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan RadiografiDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk

memberikan pelayanan radiografiDefinisi operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin,

dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan radiografi baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan

radiogrfiDenominator Tidak adaSumber data Daftar Inventaris Alat Instalasi RadiologiStandar Sesuai dengan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

3. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax fotoJudul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai

pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi pada saat jam kerja


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

dalam satu bulan. Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Sumber data Register pasien radiologiStandar ≤ 3 jamPenanggung jawab Kepala instalasi radiologI

4. Kerusakan fotoJudul Kerusakan FotoDimensi mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Definisi operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak

dapat dibacaFrekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulanSumber data Register radiologyStandar ≤ 2 %Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian label Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian LabelDimensi mutu keselamatan pasienTujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan fotoDefinisi operasional Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan

identitas dan/atau kesalahan penandaan kanan/kiri.Frekuensi pengumpulan data


Periode analisis 3 bulan dan sentinel eventNumerator jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto dengan

pelabelan benarDenominator jumlah pasien yang difoto dalam satu bulanSumber data Laporan KTDStandar 100 %Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

6. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan RontgenDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Definisi operasional Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis radiology yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan radiology. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter

spesialis radiology dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulanSumber data Register di instalasi radiologyStandar 100 %Penanggung jawab Kabid Pelayanan

7. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

radiologi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan radiology Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Hasil Survei Standar ≥ 80 % Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

VIII. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinikJudul Pemberi Pelayanan Patologi KlinikDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya Pelayanan Patologi Klinik oleh tenaga yang

kompeten Definisi operasional Pemberi Pelayanan Patologi Klinik adalah dokter spesialis

patologi klinik dan analis sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan pelayanan patologi

klinik Denominator Tidak adaSumber data Kepegawaian, Instalasi laboratoriumStandar Dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan

persyaratan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kabid Pelayanan

2. Fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinikJudul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Laboratorium Patologi

KlinikDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk

memberikan pelayanan patologi klinikDefinisi operasional Fasilitas dan peralatan ruang laboratorium patologi klinik

adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan laboratorium patologi klinik baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan

laboratorium patologi klinikDenominator Tidak adaSumber data Daftar Inventaris Alat Instalasi LaboratoriumStandar Sesuai dengan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumJudul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

pasien yang disurvey dalam satu bulan Denominator Tidak ada. Sumber data Survey Standar ≤ 140 menitPenanggung jawab Kepala Laboratorium

4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaanJudul Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen PemeriksaanDimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan

specimen laboratoriumDefinisi operasional Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium adalah

tertukarnya specimen milik orang yang satu dengan orang lainFrekuensi pengumpulan data


Periode analisis 3 bulan dan sentinel eventNumerator jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa

dikurangi jumlah specimen yang tertukarDenominator jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksaSumber data Laporan KTDStandar 100 %Penanggung jawab Kepala laboratorium

5. Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV – AIDSJudul Kemampuan Memeriksa HIV-AIDSDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam

memeriksa HIV-AIDS Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS adalah pemeriksaan

pada sample donor darah dan pasien yang sudah dilakukan konseling oleh Tim VCT


1 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Jumlah pendonor dan pasien yang dilakukan screaning

dikurangi dengan yang tidak dilakukan screaningDenominator Jumlah total pendonor darah dan pasien yang konseling VCTSumber data Register donor darah dan register konseling VCTStandar 100%Penanggung jawab Kepala UTD untuk screaning donor darah

Korinator Tim VCT untuk pasien konseling

6. Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis ParuJudul Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis ParuDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam

memeriksa mikroskopis tuberkulosis paruDefinisi operasional Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah

pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi adanya mycobacterium tuberculosis pada sediaan dahak pasien


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk

pemeriksaan tuberculosisDenominator Tidak adaSumber data Daftar inventaris tenaga, peralatan dan reagen pemeriksaan

TBStandar TersediaPenanggung jawab Kepala Laboratorium

7. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumJudul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter

spesialis patologi klinik dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulanSumber data Register di instalasi laboratoriumStandar 100 %Penanggung jawab Kabid Pelayanan

8. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumJudul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan

hasil laboratorium pada salah orang. Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu

bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data Laporan KTDStandar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternalJudul Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensiTujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium patologi

klinikDefinisi operasional Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu pelayanan

laboratorium patologi klinik oleh pihak di luar rumah sakit yang kompeten


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuaiDenominator jumlah seluruh parameter yang diperiksanSumber data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternalStandar 100 %Penanggung jawab Kepala Laboratorium


laboratorium Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan laboratorium. Frekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data SurveiStandar ≥80 %Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

IX. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

1. Pemberi pelayanan rehabilitasi medikJudul Pemberi Pelayanan Rehabilitasi MedikDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan

rehabilitasi medikDefinisi operasional Pemberi pelayanan rehabilitasi medik adalah fisioterapis yang

mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Jumlah dan jenis tenaga pelayanan rehabilitasi medikDenominator Tidak adaSumber data Data kepegawaianStandar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kabid Pelayanan

2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medikJudul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rehabilitasi MedikDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk

memberikan pelayanan rehabilitasi medikDefinisi operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang,

mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan rehabilitasi medik baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan rehabilitasi

medikDenominator Tidak adaSumber data Daftar Inventaris alat rehabilitasi medikStandar Sesuai dengan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

3. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medikJudul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi

medik Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi

medik Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan

atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik

dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Sumber data Cheklist pemeriksaanStandar 100 % Penanggung jawab Kepala Rehabilitas Medik

4. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang direncanakan. Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai

yang direncanakan Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan.


3 bulan

Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulanDenominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam

3 bulan Sumber data Register pasien dan rekam medikStandar ≤50 %Penanggung jawab Kepala Rehabilitasi Medik


rehabilitasi medik Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan rehabilitas medik. Frekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Hasil Survei Standar ≥80 %Penanggung jawab Kepala Rehabilitas Medik

X. PELAYANAN FARMASI

1. Pemberi pelayanan farmasiJudul Pemberi Pelayanan FarmasiDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan farmasiDefinisi operasional Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan Asisten

Apoteker yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi farmasiDenominator Tidak adaSumber data KepegawaianStandar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasiJudul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan FarmasiDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan

pelayanan farmasiDefinisi operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang,

mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan farmasi sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasiDenominator Tidak adaSumber data Daftar Inventaris Fasilitas dan Alat Instalasi FarmasiStandar Sesuai dengan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

3. Ketersediaan formulariumJudul Ketersediaan formulariumDimensi mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasienDefinisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di

rumahsakit Frekuensi pengumpulan data

1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Dokumen FormulariumDenominator Tidak adaSumber data Hasil SurveiStandar Tersedia dan updated paling lama 3 tahunPenanggung jawab Kepala instalasi farmasi

4. Waktu tunggu pelayanan obat jadiJudul Waktu tunggu pelayanan obat jadi Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu

mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien

yang disurvey dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Hasil Survey Standar ≤30 menitPenanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

5. Waktu tunggu pelayanan obat racikanJudul Waktu tunggu pelayanan obat racikan Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu

mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien

yang disurvey dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Survey

Standar ≤ 60 menitPenanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obatJudul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi dikurangi jumlah

pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi Sumber data Laporan KTDStandar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi


farmasi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan farmasi. Frekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Hasil Survey Standar ≥ 80 %Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

XI. PELAYANAN GIZI

1. Pemberi pelayanan giziJudul Pemberi Pelayanan GiziDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan giziDefinisi operasional Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang

mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di instalasi giziDenominator Tidak adaSumber data Data kepegawaianStandar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi giziJudul Ketersediaan pelayanan konsultasi giziDimensi mutu Kompetensi teknis dan keselamatan Tujuan Tergambarnya program dalam pelayananan konsultasi gizi Definisi operasional Konsultasi gizi adalah pemberian konseling tentang gizi yang

dilakukan oleh tenaga gizi terlatih Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif peserta konseling gizi yang mendapat

konseling oleh tenaga gizi terlatih dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh peserta konsultasi gizi dalam satu bulanSumber data Laporan konseling giziStandar TersediaPenanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

3. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasienJudul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah

ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat

makanan tepat waktu dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sumber data Survey Standar 90% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

4. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian dietJudul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Dimensi mutu Keamanan, efisien Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

memberikan jenis diet. Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah

pemberian makanan yang salah diet. Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Hasil Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

5. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasienJudul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Dimensi mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak

dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien dikurangi

jumlah porsi awal yang diberikan ke pasien yang disurvei (n=2 kali dalam sebulan)

Denominator Jumlah total porsi makanan awal yang diberian pasien yang disurvei

Sumber data Hasil Survey Standar ≤ 20% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

6. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan PelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan giziDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan giziFrekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)Sumber data Hasil SurveiStandar ≥80 %Penanggung jawab Kepala instalasi gizi

XII. PELAYANAN TRANFUSI DARAH

1. Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakitJudul Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bank

darahDefinisi operasional Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang

mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan bank darah rumah sakit


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank darah rumah

sakitDenominator Tidak adaSumber data Data KepegawaianStandar Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah Rumah SakitPenanggung jawab Kabid Pelayanan

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakitJudul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank DarahDimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan

pelayanan bank darahDefinisi operasional Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang, mesin, dan

peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bank darah sesuai dengan persyaratan dalam Pedoman Bank Darah Rumah Sakit


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank DarahDenominator Tidak adaSumber data Daftar Inventaris Bank DarahStandar Sesuai dengan Pedoman Bank Darah Rumah SakitPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

3. Kejadian reaksi transfusiJudul Kejadian Reaksi TransfusiDimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTDDefinisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu

bulanSumber data Laporan KTDStandar ≤0,01 %Penanggung jawab Kepala Intalasi Rawat Inap

4. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusiJudul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan

TransfusiDimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam

menyediakan kebutuhan darah Definisi operasional Kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan

kebutuhan darah baik yang diperoleh dari donor sukarela maupun donor pengganti


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi

dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulanSumber data Register permintaan darahStandar 100 %Penanggung jawab Kepala UTD

5. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan PelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan BDRSDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan BDRSFrekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)Sumber data Hasil SurveiStandar ≥80 %Penanggung jawab Kepala UTD

XIII. PELAYANAN GAKIN

1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskinJudul Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga MiskinDimensi mutu AksesTujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk

memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakitDefinisi operasional Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai surat

keterangan tidak mampu atau jamkesmas/jampersal/jamkesda Frekuensi pengumpulan data

3 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien keluarga

miskinDenominator Tidak adaSumber data Register pasien rawat inap dan rawat jalanStandar TersediaPenanggung jawab Kabid Pelayanan

2. Adanya kebijakan RS untuk pelayanan keluarga miskinJudul Kebijakan RS untuk Pelayanan Keluarga MiskinDimensi mutu AksesTujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk

memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakitDefinisi operasional Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai surat

keterangan tidak mampu atau jamkesmas/jampersal/jamkesdaFrekuensi pengumpulan data

3 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan

Pelayanan Keluarga MiskinDenominator Tidak adaSumber data SK Kebijakan Direktur RSStandar AdaPenanggung jawab Kepala Tata Usaha

3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskinJudul Waktu Tunggu Verifikasi KepesertaanDimensi mutu AksesTujuan Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan pasien dari

keluarga miskin Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

mendaftar dibagian verifikasi sampai diperoleh hasil verifikasi kepesertaan


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil verifikasi kepesertaan

pasien dari keluarga miskin yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin yang disurveySumber data Survey Waktu Tunggu Verifikasi KepesertaanStandar ≤ 15 menitPenanggung jawab Koordinator verifikator

4. Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskinJudul Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan pada

Keluarga MiskinDimensi mutu Akses dan efisiensiTujuan Jaminan tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan kepada

pasien dari keluarga miskinDefinisi operasional Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kepada pasien

keluarga miskinFrekuensi pengumpulan data

6 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Jumlah pasien keluarga miskin yang tidak dikenakan biaya

tambahan dikurangi jumlah pasien keluarga misikin yang dikenakan biaya tambahan

Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin Sumber data Hasil surveyStandar 100 %Penanggung jawab Kabid pelayanan

5. Semua pasien keluarga miskin yang dilayaniJudul Pasien Keluarga Miskin Yang DilayaniDimensi mutu Akses Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat

miskinDefinisi operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) yang dilayani di RS adalah

pasien pemegang surat keterangan tidak mampu dan kartu jemkesmas/jamkesda/jampersal sesuai dengan persyaratan yang ditentukan


6 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Jumlah pasien keluarga miskin yang dilayani rumah sakit

dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien keluarga miskin yang datang ke rumah

sakit dalam satu bulanSumber data Register pasienStandar 100 %Penanggung jawab Kabid pelayanan

6. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan PelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

keluarga miskinDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan keluarga miskinFrekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)Sumber data SurveiStandar ≥80 %Penanggung jawab Kabid pelayanan

XIV. PELAYANAN REKAM MEDIK

1. Pemberi pelayanan rekam medisJudul Pemberi Pelayanan Rekam MedisDimensi mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam

medisDefinisi operasional Pemberi pelayanan rekam medis adalah tenaga yang

mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan rekam medis


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi rekam medis

rumah sakitDenominator Tidak adaSumber data Data kepegawaianStandar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakitPenanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalanJudul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat

JalanDimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalanDefinisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam

medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.


3 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel

rawat jalan yang diamatiDenominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N =50)Sumber data hasil survei pengamatan Standar ≤10 menitPenanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapJudul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat

InapDimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inapDefinisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam

medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik adalah waktu mulai petugas RM menerima permintaan sampai dengan dokumen diserahkan kepada petugas yang meminta


3 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap

yang diamatiDenominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamatiSumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalanStandar ≤15 menitPenanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis

4. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 X 24 jam setelah selesai pelayananJudul Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam setelah

selesai pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medik. Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah

diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 48 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

lengkap Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan. Sumber data Hasil Survey Standar 100% Penanggung jawab Kabid pelayanan

5. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelasJudul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan

kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan.

Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.


3 bulan

Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kabid Pelayanan

6. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan PelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam

medisDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan rekam medisFrekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)Sumber data SurveiStandar ≥80 %Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis

XV. PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH

1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah rumah sakitJudul Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah SakitDimensi mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektifitas Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan

perundanganDefinisi operasional Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit adalah

seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit.


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab Pengelolaan

Limbah Rumah SakitDenominator Tidak adaSumber data SK Penetapan Penanggung jawab Pengelolaan Limbah

Rumah SakitStandar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit:padat, cairJudul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah

Rumah SakitDimensi mutu Keselamatan Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk Pengelolaan

Limbah Rumah SakitDefinisi operasional Fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit

adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan yang harus tersedia untuk pengelolaan limbah rumah sakit sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah

rumah sakitDenominator Tidak adaSumber data Datar Inventaris Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah

SakitStandar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

3. Pengelolaan limbah cairJudul Pengelolaan Limbah CairDimensi mutu Keselamatan Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkunganDefinisi operasional Limbah Cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam kegiatan

pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang dan yang berasal dari berbagai alat sanitair di rumah sakit


6 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Proses pengelolaan limbah cairDenominator Tidak adaSumber data Hasil observasi/samplingStandar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan

4. Pengolahan limbah padat Judul Pengelolaan Limbah PadatDimensi mutu Keselamatan Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari

lingkunganDefinisi operasional Limbah Padat yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan

rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang maupun yang dihasilkan dari pengunjung rumah sakit


1 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Proses pengelolaan limbah padatDenominator Tidak adaSumber data Hasil observasi/samplinStandar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan

5. Baku mutu limbah cairJudul Baku mutu limbah cair Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan

limbah cair rumah sakit Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang

dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9


1 tahun

Periode analisis 1 tahun Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang

sesuai dengan baku mutu. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair. Sumber data Hasil pemeriksaan Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan

XVI. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan dalam struktur organisasi

Judul Kelengkapan Pengisian JabatanDimensi mutu EfektivitasTujuan Kelancarana administrasi dan manajemen rumah sakitDefinisi operasional Jabatan adalah jabatan structural dan fungsional sebagaimana

tersurat dalam struktur organisasi rumah sakitFrekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Jabatan struktural dan fungsional yang telah diisiDenominator Jumlah posisi jabatan structural dan fungsional yang ada

dalam strukturSumber data KepegawaianStandar ≥ 90 %Penanggung jawab Kepala tata usaha

2. Adanya peraturan internal rumah sakitJudul Peraturan Internal Rumah SakitDimensi mutu EfektivitasTujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit, adanya

kejelasan hubungan kerja pemilik, direksi, dan praktisi medisDefinisi operasional Peraturan Internal Rumah Sakit adalah peraturan yang disusun

oleh pemilik yang mengatur tata hubungan kerja pemilik, direksi, dan praktisi medis di rumah sakit


6 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Peraturan Internal Rumah SakitDenominator Tidak adaSumber data SekretariatStandar Ada Penanggung jawab Kepala tata usaha

3. Adanya peraturan karyawan rumah sakitJudul Peraturan Karyawan Rumah SakitDimensi mutu EfektivitasTujuan Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah sakit dan

keseimbangan kesejahtaraan karyawan dan kinerja pelayananDefinisi operasional Peraturan Karyawan Rumah Sakit adalah seperangkat

peraturan yang ditetapkan oleh rumah sakit, berlaku dan mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan sebagai peraturan kerja agar ada kepastian tugas, kewajiban, dan hak-hak karyawan rumah sakit, sehingga tercipta dan terpelihara keserasian hubungan kerja untuk menjamin keseimbangan antara kesejahteraan dan kinerja pelayanan.


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Peraturan Karyawan Rumah SakitDenominator Tidak adaSumber data SekretariatStandar Ada Penanggung jawab Kepala tata usaha

4. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawanJudul Daftar Urutan KepangkatanDimensi mutu EfektivitasTujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakitDefinisi operasional Daftar Urutan Kepangkatan adalah salah satu bahan objektif

untuk melaksanakan pembinaan karir karyawan berdasrkan system karir dan prestasi kerja.


6 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Daftar Urutan KepangkatanDenominator Tidak adaSumber data SekretariatStandar Ada Penanggung jawab KaSub Bag Kepegawaian

5. Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakitJudul Perencanaan Strategis Rumah SakitDimensi mutu EfektivitasTujuan Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam mengemban

visi dan misiDefinisi operasional Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka panjang

rumah sakit untuk menentukan strategi serta mengambil keputusan untuk mengalokasikan sumber daya untuk mencapai tujuan strategi


6 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Perencanaan StrategiDenominator Tidak adaSumber data SekretariatStandar Ada Penanggung jawab Ka Sub Bag Perencanaan & Program

6. Adanya perencanaan pengembangan SDMJudul Perencanaan Pengembangan SDM Rumah SakitDimensi mutu EfektivitasTujuan Tersedianya SDM yang kompeten dan pengembangan karir

karyawanDefinisi operasional Perencanaan Pengembangan SDM adalah perencanaan

kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi dan karir SDM


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Perencanaan Pengembangan SDMDenominator Tidak adaSumber data SekretariatStandar Ada Penanggung jawab Ka Sub Bag Perencanaan & Program

7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksiJudul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan

pelayanan di rumah sakit Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing


1 bulan

Periode analisis 6 bulan Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam

satu bulan Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu

bulan Sumber data Notulen rapat Standar 100% Penanggung jawab Kepala Tata Usaha

8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatJudul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan PangkatDimensi mutu efektivitas, efisiensi, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat

kesejahteraan pegawaiDefinisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode

dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober Frekuensi pengumpulan data

1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode

kenaikan pangkat dalam satu tahunDenominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan

pangkat dalam satu tahunSumber data KaSub Bag KepegawaianStandar 100 %Penanggung jawab Kasubag kepegawaian

9. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkalaJudul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan

pegawai Definisi operasional Kenaikan gaji berkala hádala kenaikan gaiji secara periodik

sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku)Frekuensi pengumpulan data

1 tahun

Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode

kenaikan pangkat dalam satu tahun. Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan

pangkat dalam satu tahun. Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kasubag Kepegawaian

10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDMJudul Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDMDimensi mutu Kompetensi TehnisTujuan Meningkatnya kompetensi tehnis dan tercapainya

pengembangan karir SDMDefinisi operasional Perencanaan Pengembangan SDM adalah perencanaan

kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi dan karir SDM


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Pelaksanaan program pengembangan SDM dalam periode

waktu tertentuDenominator Rencana program pengembangan SDM dalam periode waktu

tertentuSumber data Dokumen evaluasi perencanaan SDMStandar ≥ 90 %Penanggung jawab Kabid Penunjang & SDM

11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuanganJudul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuanganDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumahsakitDefinisi operasional Laporan keuangan meliputi laporan operasional, laporan arus

kas, neraca, catatan atas laporan keuanganFrekuensi pengumpulan data

3 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sesuai ketentuan

yang berlakuDenominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga

bulanSumber data Sub bagian keuanganStandar 100%Penanggung jawab Kasubag Keuangan

12. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat InapJudul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran

pasien rawat inap Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan

pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.


1 bulan

Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien

rawat inap yang diamati dalam satu bulan Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar ≤ 2 jam Penanggung jawab Kasubag Keuangan

13. Cost recoveryJudul Cost recovery Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam

periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Sumber data hasil pengamatanStandar ≥ 60 %Penanggung jawab Kasubag Kuangan

14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerjaJudul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas KinerjaDimensi mutu efektivitas, efisiensiTujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumahsakit dalam

menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayananDefinisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumahsakit

untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapain indikator-indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumahsakit, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipesyaratkan oleh pemerintah daerah.Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali


3 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan

minimal 3 bulan dalam satu tahunDenominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam

satu tahunSumber data Laporan-laporan yang mendukungStandar 100 %Penanggung jawab Kasubag Program dan Perencanaan

15. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahunJudul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

pertahun Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas

sumber daya manusia Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi

karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.


1 tahun

Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per

tahun Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar ≥ 60 %Penanggung jawab Kasi Diklat

16. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktuJudul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu Dimensi mutu Efektivitas, Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan

kesejahteraan karyawan. Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan

sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan. Frekuensi pengumpulan data

3 bulan

Periode analisis 6 bulan Numerator Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam periode tiga

bulanDenominator Tidak adaSumber data Laporan SPJStandar 100 %Penanggung jawab Kasubag Keuangan

XVII. PELAYANAN AMBULANCE/KERETA JENAZAH

1. Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah Judul Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil JenazahDimensi mutu KeterjangkauanTujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah 24 Jam

di Rumah SakitDefinisi operasional Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit.

Mobil jenazah adalah mobil pengangkut untuk jenazahFrekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisis Tiga bulan sekaliNumerator Waktu ketersediaan ambulans dan mobil jenazahDenominator Tidak adaSumber data Ceklist pemakaian ambulansStandar 24 JamPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

2. Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenazahJudul Penyedia Pelayanan Ambulans Dan Mobil JenazahDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah oleh

tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi Pelayanan ambulans dan mobil jenazah adalah supir

ambulans/mobil jenazah yang terlatihFrekuensi pengumpulan data

6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Tidak AdaDenominator Tidak adaSumber data Sertifikat pelatihanStandar Supir ambulans/mobil jenazah yang mendapat pelatihan supir

ambulansPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

3. Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazahJudul Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil JenazahDimensi mutu AksesTujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah untuk

pasien yang membutuhkanDefinisi operasional Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit.

Mobil jenazah adalah mobil pengangkut untuk jenazahFrekuensi pengumpulan data

6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazahDenominator Tidak adaSumber data Daftar inventaris mobil ambulans dan obil jenazahStandar Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazahPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

4. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakitJudul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah

di rumah sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan

kebutuhan pasien akan ambulance/mobil jenazah Definisi operasional Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah

adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumahsakit sampai tersedianya ambulance/mobil jenazah, minimal tidak lebih dari 30 menit


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayanan

ambulans/mobil jenazah dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/mobil jenazah dalam

satu bulanSumber data catatan penggunaan ambulance/mobil jenazahStandar ≤ 30 menitPenanggung jawab Koordinator sopir ambulance

5. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang membutuhkanJudul Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah Kepada

Masyarakat Yang MembutuhkanDimensi mutu kenyamanan, keselamatanTujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan

kebutuhan masyarakat akan ambulance/mbobil jenazah Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan ambulance/mobil jenazah kepada

masyarakat adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah diajukan oleh masyarakat sampai ambulans/mobil jenazah berangkat dari rumah sakit


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil

jenazah dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam

satu bulanSumber data catatan penggunaan ambulance/mobil jenazahStandar ≤ 30 menitPenanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian

Judul Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah Yang Menyebabkan Kecacatan Atau Kematian

Dimensi mutu keselamatan Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans/kereta jenazah yang

amanDefinisi operasional Kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah kecelakaan akibat

penggunaan ambulans/mobil jenazah di jalan raya yang berakibat kecacatan dan/atau kematian bagi penumpang dan/atau masyarakat


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi jumlah kejadian

kecelakaan pelayanan ambulans yang berakibat kematian/kecacatan dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu bulanSumber data Register pelayanan ambulansStandar 100 %Penanggung jawab Koordinator supir ambulans

7. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan PelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

ambulans/mobil jenazahDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan ambulans/mobil jenazahFrekuensi pengumpulan data

6 bulan


disurvei (dalam prosen)Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)Sumber data SurveiStandar ≥80 %Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM

XVIII. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RS

1. Adanya Penanggung Jawab IPSRSJudul Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah SakitDimensi mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektifitas Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasaran rumah sakitDefinisi operasional Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana adalah seorang

yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab

Pemeliharaan Sarana Rumah SakitDenominator Tidak adaSumber data SK DirkturStandar SK DirekturPenanggung jawab Kabag Tata Usaha

2. Ketersediaan bengkel kerjaJudul Ketersediaan Bengkel KerjaDimensi mutu Efektivitas, EfisiensiTujuan Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan peralatan di

rumah sakitDefinisi operasional Bengkel Kerja adalah Tempat untuk melakukan pemeliharaan

dan perbaikan sarana, prasarana, mesin, dan peralatan yang ada di rumah sakit


6 bulan

Periode analisis 1 tahunNumerator Adanya bengkel kerjaDenominator Tidak adaSumber data Daftar inventaris sarana dan prasarana Instalasi/Unit

Pemeliharaan Sarana Rumah SakitStandar TersediaPenanggung jawab Kabid Penunjang & SDM

3. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alatJudul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

pemeliharaan alat Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu

yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau

sama dengan 15 menit dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Sumber data Catatan laporan kerusakan alat Standar ≥ 80 %Penanggung jawab Kepala IPRS

4. Ketepatan waktu pemeliharaan alatJudul Ketepatan waktu pemeliharaan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

pemeliharaan alat Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan

periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu

dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan

dalam satu bulan Sumber data Register pemeliharaan alat Standar 100% Penanggung jawab Kepala IPRS

5. Ketepatan waktu kalibrasi alatJudul Ketepatan Waktu Kalibrasi AlatDimensi mutu Keselamatan dan efektifitasTujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk

pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medisDefinisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan

peralatan loleh Lembaga Kalibrasi yang sahFrekuensi pengumpulan data

1 tahun

Periode analisis 1 tahun Numerator Waktu Pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam

1 tahunDenominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alatSumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasiStandar 100 %Penanggung jawab Kepala IPRS

6. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan

peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)


1 tahun

Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu

dalam satu tahun Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Sumber data Buku register Standar 100% Penanggung jawab Kabid Penunjang & SDM

XIX. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

1. Adanya anggota tim PPI yang terlatihJudul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk

melaksanakan tugas-tugas Tim PPI Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan

pelatihan dasar dan lanjut PPI Frekuensi pengumpulan data

6 bulan

Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatihDenominator Jumlah anggota tim PPISumber data Data KepegawaianStandar ≥ 75 %Penanggung jawab Kabid Keperawatan

2. Ketersediaan APD di setiap instalasi/departemenJudul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugasTujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksiDefinisi operasional APD (Alat pelindung diri) adalah alat standar yang digunakan

untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumahsakit, seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun.


1 bulan

Periode analisis 3 bulanNumerator Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki

APD yang menyediakan APDDenominator Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan

memiliki APDSumber data Laporan penggunaan APD di tiap ruangStandar ≥60 %Penanggung jawab Kabid Keperawatan

3. Rencana program PPIJudul Rencana Program PPI

Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugasTujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakitDefinisi operasional Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim

PPI berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di rumah sakit selama satu tahun


1 tahun

Periode analisis 1 tahunNumerator Rencana program PPIDenominator Tidak adaSumber data Tim PPIStandar AdaPenanggung jawab Kabid Keperawatan

4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencanaJudul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugasTujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakitDefinisi operasional Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim

PPI berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di rumah sakit selama satu tahun


6 bulan

Periode analisis 6 bulanNumerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama enam bulan

sesuai rencanaDenominator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun waktu

enam bulanSumber data Tim PPIStandar AdaPenanggung jawab Kabid Keperawatan

5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugasJudul Penggunaan APD saat melaksanakan tugasDimensi mutu Keselamatan pasien dan petugasTujuan Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan penyakit

infeksi maupun bahan berbahayaDefinisi operasional Alat Pelindung Diri alat standar yang digunakan untuk

melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumahsakit, seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun.


Tiap 1 bulan

Periode analisis Tiap 3 bulanNumerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan APD

sebagaimana dipersyaratkanDenominator Seluruh karyawan yang diamatiSumber data Survey observasiStandar 100 %Penanggung jawab Kabid Keperawatan

6. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,

pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)


1 bulan

Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan Denominator Jumlah instalasi yang tersedia Sumber data Hasil Survey Standar ≥ 75%Penanggung jawab Kabid Keperawatan

a.n. BUPATI BIMA,WAKIL BUPATI BIMA,

ttd

H. SYAFRUDIN H.M. NUR

· web viewdata kepegawaian dan sk penempatan standar 100 % penanggung jawab pengumpulan data...

Documents