Letter to Parents Enroll Early (Vietnamese)

Ngy 1 thng T 2014 Cc Gia nh H c Sinh DCPS thn m n,

qu v chu n b ghi tn cho con em vo cc Tr ng Cng L p DC (DCPS) N m H c 2014-2015, ti xin c chia s m t s tin t c ho h ng v s ti n tri n m chng ti lm v i h th ng tr ng h c, v cc c i ti n m chng ti ang ho ch nh cho n m h c s p t i y. Tr c nh t, cc h c sinh c a chng ta ang ti n b ng k v h c t p. V i m t h c trnh m i m nh m v cc nh gio d c v t tr i, n u nhn vo, qu v s th y cc em c nh ng ti n tri n trong m i m t. DC i nhanh h n cc ti u bang khc trong L ng nh Qu c Gia v Ti n B Gio D c (National Assessment of Educational Progress - NAEP), Phi u i m Qu c Gia (Nations Report Card). V i m s c a chng ta trong k thi ny ch a bao gi cao h n nh th . y l nh ng tin t c ph n kh i, ph n nh vi c h c hnh ch m ch c a cc h c sinh v cng s c c a th y c gio, v nh n m nh vo quy t tm c a chng ta l cung c p cho h c sinh m t h c trnh nghim tc v s gi ng d y trong l p h c v i trnh th gi i m cc em x ng ng c h ng nh n, c ng nh c n thi t thnh cng trn i h c v i s ng.

Th hai, chng ti ang u t vo cc tr ng h c nh ch a bao gi c tr c y. Vi n m tr c, chng ti chi ph hng tr m tri u m kim hi n i ha cc c s tr ng, chng ti li cu n, tuy n d ng, l u gi cc nh gio d c gi i, chng ti c ng cung c p cho h c sinh cc ngu n li u c n thi t cc em c th thnh cng v h ng th h c t p. Trong n m h c t i, chng ti s cho $5 tri u ng cho cc gi i th ng Ch ng T Nh ng G C Th (Proving Whats Possible - PWP) Lm Th a

ng Cho H c Sinh, qua cc tr ng h c c th n p n xin tr c p gip lm cho nh tr ng tr nn h ng th h n i v i cc h c sinh. Chng ti s ko di ngy h c m t s tr ng h c sinh c thm gi h c t p. Nh t t c ni, c h n $50 tri u ng c tr c ti p dnh cho cc tr ng h c trong n m h c t i. Ti r t ph n kh i mu n th y cc tr ng h c c a chng ta c th lm nh ng g v i ph n th ng m i ny, v cc tr ng s m r ng cc ch n l a nh th no lm cho tr ng h c thm vui v v nhi u ho h ng i v i cc h c sinh.

Cu i cng, ti p t c cng vi c c a chng ta h ng v vi c mang n cc kinh nghi m h c t p c ph m ch t cao cho t t c h c sinh t ng thm h ng th v ch tm vo h th ng h c ng c a chng ta. N m nay, chng ti th y c s gia t ng trong vi c ghi tn, v i nhi u v nhi u h n cc gia nh trong H c khu ang ch n cc tr ng h c c a chng ta. R rng l chng ta ang i ln, v h n c s trng i c a ti khi th y qu v v gia nh quy t nh gia nh p vo v i chng ti.

T i sao ghi tn s m l quan tr ng? Vi c ghi tn s m gip chng ti k ho ch c con s h c sinh c a m i tr ng, qua gip chng ti tuy n d ng s th y c gio thch h p v t mua ng s sch gio khoa c ng nh d ng c h c sinh. Sau cng, vi c ghi tn s m cn gip chng ti khai gi ng n m h c m i c thu n l i t t p. Sau y l m t s ngy ghi tn quan tr ng:

1 thng T : B t u ghi tn. 1 thng N m: H n cht cc gia nh n p t p h s ghi tn qua ch ng trnh X s Chung. 20 thng Su: H n cht ghi tn (ph i n p l i t t c cc n trong t p h s ghi tn h c cho tr ng con em n m h c

2014-2015). Xin i n y cc n nh km v mang n p t i tr ng h c c a con em cng s m cng t t. N u qu v c b t k cu h i no, xin ng ng n ng i lin l c tr c ti p v i tr ng h c c a con em, ho c V n Phng Ghi Tn v Ngn Sch Tr ng H c s 202-478-5738. Cm n qu v ch n l a cho con em n h c t i m t trong cc tr ng h c c a chng ti n m h c 2014-2015. Ti r t trng i

tham gia vo n m h c m i ny, v v cng khch l c cng lm vi c v i qu v p ng nhu c u h c t p c a con em. Nay knh,

Kaya Henderson T ng Qu n Tr (Chancellor)

1200 Fi rst Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478.5738 | F 202.442.5024 | dcps.dc.gov

Cho M ng Qu V n V i N m H c 2014-2015!

n Ghi tn v Ki m Tra S c Kho H c Sinh: Cc n ghi tn c in s n cc thng tin n p tr c c a con em. N u cc thng tin ny c i khc ho c khng ng, xin

qu v s a th ng vo n v duy t l i cc thng tin ny v i hi u tr ng/nhn vin ghi tn tr ng. Qu v c th tm th y cc m u n ny trn m ng tr c tuy n t i www.dcps.dc.gov/enroll. (Cc b n d ch c s n b ng ti ng

Ty Ban Nha, ti ng Php, ti ng Trung Hoa, ti ng Vi t v ti ng Am-ha-ric). c danh sch ch n l a cc tr ng chuy n c p/tr ng nh n, gip qu v bi t tr ng m i c a con em, xin vi ng trang m ng

www.dcps.dc.gov/enroll.

N u qu v c b t k cu h i no v vi c hon t t t p h s ghi tn cho con em, xin ng ng n ng i lin l c tr c ti p v i tr ng h c c a con em ho c g i cho Nhm Tr L i Tin T c c a T ng Qu n Tr (Chancellors Response Team) s 202-478-5738.

n Ghi tn v Ki m Tra S c Kho H c Sinh N m h c 2014-2015: D i y l b ng li t k t t c cc n c trong t p H S Ghi tn cho con em, n m h c 2014-2015. hon t t ti n trnh ghi tn, ph huynh ph i n p cho tr ng con em s i h c trong n m h c 2014-2015 t t c cc n c ch B t bu c

Ph huynh/ Gim

H

Nhn vin

Tr ng H c

Cc Y

u

cu

Bt

Bu

c

T t c cc h c sinh ghi tn vo DCPS ph i n p l i t t c cc n d i y cho tr ng n m h c 2014-2015, tr c ngy 20 thng Su 2014 (ho c ngy 1 thng N m 2014, cho cc h c sinh nh n c ch thng qua ch ng trnh X S c a Tr ng DC (My School DC Lottery).

n Ghi tn H c Sinh Hng N m (Annual Student Enrollment Form) (B t bu c)...............................Trang 3 H ng D n Xc Minh C Ng (Residency Verification Guidelines)

(Cc m u n c n c ch k c a qu v c s n t i tr ng con em B t bu c) .......................................Trang 4 B n Th m D Ngn Ng Dng Nh (Home Language Survey) (B t bu c).............Trang 5 Cc M u n ng /Cho Php..............................................................................................................Trang 7

Ph bi n Thng tin t i cc Ph ng ti n Truy n thng (T t c cc H c sinh, B t bu c) Khng cho Ph bi n Thng tin t i Tr m Tuy n M Tn Binh(CH cc l p 7-12, Tu )

Xc m

inh

Tu

i C

HO

c

c

hc

sin

h M

I

Cc h c sinh M I c a DCPS ph i n p T T C cc n c p ph n trn, cng v i:

Ch ng t ch ng minh tu i tc. Xin mang n M T trong nh ng ch ng t sau y: Gi y Khai Sinh H s c a B nh vi n H s H c sinh c a tr ng h c tr c H chi u Ch ng ch R a T i (Baptismal Certificate)

Th

n

g t

in v

c

c

Mu

n

Y t

Cc n c ch B t bu c ph i c t ch c cung c p y t i n vo v ph huynh n p l i cho tr ng lc ghi tn cho h c sinh:

Danh sch Ki m l i H S Y T ...............................................................................................................Trang 9 Cc Yu C u B t bu c v Chch Ng a N m h c 2014-2015, DCPS...................................................Trang 10 n v H ng D n v Ch ng Nh n Khm S c Kho T ng Qut c a DC (B t bu c)......................Trang 12 n L ng nh S c Kho R ng Hm c a DC (B t bu c).................................................................Trang 16 Thng tin v Vi khu n HPV (CH cc l p 6-11)......................................................................................Trang 18 Ch ng ch Xin Bi Mi n Khng Chch Ng a HPV (Tu )................................................................Trang 19

Cc

n

Tu

Cc n ho c cc thng tin ty , khng b t bu c ph i n p lc n ghi tn cho con em:

Thng bo v n N p cho Cc B a n Mi n Ph v Gi m Gi (FARM)................................................Trang 20 n H c sinh xin i u ch nh v i Nhu c u Th c n c bi t....................................................................Trang 21 Thng bo v o Lu t B o v Quy n Ring T v Gio D c Gia nh (FERPA).................................Trang 22

2014 15 Enrollment Packet Checklist (Vietnamese)

__________________________________________________ _______________________________________________ Ph huynh/Gim H K tn v Ngy Vin ch c Tr ng H c K tn v Ngy

1200 Fi rst Street , NE | Washington, DC 20002 | T 202.478.5738 | F 202.442.5026 | dcps.dc.gov

N H C SINH GHI TN H C HNG N M2014-15 ANNUAL STUDENT ENROLLMENT FORM

(VIETNAMESE)

N m h c 2014 - 2015

L p Trong N m H c 2014 - 2015: Tn Tr ng N m H c 2014 - 2015: ________________S Th H c Sinh DCPS (ID #): ________________ (Xin vi t t t c b ng ch in)

THNG TIN V H C SINH1. H c a H c Sinh 2. Tn c a H c Sinh

3. Tn Lt vi t t t 4. Qu c gia N i Sinh 5. Ngy Sinh

6. a ch Nh 7. S phng 8. S i n tho i Nh

9. Thnh ph 10. Ti u bang 11. M s B u i n

12. Phi tnh c a H c sinh: Nam N Khng mu n tr l i 13. (Cc) Ngn ng H c sinh Ni Nh:

14. Tn c a Tr ng h c Tr c :

Ngy i H c Tr c :

a ch c a Tr ng h c tr c :

Tr ng T Th c Tr ng Cng l p Tr ng Bn Cng Tr ng Khc

Thng/Ngy/N m

________/_________/________

Thnh ph

Ti u bang

M s B u i n

15. Thng tin v B o hi m S c kh e hay Nh n Tr gip Y t (Medicaid) Tn Hng B o hi m: ___________________________ S B o hi m:_______________ Li t k b t k tnh tr ng s c kh e no c a con em m nh tr ng nn bi t:

N u l h c sinh m i c a DCPS, xin qu v xc nh cho d con em c hay khng c Ch ng trnh H c t p C nhn ( IEP) C ho c Khng N u c, cho bi t ngy duy t l i h s IEP: _____________________________________________ K ho ch Ph ng ti n c bi t theo i u kho n 504 (Section 504 Accommodation Plan) C ho c Khng

16. Tn Anh Ch Em ru t c a H c sinh A. B. C. Tn Tr ng c a Anh Ch Em ru t

17. Xc nh Dn t c: Ty ban nha/Chu M la tinh Khng ph i Ty ban nha/Chu M la tinh

17b. Ch ng t c xin ch n m t hay h n M en/Phi chu Dn b n x Hawai/Cc Bn o Thi bnh d ng Dn b n x M da / Alaska chu Tr ng

THNG TIN V PH HUYNH/GIM H V NG I PH D NG * Qun nhn Hi n d ch Qun nhn Hi n d ch 18. Tn Ph huynh ho c Gim h Lin h

Qun nhn Tr b

19. Tn Ph huynh ho c Gim h Lin h

Qun nhn Tr b

a ch Nh S Phng a ch Nh S phng

Thnh ph Ti u bang M s B u i n Thnh ph Ti u bang M s B u i n

a ch Th i n T (Email)

Mu n c lin l c b ng ngn ng a ch Th i n T (Email)

Mu n c lin l c b ng ngn ng

S i n tho i Tay

S i n tho i S lm

S i n tho i Tay

S i n tho i S lm

Tn S lm v a ch Tn S lm v a ch

Thnh ph Ti u bang M s B u i n Thnh ph Ti u bang M s B u i n

THNG TIN LIN L C B NG TH I N T (EMAIL) V B NG TIN NH N (TEXT MESSAGE) QUA I N THO I *20. Ti mu n nh n th i n t (email) t hi u tr ng tr ng con ti v c a DCPS t i

a ch ghi trn HO C L theo a ch d i y. a ch th i n t (Email): @

Ti mu n nh n c tin nh n (text message) c a DCPS qua s i n tho i ghi trn HO C L qua s i n tho i d i y. Ti hi u r ng c th ti ph i tr ti n cho ph n tin nh n v d li u theo tiu chu n. S i n tho i c m tay ( )

TR NG H P KH N C P21. Tn ng i c n lin l c trong tr ng h p kh n c p (khc h n ph huynh/gim h )

Lin h

S i n tho i Nh ( )

S i n tho i S lm ( )

a ch Thnh ph Ti u bang M s B u i n S i n tho i Tay ( )

TNH TR NG C NG ( NH D U KI M VO M T ) 22. C dn D.C. (H c sinh v ph huynh ho c gim h c ng trong D.C.) Khng ph i l c dn D.C.

TNH TR NG NH ( NH D U KI M VO M T )23. Th ng tr Khch s n/Nh tr v i nhi u gia nh trong m t c n nh Ch i c nh n lm con nui Nh t m tr Khng nh t m tr nh cha m nui Thi u nin khng v i ng i l n

* DCPS ch p thu n cc thng tin/d li u c trong b n H s H c Sinh Ghi tn H c (Student Enrollment Profile) s c b o m t (gi kn) v ch c s d ng trong m c ch chnh ng c a Cc Tr ng Cng l p DC (DCPS).

Ti i n hon t t n ny v ti xc nh n r ng cc thng tin trn l chnh xc. Ti hi u r ng cung c p nh ng thng tin sai I c v i m c ch l a d i chnh quy n s b lu t php tr ng tr . n khng c k tr c ngy 1 thng T . Thng tin cung c p trong n ny ph i th ng nh t/ph h p v i nhau trong ton b h s ghi tn cho h c sinh. ______________________________________________________________________________ ________________________________________ *Ch k c a Ph huynh/Gim h H c sinh ang cng nh ho c ch k c a h c sinh 18 tu i tr ln. Ngy

1200 First Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478 5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Residency Verification Guidelines (Vietnamese)Residency Verification Guidelines (Vietnamese)

H NG D N V XC MINH C NGM i n m h c, cc ph huynh/gim h ho c ng i ph d ng b t bu c ph i n p xc minh c ng trong DC cho t ng h c sinh khi n ghi tn cho con em. Nh ng h ng d n sau y cung c p cho qu v m t ci nhn t ng qut v cc ch ng t /gi y t i h i c n thi t ch ng minh c ng trong Qu n D.C. cho N m H c 2014 -2015.

Ng i ph d ng (hay ng i ch m sc chnh) c ng b t bu c ph i xu t trnh nh ng ch ng t ch ng th c l i u ki n

ghi tn v xc minh n i c ng cho h c sinh. Xin ki m l i v i tr ng h c a ph ng c danh sch cc ch ng t i h i.

Cc Th T c v Xc Minh N i C Ng n nh n i c ng trong vng m i (10) ngy k t ngy u tin n ghi tn/ ng k cho con em h c. Vi c xc

minh ny s khng ti n hnh s m h n ngy 1 thng T c a n m h c hi n hnh (1 thng T 2014). Mang n cc ch ng t b n chnh cho nhn vin tr ng h c lm b ng ch ng v n i c ng . Cc ch ng t

ny ph i c tn c a ng i n ghi tn cho h c sinh nh ph huynh hay ng i gim h h p lu t. Theo lu t nh, nh tr ng b t bu c ph i sao ch p l i cc ch ng t b n chnh cho m c ch ki m ton.

Vin ch c tr ng h c s a thm m t m u n xc minh c ng v n ny ph i c k b i cng ng i ph huynh/gim h /ng i ph d ng c tn trong t t c cc ch ng t c n p lc n ghi tn cho con em.

Tnh tr ng c ng s c xc minh thng qua vi c xu t trnh y cc ch ng t i h i ph n tu ch n (1) hay (2) d i y. Qu v c th tm trn m ng t i www.dcps.dc.gov/enroll b n m t y chi ti t v cc ch ng t c ng

c li t k d i y.

NH NG CH NG T I H I CH NG MINH N I C NG (TU CH N 1)

M T TRONG NH NG CH NG T /GI Y T SAU Y c tn v a ch c a qu v xc minh c ng trong D.C.:

1. M t cu n phi u pht l ng trong vng 45

ngy, c a ch c a qu v DC v c tr thu DC.

5. Ch ng t nh n tr c p ti chnh c a chnh quy n DC

2. Gi y thng bo v L i t c An sinh X h i (SSI) hng n m.

6. B n sao c a m u thu D-40 do S Thu v v L i t c ch ng nh n.

3. Th Xc minh v Gi y C Ng trong Khu Gia Binh; ho c Gi y T ng Trnh DEERS.

7. Ch ng minh a tr thu c quy n gim h c a Qu n DC, d i hnh th c php l nh c a To n.

4. M t th c a Ta i S cho bi t Ta i S b o tr nh trong DC, c ng d u c a Ta i s .

NH NG CH NG T I H I CH NG MINH N I C NG (TU CH N 2) Tr ng h p thi u nh ng ch ng t c li t k ph n ty ch n 1, hai (2) trong nh ng ch ng t /gi y t

c li t k d i y ch ng minh c ng trong Qu n D.C. a ch v tn h trong cc ch ng t ny ph i gi ng nhau. 1. Gi y ng b / ng k xe c a DC ch a h t

h n 3. H p ng thu ho c m n nh ch a h t h n v i

bin nh n tr ti n nh trong vng 2 thng. 2. B ng li xe DC ch a h t h n, ho c l th c n

c c c p cho ng i khng li xe.

4. M t ha n ti n ch (ch nh n ha n h i t, i n v n c) v i bin nh n tr ti n trong vng

2 thng.

Nh ng ch ng t ghi trong n Xc Minh C Ng (Residency Verification Form) v trong ph n h ng d n ny c ch p thu n ch ng minh c ng trong qu n DC, cc ch ng t khc dng thay th s khng c ch p thu n. Cho cc cu h i ho c h ng d n thm, xin g i cho V n phng Ki m Tra N i C Ng c a H c sinh V n phng Ghi tn H c sinh & Ngn sch Tr ng h c c a DCPS (DCPS Office of Student Enrollment & School Funding- Student Residency Office), t i 1200 First St. NE, 9th Floor, s (202) 442-5215.

DCPS Home Language Survey (HLS) FormComplete this Home Language Survey at the Students initial enrollment in a DC Public School.This form must be signed and dated by the Parent or Guardian. This form must be kept in the students file.

School: ________________________________________ Student ID #: ___________________________________

Students Last Name: _____________________________ Students First Name_____________________________

English1. Is a language other than English spoken in your home?

No Yes ___________________________ (specify language)2. Does your child communicate in a language other than English?

No Yes ___________________________ (specify language)3. What is your relationship to the child?

Father Mother Guardian Other (specify)___________

If the answer to question 1 or 2 is Yes, the law requires your childs English languageproficiency to be assessed.

Espaol (Spanish)1. Se habla otro idioma que no sea el ingls en su casa?

No S _________________________(idioma)2. Habla el estudiante un idioma que no sea el ingls?

No S ________________________(idioma)3. Cul es su relacin con el estudiante?

Padre Madre Guardin Otro (especifique)_________

Si la respuesta a la pregunta 1 2 es S , la ley requiere que se evalela fluidez de su hijo/a en el idioma ingls.

Franais (French)1. Parlez vous une langue autre que l'anglais la maison ?

Non Oui ______________________ (spcifiez la langue)2. Votre enfant communique t il dans une langue autre que l'anglais ?

Non Oui ______________________ (spcifiez la langue)3. Quel est votre relation avec l'enfant ?

Pre Mre Tuteur Autre (spcifiez) __________

Si la rponse la question 1 ou 2 est Oui , la loi exige que lescomptences de votre enfant en anglais soit values.

(Chinese) 1.

_________________________ ( )

2. ________________________ ( )

3.

( ) ____________

Ti ng Vi t (Vietnamese) 1 C ngn ng no khc ngoi ti ng Anh c ni nh qu v khng? Khng C __________________________ (xin ghi r ngn ng no) 2 Con em qu v c ni m t ngn ng no khc ngoi ti ng Anh khng? Khng C __________________________ (xin ghi r ngn ng no) 3. Xin cho bi t lin h c a qu v v i con em? Cha M Gim h Lin h khc (xin ghi r) ________________________________________________________

N u tr l i c a cu h i 1 ho c 2 l C , lu t l i h i con em qu v ph i

c th m nh trnh thng th o Anh ng .

(Amharic)

1. ? __________________________ ( )

2. ? __________________________ ( )

3. ? ___________ ( )

1 2

School Officials Comments:

___________________________________________________ __________________________________________________School Official Signature Date Parent/Guardian Signature Date

REGISTRAR PROCESS:

If a parent/guardian does not speak English and yourschool does not have staff that speaks theparent/guardians language, please use the LanguageLine for communication.

If the HLS indicates a language other than English isspoken in the home, give the family the Referral Letterand refer the family to the Intake Center forassessment and orientation.

1200 First Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478 5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Consent & Release for Student to be Filmed/Photographed/Interviewed & Use of Image/Voice (Vietnamese)

Gi y ng v Cho Php c Thu Hnh/Ch p Hnh/Ph ng V n v Cho Php S D ng Hnh nh/Ti ng Ni c a H c Sinh

Ti tn l, Ph Huynh/Gim H , cho php (v khng thay i) Cc Tr ng Cng l p trong H c khu DC (DCPS) v Qu n DC, cc nhn vin th a hnh v cc nhn vin c ch nh c quy n thu hnh nh, ti ng ni, tc ph m ngh thu t hay bi vi t c a con ti, Tn H c Sinh , trn b ng hnh (video), phim nh, hnh ch p hay ph ng ti n truy n thng i n t v trong b t c d ng i n t no khc hay trong ph ng ti n in n, v c th s a i (c t, ghp n i) v i s c n tr ng c a nh ng v ny. Ti hi u r ng tn tu i, a ch v tin t c c nhn c a con ti s khng c cho cng chng bi t. H n n a ti c ng cho php Cc Tr ng Cng l p trong H c khu DC (DCPS) v Qu n DC, cc nhn vin th a hnh hay cc nhn vin c ch nh c quy n s d ng v cho php nh ng ng i khc dng hnh nh v/hay ti ng ni c a con ti trn m ng (internet), trong cc ti li u qu ng b thng tin, v trong b t k ph ng ti n no khc. M t l n n a, ti ng cho php s d ng nh nu trn. Nay, ti cho php Cc Tr ng Cng l p trong H c khu DC (DCPS), v Qu n DC, nh ng nhn vin th a hnh hay nhn vin c ch

nh, v b t k ng i no s d ng hnh nh, v/hay ti ng ni, tc ph m ngh thu t hay bi vi t c a con ti, ti s khng khi u n i/ki n t ng b t c ai hay t t c , ho c i h i b i th ng nh ng thi t h i, nh ng trch nhi m php l, nh ng t n km v chi ph m ti hay con ti hi n ang c ho c s c sau ny, do vi c s d ng v a nu trn. Ti hi u r ng nh ng i u kho n trong b n ng ny c y hi u l c php l (xin nh d u vo m t ).

Ti ng . Ti khng ng . ______________________________________________ ____________________________________________________________Tn c a Cha, M /Gim h [vi t b ng ch in] Ch k c a Cha, M /Gim h H p Lu t ho c H c sinh (Tr ng thnh)

_________________________ __________________________________________________________ ________________________________ Ngy Tn Tr ng c a H c Sinh L p c a H c Sinh

Quy n Ch n Khng Cho Ph Bi n/Ti t l Thng Tin t i Tr m Tuy n M Tn Binh Qun i (Dnh cho cc H c sinh t L p 7 n L p 12 v cc H c Sinh Khng C p l p)

Lu t lin bang i h i cc c quan gio d c a ph ng (LEAs) nh cc Tr ng Cng l p trong H c khu DC (DCPS), ph i cung c p cho cc tr m tuy n m tn binh qun i, theo yu c u, tn, a ch v s i n tho i c a t t c cc h c sinh C p Ba/Trung h c Nh C p), tr phi cha, m /gim h h p php c a h c sinh (ho c h c sinh tr ng thnh) c g i th thng bo cho LEA, khng mu n cc thng tin c a h c sinh c ph bi n/ti t l m khng c s ng tr c b ng v n th . Thng bo c a cha, m /gim h h p php (ho c h c sinh tr ng thnh) s c hi u l c trong vng 30 ngy, k t ngy nh tr ng ra thng bo v nh ng quy n l i ny, v c th hon t t b ng cch i n vo ph n ch n l a thch h p d i y, k tn v g i hon l i n ny cho DCPS.

_____ Trong t cch l m t cha, m /gim h h p php c a a tr c tn d i y, ti yu c u DCPS khng ph bi n/ti t l tn h , a ch , v s i n tho i c a con ti cho cc Qun l c, i tuy n m tn binh, tr ng hu n luy n cc binh ch ng, ho c cc

tr ng v b tr phi ti ng cho php ph bi n b ng v n th ring. _____ Trong t cch l m t h c sinh tr ng thnh ( c 18 tu i), ti yu c u DCPS khng ph bi n/ti t l tn h , a ch , v s

i n tho i c a ti cho cc Qun l c, i tuy n m tn binh, tr ng hu n luy n cc binh ch ng, ho c cc tr ng v b tr phi ti ng cho php ph bi n b ng v n th ring.

_______________________________________ ________________________________________________________Tn c a H c sinh vi t b ng ch in Ch k c a Cha, M /Gim h H p Lu t ho c H c sinh (tr ng thnh) Ngy

_______________________________________ _______________________________Tn Tr ng c a H c Sinh L p c a H c Sinh

Thng bo Khng K th /Phn bi t i x . Chi u theo cc o lu t c a ti u bang v lin bang, H Tr ng Cng l p DC (DCPS) khng k th /phn bi t i x c n c trn th c t hay nh ng g trng th y v ch ng t c, mu da, tn gio, qu c gia g c, gi i tnh, tu i tc, tnh tr ng hn nhn, di n m o c nhn, khuynh h ng tnh d c, phi tnh hay bi u hi n v phi tnh, tnh tr ng gia nh, trch nhi m gia nh, trnh h c v n, ng phi chnh tr , thng tin di truy n, khi m t t, ngu n l i t c, tnh tr ng nh n n nhn c a hnh vi ph m t i trong gia nh, ho c n i c tr hay n i lm vi c/kinh doanh. c thm thng tin v nguyn v n b n thng bo ny, xin vi ng m ng http://dcps.dc.gov/DCPS/About+DCPS/Human+Resources/Notice+of+Non-Discrimination.

2014-2015 School Health Checklist (Vietnamese)

Danh Sch Ki m L i H S Y T Tr ng, N m h c 2014-2015 Xin qu v n p l i cc m u n sau y cho Nhn vin Ghi Tn t i tr ng khi n ghi tn cho con em. Lu t DC i h i t t c cc h c sinh ph i c chch ng a c p nh t y i h c. Lu t DC c ng i h i ph i c Ch ng ch Khm S c kh e T ng qut cho t t c tr em ghi tn vo cc c p l p v Th m nh S c kh e R ng Mi ng cho cc tr em m t s l p.

M u n M t Yu c u B t bu c Ghi Ch

Ch ng ch Khm S c Kh e T ng Qut (Universal Health Certificate)

n g m c hai trang i n vo v hai trang

h ng d n cho t ch c cung ng d ch v y t .

Cho t t c h c sinh ghi tn vo cc c p l p (t M m non/PK3 l p 12).

Xin Bc s ho c Y t i n hon t t Ch ng ch Khm S c Kh e T ng qut (Universal Health Certificate Form) cho con em.

Ch ng ch Khm S c Kh e T ng qut ph i c ghi nh n chch ng a, th b nh lao v khm th l c trong vng 365 ngy tr c khi b t u i h c. T t c cc tr em d i 6 tu i ph i c th nghi m hai l n v nhi m c ch t ch trong mu. Th nghi m ph i hon t t, cho d c nguy hi m khi ti p xc v ghi vo Ch ng ch Khm S c Kh e T ng qut.

N u con em tham gia vo cc ho t ng th thao, ch ng ch ny s h t h n trong 365 ngy k t ngy khm c ghi trong ch ng ch . ti p t c h i i u ki n, cc h c sinh ch i th thao/v n ng vin ph i n p Ch ng ch Khm S c Kh e T ng qut (Universal Health Certificate) c c p nh t cho tr ng khi h t h n.

(Qu v c n b o hi m s c kh e? Qu v c th h p l cho ch ng trnh Tr gip Y t (Medicaid) ho c c tr c p b o hi m s c kho . Xin vo trang m ng https://dchealthlink.com) bi t thm tin t c.

Ch ng t Chch Ng a (Immunization Documentation)

Chch ng a y , ph h p v i l a tu i ph i

c ghi nh n vo Ch ng ch Khm S c Kh e T ng Qut. nh km t thng bo cc yu c u b t bu c v chch ng a.

Cho t t c h c sinh ghi tn vo cc c p l p (t M m non/PK3 l p 12). Sau 10 ngy h c, h c sinh no ch a n p ch ng t chch ng a s khng c vo l p v c trng coi ring bi t.

Xin l y h n s m g p Bc s n u chch ng a c a con em ch a c c p nh t. M t vi chch ng a i h i h n m t li u v ph i tr l i g p bc s .

N u qu v c cu h i v cc yu c u chch ng a c a DC, xin th o lu n v i bc s c a con em. Qu v c ng c th g i cho Ban Chch ng a thu c S Y T DC (DC Department of Health Immunization Division), s 202-576-9325.

n Th m nh S c Kh e R ng Mi ng (Oral Health Assessment Form)

M t trang

Cho t t c h c sinh ghi tn vo cc c p l p (t M m non/PK3 l p 12)

Xin Nha S c a con em i n hon t t n ny.

(Qu v c n b o hi m r ng? Qu v c th h p l cho ch ong trnh Tr gip Y t (Medicaid) ho c c tr c p b o hi m s c kho . Xin vo trang m ng

ttps://dchealthlink.comh ) bi t thm tin t c. (C tr c p Y t - Medicaid, nh ng c n gip tm t ch c cung ng d ch v nha khoa hay g i xin h n? Xin g i s 1-866-758-6807 ho c vi ng trang m ng http://www.insurekidsnow.gov/state/dc/district_oral.html)

n Xin Bi

Mi n - Khng Tham Gia Chch Ng a HPV (HPV Vaccine Refusal Form)

G m c m t trang Ch ng ch Xin Bi Mi n - Khng Tham gia Chch ng a HPV v m t trang gi i thch v lo i chch ng a ny (hai trang).

Cho t t c nam v n sinh t l p 6 n l p 11.

N u qu v quy t nh cho con em (nam ho c n ) ang h c t l p 6 n l p 11 khng chch ng a HPV, xin i n v g i l i Ch ng ch Xin Bi Mi n - Khng Tham gia Chch ng a HPV cho tr ng con em. N u qu v c n n p n xin mi n tr cho cc lo i chch ng a khc, xin lin l c v i y t tr ng.

n Xin

Dng Thu c (Medication Orders)

C nhi u n b t bu c ph i i n nh tr ng

p ng cc nhu c u dng thu c ho c lm cc can thi p y t trong ngy h c cho con em.

Qu v c th l y nh ng n ny Y t Tr ng

ho c trn m ng t i: www.dcps.dc.gov

Cho t t c h c sinh c n dng thu c hay c n can thi p y t trong ngy h c, nh b suy n, d ng, ti u

ng, co gi t, ho c cc i u ki n y t khc. N u

con em c nh ng i u trn, xin qu v trnh by v i hi u tr ng v y t tr ng v tnh tr ng s c kh e th ch t hay hnh vi/c ch c a con em v cc can thi p c n thi t

b o m nhu c u c n dng thu c t i tr ng c p ng, xin tham kh o c m nang Meeting Your Childs Medication and Treatment Needs at School bi t thm chi ti t. C th tm trn m ng t i http://tinyurl.com/qhjbhms.

Khi c th , xin cho con em dng thu c nh. N u con em c n dng thu c hay b t bu c c i u tr y t trong gi h c tr ng, xin cho t ch c cung c p y t c a qu v i n hon t t cc n thch h p - n Cho Php i u tr v C p Thu c (Medication and Treatment Authorization Form), K ho ch Hnh ng cho b nh Suy n (the Asthma Action Plan) v K ho ch Hnh ng cho Ch ng S c M n C m (the Action Plan for Anaphylaxis). Nh ng n ny c s n trn trang m ng http://tinyurl.com/qzjsu6t v phng y t tr ng h c. N u qu v c b t k cu h i v n no th c n thi t cho con em, xin ni chuy n v i y t tr ng. N u con em c n i u ch nh th c n thch h p, t ch c cung c p y t c n i n hon t t n H c sinh v i Nhu c u Th c n c bi t (Special Dietary Needs Form). n ny c trn m ng t i http://tinyurl.com/kwf8386. H c sinh

c php t dng thu c suy n, s c m n c m, ho c ti u ng t i tr ng c ng ph i c k ho ch dng thu c (Medication Action Plan) do ph huynh ho c gim h c a h c sinh v bc s k tn cho php.

N u c b t k cu h i no, xin qu v vui lng lin l c v i Diana Bruce, Gim c V n Phng Y T v An Sinh DCPS

(DCPS Director of Health and Wellness): 202-442-5103 ho c Diana.Bruce@dc.gov. Qu v c th tm th y cc m u n ny trn trang m ng c a DCPS.

1200 First Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478 5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Tr

em

2 tu i hay l n h n voNh

Tr

hay V n Tr

(Preschool or Head Start)c n

chch

ng a

4

Diphtheria/Tetanus/Pertussis

(DTaP) (B ch

h u/U n

vn/ Ho g)

3

Polio (S t T Li t)1

Varicella

(chickenpox) (Th y

u) -

n u ch a b

b nh

ny

1

Measles, Mumps & Rubella (MMR) (S i, Quai

b

& Ban )3

Hepatitis B (Vim

Gan

lo i B)2

Hepatitis A (Vim

Gan

lo i A)3

ho c

4

Hib

(Haemophilus

Influenza Type B) (Cm

lo i B) 4

PCV (Pneumococcal) (Nhi m

Trng

Ph i)

H c sinh 4 tu i voL p M m

Non

(Pre-Kindergarten)c n

chch

ng a

5 Diphtheria/Tetanus/Pertussis

(DTaP) (B ch

h u/U n

vn/ Ho g)

4

Polio (S t T Li t)2

Varicella

(chickenpox) (Th y

u)

n u ch a b

b nh

ny

2

Measles, Mumps & Rubella (MMR) (S i, Quai

b

& Ban )3

Hepatitis B (Vim

Gan

lo i B)2

Hepatitis A (Vim

Gan

lo i A)3

ho c

4

Hib

(Haemophilus

Influenza Type B) (Cm

lo i B) 4

PCV (Pneumococcal) (Nhi m

Trng

Ph i)

H c sinh t

5 n

10 tu i vo

L p M u

gio

(K) t i L p 5 c n

chch

ng a

H c sinh t

11 tu i ho c l n h n vo

L p 6 t i L p 12c n

chch

ng a

5

Diphtheria/Tetanus/Pertussis

(DTaP) (B ch

h u/U n

vn/Ho g)

4

Polio (S t T Li t)2

Varicella

(chickenpox)

(Th y

u)

n u ch a b

b nh

ny

2

Measles, Mumps & Rubella (MMR) (S i, Quai

b

& Ban )3

Hepatitis B (Vim

Gan

lo i B)2

Hepatitis A (Vim

Gan

lo i A) (n u

sanh

vo

ngy

01/01/05ho c

sau

ngy

ny)

5 Diphtheria/Tetanus/Pertussis

(DTaP/Td) (B ch

h u/U nvn/ Ho g)

1

Tdap

(chch

b

sung n u

c 5 n m k

t

li u

chtDTP/DTaP/Td)

4

Polio (S t T Li t)2 Varicella

(chickenpox) -

(Th y

u)-n u ch a b

b nh

ny

2 Measles, Mumps & Rubella (MMR) (S i, Quai

b

& Ban )3

Hepatitis B (Vim

Gan

lo i B)1

Meningococcal (Nhi m

Trng

Mng

c)3

Human Papillomavirus

Vaccine (HPV) -

Ng a HPV cho cc h c sinh tl p 6 n l p

11, ho c ph

huynh c th

k

tn

vo

n xin mi n chchng a, n c s n trn m ng

t i

www.doh.dc.gov

Cc

Yu

c u B t bu c v

Chch

Ng a c a D.C.1

N m h c

2014

2015

T t c

cc

h c sinh i h c

trong

Qu n

D.C. c n xu t trnhcc

ch ng

t

chch

ng a thch h p v i s

tu i

vo

ngy

i h c

u tin.

1

Cho

t t c

cc

l a tu i v c p l p, s

li u chch b t bu c

thay

i

ty

theo

tu i c a con em v

c chch tr c

y

bao

lu. Xin

ki m l i

v i

y t

tr ng

ho c t

ch c

cung

ng

d ch

v

ch m sc s c kh e

bi t thm chi ti t.

2

T t c

cc

chi ti t v b

b nh

u ma tr c

y, PH I C

ki m ch ng/ch n

on

b i m t t

ch c

cung

ng

d ch

v

ch m sc s c kh e

(nh

bc

s , y t

chuyn

nghi p, ph

t

bc

s , y t

c

gi y

php) v

t t c

cc

ch ng

t

PH I

bao

g m

thng

v

n m b

b nh

ny.

3 S

li u

chch

do cng

ty

s n xu t xc nh.

Rev 02-14

ONE CITY

(Vietnamese)

DC Universal Health Certificate (Vietnamese)

H NG D N V CH NG CH KHM S C KH E T NG QUT C A D.C.

(DISTRICT OF COLUMBIA UNIVERSAL HEALTH CERTIFICATE INSTRUCTIONS)

n ny thay th cho t t c cc n c tr c ngy 24 Thng Hai, 2009. Ch ng ch Khm S c Kh e T ng Qut c a DC (DCUHC) s c s d ng n p cho cc C s Ch m sc Tr em/Nh tr , ch ng trnh Head Start v cc tr ng h c cng l p, t nhn v tn gio c a DC.

Ngo i l : n ny khng c dng thay th cho n EPSDT ho c n Th m nh S c Kh e R ng Mi ng c a S Y T . n DCUHC c S Y T DC khai tri n v theo H ng d n c a Vi n Nhi ng Hoa K (AAP) i v i vi c ch m sc v b o v y t cho cc tr em v thanh thi u nin; t s sanh n 21 tu i. n ny l h s b o m t, th ng nh t v i cc yu c u i h i c a o Lu t v Trch nhi m H t ng v Ph m ch t B o hi m Y t 1996 (HIPPA) i v i cc t ch c cung ng d ch v y t , v o Lu t B o V Quy n Ring T v Gio D c Gia nh 1974 (FERPA) i v i cc c quan gio d c.

H ng D n Chung: Xin dng bt bi m c en i n n ny.

Ph n 1: Tin T c C Nhn Tr Em: Ph huynh hay Gim h : Xin i n vo y t t c cc tin t c c nhn c a con em, bao g m h , tn, tn lt, ngy sinh v gi i tnh. Ngoi ra c ng i n tn c a qu v , s i n tho i, a ch nh, ph ng c a khu v c c ng , v tn cng s i n tho i lin l c kh n c p trong tr ng h p khng th lin l c v i qu v . Cung c p tn tr ng h c hay

n i ch m sc tr em/nh tr . nh d u vo cho bi t lo i b o hi m y t c a con em. N u lo i b o hi m y t c a con em khng c li t k, xin nh d u other (lo i khc) r i vi t lo i b o hi m vo ch tr ng dnh cho. Xin vi t tn c a t ch c d ch v ch m sc y t (bc s ) chnh c a con em. N u con em khng c t ch c d ch v ch m sc y t chnh (bc s ), xin vi t none (khng) vo ch tr ng dnh cho. n ny s khng c xem nh hon t t n u khng c ch k c a ph huynh hay gim h Ph n 5. Ph n 2: Ti u S Y T , Khm S c Kh e c a Tr Em & Cc Ngh : ( c i n vo b i t ch c cung ng d ch v ch m sc y t ). Xin nh d u vo t t c cc thch h p. Ngy Khm S c Kh e: T t c tr em ph i c khm s c kh e b i bc s hay m t y t c gi y php hnh ngh theo nh h ng d n AAP. Ngy thng vo y ph i l

ngy khm s c kho c a tr em. WT: Tr ng l ng c a tr em tnh b ng pounds (LBS) ho c k-l-gram (KG); HT: Chi u cao c a tr em o b ng inches (IN) hay cen-ti-mt (CM). BP: N u tr em ba tu i tr ln, vi t vo s huy t p, v nh d u l bnh th ng hay khng bnh th ng. N u khng bnh th ng, xin cho l i gi i thch v gi i php Ph n

2: M c A. Body Mass Index (BMI) (Ch S Cn N ng, d a vo chi u cao v cn n ng): N u tr em 2 tu i tr ln, ch s BMI ph i c tnh ton v ghi nh n, k c phn

v (percentile). HGB/HCT: Hemoglobin (HGB) ho c Hematocrit (HCT) b t bu c ph i c i v i tr em vo l p Head Start. C ng c ngh khm b nh gi m h ng c u/thi u mu

(anemia) do kinh nguy t i v i cc em n , v thnh nin d a theo h ng d n c a AAP. Xin ghi nh n m c mu v cho bi t tr c nghi m no c lm b ng vi c khoanh trn HGB, HCT ho c l c hai.

QUAN TM V S C KH E: T ch c cung ng d ch v ch m sc y t ph i th c hi n vi c ch n on cc b nh: suy n, co gi t, ti u ng, cc r i lo n pht tri n/hnh vi c ch , v cc v n no khc c n n nhu c u ch m sc s c kh e c bi t. i v i b t k ch n on no c ch HEALTH CONCERNS, (QUAN TM Y T ), nhn vin y t ph i nh d u vo ch r vi c ngh thch ng v v n ny c lm, hay l hi n ang c i u tr (Rx) v v n quan tm ny. N u KHNG/ KHNG C V N Y T QUAN TM NO (NO/NONE HEALTH CONCERNS), xin nh d u vo NO ho c None trong m i m c ch n on.

GHI CH C BI T: Khm Nha Khoa Hng N m i v i cc em ba tu i tr ln, nh cung ng d ch v ch m sc y t ph i cho bi t l nha s khm hay ki m tra s c kh e r ng mi ng tr em trong vng 12 thng v a qua. N u No (Khng) th tr em ny c n c ngh n nha s .

A: Xin ghi r b t k b nh s y t r rng, hay i u ki n g, cc b nh t t ho c s h n ch c a tr em, lm nh h ng n kh n ng th c hi n cc sinh ho t hay ch ng trnh h c tr ng, n u khng th nh d u NONE (KHNG C).

B: Xin ghi r b t c ch ng d ng no c a tr em c n c s ch m sc y t kh n c p trong cc sinh ho t hay ch ng trnh lin quan c a nh tr ng, n u khng, nh d u NONE (KHNG C).

C: Xin ghi r b t k thu c men no tr em ph i dng lu di, thu c bn t do ngoi qu y hay i h i m t s ch m sc c bi t i v i cc sinh ho t hay ch ng trnh lin quan tr ng, n u khng xin nh d u NONE (KHNG C).

GHI CH C BI T: Xin ghi r b t k thu c men hay i u tr g c bi t b t bu c ph i th c hi n tr ng, trong cc sinh ho t hay ch ng trnh lin quan trong Ph n 2: M c C v hon t t Gi y Cho Php Dng Thu c c a Bc S (Physicians Medication Authorization Order), v nh km vo ch ng ch khm s c kh e t ng qut.

Ph n 3: Th m nh & Th Nghi m S Nguy Hi m Ti p Xc v i Ch & B nh Lao:

TUBERCULOSIS (TB) RISK ASSESSMENT (TH M NH S NGUY HI M c a B NH LAO (TB): Th c hi n th m nh TB theo nh ngh a b i AAP Ngh Th Lao Trn Da cho cc em S sinh, Tr em v Thanh Thi u Nin trong AAP RED BOOK 2006, xu t b n 27th., trang 682. i u l DC b t bu c ph i c m t TST (Th Lao Trn Da) cho t t c tr em khi i nh tr hay tr ng h c; n i no em n tr c. TST c ng cn b t bu c v i t t c tr em no b th m nh l C NGUY HI M CAO KHI TI P XC. Xin ch , th nghi m v nh d u k t qu (negative m tnh, ho c positive- d ng tnh). N u th nghi m TST v i d ng tnh (positive), xin nh d u k t qu ch p quang tuy n ph i (CXR) cho d tr c i u tr . T t c TST d ng tnh (positive) u ph i c bo co cho Ch ng trnh Ch ng B nh Lao c a DC (DC T.B. Control Program) s 202-698-4040. S NGUY HI M TI P XC V I CH: Lu t DC i h i t t c tr em ph i c th nghi m t gi a 6 v 14 thng tu i v m t l n n a gi a kho ng 22 v 26 thng tu i.

Lu t DC c ng cn b t bu c r ng n u tr em no l n h n 26 thng tu i m ch a c th nghi m v s ti p xc v i ch, th tr ny ph i c khm theo di hai l n tr c khi c 6 tu i. Xin ghi vo h s Ngy v K t qu c a th nghi m ch l n g n nh t. Xin cho bi t n u Pending ( ang ch i). K t qu Pending s c hi u l c hai

thng k t ngy lm th nghi m v s khng lo i tr tr em ra kh i cc sinh ho t hay ch ng trnh c lin quan c a tr ng h c. T T C th nghi m ch t ch ph i c phng th nghi m g i bo co i n t t i Ch ng Trnh Ng n Ng a Tr Em Nhi m c Ch c a DC. c h ng d n chi ti t, xin g i s 202-654-6036/6037. T ch c Cung ng D ch v c th fax bo co ny t i: 202-481-3770.

Ph n 4: i h i Ch ng nh n v Ch k c a T ch c cung ng d ch v ch m sc y t (bc s hay y t chuyn mn): T ch c/Nhn vin y t s tr l i b ng cch nh d u Yes hay No i v i cc cu sau y: Tr em c ki m tra thch ng v i s duy t xt v ti u s y t ; Tr em c thng qua v i vi c tranh ua th thao (d a vo s th m nh v th ng nh t v i vi c L ng nh Th l c Tr c Khi Tham gia (AAP Pre-participation Physical Evaluation 2nd Ed. (1997); v tr em c khm s c kh e thch h p v i tu i (chi u theo h ng d n c a AAP v EPSDT) trong ph m vi c a n m hi n t i. N u nh d u No, xin gi i thch l do trong ph n tr ng. T t c tin t c ny u c b o m t. Ph n 5: i h i ph i c Ch K c a Ph huynh/Gim h (cho Ph bi n Tin T c Y T ). Ph huynh hay Gim h ph i vi t tn b ng ch in; k tn v ngy thng. Qua ch k trong ph n ny, ph huynh hay gim h cho php t ch c cung ng d ch v ch m sc Y t c chia s tin t c y t trong n ny v i tr ng h c con em, nh tr , tr i hay cc c quan chnh quy n DC thch h p.

Cc m u n c s n trn m ng tr c tuy n t i a ch www.doh.dc.gov

2 CH NG CH KHM S C KH E T NG QUT C A D.C.

(DISTRICT OF COLUMBIA UNIVERSAL HEALTH CERTIFICATE) Ph n 6: TIN T C CHCH NG A

H ng D n Chung: Xin dng vi t bi m c en i n n ny. Tin t c c nhn c a Tr em/H c sinh: Vi t ch in r rng h , tn, v tn m/ch t t c a tr em/h c sinh. Vi t ngy sanh nh sau: thng/ngy/n m (mm/dd/yr). Cho bi t gi i tnh c a con em b ng cch nh d u ki m vo female (n ) hay male (nam). Cho bi t tn nh tr hay tr ng m con em theo h c.

M c 1: Tin t c v Chch ng a Vi t r rng ngy chch ng a (thng/ngy/n m) ho c km theo b n sao cc gi y t t ng ng c ch k v ngy thng c a t ch c/ nhn vin cung ng d ch v y t . Theo i h i c a Lu t D.C. 3-20 (Law D.C. 3-20), o lu t v H c sinh Chch ng a (Immunization of School Students Act of 1979 v

i u l c a H i ng Thnh (DCMR Title 22, Chapter 1 (duy t xt l i 2 thng N m 2008), vi c chch ng a c i h i nh d i y.

Ch d n: Tm xem tu i c a tr em/h c sinh trong c t Childs Current Age (tu i hi n t i c a tr em). c ngang qua theo hng xem m i lo i chch ng a i h i. Con s trong m i l s li u l ng i h i c a lo i chch ng a d a vo tu i HI N T I ho c c p l p c a tr em. Ph m vi tu i trong c t khng c ngh a l tr em n tu i cao nh t trong hng ny p ng yu c u. Tr em no c tu i n m trong hng ny b t bu c nh n c s li u chch ng a i h i theo tu i HI N T I c a em.

Lo i thu c Chch ng a v s li u l ng b t bu c i v i cc tr em ghi tn trong cc Ch ng Trnh Nh Tr 1, 2

Tu i Hi n T i c a Tr Em DTaP

/DTP

/DT

(Bch

hu/

Un

Vn

/Ho

G)

Polio

(S

t T

Lit)

Hib

7 (C

m L

oi B

)

MM

R 8

(Si,

Qua

i B,

Ban

)

Var

icel

la 9

(Th

y u)

Hep

atiti

s B 10

(V

im

Gan

L

oi B

)

Hep

atiti

s A11

(Vi

m G

an

Loi A

)

Pneu

moc

occa

l C

onju

gate

12

(Nhi

m T

rng

Ph

i)

Men

ingo

cocc

al

(Ng

a V

im

M

n

c)

Hum

an

Papi

llom

aviru

s (H

PV) (

Ng

a V

i K

hun

Sinh

Th

t U)

D i 2 thng tu i 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 - 3 thng 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 4 - 5 thng 2 2 2 0 0 2 0 2 0 06 - 11 thng 3 3 2 / 3 0 0 3 0 3 0 012 - 14 thng 3 3 3 / 4 1 1 3 1 4 0 015 - 23 thng 4 3 3 / 4 1 1 3 1 4 0 0 24 - 47 thng 4 3 3 / 4 1 1 3 2 4 0 0 48 - 59 thng 53 46 3 / 4 2 2 3 2 4 0 0

Lo i thu c Chch Ng a v s li u l ng b t bu c i v i cc tr em ghi tn cc Tr ng H c Cng L p, Tr ng Bn Cng, Tr ng o, v Tr ng T Th c 1, 2

C p L p DTa

P/D

TP/D

T (B

ch h

u/U

n V

n/H

o G

)

Polio

(S

t T

Lit)

Hib

7 (C

m L

oi B

)

MM

R 8

(Si,

Qua

i B,

Ban

)

Var

icel

la 9

(Th

y u)

Hep

atiti

s B 10

(V

im

Gan

L

oi B

)

Hep

atiti

s A11

(Vi

m G

an

Loi A

)

Pneu

moc

occa

l C

onju

gate

12

(Nhi

m T

rng

Ph

i)

Men

ingo

cocc

al

(Ng

a V

im

M

n

c)

Hum

an

Papi

llom

aviru

s (H

PV) (

Ng

a V

i Khu

n Si

nh

Tht U

)

L p (Khng c p l p) L p K - 5 (5 - 10 tu i) 53, 4 4 0 2 2 3 2 0 0 0L p 6 - 12 (11 - 18+ tu i) 64, 5 4 0 2 2 3 2 0 1 3

1Kho ng cch Chch ng a: Li u l ng v kho ng cch chch ng a ph i ph h p v i s tu i. Li u l ng chch ng a c th c hi n kho ng 4 ngy tr c kho ng t i thi u hay tu i c tnh l hi u l c. Ngo i l : Hai lo i chch ng a khng kh ho t tnh (live virus) khng c chch cng m t ngy, ph i chch ring cch nhau t nh t 28 ngy.

2Mi n tr : Mi n tr y t trong vi c chch ng a c th cho php i v i cc l do h u hi u/c l v i ch ng t thch h p c a t ch c cung ng d ch v ch m sc y t (M c 2). Cc lo i m u mu cho th y s mi n nhi m c th c dng thay cho chch ng a (M c 3). C n ph i n p b n t ng trnh/bo co c a phng th nghi m cho tr ng h c/nh tr c a con em. Cc h s mi n tr v l do tn gio c ng ph i c ph huynh/gim h n p cho tr ng h c/nh tr . 3DTP/DTaP: C n c n m (5) li u DTP/DTaP lc 4 tu i i h c, tr khi li u th 4 c ti n hnh vo lc ho c sau sinh nh t th 4 c a em. Kho ng cch c a l n chch th 4 v 5 ph i cch nhau 6 thng. 4Td/Tdap: C n ph i chch ba (3) li u Td n u nh ng lo t chch chnh b t u sau sinh nh t th 7. N u tr em l n h n 11 tu i, m t trong ba li u chch Tdap ph i l u n vn (tetanus), b ch h u (diphtheria), v ho g (pertussis). Vi c chch m t li u t ng c ng (Tdap booster) c yu c u n m n m sau l n chch cu i v i u n vn, b ch h u. Ngoi ra, yu c u chch l i m t li u t ng c ng (Td booster) sau m i 10 n m. 5Tdap: Cc h c sinh ph i p ng v i yu c u t i thi u tr c khi i v i l n chch DTP/DTaP l n th 4 hay th 5, v ph i c m t (1) li u Tdap. 6Polio: Tr em ph i c chch b n (4) li u thu c vo lc 4 tu i i h c, tr khi li u chch th ba c a t t c -IPV ho c t t c -OPV c l ch trnh chch vo lc, ho c sau sinh nh t th 4 c a tr em, theo , ch c 3 li u chch l c n thi t. Tuy nhin, n u x d ng l ch trnh theo th t ho c l n l n chch ng a IPV/OPV, b n li u chch ng a b t bu c ph i c

hon t t lo t chch ng a ch y u. Chch ng a T li t khng c l ch trnh i v i cc h c sinh 18 tu i hay l n h n. 7HIB: S li u thu c ch y u do cng ty s n xu t s n ph m xc nh, v tu i b t u lo t chch ng a. Li u thu c cu i cng c a Hib ph i c th c hi n vo lc, ho c sau 12 thng tu i, tuy nhin, n u ch chch ng a c m t (1) li u thu c th tr em ph i c ti n hnh vo lc, ho c sau 15 thng tu i. Chch ng a ny khng i h i i v i cc h c sinh 5 tu i tr ln. 8MMR: Li u thu c th hai b t bu c tr em 4 tu i. Li u thu c th nh t b t bu c ph i cho tr em vo lc, ho c sau sinh nh t u tin. Li u thu c th hai c th ti n hnh sau li u thu c th nh t m t thng . MMR v th y u (Varicella) ph i chch ng a cho tr em cng ngy, ho c cch nhau 28 ngy. 9Th y u (Varicella): Li u thu c th hai b t bu c tr em 4 tu i. Li u thu c th nh t ph i ti n hnh tr em vo lc, ho c sau sinh nh t u tin. N u li u thu c u tin cho tr em gi a kho ng 12 thng v 12 tu i, th li u thu c th hai ph i th c hi n sau li u thu c th nh t 3 thng; n u li u thu c u tin chch ng a v i tr em 13 tu i hay l n h n, th li u thu c th 2 ph i c th c hi n sau li u u tin l m t thng. Chch ng a Th y u khng i h i cc h c sinh c ti u s b th y u (chickenpox) do m t t ch c/nhn vin ch m sc s c kh e chnh c a em xc nh n v i ngy thng v n m em b b nh. 10Vim gan B (Hepatitis B): N u chch ng a vim gan B (monovalent hepatitis B vaccine) c ti n hnh cng v i s ph i h p cc chch ng a khc, nh DTaP-IPV-Hepatitis B, b n li u thu c Hepatitis B l c ch p nh n; tuy nhin, li u thu c 3 hay 4 ph i c cho tr em vo lc 24 tu n l tu i hay l n h n, v t nh t l 8 tu n l sau li u thu c tr c. N u chch ng a monovalent hepatitis B c th c hi n, li u thu c 3 ph i cho tr em t nh t l 16 tu n l sau li u thu c m t, v t nh t l 8 tu n l sau li u thu c 2. i v i cc h c sinh t 11-15 tu i c h s r rng chch ng a 2 li u thu c adult hepatitis B (Recombivax) l c ch p nh n. 11Vim gan A (Hepatitis A): i h i cc tr em sinh ra t 1 thng M t, 2005 tr i. 12S ng ph i (Pneumococcal): S li u chch ng a Pneumococcal i h i ty vo tu i hi n t i c a h c sinh v tu i khi em c chch ng a li u thu c u tin. Chch ng a 1 li u cho cc em kh e m nh 24 n 59 thng tu i khng hon t t chch ng a i v i tu i c a em. Khng i h i i v i cc h c sinh t 5 tu i tr ln. 13Vim mng no (Meningococcal): i h i tr em 11 thng tu i tr ln. 14HPV: i h i i v i h c sinh vo l p su l n u tin. Cc thng tin v Vi khu n Sinh Th t U (Human papillomavirus) (HPV) v chch ng a HPV ph i cung c p cho ph huynh/ gim h , ho c h c sinh. Ph huynh/gim h c th k vo m t n c S Y T ch p nh n xin mi n chch ng a.

M c 2: Mi n Tr Y T Hon t t ph n ny n u c m t s ch ng ch nh v y t ng n c n tr em trong vi c nh n m t hay nhi u h n s chch ng a theo ng th i gian quy nh c a Lu t DC (D.C. Law 3-20) & cc ngh ACIP. Xin ki m l i t t c cc chch ng a c s ch ng ch nh v cho bi t l do. N u s mi n tr y t ny l v nh vi n, xin

nh d u vo thch h p. N u l mi n tr y t t m th i, xin nh d u vo ch thch h p v cho bi t ngy h t h n. T ch c/Nhn vin y t ph i k v vi t tn ho c ng d u cng v i ngy thng trong ph n ny.

M c 3: B ng Ch ng T ng ng v Mi n D ch - Hon t t ph n ny n u x d ng cc lo i m u mu cho th y b ng ch ng v s mi n d ch. Ki m tra (lo i) thu c chch ng a m m u mu ny c c. nh km theo b n sao k t qu c a cc m u mu. T ch c/Nhn vin cung ng d ch v y t ph i k v vi t tn ho c ng d u v i ngy thng trong ph n ny.

CH NG CH KHM S C KH E T NG QUT C A D.C. (DISTRICT OF COLUMBIA UNIVERSAL HEALTH CERTIFICATE)

Ph n 1: Tin t c C nhn Tr Em Ph Huynh/Gim H : Xin i n r rng v hon t t Ph n 1 & k tn vo Ph n 5 d i y. H c a Tr Em: Tn v Tn Lt c a Tr Em: Ngy Sinh: Phi tnh:

N a m N

Ch ng t c/Dn t c: Tr ng khng ph i Ty Ban Nha en khng ph i Ty Ban Nha Ty Ban Nha Chu hay Cc o Thi Bnh D ng Khc h n_____________

Tn c a Ph huynh ho c Gim h : S i n Tho i:

Nh C mTay S Lm

a ch Nh: Ph ng:

Tn Ng i C n Lin l c Tr ng h p

Kh n c p:

S i n Tho i Tr ng h p Kh n c p:

Nh C mTay S Lm

Thnh ph /Ti u bang (n u khc h n D.C.) M S B u i n:

Tr c p Y t B o hi m T K h n g c B o hi m

Khc h n: ---------------------------------------------------------------------

Tn Tr ng H c hay N i Gi Tr /Nh Tr : T ch c Ch m sc S c kh e Chnh (PCP):

Ph n 2: Ti u S Y t , Khm S c Kh e C a Tr Em & Cc Ngh T ch c/Nhn Vin Y T : n Ph i c i n y .

Body Mass Index (BMI) T s cn n ng (l n h n 2 tu i) (BMI)

%

NGY KHM S C KH E: WT: (CN N NG) LBS KG

HT: (CHI U CAO) IN CM

BP: (l n h n 3 tu i) (HUY T P) NML (BNH TH NG)

ABNL (KHNG BNH TH NG)

HGB / HCT (B t bu c i v i tr em vo Head Start)

Khm Th gic (M t) M t knh

M t ph i 20/ M t tri 20/ ngh

Khm Thnh Gic (Tai) Pass ( t) Fail (Khng t) ngh

QUAN TM v S C KH E: C NGH hay I U TR QUAN TM v S C KH E: NGH ho c I U TR

Asthma (Suy n) NONE (KHNG)

YES (C)

Referred Under Rx ( ngh ) ( ang i u tr )

Language/Speech (Ngn ng /Ti ng ni)

NONE (KHNG)

YES ( C)

Referred ( ngh ) Under Rx ( ang i u tr )

Seizure (Co gi t) NONE (KHNG)

YES (C)

Referred Under Rx ( ngh ) ( ang i u tr )

Development/Behavioral (Pht tri n / Hnh vi)

NONE (KHNG)

YES ( C)

Referred ( ngh ) Under Rx ( ang i u tr )

Diabetes (Ti u ng)

NONE (KHNG)

YES (C)

Referred Under Rx ( ngh ) ( ang i u tr )

Khc h n:

NONE (KHNG)

YES ( C)

Referred ( ngh ) Under Rx ( ang i u tr )

KHM NHA S HNG N M: (3 tu i tr ln): Tr em c i Nha s /T ch c cung c p Nha khoa t n m ngoi n gi khng? C Khng ngh A. Qu trnh b nh s , i u ki n s c kh e, b nh v ti ng ni/trao i thng tin, hay s h n ch no nh h ng ng k , r rng n tr ng h c, nh tr , cc sinh ho t th thao, ho c c m tr i.

NONE (KHNG) YES(C), xin cho bi t chi ti t:

B. Cc d ng ng k , r rng v th c n/thu c men/mi tr ng, i h i c s ch m sc y t kh n c p tr ng h c, nh tr , c m tr i, ho c cc sinh ho t th thao.

NONE (KHNG) YES (C), xin cho bi t chi ti t: _____________________________________________________________ C. Nhu c u dng thu c lu di, thu c bn t do ngoi qu y (OTC) ho c ph i ch m sc c bi t.

NONE (KHNG) YES (C), xin cho bi t chi ti t ( i v i b t k thu c men hay i u tr no i h i trong su t gi h c tr ng, c n ph i n p Gi y Cho Php Dng Thu c c a Bc S (Physicians Medication Authorization Order) cng v i n ny).

Ph n 3: Th m nh v Th Nghi m S Nguy Hi m Ti p xc v i Ch v B nh Lao: TH M NH NGUY HI M TB: C A O

TH P Th Lao Ngoi Da (TST) NGY:

M TNH D N G T N H

N u TST D ng tnh CXR M TNH CXR D NG TNH I U TR

Nhn vin Y t : V i TST d ng tnh, c n ph i ngh m t s th m

nh v i PCP. N u c th c m c, xin g i: T.B. Control: 202-698-4040.

NGUY HI M TI P XC V I CH: C KHNG

NGY TH NGHI M CH: K T QU : T ch c/Nhn vin Y t : T T C m c ch u ph i t ng trnh/bo co cho Ch ng trnh DC Phng ng a Tr em Nhi m c Ch (DC Childhood Lead Poisoning Prevention Program) Fax: 202-481-3770.

Ph n 4: i H i Ch ng Nh n v Ch K c a T ch c Cung ng D ch v Ch m sc Y T C KHNG Tr em ny c ki m tra & duy t xt qu trnh b nh s m t cch thch ng. Vo lc ki m tra, em c y s c kh e p ng tham gia

vo t t c cc sinh ho t c a tr ng h c, c m tr i, v nh tr , ngo i tr nh ng i u c ghi nh n trn y. C KHNG H c sinh ch i th thao/V n ng vin ny c tranh ti th thao.

C KHNG Khm s c kh e thch ng v i s tu i c ti n hnh trong ph m vi c a n m hi n t i. N u khng, xin gi i thch:

_________________________________________________________________________________________________ Vi t Tn Ch In

Ch K c a Bc S /Y T Chuyn Mn Ngy

a Ch

i n Tho i Fax

Ph n 5: i H i ph i c Ch K c a Ph Huynh/Gim H . (cho Ph Bi n Tin T c Y T )

Ti cho php ng i khm s c kho hay c quan y t k tn trong n c chia s tin t c y t trong n ny v i tr ng h c c a con ti, n i ch m sc tr

em/nh tr , tr i; ho c C quan Chnh quy n DC thch h p.

Vi t Tn Ch In Ch K Ngy

CH NG CH KHM S C KHO T NG QUT C A D.C

(DISTRICT OF COLUMBIA UNIVERSAL HEALTH CERTIFICATE)

Tn H c Sinh: / /Tn Tn lt

Tn Tr ng hay C S Ch m sc/Nh Tr : _________________

Ngy Sinh: _____/_____/________ Thng /Ngy/ N m H

Gi i tnh: Nam N

Ph n 1: Chch ng a: Xin i n vo ho c nh km gi y t t ng ng c ch k v ngy thng c a t ch c ch m sc Y t : CHCH NG A NGY HON T T CC LI U L NG CHCH NG A (thng, ngy, n m)

B ch h u, U n vn, Ho g (DTP,DTaP) 1 2 3 4 5

DT (nh h n 7 tu i)/ Td (l n h n 7 tu i) 1 2 3 4 5

Tdap Booster (Tdap) (Chch t ng c ng Tdap) 1

Cm Lo i b (Hib ) 1 2 3 4

Vim gan B (HepB) 1 2 3 4

T li t (IPV, OPV) 1 2 3 4

S i, Quai b , Ban (MMR) 1 2

S i (Measles) 1 2

Quai b (Mumps) 1 2

Ban (Rubella) 1 2

Th i gian: Thng N m Ti u s B nh u ma: C

Xc nh n b i:

Th y u (Varicella) 1 2

(Nhn vin/T ch c Y t )Tn & Ch c v

_____________

Pneumococcal Conjugate (Vim ph i ph c u khu n) 1 2 3 4

Vim gan A (HepA) (Sinh t 01/01/2005 tr i) 1 2

Chch ng a vim mng c (Meningococcal Vaccine) 1

Vi Khu n Sinh Th t U (Human Papillomavirus (HPV) 1 2 3

Cm ( ngh ) 1 2 3 4 5 6 7

Rotavirus ( ngh )- Vi khu n Rota gy tiu ch y 1 2 3

Cc lo i khc

Ch k c a T ch c Ch m sc Y T /Nhn vin Y t Vi t Tn b ng ch in hay ng d u Ngy

Ph n 2: MI N TR Y T . Ph n Dnh Cho T Ch c Cung ng D ch V Ch m Sc Y t /Nhn Vin Y t X D ng. Ti xc nh n r ng h c sinh trn y, vo lc ny, c s ch ng ch nh v m t y t vi c chch ng a d i y: ( nh d u vo t t c ph n p d ng) B ch h u (Diphtheria): (__) U n vn (Tetanus): (__) Ho g (Pertussis): (__) Hib: (__) Vim gan B (HepB): (__) T li t (Polio): (__) S i (Measles): (__) Quai b (Mumps): (__) Ban S i (Rubella): (__ ) Th y u (Varicella): (__) Nhi m trng ph i (Pneumococcal): (__) Vim gan A (HepA): (__) Vim mng c (Meningococcal): (__) Vi khu n Sinh Th t U (HPV): (__)

L do: _________________________________________________________________________________________________________________________________

y l s ki n v nh vi n ( ) ho c t m th i ( )

o cho n ngy ____/____/____.

Ch k c a T ch c/Nhn vin Y t Vi t Tn b ng ch in hay ng d u Ngy

Ph n 3: B ng Ch ng T ng ng v S Mi n D ch Do T ch c Cung ng D ch v Ch m Sc Y t hay Nhn vin Y t i n.

Ti ch ng nh n r ng h c sinh c tn trn y c b ng ch ng xt nghi m v s mi n d ch: ( nh d u t t c cc ph n p d ng v km theo gi y k t qu m u mu): B ch h u (Diphtheria): (_) U n vn (Tetanus): (_) Ho g (Pertussis): (_) Hib: (_) Vim gan B (HepB): (_) T li t (Polio): (_) Ban s i (Measles): (_) Quai b (Mumps): (_) S i (Rubella) (_) Th y u (Varicella): (_) Nhi m trng ph i (Pneumococcal): Vim gan A (HepA): (_) Vim mng c (Meningococcal): (_) Vi khu n Sinh Th t U (HPV): (_) ________________________________________ ____________________________________________________________ Ch k c a T ch c/Nhn vin Y t Vi t Tn b ng ch in hay ng d u Ngy

(

_)

n Th m nh S c Kh e R ng Mi ng c a D.C. (c a T Ch c Cung ng D ch v Nha Khoa) (Vietnamese)

Ph n H ng D n Ph Huynh/Gim H : Ph n 1: Xin i n y t t c cc ph n, k c ch ng t c ho c s c t c c a tr em. Xin cho bi t ph ng c a a ch nh qu v , li t k tn t ch c cung ng d ch v y t chnh, tn t ch c cung ng d ch v nha khoa v lo i b o hi m nha khoa. N u tr em khng c t ch c/nha s cung ng d ch v nha khoa v khng c b o hi m, xin vi t None (khng) vo trong m i . Ph n 2: Qua ch k ph n ny, ph huynh ho c gim h cho php nha s ho c cc c s c chia s tin t c s c kh e r ng mi ng trong n ny v i tr ng h c c a con em, n i ch m sc tr em/nh tr , tr i, S Y T , hay cc c quan i di n c h s ny. T t c cc tin t c s c gi kn (b o m t). n ny s c xem nh ch a hon t t n u khng c ch k c a ph huynh/gim h . Ph huynh/ gim h ph i k tn, vi t tn v ngy vo ph n ny.

ONE CI TY

Ph n 1. Tin T c C Nhn Tr Em (ph n ny ph i c ph huynh/gim h i n hon t t)

H c a Tr Em Tn v Tn Lt c a Tr Em Ngy Sinh: Thng/Ngy/N m

Phi tnh: N a m N

Tn Tr ng ho c Tn C S Ch m Sc Tr Em:

Tn c a Ph huynh/Gim h S i n tho i 1: Nh C m tay S lm

a ch Nh: Ph ng:

Lin l c Tr ng h p Kh n c p: S i n tho i 2: Nh C m tay S lm

Thnh ph /Ti u bang (n u khc h n D.C.) M S B u i n:

Ch ng t c/Dn t c: Tr ng khng ph i Ty Ban Nha en khng ph i Ty Ban Nha Ty Ban Nha chu hay Cc o Thi Bnh D ng Khc h n ---------------------------------------------

Tn T Ch c Cung ng D ch V Ch m Sc Y t chnh:

Tn T Ch c Cung ng D ch V Nha khoa/Nha s :

Nh n Tr c p Y T (Medicaid) B o hi m T Khng c B o hi m Khc h n -----------------------------

Ph n 2. i h i ph i c Ch k c a Ph huynh/Gim h Ph huynh ho c Gim h Cho Php Ph bi n Tin T c Y T (Release of Health Information). Ti cho php ng i khm r ng hay c quan y t k tn trn y c chia s tin t c y t trong n ny v i tr ng h c c a con ti, n i ch m sc tr em/nh tr , n i c m tr i, ho c S Y T . VI T B NG CH IN Tn c a Ph huynh/Gim h CH K c a Ph huynh/Gim h Ngy

Ph n H ng d n cho T ch c Cung c p D ch v Nha khoa: Ph n 3: Khoanh trn C hay Khng trong C t Pht Hi n. i v i tr l i C, xin gi i thch trong Ph n Ki n. Ph n 4: Cho bi t r tr em c khm r ng thch ng hay khng, v n u c ch a tr th hon t t ch a. N u i u tr ch a c hon t t th ngh b nh nhn c theo di. Nha s ph i k tn, ngy, v cung c p cc tin t c i h i.

Ph n 3: Pht hi n v Cc ngh v i Ph huynh (xin xc nh trong c t pht hi n)

Pht Hi n Ngh

Vim l i (Gingival Inflammation) C Khng ng b n vng chn r ng v/ho c ng vi

(Plaque and/or Calculus) C Khng

Mng n u r ng l i b t th ng (Abnormal Gingival Attachments) C Khng

R ng m c khng i x ng ( M a l o c c l u s i o n ) C Khng

i u tr r ng b su (Treated Dental Caries) C Khng

Khng i u tr r ng b su (Untreated dental caries) C Khng nh d u vo tr ng n u Kh n c p

Trm b t kn v nh vi n r ng hm (Sealants on permanent molars) C Khng

S t mi, l i b ch (Cleft lip and palate) C Khng D ch v phng ng a hon t t (Preventive services completed) C Khng

Nh ng d ch v phng ng a no hon thnh?

Phng ng a b c ch t Fluoride V sinh/lm s ch r ng mi ng

N N

Y

L

H S

BO

MT

Ph n 4: L ng nh sau cng/Ph i c Ch k c a T ch c Cung ng D ch v Nha Khoa: Em ny c khm r ng m t cch thch h p. i u tr hon t t ch a hon t t ang i u tr t ch i i u tr khng c n thi t. Em c ti p t c i u tr kh n c p khng c n i u tr kh n c p v ang c i u tr b i ti ho c c ngh t i:

Ch k c a Nha S /Bc S (DDS/DMD): Vi t tn b ng ch in:

a ch : S Fax: S i n tho i: Ngy:

Ch ng Ch Y T c a DC: (District of Columbia Health Certificate) n Th m nh S c Kho R ng Mi ng c a DC (c a T ch c Cung ng D ch v Nha khoa) ny thay th cho m u n tr c kia, c s d ng i h c cc tr ng D.C., cc ch ng trnh Head

Start, Nh Tr , tr i, ch ng trnh sau gi h c, tham d th thao hay i n kinh, ho c b t k sinh ho t no khc c a D.C. c n ph i khm s c kh e. n ny c S Y T DC tri n khai v theo H ng D n c a Vi n Nha Khoa Nhi ng Hoa K (AAPD) b t bu c ph i Khm S c Kh e R ng Mi ng cho tr em khi i h c. AAPD ngh r ng tr em ph i c khm r ng mi ng trong vng 6 thng khi m c r ng u tin, v khng c tr h n ngy sinh nh t u tin c a cc em. S Y T DC ngh t t c tr em 3 tu i tr ln ph i i khm r ng mi ng v i m t nha s chuyn mn, c b ng hnh ngh v hon t t n Th m nh S c Kh e R ng Mi ng c a DC (DC Oral Health Assessment Form). n ny l h s b o m t. Vi c b o m t ny g n li n v i o lu t v Trch nhi m H t ng v Ph m ch t B o hi m Y t 1996 (HIPPA) i v i cc t ch c cung ng d ch v y t , v o lu t B o V Quy n Ring T v Gio D c Gia nh (FERPA) dnh cho cc tr ng h c v cc t ch c cung ng khc DC.

THNG TIN V VI KHU N SINH TH T U (HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFORMATION) Vi khu n sinh th t u n i b ph n sinh d c (HPV) l m t lo i vi khu n truy n qua ng tnh d c thng th ngnh t t i Hoa k . C kho ng 100 lo i vi khu n HPV. H u h t cc nhi m trng do HPV khng gy ra tri uch ng v t chng bi n i. HPV quan tr ng v ch y u c th gy ra ung th c t cung cho ph n v m t vilo i ung th t thng th ng khc cho c nam v n gi i. N cn c th gy ra m n cc n i c quan sinh d cv m n cc t i ng h h p pha trn (c h ng). Khng c cch i u tr khi b ly nhi m t HPV, nh ng cth i u tr cc tnh tr ng do HPV gy ra.

Kho ng 20 tri u ng i t i Hoa k b nhi m b nh, v kho ng 6 tri u ng i n a b nhi m b nh m i n m. HPVlan truy n qua ti p xc tnh d c. Trn 50% nam n n ng ho t ng tnh d c b nhi m trng do HPV trong m tlc no c a i s ng. M i n m t i Hoa k , kho ng 12,000 ph n b ung th c t cung v 4,000 ch t v v t l ung th c t cung t i vng DC cao h n trung bnh c a ton qu c. Thu c chch ng a HPV l m t lo i thu c kh ho t tnh (khng tc ng) c th b o v ch ng b n lo i HPVchnh y u. Trong c hai lo i gy ra kho ng 70% ung th c t cung v hai lo i gy ra kho ng 90% m n ccn i b ph n sinh d c. Chch ng a HPV c th ng n ch n h u h t cc m n cc n i b ph n sinh d c v h u h ttr ng h p ung th c t cung. S b o v d ki n l c lu di. Nh ng ph n chch ng a v n c n ki m tra ung th c t cung v thu cch ng ng a khng b o v ch ng t t c cc lo i HPV gy ra ung th c t cung. Chch ng a HPV thng th ng c ngh i v i cc b gi v trai 11-12 tu i, nh ng c th chch ng as m cho cc em l a tu i 9 tu i. Th t l quan tr ng cho cc b gi v trai c n c chch ng a HPV tr c l nti p xc tnh d c th nh t - v ch a h ti p xc v i HPV. Thu c chch ng a b o v c m t vi lo i khngph i t t c - cc lo i HPV. Tuy nhin, n u n hay nam gi i b nhi m b nh do m t lo i HPV, chch ng akhng ng n ch n b nh do lo i ny, nh ng v n ngh ph n v nam gi i nhi m HPV nn chch ng a. Ngoira, thu c chch ng a HPV c th ng n ng a ung th m o v m h c a n gi i, v m n cc b ph n sinhd c v ung th h u mn c a c nam v n gi i. Chch ng a c ng c ngh cho n gi i t 13-26 tu i, nam gi i t 13 - 21 tu i (ho c 26 tu i trong vitr ng h p) ch a c chch ng a khi cn t tu i. C th chch cng v i b t c lo i chch ng a c n thi t nokhc. Thu c ng a HPV c chch thnh 3 li u:

Li u th 1: Ngay by gi Li u th 2: hai thng sau li u th 1 Li u th 3: su thng sau li u th 1

Nh ng ai b m t lo i d ng nguy hi m t i tnh m ng i v i ch t men, c thai, v/ho c b b nh t v a ph it i n ng th khng nn chch ng a. Cc ph n ng ph th ng l nh , g m c ng a, au, v t t i ch chchv nng l nh/s t t nh t i v a ph i.

Updated January 2014 (SY 2014-2015)

N u qu v c n thm chi ti t, xin lin l c v i t ch c cung ng d ch v ch m sc s c kh e c a qu v , ho c Ch ng trnh Chch ng a thu c S Y t DC (D.C. Department of Health Immunization Program) s (202) 576-9342 hay Trung tm Ki m Sot v Phng Ng a B nh Truy n Nhi m (Centers for Disease Control and Prevention) (CDC) s 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636).

GOVERNMENT OF THE DISTRICT OF COLUMBIA Department of Health

Ch ng Ch Xin Bi Mi n - Khng Tham Gia Chch Ng a Nhi m Vi Khu n Sinh Th t U (Human Papillomavirus (HPV) Vaccination Opt-Out Certificate)

H NG D N I N N NY Ph n 1: i n vo thng tin c a h c sinh. Ph n 2: c ph huynh/gim h hay h c sinh (n u c 18 tu i hay h n) k tn v ngy sau khi c qua B nT ng Trnh Thng tin v HPV.

Ph n 1: Thng tin c a H c sinh Tn Tr ng: Tn H c sinh:

Ngy sinh: L p:

a ch :

Thnh ph : M s B u i n: i n tho i:

Tn v a ch c a T ch c Cung ng D ch v Ch m sc S c kh e:

Thnh ph :

M s B u i n: i n tho i:

B t u t n m 2009 v chi u theo Lu t DC 17-10 (DC. Law 17-10 (Human Papillomavirus Vaccination and Reporting Act of 2007), ph huynh hay gim h h p php n ghi tn cho h c sinh t l p 6 n l p 11, l n u tin, t i m t tr ng trong h c khu DC, b t bu c ph i n p m t ch ng ch ch ng nh n h c sinh:

1. chch ng a Human Papillomavirus (HPV); hay 2. Khng chch ng a Human Papillomavirus (HPV) v:

a. Ph huynh hay gim h th c tm v g i v n th cho Gim c H c v /Hi u tr ng tr ng h c cho bi t l chch ng a s vi ph m tn ng ng c a mnh;

b. Bc s c a h c sinh, i di n hay th m quy n y t cng c ng c a h c sinh, cung c p cho tr ng m t ch ng ch ch ng nh n l khng nn chch ng a, ng v ph ng di n y h c; hay

c. Ph huynh hay gim h h p php, v i s th n tr ng suy xt, ch n khng theo ch ng trnh chch ng a HPV b ng cch k m t nh n nh l ph huynh hay gim h h p php c thng bo v i u ki n b t bu c ph i chch ng a HPVv ch n khng tham gia.

Ph n 2: Ch k

Xin Bi Mi n - Khng Tham Gia Chch Ng a Nhi m Vi khu n Sinh Th t U (HPV) (Opt-out for Human Papillomavirus Vaccine)

Ti nh n v xem qua cc thng tin v vi khu n HPV v cc l i ch c a chch ng a HPV phng ng a ung th c t cung v cc m n cc n i c quan sinh d c, n u chch cho cc em gi v trai d i 13 tu i. Sau khi c thng bo v r i ro c th b nhi m vi khu n HPV v n i k t gi a HPV v ung th c t cung, cc ung th khc v m n cc n i c quan sinh d c, ti quy t nh l khng tham gia yu c u v chch ng a HPV cho h c sinh c tn trn y. Ti bi t l ti c th t l i v n ny b t c lc no v hon t t cc chch ng a i h i.

________________________________________________________________ _______________ Ch k c a Ph huynh/Gim h ho c H c sinh n u 18 tu i hay h n Ngy

________________________________________________________________ _______________ Vi t b ng ch in Tn c a Ph huynh/Gim h ho c H c sinh n u 18 tu i hay h n Ngy Updated January 2014 (SY 2014-2015)

HPV Vaccination Opt Out Certificate (Vietnamese)

1200 Fi rst Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478.5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Office of Food and NutritionServices (OFNS) (Vietnamese)

n N p Cho Cc B a n Mi n Ph v Gi m Gi (FARM)

Cc b a n sng, n gi a b a sau gi h c v n t i sau gi h c tr ng u mi n ph cho t t c cc h c sinh. Cho n m h c 2014-15, c kho ng 75 tr ng h c s c ch ng nh n C ng ng i u Ki n (CEP), cho php t t c cc h c sinh nh ng tr ng ny nh n cc b a n tr a mi n ph. Nh ng gia nh c h c sinh

i h c nh ng tr ng CEP khng ph i n p n FARM cho n m 2014-2015. bi t tr ng no c ch ng nh n CEP, xin qu v vo trang m ng c a DCPS.

h p l cho cc b a n mi n ph ho c gi m gi, n FARM ph i c i n hon t t. M i gia nh ch c n n p m t n FARM, ngay c khi cc h c sinh trong gia nh i h c cc tr ng khc nhau trong DCPS.

n FARM cho n m h c 2014-2015 s c vo cu i thng Su 2014, v khng c n p tr c ngy 1 thng B y 2014. n s c s n t i v n phng c a cc tr ng DCPS khng c ch ng nh n l CEP v s c trn m ng tr c tuy n v i cc ngn ng khc nhau. Sau ngy 1 thng B y 2014, n p n qu v ph i:

1. N p n i n hon t t trn gi y cho tr ng con em nh tu i nh t, n u tr ng c nh n n (ch : cc tr ng v i ch ng nh n CEP s khng nh n n FARM);

2. N p n c i n hon t t trn m ng qua n i n t e-form; ho c 3. G i B u i n n i n hon t t trn gi y t i a ch :

DC Public Schools, Office of Food and Nutrition Services 1200 First St. NE, 11th Floor, Washington, DC 20002

T t c cc h c sinh DCPS s theo tnh tr ng tr ti n n c a n m h c 2013-2014 cho t i 30 thng Chn 2014. B t u ngy 1 thng M i 2014, t t c cc h c sinh cc tr ng khng thu c di n CEP, n u khng n p n FARM th t ng s c yu c u tr ti n cho cc b a n tr a tr ng. D ng v i u ch nh Th c n Thch H p DCPS nh n bi t r ng h c sinh c th c cc nhu c u quan tr ng v khc nhau v th c n. n H c sinh v i cc Nhu C u Th c n c bi t (Students with Special Dietary Needs Form) c m t sau c a trang ny, cho php ph huynh thng bo cho nh tr ng bi t v cc nhu c u th c n c a con em. Xin l u l n ny ph i c i n cho m i n m h c v cc nhu c u th c n thay i theo th i gian. Cc b c ph i theo trong n H c Sinh v i cc Nhu C u Th c n c Bi t (Students with Special Dietary Needs Form): 1. n ny b t bu c ph i c ch k c a t ch c y t c gi y hnh ngh (ngo i tr tr ng h p h c sinh

khng thch h p v i ch t lactose (lactose intolerant) th ch c n ch k c a ph huynh/gim h ).

2. n i n hon t t ph i n p cho y t tr ng con em.

3. Y t tr ng s thng bo cho nhn vin tr ng h c bi t v cc nhu c u c bi t c a h c sinh lun lun b o m an ton t i m i th i i m.

4. Y t tr ng s g i n t i V n phng Th c Ph m v Dinh D ng (Office of Food and Nutrition Services) b o m t t c cc th c n s c i u ch nh thch h p ph c v cho h c sinh qua phng n c a

tr ng.

Thm cc thng tin lin quan n i u ch nh th c n thch h p c ng nh n i u ch nh Th c n Thch h p theo Tn gio/Thi Quen (Religious/Philosophical Dietary Accommodations Application) c th tm th y trn m ng t i dcps.dc.gov/DCPS/Beyond+the+Classroom/Food+Services/Food+Accommodations. C thm cu h i ho c c i u quan tm, xin vui lng lin l c v i V n phng Th c Ph m v Dinh D ng (Office of Food and Nutrition Services) t i: food.dcps@dc.gov, (202) 442-5112, ho c dcps.dc.gov/DCPS/Beyond+the+Classroom/Food+Services.

(Vietnamese)

Office of Food and NutritionServices (OFNS)

Xin n p n ny cho Y t t i tr ng con em. Y t s thng bo cho nhn vin tr ng h c v V n phng Th c ph m v Dinh d ng (Office of Food & Nutrition Services) v nhu c u c a con em qu v .

n H c Sinh v i cc Nhu C u Th c n c Bi t

(Students with Special Dietary Needs Form) N m h c 2014-2015

N u h c sinh c nhu c u c bi t v dinh d ng hay cch th c n u ng, xin i n hon t t n ny v ph i c ch k c a m t c quan th m quy n y t . N u nhu c u v dinh d ng c xc nh trong Ch ng trnh H c t p C nhn (IEP), xin nh km theo m t b n sao IEP c a con em.

Tn c a H c Sinh:

S th H c sinh (ID): Ngy Sinh:

Tn c a Tr ng:

L p: Tn c a Gio vin: (n u bi t)

H c sinh c b khi m t t hay khng? N u c, m t cc sinh ho t chnh trong i s ng b nh h ng do khi m t t:

Li t k cc th c n king c bi t ho c h n ch th c n: Lo i th c n no b d ng ho c khng thch h p: Lo i th c n thay th : Danh sch cc th c n c n thay i m n c a th c n. N u t t c cc lo i th c n c n chu n b theo m n c a th c n, xin ghi r T t c . N u c n, vi t thm vo t gi y ring v nh km vo n ny.

Th c n i h i ph i i u ch nh m n c a th c n ( m n, l n

nh )

i u ch nh tnh tr ng th c n (c t nh , nghi n nh , xay nhuy n, ho c tr n l n v i nhau, ch t c)

Cc h ng d n khc (bao g m cung cch c bi t khi cho n, k thu t cho n v cc d ng c c n thi t)

Tn Ph huynh/Gim h :

i n tho i:

a ch Email:

Tn c a T ch c Cung c p Y t : (bc s , ph t bc s , y t c ng k, v.v.)

i n tho i:

Thm Tn Ng i Lin l c:

i n tho i:

Thm Tn Ng i Lin l c:

i n tho i:

__________________________________ __________________________ Ch k c a Ph huynh ho c Gim h Ngy __________________________________ __________________________ Ch k c a T ch c Cung c p Y t Ngy

1200 Fi rst Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478.5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Notification of Rights under FERPA (Vietnamese)

Thng Bo v cc Quy n Theo o Lu t FERPA (B o v Quy n Ring T v Gio d c Gia nh) o lu t B o v Quy n Ring t v Gio d c Gia nh (Family Educational Rights and Privacy Act) (FERPA) cho cc ph huynh v cc h c sinh trn 18 tu i (cc h c sinh h i i u ki n) m t s quy n lin quan t i cc h s gio d c c a h c sinh. Nh ng quy n ny l:

(1) Quy n c ki m tra v duy t xt cc h s gio d c c a h c sinh trong vng 45 ngy k t ngy Cc Tr ng Cng L p D.C. (DCPS) nh n c yu c u xin duy t xt h s . Ph huynh ho c l cc h c sinh h i i u ki n ph i n p cho hi u tr ng tr ng m t v n th xc nh r h s no mu n duy t xt. Hi u tr ng tr ng ho c m t vin ch c

tr ng h c s s p x p v thng bo cho ph huynh ho c l h c sinh h i i u ki n bi t ngy gi v a i m c th n duy t xt h s .

(2) Quy n c yu c u s a i cc h s gio d c c a h c sinh m ph huynh ho c l h c sinh h i i u ki n cho l khng chnh xc, sai l c ho c vi ph m quy n ring t c a h c sinh theo o lu t FERPA. Ph huynh ho c l h c sinh h i i u ki n c th vi t m t v n th cho hi u tr ng tr ng, xc nh r ph n no c a h s no mu n c s a i, v ghi r l do t i sao ph i s a i. N u DCPS quy t nh khng s a i h s nh ph huynh ho c l h c sinh h i i u ki n yu c u, th nh tr ng s thng bo cho ph huynh ho c h c sinh h i i u ki n bi t quy t nh ny v cho bi t l h c quy n yu c u m t bu i i u tr n lin quan t i yu c u s a i. Chi ti t khc lin quan t i th t c

i u tr n s c cung c p cho ph huynh ho c l h c sinh h i i u ki n khi thng bo v quy n c m t bu i i u tr n. (3) Quy n ng (b ng v n th ) cho ph bi n cc thng tin/chi ti t c th nh n di n c nhn trong cc h s gio d c c a h c sinh, ngo i tr trong ph m-vi m FERPA cho php ti t l khng c n ph i c s ch p thu n. V d , FERPA cho php ti t l v i cc nhn vin nh tr ng m khng c n s ch p thu n, nh ng nhn vin m DCPS xc nh n l c m i quan tm thch ng v i vi c gio d c. Nhn-vin nh tr ng l m t ng i lm vi c cho DCPS nh qu n tr vin hnh chnh, gim th , gio vin, ho c nhn-vin tr gip (bao g m cc nhn vin ch m lo s c kh e v y t , v cc nhn vin thu c n v thi hnh cng l c); m t c nhn ho c m t cng ty m DCPS k k t h p ng th c hi n cng tc c bi t (nh lu t s , ki m ton vin, chuyn vin y khoa, ho c chuyn vin tr li u); m t h th ng tr ng chnh th c n i h c sinh tm ki m ho c c nh s ghi tn, ho c n i h c sinh ghi tn h c; ho c l ph huynh, h c-sinh hay thi n nguy n vin lm vi c trong m t y ban chnh th c nh y ban k lu t hay y ban khi u n i, ho c l ph gip nhn vin thi hnh nhi m v . M t nhn vin nh tr ng c m i quan tm thch ng v i vi c gio-d c n u nhn-vin c n ph i xem xt h s c a h c-sinh lm trn trch-nhi m ngh nghi p c a mnh.

(4) Quy n c gi l i khng cho ph bi n thng tin danh m c. V i s th n tr ng, DCPS c th ph bi n/cung c p thng tin danh m c c b n m thng th ng khng c xem l nguy h i ho c l xm ph m n s ring t c nhn d khng c s ng c a ph huynh ho c l c a h c sinh h i i u ki n chi u theo nh ng i u kho n c a o lu t FERPA v Lu t c a Qu n DC. Thng tin danh m c g m c:

A. Tn h c sinh B. a ch c a h c sinh

F. S c n ng v chi u cao c a cc thnh vin trong i Th d c th thao

C. Cc s i n tho i c a h c sinh G. Cc Gi i th ng v B ng Khen nh n c D. Tn tr ng ang theo h c H. Ngy v N i sinh c a h c sinh E. Cc mn Th thao v Sinh ho t chnh th c ang tham d I. Tn cc Tr ng theo h c tr c y J. Nh ng Ngy i h c

Ph huynh hay cc h c sinh h i i u ki n c th thng bo cho DCPS gi l i khng cho ph bi n m t ph n hay t t c cc thng tin/chi ti t c nu ra trn, (i) b ng cch i n vo n Ph Bi n Thng Tin Danh M c H c Sinh (Release of Student Directory Information Form) c www.dcps.dc.gov/ enroll hay t i v n phng tr ng khu v c, ho c l (ii) thng bo b ng v n th cho V n Phng D li u v H u Trch (Office of Data and Accountability) t i 1200 First St NE, 12th Floor, Washington, DC 20002. M u Ph bi n hay Thng bo ph i c n p trong vng 30 ngy k t ngy ra thng bo ny.

(5) Quy n c l p h s khi u n i v i B Gio D c Hoa K (U.S. Department of Education) khi u n i v vi c DCPS khng theo ng cc i u ki n t t y u c a FERPA. Tn v a ch c a V n Phng Qu n l FERPA l: Family Policy Compliance Office, U.S. Department of Education, 400 Maryland Ave. SW, Washington, DC 20202.

1200 First Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478 5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov