VERTIGO VERTIGO POSICIONAL POSICIONAL

PAROXISTICO PAROXISTICO BENIGNOBENIGNO

Hay multitud de cuadros que pueden dar una Hay multitud de cuadros que pueden dar una clínica vertiginosa, entre ellos destacan:clínica vertiginosa, entre ellos destacan:

► Neuronitis vestibularNeuronitis vestibular► LaberintitisLaberintitis► Vértigo posicional benignoVértigo posicional benigno► Síndrome de MénièreSíndrome de Ménière► Fístula perilinfáticaFístula perilinfática► Vértigo postraumáticoVértigo postraumático► Accidente cerebrovascular agudo vertebrobasilarAccidente cerebrovascular agudo vertebrobasilar► Jaqueca vertebrobasilarJaqueca vertebrobasilar► Esclerosis múltiple Esclerosis múltiple (es raro un vértigo aislado como primera (es raro un vértigo aislado como primera

manifestación)manifestación)► Procesos expansivos de fosa posteriorProcesos expansivos de fosa posterior► Tóxicos y fármacosTóxicos y fármacos► Epilepsia del lóbulo temporal.Epilepsia del lóbulo temporal.Hoy nos centraremos en el vértigo posicional paroxístico Hoy nos centraremos en el vértigo posicional paroxístico

benigno.benigno.

DEFINICIONDEFINICION:: Es la causa más común de vértigo. Consiste en crisis Es la causa más común de vértigo. Consiste en crisis

breves de segundos de duración, muy intensas, breves de segundos de duración, muy intensas, desencadenadas por los desencadenadas por los cambios de posicióncambios de posición, y , y caracterizadas por la presencia de caracterizadas por la presencia de nistagmus.nistagmus.

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:En la mitad de los casos no se identifica la causa En la mitad de los casos no se identifica la causa

(idiopática).(idiopática).

Cuando la causa es conocida suele ser debido a un Cuando la causa es conocida suele ser debido a un traumatismo craneoencefálico o a una laberintitis infecciosa. traumatismo craneoencefálico o a una laberintitis infecciosa. Otras causas menos frecuentes: insuficiencia vertebrobasilar, Otras causas menos frecuentes: insuficiencia vertebrobasilar, enfermedad de Ménière, reposo prolongado en cama, enfermedad de Ménière, reposo prolongado en cama, posestapedectomía, ototoxicidad, laberintits luética y otitis posestapedectomía, ototoxicidad, laberintits luética y otitis media crónica.media crónica.

CLINICA:CLINICA:Crisis de vértigo de segundos de duración Crisis de vértigo de segundos de duración

desencadenado por movimientos posturales o cérvico-desencadenado por movimientos posturales o cérvico-cefálicos, que pueden ocurrir al levantarse, acostarse o cefálicos, que pueden ocurrir al levantarse, acostarse o cambiar de postura en la cama, al realizar giros de cabeza cambiar de postura en la cama, al realizar giros de cabeza laterales como de hiperextensión o flexión.laterales como de hiperextensión o flexión.

► Canal semicircular Canal semicircular posteriorposterior (la más frecuente): al (la más frecuente): al hiperextender o flexionar la cabeza.hiperextender o flexionar la cabeza.

► Canal semicircular Canal semicircular horizontalhorizontal: al darse la vuelta en la : al darse la vuelta en la cama. cama.

► En general, el paciente es capaz de En general, el paciente es capaz de identificar el lado identificar el lado responsable.responsable.

► Frecuentemente se asocia a sintomatología Frecuentemente se asocia a sintomatología neurovegetativa (náuseas, vómitos y sudoración), y neurovegetativa (náuseas, vómitos y sudoración), y sensación de ansiedad, pero sensación de ansiedad, pero NO EXISTE CLINICA NO EXISTE CLINICA OTOLOGICA.OTOLOGICA.

► La evolución más habitual es a la La evolución más habitual es a la remisión espontánearemisión espontánea, , aunque en ocasiones se producen exacerbaciones y aunque en ocasiones se producen exacerbaciones y remisiones periódicas.remisiones periódicas.

► Un pequeño porcentaje de pacientes presenta un VPPB Un pequeño porcentaje de pacientes presenta un VPPB atípico con mala respuesta al tratamiento, que provoca un atípico con mala respuesta al tratamiento, que provoca un curso evolutivo más largo, por lo que es necesario curso evolutivo más largo, por lo que es necesario descartar patología vestibular (enfermedad de Ménière, descartar patología vestibular (enfermedad de Ménière, traumatismo laberíntico, etc) o patología central asociada.traumatismo laberíntico, etc) o patología central asociada.

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

Se basa en una Se basa en una historia compatiblehistoria compatible unido a la unido a la aparición de aparición de vértigo y nistagmovértigo y nistagmo al realizar las al realizar las maniobras de provocación, aunque un resultado maniobras de provocación, aunque un resultado negativo, no excluye la existencia de un VPPB.negativo, no excluye la existencia de un VPPB.

No se debe olvidar realizar previamente una No se debe olvidar realizar previamente una otoscopia bilateralotoscopia bilateral y una y una exploración exploración neurológica básica.neurológica básica.

La principal maniobra de provocación es la de La principal maniobra de provocación es la de Dix-Dix-HallpikeHallpike. . ManiobradeDixHallpike.wmvManiobradeDixHallpike.wmv

Esta prueba se considera Esta prueba se considera positivapositiva cuando cuando desencadena clínica de desencadena clínica de VÉRTIGO Y NISTAGMO.VÉRTIGO Y NISTAGMO.

El nistagmo se caracteriza por:El nistagmo se caracteriza por:

Periodo de latenciaPeriodo de latencia:: tiempo que transcurre entre el tiempo que transcurre entre el movimiento brusco de cabeza y la aparición de movimiento brusco de cabeza y la aparición de nistagmo, unos 5-30segundos.nistagmo, unos 5-30segundos.

AgotamientoAgotamiento:: desaparece tras 15-20 segundos. desaparece tras 15-20 segundos.

FatigabilidadFatigabilidad:: tras repeticiones sucesivas de la tras repeticiones sucesivas de la maniobra maniobra

desencadenate el nistagmo va disminuyendo.desencadenate el nistagmo va disminuyendo.

El nistagmo desencadenado se denomina El nistagmo desencadenado se denomina geotrópicogeotrópicoporque la fase rápida se dirige al oído más declive;porque la fase rápida se dirige al oído más declive;horizonto-rotatoriohorizonto-rotatorio: en el canal : en el canal posteriorposterior puramente horizontalpuramente horizontal: en el canal : en el canal horizontal.horizontal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

► VERTIGO CERVICAL: VERTIGO CERVICAL: también depende de la posición pero también depende de la posición pero no se acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de no se acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de cervicalgia severa mientras mantiene una posición cervical cervicalgia severa mientras mantiene una posición cervical forzada.forzada.

► ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS: más frecuente en ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS: más frecuente en pacientes con FRCV. Suelen existir síntomas neurológicos pacientes con FRCV. Suelen existir síntomas neurológicos asociados. Nistagmo con características de vértigo central.asociados. Nistagmo con características de vértigo central.

► NEURITIS VESTIBULAR: cursa con un cuadro vertiginoso NEURITIS VESTIBULAR: cursa con un cuadro vertiginoso muy intenso con importante desequilibrio, de horas o días muy intenso con importante desequilibrio, de horas o días de duración.de duración.

► LESIONES DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CEREBELO LESIONES DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CEREBELO (tumores de fosa posterior, esclerosis múltiple o (tumores de fosa posterior, esclerosis múltiple o hemorragias cerebelosas) especialmente si en la prueba de hemorragias cerebelosas) especialmente si en la prueba de Dix-Hallpike se observa un nistagmo atípico, es decir, sin Dix-Hallpike se observa un nistagmo atípico, es decir, sin latencia, fatiga ni agotamiento y con un componente latencia, fatiga ni agotamiento y con un componente fundamentalmente vertical que permanece mientras se fundamentalmente vertical que permanece mientras se mantiene la posición de hiperextensión cervical.mantiene la posición de hiperextensión cervical.

► ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE: las crisis suelen durar de 30 ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE: las crisis suelen durar de 30 min a varias horas, no se desencadenan con los min a varias horas, no se desencadenan con los movimientos cefálicos y se acompañan de clínica otológica movimientos cefálicos y se acompañan de clínica otológica (acúfenos, disminución de la audición, etc.)(acúfenos, disminución de la audición, etc.)

► VÉRTIGO ASOCIADO A CEFALEA: el 25% de los pacientes VÉRTIGO ASOCIADO A CEFALEA: el 25% de los pacientes con migraña refiere clínica vertiginosa, bien de manera con migraña refiere clínica vertiginosa, bien de manera súbita con sensación ilusoria de giro de objetos, o bien súbita con sensación ilusoria de giro de objetos, o bien como sensación más inespecífica de mareo o inestabilidad. como sensación más inespecífica de mareo o inestabilidad. Puede aparecer como aura, durante el episodio de migraña Puede aparecer como aura, durante el episodio de migraña o bien de manera residual después de ésta.o bien de manera residual después de ésta.

► ORTOSTATISMO: algunos pacientes pueden referirlo como ORTOSTATISMO: algunos pacientes pueden referirlo como mareo o vértigo, refieren que ocurre siempre que se mareo o vértigo, refieren que ocurre siempre que se levantan, no solo por la mañana en cama y no tienen levantan, no solo por la mañana en cama y no tienen sensación de giro de objetos.sensación de giro de objetos.

VERTIGO VERTIGO PERIFERICOPERIFERICO VERTIGO VERTIGO CENTRALCENTRAL

Periodo de latencia 2-20 seg Periodo de latencia 2-20 seg antes de la aparición de nistagmoantes de la aparición de nistagmo

Inicio inmediatoInicio inmediato

Nistagmo agotable (<30seg)Nistagmo agotable (<30seg) No agotable (>30 seg)No agotable (>30 seg)

Fatigabilidad Fatigabilidad Persiste con la repeticiónPersiste con la repetición

Nistagmo de dirección fija en una Nistagmo de dirección fija en una posición de la cabezaposición de la cabeza

Nistagmus de dirección variableNistagmus de dirección variable

Vértigo intenso de inicio bruscoVértigo intenso de inicio brusco Vértigo leve o ausente, insidiosoVértigo leve o ausente, insidioso

Crisis agudas de segs o semanas Crisis agudas de segs o semanas de duración, asintomático entre de duración, asintomático entre crisiscrisis

Constante, puede durar más de Constante, puede durar más de un mes.un mes.

Síntomas neurovegetativos Síntomas neurovegetativos presentes e intensospresentes e intensos

Pueden faltarPueden faltar

Signos de focalidad ausentesSignos de focalidad ausentes Signos de focalidad presentesSignos de focalidad presentes

Pruebas cerebelosas no Pruebas cerebelosas no alteradadasalteradadas

Pruebas cerebelosas alteradasPruebas cerebelosas alteradas

Desencadenamiento del vértigo Desencadenamiento del vértigo en una posición determinadaen una posición determinada

Más de una posiciónMás de una posición

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

No existen estudios que evalúen la eficacia delNo existen estudios que evalúen la eficacia deltratamiento médico en la curación y mejoría del tratamiento médico en la curación y mejoría del

VPPB, porVPPB, porlo que el uso de estos fármacos quedaría reservada lo que el uso de estos fármacos quedaría reservada

paraparacontrolar las manifestaciones vegetativas asociadas controlar las manifestaciones vegetativas asociadas

alalcuadro.cuadro.

TRATAMIENTO SINTOMATICO: TRATAMIENTO SINTOMATICO: ► Reposo absoluto en camaReposo absoluto en cama► Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces

intensas)intensas)► Fluidoterapia vo o iv para reposición de líquidos si Fluidoterapia vo o iv para reposición de líquidos si

abundantes vómitos.abundantes vómitos.

TRATAMIENTO MEDICO:TRATAMIENTO MEDICO:Cuando la sintomatología sea Cuando la sintomatología sea leve:leve:

-Sulpiride (Dogmatil) 50mg/8h vo-Sulpiride (Dogmatil) 50mg/8h vo-Dimenhidrinato (biodramina) 50 mg/8h vo.-Dimenhidrinato (biodramina) 50 mg/8h vo.

Sintomatología Sintomatología más intensa:más intensa: -Sulpiride (Dogmatil) 1 amp/8h im. -Sulpiride (Dogmatil) 1 amp/8h im.

Si importante Si importante cortejo vegetativo:cortejo vegetativo:-Tietilperazina (Torecan) 6.5mg/8h vo, v.rectal.-Tietilperazina (Torecan) 6.5mg/8h vo, v.rectal.-Dimenhidrinato 100 mg/8h + diazepam 5 mg/8h vo o -Dimenhidrinato 100 mg/8h + diazepam 5 mg/8h vo o 1amp 10 mg iv diluido en infusión lenta.1amp 10 mg iv diluido en infusión lenta.

Cuando existan Cuando existan náuseas o vómitosnáuseas o vómitos añadiremos: añadiremos:-Domperidona (motilium) 10-20 mg/6-8h vo. 60mg/12h -Domperidona (motilium) 10-20 mg/6-8h vo. 60mg/12h v.rectal.v.rectal.-Metoclopramida (primperan) 10 mg/8h vo, im, iv disuelto.-Metoclopramida (primperan) 10 mg/8h vo, im, iv disuelto.

Tratamiento Tratamiento entre crisis:entre crisis: -Betahistina (Serc) 1cp/8h vo.-Betahistina (Serc) 1cp/8h vo.

TRATAMIENTO REHABILITADOR:TRATAMIENTO REHABILITADOR:

El El tratamiento de eleccióntratamiento de elección del VPPB son las maniobras del VPPB son las maniobras

de rehabilitación, que persiguen, mediante una serie dede rehabilitación, que persiguen, mediante una serie de

movimientos posturales, desplazar las partículas desde losmovimientos posturales, desplazar las partículas desde los

canales semicirculares al utrículo, donde no existecanales semicirculares al utrículo, donde no existe

estimulación neurosensorial y, por tanto, no desencadenanestimulación neurosensorial y, por tanto, no desencadenan

clínica de vértigo. clínica de vértigo.

Es importante explicarle al paciente la naturaleza benignaEs importante explicarle al paciente la naturaleza benigna

de su patología, el mecanismo desencadenante y cómode su patología, el mecanismo desencadenante y cómo

esperamos resolverlo para obtener una buenaesperamos resolverlo para obtener una buena

colaboración a la hora de realizar las maniobrascolaboración a la hora de realizar las maniobras

rehabilitadoras. rehabilitadoras. ManiobradeEpley.wmvManiobradeEpley.wmv

Esta maniobra tiene una tasa de resolucón Esta maniobra tiene una tasa de resolucón

de entre el 90 y 97% tras dos sesiones dede entre el 90 y 97% tras dos sesiones de

tratamiento, constatada en estudios.tratamiento, constatada en estudios.

Posibles contraindicaciones: Posibles contraindicaciones:

-Cervicalgias por cervicoartrosis o hernias discales -Cervicalgias por cervicoartrosis o hernias discales conocidas que limiten la movilidad cervical y no conocidas que limiten la movilidad cervical y no permitan realizar las maniobras con seguridad y permitan realizar las maniobras con seguridad y comodidad.comodidad.

-Patologías que impidan sentar al paciente en la -Patologías que impidan sentar al paciente en la camilla.camilla.

Es recomendable solicitar el Es recomendable solicitar el consentimiento verbalconsentimiento verbal del del

paciente una vez explicados los posibles efectospaciente una vez explicados los posibles efectos

secundarios, sobre todo los derivados de los síntomassecundarios, sobre todo los derivados de los síntomas

vegetativos.vegetativos.

Tras realizar los ejercicios de recolocación,Tras realizar los ejercicios de recolocación,independientemente del tratamiento médico seindependientemente del tratamiento médico serecomienda realizar una serie de recomienda realizar una serie de ejercicios ejercicios en el domicilioen el domiciliopara seguir con la rehabilitación vestibular.para seguir con la rehabilitación vestibular.

El ejercicio más sencillo es el de flexo-extensión del cuelloEl ejercicio más sencillo es el de flexo-extensión del cuellocon la mirada fija en un punto primero y luego el mismocon la mirada fija en un punto primero y luego el mismomovimiento de cabeza acompañado por los ojos. movimiento de cabeza acompañado por los ojos. Se puede hacer lo mismo con giros laterales de la cabeza.Se puede hacer lo mismo con giros laterales de la cabeza.Conviene realizarlos 2 veces al día (mañana y noche) unasConviene realizarlos 2 veces al día (mañana y noche) unas10 veces cada vez.10 veces cada vez.

Otro ejercicio con más dificultad para su realización, es el de Otro ejercicio con más dificultad para su realización, es el de Brand-DaroffBrand-Daroff,, que no pueden realizarse en pacientes con que no pueden realizarse en pacientes condificultad para la movilización o patología vertebral. Este dificultad para la movilización o patología vertebral. Este

ciclo seciclo serealizará 2 o 3 veces seguidas, repitiéndose 3 veces al díarealizará 2 o 3 veces seguidas, repitiéndose 3 veces al díadurante 2 semanas. durante 2 semanas. EjerciciosdeBrandtDaroff.wmvEjerciciosdeBrandtDaroff.wmv

Al cabo de Al cabo de 1 semana1 semana hay que volver a citar hay que volver a citar

al paciente, evaluamos la clínica durante losal paciente, evaluamos la clínica durante los

días previos y realizamos la maniobra dedías previos y realizamos la maniobra de

Dix-Hallpike. En caso de persistencia de laDix-Hallpike. En caso de persistencia de la

sintomatología o exploración positiva,sintomatología o exploración positiva,

debemos repetir la maniobra de reposicióndebemos repetir la maniobra de reposición

canalicular.canalicular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Se reserva para un 5-10% de los casos de VPPBSe reserva para un 5-10% de los casos de VPPB

que no responden al tratamiento rehabilitador. Enque no responden al tratamiento rehabilitador. En

el momento actual, el proceso quirúrgico más el momento actual, el proceso quirúrgico más utilizado esutilizado es

la oclusión del canal semicircular posterior.la oclusión del canal semicircular posterior.

¿CUANDO DERIVAR?¿CUANDO DERIVAR?► Cuando el VPPB no responde al tratamiento Cuando el VPPB no responde al tratamiento

rehabilitador. rehabilitador. ► Sospecha de VPPB bilateral o que afecte a más de Sospecha de VPPB bilateral o que afecte a más de

un canal semicircular.un canal semicircular.► Sospecha de VPPB secundario a patología Sospecha de VPPB secundario a patología

neurológica (existen entidades neurológicas como neurológica (existen entidades neurológicas como tumores del ángulo pontocerebeloso, neurinomas tumores del ángulo pontocerebeloso, neurinomas del VIII par craneal, insuficiencia vertebrobasilar, del VIII par craneal, insuficiencia vertebrobasilar, etc., que pueden simular un VPPB pero cuyo etc., que pueden simular un VPPB pero cuyo nistagmo no tendrá las características que hemos nistagmo no tendrá las características que hemos descrito.descrito.

► Sospecha de VPPB relacionado con patología Sospecha de VPPB relacionado con patología ótica subyacente en cuyo caso se asociará clínica ótica subyacente en cuyo caso se asociará clínica otológica: acúfenos, hipoacusia, etc., por lo tanto, otológica: acúfenos, hipoacusia, etc., por lo tanto, deberíamos derivar para descartar posible deberíamos derivar para descartar posible patología ORL de base como enfermedad de patología ORL de base como enfermedad de Ménière, otoesclerosis, entre otras.Ménière, otoesclerosis, entre otras.

MILA ESKER

MILA ESKER