PLEASE PRINT CLEARLY 

FIRST NAME  LAST NAME

ADDRESS 

CITY, PROVINCE  POSTAL CODE

EMAIL   PHONE NUMBER (DAYTIME)  PHONE NUMBER (EVENING) 

DATE OF BIRTH (DD/MM/YYYY)   (PARTICIPANTS UNDER THE AGE OF 16 MUST OBTAIN SIGNATURE OF 

PARENT OR GUARDIAN) 

SCHOOL ATTENDING (IF APPLICABLE) 

VIDEO DESCRIPTION 

 By signing below, I certify that I have carefully read, understand, and agree to abide by the Official Rules, 

Terms and Conditions that govern the City of Greater Sudbury Election 2010 Video Contest.  

SIGNATURE  DATE

SIGNATURE OF PARENT/GUARDIAN    (FOR PARTICIPANTS UNDER AGE 16) 

DATE

  

Mail your submission along with this form to:  The City of Greater Sudbury, 200 Brady Street, P.O. Box 5000, Stn. A, Sudbury, ON P3A 5P3 Attention: Kate Furlotte, Corporate Communications OR if uploading video submission, 

complete form and fax to Kate Furlotte at (705) 673‐3096 or via e-mail to: videocontest@greatersudbury.ca