veŠtaČenje Štete nastale pri radu na visini usled poremeĆaja vestibularnog aparata
DESCRIPTION
Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika ” Železnice Srbije ”. VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA. Lj . I gnjatović , Lj . Ljubojevi ć. CILJ RADA. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/1.jpg)
VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA
VESTIBULARNOG APARATA
Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, Lj. Ljubojević
![Page 2: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/2.jpg)
CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na određene karakteristike vestibularnog aparata, njegov značaj u održavanju ravnoteže i potrebu za njegovim ispitivanjem kod sudskomedicinskog veštačenja i ocene radne sposobnosti za rad na visini.
![Page 3: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/3.jpg)
Vestibularni sistem čoveka obavlja tri glavne funkcije:
• ima glavnu ulogu u subjektivnoj percepciji kretanja i prostorne orjentacije
• utiče na mišićnu aktivnost i održavanje mišićnog tonusa da bi se uprkos stalnom privlačenju sila gravitacije obezbedio uspravni položaj
• kontroliše pokrete očiju i pomažu stabilizaciji slike na retini u toku pokreta glave (VOR)
![Page 4: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/4.jpg)
Vestibularni sistem • Vestibularni sistem je najstariji deo CNS-a• Njegov periferni organ je labirint• Labirint je smešten u otičnoj kapsuli petroznog dela
temporalne kosti• Labirint reaguje na svaku rotaciju glave i promenu
njenog položaja u odnosu na pravac dejstva sile gravitacije
Membranozni labirint se sastoji od dva senzorna organa:• OTOLITSKI ORGANI (sacculus i utriculus)
svojim makulama percipiraju pravolinijsku akceleraciju kod translacije glave i promene sila gravitacije pri naginjanju glave
• TRI SETA POLUKRUŽNIH KANALAraspoređeni pod pravim uglom jedan prema drugom, primarno percipiraju angularnu akceleraciju kod rotacije glave u tri ravni.
![Page 5: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/6.jpg)
Otolitski aparatOsnova toničkih položajnih refleksa labirintnog porekla:
• Adekvatni stimulus makula utrikulusa i sakulusa je linearna akceleracija ili promena sila gravitacije
• Jako savijanje glave u jednu stranu ekscitira otolitski par makula na toj strani, a inhibiše na drugoj strani („push-pull“ organizacija) i dalje se spinalnim motornim putevima prenose do mišića (vrata, trupa i ekstremiteta) koji održavaju stabilan položaj tela.
![Page 7: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/7.jpg)
Polukružni kanali( POLOŽAJ I FUNKCIONALNI PAROVI )
• Oni su položeni trosmerno, manje-više pod pravim uglom
• Lateralni (horizontalni) polukružni kanal je u normalnom položaju glave podignut za 30 stepeni, dok su vertikalni (prednji i zadnji) u funkcionalnim parovima (prednji levi- zadnji desni i prednji desni-zadnji levi) koji prema sagitalnoj ravni leže pod uglom od 45 stepeni
![Page 8: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/8.jpg)
Polukružni kanali
• Svaka rotacija glave ekscitira jedan par a inhibiše drugi par labirinata
( „push-pull efekat”)
• Kupula ima istu specifičnu težinu kao endolimfa, zbog čega u miru na kristu ne deluju sile gravitacije i ne dešava se “plivanje “ kupule kod određenog položaja glave, što bi stalno dovodilo do vertiga i nistagmusa
![Page 9: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/9.jpg)
Polukružni kanali
• Kod ugaone akceleracije zbog inercije i trenja, endolimfa zaostaje u polukružnom kanalu što uzrokuje defleksiju kupole
• Savijanje cilija prema kinociliji dovodi do ekscitacije i porasta brzine paljenja fibrila vestibularnog živca, a savijanjem suprotno od kinocilije smanjuje brzinu paljenja i dovodi do inhibicije u nervnim završetcima
![Page 10: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/10.jpg)
Polukružni kanali (Ewaldov zakon)
• U kristi horizontalnog polukružnog kanala kinocilije su locirane bliže utrikulusu, a u kristi vertikalnih kanala dalje od utrikulusa, odnosno bliže samom kanalu
![Page 11: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/11.jpg)
Polukružni kanali (Ewaldov zakon)
Ova činjenica objačnjava zašto je • u horizontalnim kanalima jači podražaj ampulopetalna
(utrikulopetalna) limfokineza (defleksija kupule prema utrikulusu)• u vertikalnim kanalima jači podražaj ampulofugalna
(utrikulofugalna) limfokineza (defleksa kupule suprotno od utrikulusa)• kretanje endolimfe izaziva nistagmus u pravcu jače
podraženog kanala, i podražaj svakog polukružnog kanala izaziva nistagmus u ravni podraženog kanala
![Page 12: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/12.jpg)
UČESTALOST / UZROK VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je glavni simptom u 2,5% svih pacijenata koji se javlja lekaru opšte prakse na 8.miliona pregleda/godišnje
(Sloan)
Oko 15% (1/6) pacijenata dolazi u ORL ambulantu zbog vroglavica
( R.Radulović)
• OTOLOŠKE (40-50%) oko 20% BPPV
• NEUROLOŠKE (10-30%)• OPŠTA MEDICINA ( 10-30%)
5% u ambulanti, ali 30% u Urgentnom centru
• PSIHIJATRIJSKE/NEPOZNAT UZROK (15-50%)
(Timothy C.Hain, 2009)
![Page 13: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/13.jpg)
Subjektivan osećaj vrtoglavicePoremećaji održavanja ravnoteže tela
Subjektivan osećaj vrtoglavice uvek je praćen poremećajem u održavanju ravnoteže, dok poremećaji održavanja ravnoteže tela nisu uvek praćeni pojavom vrtoglavica
![Page 14: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/14.jpg)
Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam
• Vestibularni nerv nije jedini izvor inputa u vetibularna jedra
• Vestibularno područje u cerebralnom korteksu nije anatomski definisano.
• Vestibularne, vizuelne i proprioceptorne senzorne impulse koji idu do CNS-a, gde bivaju integrisani i obrađeni delovanjem malog mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog sistema i kore velikog mozga.
![Page 15: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/15.jpg)
POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
On se može opisati kao:• VRTOGLAVICA
(okretanje osobe ili stvari oko nje)
• PRESINKOPA (omaglica, nesvestica)
• DIZEKVILIBRIJUM(nestabilnost, nesigurnost ravnoteže, poremećaj
hodanja)
• RAZLIČITE SENZACIJE U GLAVI
![Page 16: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/16.jpg)
POREMEĆAJ RAVNOTEŽE
Procedura kod ispitivanja poremećaja ravnoteže nakon oštećenja unutrašnjeg uva se bitno ne razlikuje u odnosu na poremećaj ravnoteže drugih etioloških faktora, a gledajući sa otorinolaringološke strane.
![Page 17: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/17.jpg)
SAVREMENA OTORINOLARINGOLOGIJA I OTONEUROLOGIJA
URADITI• anamneza • tonalna audiometrija• ispitivanje nistagmusa• testovi ortostatike i
dinamostatike• kalorijski test ( ENG)
NE RADITI• Rtg vratne kičme• SCD magistralnih krvnih
sudova vrata • Izuzetak je MRI glave
kod sumnje na neurinom akustikusa.
![Page 18: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/18.jpg)
ORL odeljenje ZavodaOcena radne sposobnosti za rad na visini
Medicinska dokumentacija
• ANAMNEZA• KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED
(otoskopija, otomikroskopija, nalaz nistagmusa)
• AUDIOMETRIJA• TESTOVI ORTOSTATIKE I DINAMOSTATIKE
( Romberg, Stein, Babinski-Weil)
• ENG / KALORIJSKI TEST (u pojedinim slučajevima )
![Page 19: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/19.jpg)
Anamneza
• U anamnezi je potrebno razlikovati vestibularne od nevestibularnih simptoma, to nije uvek lako jer se određene reči često koriste da se opiše svaki tip vertiginoznih simptoma
• Tako može zavarati anamneza nevestibularnog, nespecifičnog vertiginoznog simptoma (dizziness eng.), te se ne sme pri klasifikaciji osloniti samo na osnovu subjektivnog opisa
![Page 20: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/20.jpg)
Kod vertiga zbog oštećenja vestibularnog aparata, po pravilu ali ima izuzetaka, u anamanezi se sreće:
• vrtoglavica koja se opisuje kao okretanje stvari u okolini ili se osoba okreće oko njih
• vrtoglavica je tranzitoran simptom, epizodni ili izolovan
• pogoršava je pokretanje glave• često je prate vegetativni i auditivni simptomi
![Page 21: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/21.jpg)
Sluh i vrtoglavica
• U anamnezi pored opisa vrtoglavice važno je i prisustvo oslabljenog sluha, tinitusa i migrenozne glavobolje
• Oslabljen sluh i vrtoglavica nisu uvek povezani, odnosno ispitanik može imati oslabljen sluh a dobru ravnotežu i obrnuto.
![Page 22: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/22.jpg)
Nistagmus• Savetuje se korišćenje Frencelovih naočara
• Nistagmusa može biti: spontani ili provociran, asociran ili disociran, različitog pravca, frekvencije, amplitude i trajanja
• Nistagmus je u perifernom ili vestibularnom poremećaju obično horizontalan sa rotatornom komponentom, smanjuje se ili nestaje fiksacijom pogleda i obično je izazvan nekim provokacionim faktorom.
![Page 23: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/23.jpg)
Otorinolaringolog treba da prepozna i dijagnostikuje oboljenja iz svoje oblasti, ali mora imati i šire znanje o
drugim uzrocima poremećaja ravnoteže. Otorinolaringolog treba da prepozna :• Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo ( 20% svih pacijenata)• Vestibularni neuritis• Labirintitis• Menijerovu bolest• Traumu unutrašnjeg uva• Perilimfatičnu fistulu• Toksično oštećenje unutrašnjeg uva• Remsey-Hunt-ov sindrom• Tumore
![Page 24: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/24.jpg)
ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Šta treba da sadrži nalaz ?
• nistagmogram• nalaz testa BPPV• nalaz testa glatkog
praćenja• nalaz kalorijskog test
Kada se izvodi ?
• za slučajeve koji zahtevaju precizniju dijagnostiku
• izvodi se na zahtev ispitanika, poslodavca ili lekara specijaliste(otorinolaringologa ili nekog od članova tima )
![Page 25: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/25.jpg)
KOMPENZACIJA / RESTITUCIJA
Rotatorni test / Kalorijski test
• Samo ako dođe do restitucije vestibularnog aparata pacijent je sposoban za rad na visini ili za zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu
• Ako dođe do kompenzacije, a ne i do restitucije vestibularnog aparata pacijent je sposoban za druga zanimanja, koja ne zahtevaju dobru ravnotežu
![Page 26: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/26.jpg)
U medicinskoj dokumentaciji nalaz i mišljenje otorinolaringologa se daje u slučaju
• DIJAGNOSTIKOVANJA VRTOGLAVICA
• PRI OCENI RADNE SPOSOBNOSTIza zanimanja koja zahtevaju dobru ravnotežu, npr. rad na visini
![Page 27: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/27.jpg)
Opšti problemi kod obrade pacijenta koji ima poremećaj ravnoteže su:
• dijagnostičko-terapijski problemi zbog velike učestalosti
• nedovoljna klasifikacija poremećaja koji ih izazivaju
• specifična patologija i topodijagnostika• u toku ispitivanja simptome je potrebno staviti
pod kontrolu do određivanja specifične terapije.
![Page 28: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/28.jpg)
Protokol ispitivanja poremećaja ravnoteže treba da sadrži:
• UPITNIK ZA VRTOGLAVICE• DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE• FIZIKALNI PREGLED
![Page 29: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/29.jpg)
U slučajevima kada su otorinolaringološki i neurološki nalazi uredni a postoji poremećaj
ravnoteže
treba misliti na mogućnost:• psihijatrijskog oboljenja• internističkog oboljenja (npr. ortostatska hipotenzija, anemija i dr.)
• moždana ishemija i dr.
![Page 30: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/30.jpg)
Rad na visini Ocena radne sposobnosti
Predhodni i periodični pregledi• Rad na visini predstavlja radno mesto sa povećanim rizikom
zbog čestih i teških povreda, a najčešći uzrok su razna oštećenja vestibularnog aparata.
• Ocenu radne sposobnosti za rad na visini daje tim lekara (otorinolaringolog, neurolog, oftalmolog, specijalista medicine rada i po potrebi drugi specijalisti).
• Pri predhodnim i periodičnim preventivnim pregledima specijalista ORL mora da ispita sve relevantne funkcije labirinta pre nego što nekog osposobi za rad na visini.
![Page 31: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/31.jpg)
Akutni poremećaji labirinta
• javljaju se iz potpunog zdravlja i ne mogu se prevenirati
• za vreme kliničkih manifestacija bolesti, pacijent je privremeno nesposoban za rad na visini
• specijalista ORL sprovodi terapiju i posle saniranog stanja procenjuje funkciju labirinta i predlaže eventualni povratak na posao ili se izjašnjava kao trajno nesposoban za rad na visini
![Page 32: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/32.jpg)
Recidivantna akutna oštećenja labirinta i hronični poremećaji
• predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za rada na „zaštićenoj i nezaštićenoj visini“
• svaka naznaka u anamnezi o mogućem oštećenju neke od funkcija labirinta zahteva prekid rada na visini i detaljnu obradu kod specijaliste ORL-a
• trajno nesposobna za rad na visini i na mestima gde se zahteva očuvana funkcija labirinta.
![Page 33: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/33.jpg)
Mugućnost pogrešne ocene radne sposobnostiOdgovornost tima lekara
• Mogućnost da se napravi propust u oceni uvek postoji što rezultuje pogrešnom ocenom.
• Greške u oceni mogu, ali ne moraju da naprave štetu radniku kome se ceni radna sposobnost.
• Zbog toga svaka karika u timu koji ceni radnu sposobnost mora da ima sigurnost da susedne obavljaju svoj deo posla u skladu sa stručnim i etičkim pravilima. U suprotnom dolazimo do institucije podeljene odgovornosti kada konačno viđenje greške daje sud.
![Page 34: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/34.jpg)
ZAKLJUČAK
Sudskomedicinsko veštačenje materijalne i nematerijalne štete nastale pri radu na visini usled poremećaja vestibularnog aparata obuhvata celokupnu proceduru predviđenu u „Dobroj praksi sudskomedicinskog veštačenja u medicini rada“
![Page 35: VEŠTAČENJE ŠTETE NASTALE PRI RADU NA VISINI USLED POREMEĆAJA VESTIBULARNOG APARATA](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102714/56814336550346895dafaa26/html5/thumbnails/35.jpg)
Hvala na pažnji !