Sarcomas uterinos: diagnóstico y manejo terapéutico

Iñaki Lete

Jefe de Servicio. UGC de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Araba

Profesor de Obstetricia y Ginecología. Universidad del País Vasco

Conflicto de intereses

•Asesor de MSD, Teva, HRA Pharma, Nordic, Adamed y Exeltis

•No conflicto de intereses en esta ponencia

Oncoguía de la SEGO

Epidemiología

• Los sarcomas uterinos son tumores malignos muy poco frecuentes, representan tan sólo el 1% de los cánceres ginecológicos y el 3-7% de todos los tumores malignos uterinos.

• Es difícil establecer la incidencia real de estos tumores debido a su baja frecuencia y a que se trata de un grupo heterogéneo de neoplasias que incluye diferentes tipos histológicos.

• Aún así, se estima que a nivel mundial los sarcomas tienen una incidencia de 0,5 a 3,3% por 100.000 mujeres/ año.

Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M, et al. Clinical management of uterine sarcomas. Lancet Oncol. 2009; 10:1188-98.

Clasificación

Tumores de las células musculares lisas

El diagnóstico de sarcoma nos sorprende tras una cirugía planteada por causa benigna

¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto?

Siedhoff MT et al. AJOG 2015

¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto?

Piñero O et al. Documento de Consenso SEGO. 2016

Autor/Año Casos Incidencia Tipo de estudio

FDA (2014) 1/498 0,20% 8 estudios retrospectivos 1 carta al editor

Parker (2015) 1/1550 0,064% Reanálisis de los estudios de la FDA

Pritss (2015) 1/1960 0,05% Metaanálisis de 133 estudios

Pritss (2015) 0/1582 0,0% 26 ECA de su metaanálisis

Bojahr (2015) 2/8720 0,023% Prospectivo

Palen (2015) 1/429 0,23% Retrospectivo

¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto?

¡¡ Muy pocas (0,0-0,23%) !!, pero…

Cada día realizamos más abordajes laparoscópicos para el tratamiento quirúrgico de los mimas uterinos (miomectomía o histerectomía)

¿Qué puede ocurrir si morcelamos un leiomiosarcoma?

•Los leiomiosarcomas, aunque se extraigan íntegros, sin morcelación, tienen mal pronóstico

•Registro SEER: La supervivencia a los 5 años, en estadios I y II, es sólo del 61%

Kosary CL. National Cancer Institute 2007

¿Qué puede ocurrir si morcelamos un leiomiosarcoma?

Bogani G et al. Gynecol Oncol 2015

Se incrementa el riesgo de recidiva

¿Cómo podemos diagnosticar un LMS antes de la cirugía?

Diagnóstico preoperatorio basado en:

La clínica

Los factores de riesgo

Las pruebas complementarias:

De imagen

Biopsia

Criterio clínico clásico para sospechar un sarcoma: crecimiento rápido

Una revisión sistemática que incluyó 26 artículos encontró una historia de crecimiento rápido del útero en 15 de 580 pacientes (2,6%) con sarcoma (Peddada et al., 2008)

Una revisión más reciente encontró sólo 2 casos de sarcoma con crecimiento rápido entre 155 pacientes identificadas (Leung et al., 2009)

Criterio clínico clásico para sospechar un sarcoma: crecimiento rápido

Una revisión sistemática que incluyó 26 artículos encontró una historia de crecimiento rápido del útero en 15 de 580 pacientes (2,6%) con sarcoma (Peddada et al., 2008)

Una revisión más reciente encontró sólo 2 casos de sarcoma con crecimiento rápido entre 155 pacientes identificadas (Leung et al., 2009)

Otros criterios clínicos

Oduyebo et al. JMIG 2016

Otros criterios clínicos

Oncoguía SEGO Sarcomas, 2014

Factores de riesgo para el sarcoma

Factores de riesgo para el sarcoma

Rodríguez AM et al. EJOGRB 2016

14000 intervenciones realizadas

Sensibilidad y especificidad de diferentes pruebas de imagen en el diagnóstico de sarcomas uterinos

Liu et al., 2015

¿Cómo podemos diagnosticar un LMS antes de la cirugía?: papel de la biopsia de endometrio

Hinchcliff EM et al. JMIG 2016

¿Qué podemos hacer, si…

• Es difícil diagnosticar, preoperatoriamente, un LMS

• Estamos planificando un abordaje mínimamente invasivo (laparoscopia)

• Vamos a necesitar morcelar la pieza (mioma o útero) para su extracción

Dejar de morcelar y por tanto realizar abordajes por laparotomía

Siedhoff MT et al. AJOG 2015

Continuar realizando cirugía laparoscópica y morcelar en bolsa

Cohen SL et al. JMIG 2014

Continuar realizando cirugía laparoscópica y morcelar en bolsa

Cohen SL et al. JMIG 2014

Continuar realizando cirugía laparoscópica y morcelar en bolsa

Boruta DM et al. JMIG 2016

Conclusiones

• Los sarcomas uterinos son tumores malignos muy poco frecuentes

• Por lo general se diagnostican de manera casual en el estudio histológico de la pieza de histerectomía o miomectomía

• En caso de morcelar un sarcoma su pronóstico empeora

• No existen medios diagnósticos con suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar un leiomiosarcoma

• Si dejamos de realizar cirugía laparoscópica para evitar la morcelación de las piezas, los riesgos superarán a los beneficios

• Una alternativa para evitar la diseminación de un leiomiosarcoma oculto durante la morcelación, que necesita ser confirmada, es la de utilizar bolsas estancas

Conclusiones

• En conclusión, el hallazgo de lesiones malignas ocultas es extremadamente bajo, especialmente en edad reproductiva. Una revisión crítica de la literatura avala que la morcelación uterina puede realizarse de manera segura y eficaz por cirujanos experimentados y en pacientes seleccionadas.

• Todas las formas para la extracción de la pieza quirúrgica tienen sus riesgos y beneficios y no hay un solo método útil para todas las pacientes. Por lo tanto, todos los métodos posibles de extracción deben permanecer disponibles para que los profesionales escojan el mejor para cada caso.

• Es importante informar a la paciente de los riesgos que existe en la morcelación y hacerlo constar en el correspondiente consentimiento informado (nivel evidencia moderado, recomendación fuerte a favor).