VIE DI SOMMINISTRAZIONE ALTERNATIVE DEGLI

OPPIOIDI

Marco VisentinMarco Visentin

U.O. Terapia del Dolore e Cure U.O. Terapia del Dolore e Cure Palliative ULSS 6 VicenzaPalliative ULSS 6 Vicenza

L’USO DEGLI OPPIOIDI

La via di somministrazione di prima scelta della morfina è quella orale (raccomandazioni OMS ed EAPC)

La via orale è la più accettata e la più semplice da gestire

Nel 50% (o più) dei pazienti è necessario ricorrere prima o poi ad una o più vie alternative (Coyle, 1990)

Motivi: via orale non praticabile Crescita tumorale: disfagia,

occlusione vie digerenti, turbe della coscienza, coma

Terapie antitumorali: mucositi, vomito, diarrea, lesioni vie digerenti

Effetti collaterali degli oppioidi: nausea, vomito, stipsi, confusione

Altri motivi per cambiare via di somministrazione Agire sulla farmacocinetica: Agire sulla farmacocinetica:

biodisponibilità, rapidità di effetto biodisponibilità, rapidità di effetto Migliorare il profilo farmacologico: Migliorare il profilo farmacologico:

rapporto analgesia/eff collateralirapporto analgesia/eff collaterali Contesto familiare e assistenziale; Contesto familiare e assistenziale;

preferenze del malatopreferenze del malato

Vie alternative alla via orale RettaleRettale Sottocutanea (boli, continua)Sottocutanea (boli, continua) Endovenosa (boli, continua)Endovenosa (boli, continua) TransdermicaTransdermica Orale transmucosaOrale transmucosa NasaleNasale Spinale (peridurale, Spinale (peridurale,

subaracnoidea)subaracnoidea)

LA VIA RETTALE

Semplice ed economicaSemplice ed economica

Assorbimento: plessi emorroidari Assorbimento: plessi emorroidari (in parte evita il filtro epatico)(in parte evita il filtro epatico)

Liquidi assorbiti meglio dei Liquidi assorbiti meglio dei solidi, la presenza di feci è di solidi, la presenza di feci è di ostacolo ostacolo

Equianalgesia morfina orale : Equianalgesia morfina orale : rettale = 1 : 1; effetto analgesico rettale = 1 : 1; effetto analgesico più rapido più rapido

Preparazioni galeniche, Preparazioni galeniche, microclismimicroclismi

Non uso cronico Non uso cronico (irritazione/lesione mucosa): ruolo (irritazione/lesione mucosa): ruolo solo complementaresolo complementare

LE VIE INIETTIVE

Via sottocutanea continua

Elevata biodisponibilità, semplicità di Elevata biodisponibilità, semplicità di gestione, tassi ematici costantigestione, tassi ematici costanti

Considerare: farmaco, volume, Considerare: farmaco, volume, concentrazione, stato cute, edemiconcentrazione, stato cute, edemi

Dosaggio equianalgesico di morfina Dosaggio equianalgesico di morfina sottocutanea:orale = 1:3 – (1:2)sottocutanea:orale = 1:3 – (1:2)

Associazioni compatibili: morfina, Associazioni compatibili: morfina, aloperidolo, octreotide, midazolam, aloperidolo, octreotide, midazolam, desametasone, scopolamina desametasone, scopolamina

Via endovenosa

Boli indicati per: Titolazione (ricerca dosaggio) DEI (breakthrough pain)Infusione continua: Comoda in presenza di CVC, necessita

di buona organizzazione assistenziale Utilizzabile anche se presenti

alterazioni microcircolo, deficit coagulazione, edemi

Oppioidi utilizzabili: morfina, metadone, fentanyl, idromorfone

LA VIA TRANS DERMICA

Assorbimento transcutaneo

Molecole lipofile PM<500-1000 D Molecole lipofile PM<500-1000 D (estrogeni, scopolamina, (estrogeni, scopolamina, fentanyl, fentanyl, buprenorfinabuprenorfina))

Via non invasiva, lunga durata Via non invasiva, lunga durata

Influenzata da: integrità cute, Influenzata da: integrità cute, flogosi, età, punto di applicazione, flogosi, età, punto di applicazione, temperatura, sudorazione temperatura, sudorazione

Effetto ritardato, di durata Effetto ritardato, di durata variabile, meno prevedibile, variabile, meno prevedibile, reazioni cutaneereazioni cutanee

Oppioidi per via transdermica

Alternativa alla via sottocutanea in caso di impossibilità ad assumere per via orale

Vanno riservati a pazienti con dosaggio di analgesici stabilizzato

Vantaggi (minor nausea, vomito e costipazione) non ben dimostrati

Abuso nella pratica corrente: 73% TTS contro 23% per os (in Italia)

LA VIA ORALE TRANSMUCOSA

Via intraorale (buccale, sublinguale, gengivale)

Vie rapide, semplici, evitano il primo passaggio epatico. La xerostomia limita

Formulazione più adatta: compresse (i liquidi tendono ad essere deglutiti)

Sono disponibili studi controllati solo per buprenorfina e fentanyl

Buprenorfina cp 0,2 mg Fentanyl 200, 400, 800, 1200, 1600

mcg cp orosolubili

25% assorbimento rapido per via transmucosale

25% assorbimento lento per via gastroenterica

50% quota eliminata o metabolizzata dal fegato

FENTANYL CITRATO PER VIA TRANSMUCOSALE

LA VIA SPINALE

Via spinale (peridurale e subaracnoidea) Richiede dosaggi di farmaci molto

inferiori rispetto a quella orale Via invasiva, con rischi legati alla

tecnica e alla gestione del sistema

Richiede maggiore intensità assistenziale

Può limitare l’autosufficienza e il comfort del paziente

ANALGESICI SPINALI: selezione dei pazienti

Analgesici sistemici non tolleratiAnalgesici sistemici non tollerati Vomito non controllato Vomito non controllato Alto rischio di occlusione intestinaleAlto rischio di occlusione intestinale Dolore non responsivoDolore non responsivo Dolore incident (al movimento)*Dolore incident (al movimento)* Dolore neuropatico*Dolore neuropatico**: prevedere infusione di anestetico locale*: prevedere infusione di anestetico locale

Efficacia antalgica

Il dolore difficile da trattare con oppioidi per via sistemica risulta difficile da trattare anche con oppioidi per via spinale

La via sottocutanea ha la stessa efficacia della via peridurale, pur con dosaggi tre volte superiori

(Kalso et al, 1996)

Efficacia antalgica

51 pazienti neoplastici con 51 pazienti neoplastici con infusione intratecale:infusione intratecale:

17/51 morfina da sola inefficace17/51 morfina da sola inefficace 14/17 14/17 l’aggiunta di bupivacaina l’aggiunta di bupivacaina

ha dato risultato positivoha dato risultato positivo (Van Dongen et al, 1993)

Infusione intratecale vs trattamento farmacologico

Con infusione intratecale riduzione VAS Con infusione intratecale riduzione VAS a 12 settimane 47% vs 42%a 12 settimane 47% vs 42%

Gli effetti collaterali degli analgesici Gli effetti collaterali degli analgesici diminuiscono (riduzione indice di diminuiscono (riduzione indice di tossicità del 66% vs 37%), in particolare tossicità del 66% vs 37%), in particolare astenia ed effetti cognitivi astenia ed effetti cognitivi

In 30/100 paz si è dovuto reintervenire In 30/100 paz si è dovuto reintervenire sul dispositivo; non valutata QdV sul dispositivo; non valutata QdV (Smith et al. Ann Oncol, 2005)(Smith et al. Ann Oncol, 2005)

LINEE GUIDA: FARMACI INTRATECALI

1.1. Morfina (MO) o idromorfone (HY)Morfina (MO) o idromorfone (HY)

2.2. MO o HY + bupivacaina o clonidinaMO o HY + bupivacaina o clonidina

3.3. MO o Hy + bupivacaina + MO o Hy + bupivacaina + clonidinaclonidina

4.4. Fentanyl, sufentanyl, midazolam, Fentanyl, sufentanyl, midazolam, baclofenbaclofen

Per altri farmaci studi preclinici e Per altri farmaci studi preclinici e esperienza clinica sono limitati e esperienza clinica sono limitati e insufficientiinsufficientiHassenbush et al, Consensus Conference 2004

DOSAGGI DEI FARMACI PER VIA SPINALE

Morfina peridurale: 1/10 della dose Morfina peridurale: 1/10 della dose orale, 1/3 della dose s.c. ed e.v.orale, 1/3 della dose s.c. ed e.v.

Morfina intratecale: 1/10 dose Morfina intratecale: 1/10 dose peridurale (range 0,1-50 mg/die)peridurale (range 0,1-50 mg/die)

Bupivacaina: 5-50 mg/die intratecaliBupivacaina: 5-50 mg/die intratecali Clonidina: 0,01 mg – 0,9 mg/die Clonidina: 0,01 mg – 0,9 mg/die

intratecaliintratecali

SOMMINISTRAZIONE PERIDURALE

Azione segmentaria (an locali)Azione segmentaria (an locali) Minor pericolo di infezioniMinor pericolo di infezioni Maggiori dosaggi (effetti Maggiori dosaggi (effetti

sistemici)sistemici) Maggiori volumi (pompe capienti)Maggiori volumi (pompe capienti) Dolore all’iniezione (epidurite)Dolore all’iniezione (epidurite) Otturazione (tappo di fibrina)Otturazione (tappo di fibrina) Ematoma e ascesso epiduraleEmatoma e ascesso epidurale

La diffusione di quanto iniettato attraverso un catetere peridurale va controllata con l’iniezione di mdc

•13% dei casi diffusione al di fuori dallo spazio peridurale

•55% mdc non arriva ai segmenti desiderati

SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE Dosaggio minore Dosaggio minore Volume minore (Volume minore ( durata pompa) durata pompa) Utilizzabile per un periodo più Utilizzabile per un periodo più

lungolungo Azioni sovraspinaliAzioni sovraspinali Perdita liquor, fistola, cefaleaPerdita liquor, fistola, cefalea Pericolo di meningitePericolo di meningite

Complicazioni (%) PD vs IT

Occlusione/dislocazione 39 12 Dolore iniezione 17 0 Nausea/vomito 13 23 Stipsi 26 17 Prurito 27 39 Ritenzione urina 21 17 Infezioni profonde 0 12

(Casistica Terapia del Dolore Vicenza)

SISTEMI DI INFUSIONE SPINALE

1.1. Catetere percutaneo sempliceCatetere percutaneo semplice

2.2. Catetere percutaneo Catetere percutaneo tunnellizzatotunnellizzato

3.3. Catetere con port sottocutaneoCatetere con port sottocutaneo

4.4. Catetere collegato a pompa Catetere collegato a pompa meccanica sottocutaneameccanica sottocutanea

5.5. Catetere collegato a pompa Catetere collegato a pompa elettronica sottocutaneaelettronica sottocutanea

Indicazione a via spinale: se dolore non controllato nonostante:1. Aumento dosaggio oppioide2. Rotazione oppioide per os3. Modifica via somministrazione

(da orale a s.c. o e.v.)4. Uso adiuvanti a dosi piene5. Trattamento effetti collaterali6. Ottimizzazione trattamento DEI

Metodiche antalgiche interventistiche:

1) neuromodulazione spinale

2) neurolesioni (Miguel 2000, Sloan 2004)

Terapia del dolore tumorale: importanza del 4° scalino

Il ruolo di neurolesioni e infusione di Il ruolo di neurolesioni e infusione di farmaci a livello del SNCfarmaci a livello del SNC

Frequenza interventi antalgici invasivi:Frequenza interventi antalgici invasivi: Ventafridda et al. Ventafridda et al. 1987 : 29%1987 : 29% Zech et al., Zech et al., 1995 : 8%1995 : 8% Mercadante, Mercadante, 1999 : 2.65% 1999 : 2.65%

ROTAZIONE DEGLI ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDIOPPIOIDI 226 pazienti neoplastici con 226 pazienti neoplastici con

dolore trattati con oppioididolore trattati con oppioidi Nel 30% analgesia insufficiente Nel 30% analgesia insufficiente

e/o effetti collateralie/o effetti collaterali Nel 30% 2 o più rotazioni oppioidiNel 30% 2 o più rotazioni oppioidi Dopo rotazione il 97% dei Dopo rotazione il 97% dei

pazienti ha avuto buon controllo pazienti ha avuto buon controllo del doloredel dolore

Riley et al, 2007Riley et al, 2007

sintomi os s.l. rett TTS s.c. e.v. spin

vomito - + ++ ++ ++ ++ ++

occlusione - + + ++ ++ ++ ++

disfagia - ++ ++ ++ ++ ++ ++

deficit cognit - - - ++ ++ ++ -

diarrea - ++ - ++ ++ ++ ++

emorroidi ++++ ++++ -- ++ ++++ ++++ ++++

coagulaz ++ ++ + ++ - ++ -

immunodepr ++ ++ ++ ++ - - -

edemi gen ++ ++ ++ - - ++ ++

dose variab ++ ++ - - ++ ++ +

ricerca dose ++ ++ + - ++ ++ -

DEI ++ ++ ++ - ++ ++ -

CONCLUSIONI Scopo vie alternative: mantenere

la somministrazione dei farmaci al mutare delle condizioni del malato

Venire incontro ai bisogni del paziente

Tenere in considerazione il contesto assistenziale e le proprie capacità tecniche ed organizzative