versatilidade clÍnica do aparelho de...

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| PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 9 VERSATILIDADE CLÍNICA DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR Danilo Furquim Siqueira Acácio Fuziy Laurindo Zanco Furquim Bruno D’Aurea Furquim INTRODUÇÃO A maloclusão de Classe II se manifesta em 42% das crianças com maloclusões, 1 sendo que o retrognatismo mandibular representa o fator determinante desta anomalia em 60% dos casos clínicos. 2 Foram idealizados os aparelhos ortopédicos removíveis, entre os quais Ativador, Bionator de Balters, Klammt e Frankel, ou fixos, como os aparelhos Herbst, Jasper Jumper, Eureka Spring, Universal Bite Jumper, Churro Jumper e Superspring, na tentativa de buscar uma solução para estes tipos de maloclusões de Classe II. O objetivo desses aparelhos era promover a alteração postural da mandíbula, posicionando-a para frente, com o intuito de “estimular” o seu cres- cimento. Segundo os seus idealizadores, cada aparelho ocasiona alterações dentoesqueléticas específicas, e a maneira de confecção e utilização são muito variadas. A escolha do mecanismo ideal depende do conhecimento ou da preferência do profissional, ou, ainda, da colaboração do paciente. Com a intenção de eliminar o fator cooperação, no início do século passado, Herbst desenvolveu um aparelho fixo para promover a protrusão mandibular, que caiu em esquecimento por vários anos em decorrência do grande desenvol- vimento dos aparelhos removíveis na Europa e dos elásticos intermaxilares nos Estados Unidos. 3 Porém, em 1979, foi reintroduzido por Pancherz e aceito na comunidade ortodôntica como um meio efetivo para a protrusão mandibular sem a dependência do paciente, promovendo uma força contínua por 24 horas. 4 PRO-ODONTO Orto c5m3 - 4.indd 9 18/01/2012 11:21:12

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 9

    VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Danilo Furquim Siqueira Accio Fuziy Laurindo Zanco Furquim Bruno DAurea Furquim

    INTRODUO

    A malocluso de Classe II se manifesta em 42% das crianas com malocluses,1 sendo que o retrognatismo mandibular representa o fator determinante desta anomalia em 60% dos casos clnicos.2

    Foram idealizados os aparelhos ortopdicos removveis, entre os quais Ativador, Bionator de Balters, Klammt e Frankel, ou fixos, como os aparelhos Herbst, Jasper Jumper, Eureka Spring, Universal Bite Jumper, Churro Jumper e Superspring, na tentativa de buscar uma soluo para estes tipos de malocluses de Classe II. O objetivo desses aparelhos era promover a alterao postural da mandbula, posicionando-a para frente, com o intuito de estimular o seu cres-cimento. Segundo os seus idealizadores, cada aparelho ocasiona alteraes dentoesquelticas especficas, e a maneira de confeco e utilizao so muito variadas.

    A escolha do mecanismo ideal depende do conhecimento ou da preferncia do profissional, ou, ainda, da colaborao do paciente. Com a inteno de eliminar o fator cooperao, no incio do sculo passado, Herbst desenvolveu um aparelho fixo para promover a protruso mandibular, que caiu em esquecimento por vrios anos em decorrncia do grande desenvol-vimento dos aparelhos removveis na Europa e dos elsticos intermaxilares nos Estados Unidos.3 Porm, em 1979, foi reintroduzido por Pancherz e aceito na comunidade ortodntica como um meio efetivo para a protruso mandibular sem a dependncia do paciente, promovendo uma fora contnua por 24 horas.4

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  • 10 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Como principais alteraes resultantes do uso deste mecanismo no tratamento dos pacientes com Classe II, 1 diviso, a literatura ortodntica relata a ocorrncia de:

    restrio ou redirecionamento do deslocamento anterior da maxila;aumento na velocidade de crescimento anteroposterior da mandbula;aumento na altura facial anteroinferior (AFAI);melhora sensvel no perfil facial e na relao maxilomandibular;excessiva inclinao vestibular dos incisivos inferiores.

    Segundo Coelho Filho,5 o aparelho de Herbst apresentava algumas desvantagens, como a rigidez, a necessidade de trabalhos laboratoriais, coroas ou bandas especiais, alm da grande possibilidade de quebras. Somados a esses pontos negativos, o alto custo do aparelho e a dificuldade de importao o levaram a desenvolver o aparelho de protrao mandibular (APM). O APM, atualmente na sua quarta verso, merece um destaque especial em virtude de algumas caractersticas singulares:

    possibilidade de fabricao pelo prprio profissional ou pela auxiliar;tcnica laboratorial simplificada;facilidade na instalao;utilizao concomitante a qualquer mecnica, reduzindo o tempo de tratamento;no necessita de trabalho prottico.

    O APM apresenta uma grande versatilidade, sendo indicado para a correo das malocluses de Classe II dentria e esqueltica, alm de ser um excelente meio de ancoragem anteroinferior e posterossuperior.

    O APM uma soluo mais criativa, simples e econmica do que o sistema utilizado no Herbst e em qualquer outro aparelho ortopdico, no necessitando de duas fases de tratamento, ortopdica e corretiva, uma vez que pode ser instalado conjuntamente com a aparelhagem fixa.

    OBJETIVOSAo final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor

    entenda o histrico e o surgimento do APM;confeccione e instale o APM;reconhea as suas principais indicaes clnicas e as possveis intercorrncias deste sistema;reconhea as modificaes realizadas no APM original;verifique as reais alteraes dentoesquelticas e tegumentares decorrentes desta terapia ortodntica.

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    ESQUEMA CONCEITUAL

    Classe II, subdiviso

    Caso clnico

    Caso clnico

    Caso clnico

    Classe II, com retrognatismo mandibular

    Haste mandibular

    Trava molar

    Tubo T

    Concluso

    Modificaes

    Intercorrncias

    Alteraes dentoesquelticas e tegumentares

    Vantagens do aparelho de protrao mandibular

    Indicaes clnicas

    Remoo e conteno

    Instalao do aparelho de protrao mandibular IV

    Confeco do aparelho de protrao mandibular IV

    Distalizao de molares superiores

    Ancoragem anteroinferior e posterossuperior

    Insucessos com aparelhos removveis para a correo da Classe II e finalizao de casos tratados com Jones Jig, pndulo, aparelho extrabucal e outros distalizadores

    Caso clnico 2

    Caso clnico 1

    Histrico

    Conceitos

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  • 12 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    CONCEITOSO APM pode ser considerado um aparelho ortopdico funcional fixo rgido, uma vez que o paciente no pode remov-lo da cavidade bucal, e tem como principal finalidade a correo da desarmonia esqueltica sagital de Classe II por meio do avano mandibular. Trata-se de um aparelho extremamente verstil, pois indicado para inmeras malocluses e tambm muito previsvel, uma vez que promove as alteraes esperadas em um curto espao de tempo.5

    Na literatura, inmeros aparelhos so semelhantes a este, e todos apresentam os mesmos princpios de ao, pois mantm a mandbula do paciente posicionada para a anterior continua-damente por alguns meses (Herbst, Twin Force Bite Corrector, Jasper Jumper, Eureka Spring, MARA, FLF, Bull Force, entre outros) (Figuras 1 A-F, 2 A-C, 3 A-C, 4 A-C e 5 A-D).

    A

    D

    B C

    E F

    Figura 1 A-F) Herbst Cantilever Bite Jumper (Ormco).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    A B C

    Figura 2 A-C) Herbst fundido.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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    A B C

    Figura 3 A-C) Twin Force.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    A B C

    Figura 4 A-C) Churro Jumper.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    A

    D

    B C

    Figura 5 A-D) Jasper Jumper.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 14 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    O aparelho Forsus (3M Unitek) apresenta uma mola, que comprimida durante a instalao e promove a fora necessria para causar as alteraes dentoalveolares compensatrias para a correo da Classe II, com mnima alterao postural da mandbula dos pacientes, sendo considerado um APM hbrido (Figuras 6 A-H).

    A

    D

    G

    B

    E

    H

    C

    F

    Figura 6 A-H) Forsus.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    HISTRICOCom a inteno de eliminar o fator colaborao do paciente, no incio do sculo passado Emil Herbst (1905) idealizou o primeiro aparelho ortopdico fixo para a protruso mandibular (aparelho de Herbst), que mantinha a mandbula protruda 24h/dia, por meio de um sistema telescpico bilateral, composto por tubos e pistes. Esse aparelho caiu em esquecimento por vrios anos em decorrncia dos elsticos intermaxilares (Figuras 7 A-E) nos Estados Unidos e do grande desenvolvimento dos aparelhos removveis na Europa (ortopedia funcional dos maxilares) (Figuras 8 A-At).3

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    A

    D

    B

    E

    C

    Figura 7 A-E) Caso clnico tratado com elstico de Classe II (inicial, durante o tratamento, final e aps 3 anos de controle).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    CASO CLNICO 2

    CASO CLNICO 1

    A B

    D EC

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  • 16 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    F G

    H I

    J

    M

    K L

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    Q

    N O

    T

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  • 18 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    AfAc Ad

    AhAg

    AbZ Aa

    Y

    Ai Aj

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 19

    Al

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    Am

    Ap

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    Aq

    Ar As At

    Figura 8 A-At) Caso clnico (inicial, final e 4 anos de controle) tratado com Bionator de Balters e aparelho ortodntico fixo.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 20 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Apenas no final da dcada de 1970, ele foi reintroduzido por Pancherz (1979) e aceito na comunidade ortodntica como um meio efetivo para a correo da Classe II, 1 diviso, com retrognatismo mandibular.4 A partir deste ano, ocorreu um grande avano literrio com relao s alteraes decorrentes do emprego deste mecanismo e tambm com relao s modificaes e s variaes que foram propostas ao aparelho original de protrao mandibular descrito por Herbst. Segundo Von Bremen e Pancherz,6 os dispositivos fixos para o avano mandibular, utilizados, se possvel, na fase de dentadura permanente, so os mtodos mais efetivos para a correo da Classe II, 1 diviso.

    O APM surgiu da necessidade de libertao da rgida dependncia da cooperao do pacien-te quanto ao uso de dispositivos removveis, como os aparelhos ortopdicos funcionais e o aparelho extrabucal (AEB), o que gerava uma situao estressante entre o profissional e o paciente, alm de resultados insatisfatrios nos casos em que este no colaborava. Somado a isso, Coelho Filho necessitava de um aparelho que apresentasse as seguintes caractersticas:5

    fora distal sobre a maxila;posicionamento mesial da mandbula;fixo e de uso contnuo, no dependendo da colaborao do paciente;permitindo a abertura e o fechamento da boca, bem como a fala e a mastigao eficientes.

    Na literatura ortodntica, existiam relatos do aparelho de Herbst, porm a falta de dados sobre a instalao, o alto custo e a inexistncia de laboratrios especializados levaram Coelho Filho a idealizar um aparelho que pudesse ser confeccionado pelo profissional, sem a necessidade de trabalhos laboratoriais.

    A primeira publicao a respeito deste aparelho foi em 1995, quando Coelho Filho detalhou a confeco e a instalao do APM I e II. Na primeira verso, era necessrio que os fios retan-gulares estivessem instalados e, em virtude da conformao do aparelho, apenas os brackets de canino a canino poderiam estar colados.5 O autor ressaltava alguns itens importantes que deveriam ser observados no arco retangular inferior:

    dobra na distal do canino (sentido vertical), para evitar o contato do aparelho com o bracket;torque lingual na regio anteroinferior;dobra na distal dos ltimos tubos, para evitar a vestibularizao excessiva dos incisivos.

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 21

    O dispositivo era confeccionado com fio .036 (0,9mm), tendo como limites a poro mesial dos tubos dos primeiros molares superiores at a dobra na distal dos caninos inferiores. A adaptao e a instalao do aparelho deveriam ser feitas com a mandbula do paciente em posio ideal, ou seja, com a correo do trespasse horizontal e da linha mdia. Os segmentos de fio que compunham o aparelho possuam, em suas extremidades, dois loops, que eram adaptados no arco retangular com a ajuda de um alicate de presso.

    Com o aparelho instalado, o paciente permanecia com a mandbula avanada continuadamente e, nos movimentos de abertura e fechamento, o mecanismo deslizava nos fios retangulares. Em decorrncia disso, ficava impossvel a colagem dos brackets posteriores e existia a neces-sidade de incluso de um off-set no arco inferior, para facilitar o deslize do aparelho. O autor acreditava que em apenas quatro meses ocorreriam alteraes significativas com a utilizao do mecanismo, principalmente as de ordem dentoalveolar, em decorrncia da grande presso exercida pelo sistema.

    Apesar de sua efetividade clnica, esse dispositivo apresentava uma srie de desvantagens, como a impossibilidade de colagem dos brackets nos pr-molares, a limitao na abertura bucal e as quebras frequentes, o que levaram o autor a desenvolver a segunda verso (Figuras 9 A-B).

    A B

    Figura 9 A-B) APM I.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 22 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    No mesmo artigo,5 Coelho Filho descreveu o APM II, que era composto por dois segmentos de arco .032 com loops nas suas extremidades e uma mola de seco aberta. Essa mola tinha a funo de manter a relao correta dos arcos segmentados. Alm de todos os detalhes de instalao descritos para a verso I, o autor recomendava a insero de torque vestibular anterossuperior e de duas alas circulares posicionadas na mesial dos molares superiores e na distal dos caninos inferiores, facilitando, assim, a instalao do aparelho. Como vantagem, em comparao verso anterior, destacava-se a maior amplitude na abertura bucal (Figuras 10 A-B e 11 A-E).

    A B

    Figura 10 A-B) APM II.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    A

    D

    B

    E

    C

    Figura 11 A-E) Exemplo clnico do APM II.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 23

    No ano de 1997, Coelho Filho descreveu a verso III do APM, uma vez que os modelos anteriores apresentavam uma srie de limitaes, apesar dos resultados clnicos favorveis.7 O novo aparelho permanecia similar ao mecanismo do Herbst, porm muito mais confortvel para o paciente, alm das inmeras vantagens para o profissional. Em comparao com as verses anteriores, o APM foi aperfeioado nesta nova verso, incorporando uma maior es-tabilidade e simplificando a sua instalao, apesar de sua confeco ser um pouco complexa (Figuras 12 A-B e 13 A-E).

    A B

    Figura 12 A-B) APM III.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    A

    D

    B

    E

    C

    Figura 13 A-E) Exemplo clnico do APM III.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 24 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    1. Quais ocorrncias so relatadas pela literatura ortodntica quanto s principais alteraes resultantes do uso do aparelho fixo desenvolvido por Herbst e reintroduzido por Pancherz para promover a protruso mandibular?

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    2. Em contraposio s desvantagens percebidas na utilizao do aparelho de Herbst, des-taque as caractersticas do APM mencionadas pelos autores.

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    3. Qual a principal finalidade do APM?

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    4. Destaque as melhorias obtidas no tratamento ortodntico por meio do lanamento da verso III do APM.

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    CONFECO DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR IVA verso mais atual, ou seja, o APM IV (Figuras 14 A-F), foi descrita por Coelho Filho, em 2001 e 2002.8,9 A principal modificao deste em relao verso anterior foi o redesenho da adaptao do tubo telescpico intermaxilar ao arco superior, dando mais estabilidade ao aparelho e conforto ao paciente. Essa verso composta pelo tubo T, pela trava molar e pela haste mandibular, sendo que tais inovaes proporcionaram uma maior facilidade na construo e instalao do dispositivo, suprindo as principais deficincias dos modelos anteriores relacionadas estabilidade e ao conforto.

    A B

    C D E F

    Figura 14 A-F) APM IV.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 26 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    TUBO T

    Conforme descrito por Coelho Filho,9 para a construo do tubo T, inicialmente, cortam-se dois segmentos de tubo telescpico de dimetro interno de 1,0mm, disponveis em dentais especializadas, que devem ser sobrepostos e soldados pelo processo de caldeamento na mquina de solda a ponto. Esse procedimento facilita o manejo das partes durante a soldagem definitiva, que dever ser efetuada com solda de prata, fluxo e maarico de bancada. Aps essa etapa, desgastam-se os ex-cessos laterais e superior, removem-se as rebarbas e promovem-se o acabamento e o polimento da pea (Figuras 15 A-S).

    A

    D

    I J K

    E F G H

    B C

    L M N

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 27

    O P

    R S

    Q

    Figura 15 A-S) Confeco do tubo T.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    Visando estabilizao, os segmentos de tubos telescpicos podem ser inseridos em uma estrutura metlica confeccionada com fio de ao 1,0mm em forma de cruz, e o procedimento de soldagem realizado seguindo a tcnica convencional e com segurana para que as partes componentes no sofram angulaes (Figuras 16 A-G).

    A B C

    D E

    G

    F

    Figura 16 A-G) Confeco do tubo T (estabilizao).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 28 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    TRAVA MOLAR

    Com um segmento de 3,0cm de fio de 1,0mm, realiza-se, inicialmente, uma dobra de 90 em uma das suas extremidades. Na sequncia, insere-se na parte horizontal (menor) do tubo T e dobra-se a extremidade maior, at que esta fique paralela parte mais longa do tubo T. Essa dobra poder ser executada com o auxlio de alicates; porm, deve-se tomar um cuida-do adicional para no amassar o tubo, diminuindo a sua luz, o que acarretar problemas de deslize da haste mandibular no tubo T. Para evitar, pode-se introduzir um segmento de fio de dimetro 1,0mm dentro do tubo vertical durante a execuo desse procedimento.

    Para finalizar a trava molar, efetua-se uma dobra de acabamento com o alicate Trident ou 139, sendo que esta parte ficar voltada para a bochecha do paciente.

    Outra possibilidade a realizao de uma solda na extremidade do fio de dimetro 1,0mm, adquirindo a forma arredondada, eliminando as rebarbas e o excesso de solda. A dimenso da solda deve ser suficiente para promover o travamento na parte menor do tubo T. A extre-midade livre do fio ser dobrada at que fique paralela parte maior do tubo T.

    Em ambas as tcnicas alternativas de construo da trava molar, a poro que ser inserida no tubo do AEB deve ser cortada, para que o seu comprimento total no exceda o dobro da distncia mesiodistal deste acessrio e tambm destemperada para facilitar a sua dobra na cavidade bucal durante a instalao. Compete salientar que, neste momento, ser definido o APM do lado direito e esquerdo, obedecendo-se os procedimentos descritos anteriormente (Figuras 17 A-I e 18 A-F).

    A

    D

    B

    E

    C

    F

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 29

    G H I

    Figura 17 A-I) Confeco da trava molar.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    A

    D

    B

    E

    C

    F

    Figura 18 A-F) Outra maneira de confeco da trava molar.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    PRO-ODONTO Orto c5m3 - 4.indd 29 18/01/2012 11:22:13

  • 30 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    HASTE MANDIBULAR

    A haste mandibular construda colocando-se, em uma das extremidades de um segmento de 4,0cm de fio 0,9mm ou 1,0mm retificado, um pingo de solda de prata e, na sequncia, com o emprego do alicate 139, dobrando-se a extremidade livre do fio em ngulo de 90 (Figuras 19 A-I).

    A

    D

    B

    EC

    F

    I

    G H

    Figura 19 A-I) Confeco e instalao da haste mandibular.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    PRO-ODONTO Orto c5m3 - 4.indd 30 18/01/2012 11:22:17

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    Outra possibilidade fazer uma dobra em forma de J para ser inserido no arco retangular inferior e no tubo em T. Outro componente da parte inferior o arco retangular, que deve ser de ao 0,019 x 0,025 e possuir duas alas circulares no sentido vertical localizadas na distal dos caninos, voltadas para oclusal. Aps essas alas simples, deve existir uma dobra horizontal (in set) com o objetivo de evitar uma vestibularizao dos dentes posteriores (Fi-guras 20 A-C).

    A B C

    Figura 20 A-C) Arco retangular inferior.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    5. Quais modificaes foram introduzidas no APM IV?

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    6. Qual procedimento deve ser adotado para a construo do tubo T?

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  • 32 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    7. Explique o processo da confeco da trava molar.

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    8. Descreva as possibilidades existentes para a construo da haste mandibular.

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    INSTALAO DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR IV

    Para a instalao do APM IV, a condio clnica determinante que os arcos retangu-lares superior e inferior .019 x .025 sem dobras j devam ter atuado por 30 dias, caracterizando o final da fase de alinhamento e nivelamento. Aps esse perodo, o arco mandibular, como descrito anteriormente, deve ser instalado, com dobras distais ou megas amarrados, na maioria dos casos, para que haja um movimento dentoalveolar em bloco durante a terapia com o APM.9,10

    Somado a isso, prefervel que haja:barra transpalatina no arco superior;incluso dos segundos molares no alinhamento;amarrilhos conjugados de molar a molar nos arcos superior e inferior;elstico em cadeia no arco inferior, de molar a molar.

    O comprimento do APM deve ser definido diretamente na boca do paciente. A trava molar dever ser inserida de distal para mesial (ou de mesial para distal) no tubo do primeiro molar superior, e o paciente simular a correo da malocluso, protruindo a mandbula para a posio almejada ao final do tratamento. Realiza-se a demarcao do tubo em T exatamente na interseco com a ala circular presente no arco inferior.

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 33

    Subsequentemente, corta-se o excesso de tubo fora da cavidade bucal. Como a haste man-dibular confeccionada no mesmo comprimento do que o tubo T, esta tambm deve ser cortada para que no haja excesso na parte posterior que possa ferir a mucosa do paciente quando o aparelho for instalado (Figuras 21 A-H e 22 A-F). Aps os cortes e acabamentos, o aparelho est pronto para ser instalado, sendo que a sequncia a ser seguida :

    instalao da haste mandibular na ala circular vertical do arco retangular inferior;insero do tubo em T na haste mandibular;insero da trava molar no tubo do AEB e dobra final para o travamento do aparelho.

    A

    D

    B

    E

    C

    F

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  • 34 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    G H

    Figura 21 A-H) Instalao do APM. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    A

    D

    B

    E

    C

    F

    Figura 22 A-F) Antes e depois da instalao do APM.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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    A dobra final pode ser realizada de duas maneiras:para oclusal: esta a forma ideal, pois a possibilidade de lesionar a bochecha do paciente mnima, mesmo durante os movimentos mandibulares. Deve ser realizada quando o tubo do AEB for voltado para cervical (Figuras 23 A-D).

    A

    D

    B

    C

    Figura 23 A-D) Dobra da trava molar para oclusal.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    para cervical: quando o tubo do AEB estiver para oclusal, a dobra da trava molar deve ser feita para cervical. No movimento de abertura da boca, este segmento apresenta uma tendncia de se movimentar para vestibular, o que pode causar danos aos tecidos moles. Uma possibilidade de minimizar esse problema usar amarrilhos metlicos ou o prprio elstico em cadeia para estabilizar este segmento (Figuras 24 A-F).

    A

    D

    B

    E

    C

    F

    Figura 24 A-F) Dobra da trava molar para cervical.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 36 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Vale a pena ressaltar os pontos mais importantes durante a instalao do APM IV:arcos retangulares .019 x .025 superior e inferior;segundos molares includos no nivelamento;dobra distal superior (no realizar se o seu objetivo for a distalizao de molares su-periores);dobra distal inferior (as dobras distais podem ser substitudas por megas amarrados nas bandas dos molares);elstico em cadeia instalado de molar a molar inferior.

    O avano mandibular com o APM deve ser realizado at a obteno de uma relao de topo entre os incisivos. Em um primeiro momento, no se recomenda exceder mais do que 5mm de avano, principalmente pelo desconforto muscular em casos com maior avano. Na necessidade de um novo avano, esse deve ser realizado aps dois a trs meses da instalao do aparelho e pode ser feito com um segmento de tubo telescpico em comprimento que corresponda quantidade de acrscimo no avano mandibular, no lado em que se deseja este objetivo ou por meio da insero de mola aberta (Figuras 25 A-B e 26 A-N).

    A B

    Figura 25 A-B) Nova ativao: mola aberta ou segmento de tubo telescpico.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 37

    A

    D

    B

    E

    C

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    G

    J

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    K

    M N

    I

    L

    Figura 26 A-N) Nova ativao: mola aberta.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 38 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    REMOO E CONTENO

    Para a verificao das alteraes decorrentes do aparelho empregado, deve-se remover o APM aps um perodo mdio de sete meses e aps ter obtido uma ocluso topo a topo dos incisivos e uma relao molar sobrecorrigida. Nesse momento, o APM deve ser retirado e o paciente dispensado, devendo retornar aps duas semanas para uma verificao do grau de recidiva que aconteceu. Procede-se instalao de arcos mais finos (.018 ao) ou fios tranados, e realiza-se a intercuspidao do segmento posterior.

    Preconiza-se a utilizao de contenes convencionais (Placa Hawley superior e 3 x 3 in-ferior) nos casos tratados com este tipo de mecnica, uma vez que no ocorrem alteraes esquelticas de grande magnitude, e sim uma compensao dentoalveolar das malocluses.

    INDICAES CLNICASComo citado, o APM um aparelho extremamente verstil e pode ser utilizado em diversas malocluses, como se ver a seguir.7-10

    CLASSE II, COM RETROGNATISMO MANDIBULAR

    Esta uma das principais indicaes clnicas dos aparelhos ortopdicos, sejam eles fixos ou removveis. Existem inmeros aparelhos semelhantes ao APM descritos na literatura com o objetivo de corrigir as discrepncias esquelticas sagitais, por meio do estmulo do cres-cimento mandibular. Um sistema de protruso mandibular fixo chamado Eureka Spring foi detalhado por Devincenzo em 1997.11

    No ano de 1998, Calvez,12 Castaos, Valdes e White13 descreveram, respectivamente, os aparelhos Universal Bite Jumper e Churro Jumper, que so ortopdicos funcionais fixos insta-lados conjuntamente com a aparelhagem ortodntica para a correo da Classe II, 1 diviso. Todas as aplicaes clnicas e as principais caractersticas da Superspring foram relatadas por Klapper14 no ano seguinte.

    Segundo Pancherz,15 Valant e Sinclair,16 Croft e colaboradores,17 a restrio do crescimento maxilar e o estmulo do crescimento mandibular resultam em uma melhora sensvel do perfil facial e da relao maxilomandibular em pacientes tratados com o Herbst. Para Franchi, Baccetti e Mcnamara Jnior,18 a correo da relao de Classe II se d pela associao de alteraes dentrias (um tero) e alteraes esquelticas (dois teros).

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 39

    A poca ideal para a instalao do aparelho Herbst j foi amplamente discutida na li-teratura. Pancherz e Hgg19 descreveram que os efeitos ortopdicos eram mais evidentes se o Herbst fosse instalado na poca do pico de crescimento. Se fosse utilizado aps o pico de crescimento craniofacial, as alteraes dentrias seriam predominantes, em detrimento das esquelticas.

    Hansen, Pancherz e Hgg,20 Konik, Pancherz e Hansen,21 e Ruf e Pancherz22 enfatizaram que a poca ideal para instaurar uma terapia com o Herbst seria com a dentadura permanente completa ou logo aps o pico de crescimento estatural. Salientaram, tambm, a importncia do correto relacionamento oclusal (estabilidade oclusal) aps o tratamento, para a obteno de estabilidade a longo prazo. Pancherz23 descreveu que o Herbst poderia ser utilizado com sucesso mesmo em pacientes com mais de 20 anos, e que a idade mxima para essa terapia ainda era desconhecida.

    Em 2004, Ruf e Pancherz24 realizaram uma comparao entre os pacientes adultos com malocluso de Classe II, 1 diviso, tratados com o aparelho Herbst ou com cirurgia ortogntica (avano mandibular). Os autores puderam concluir que o tra-tamento compensatrio com o aparelho Herbst uma alternativa muito vivel para os casos limtrofes de malocluses de Classe II em adultos, em que o objetivo principal do tratamento no a alterao no perfil facial.

    Apesar do modo de ao similar ao aparelho de Herbst, Coelho Filho afirmava que a sua proposta primria no era a correo dos desvios maxilomandibulares por meio do estmulo de crescimento mandibular, mas sim por um movimento dentoalveolar em massa.25-29 Com base nessa afirmao, White e Coelho Filho30 indicaram a utilizao do APM para o tratamento de pacientes adultos com Classe II, 1 diviso, mesmo aps a fase de crescimento facial significativo. Vale salientar que a principal indicao desse sistema para os casos de Classe II com deficincia mandibular suave a moderada, em que no se almeja grandes alte-raes faciais aps o tratamento.

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  • 40 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    9. Qual a condio clnica determinante para a instalao do APM IV?

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    10. Aps a realizao dos cortes e acabamentos, indique a sequncia dos passos para a instalao do APM IV.

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    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    11. Como deve ser realizada uma nova ativao do APM?

    A) Com mais um segmento de tubo telescpico.B) Com um segmento de mola aberta.C) Com um novo aparelho.D) Todas as alternativas esto corretas.

    Resposta no final do artigo

    12. A qual concluso chegaram Ruf e Pacherz, em 2004, ao compararem os pacientes adultos com malocluso de Classe II, 1 diviso, tratados com o aparelho Herbst ou com cirurgia ortogntica?

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 41

    O paciente B.R.M., aos 8 anos de idade, iniciou o tratamento ortodntico preventivo e, aps algumas tentativas da correo da Classe II, o paciente chegou na dentadura mista com meia Classe II (3,5mm) de caninos e de molares. O paciente apresentava uma face convexa, com retrognatismo mandibular, e qualquer mecnica distalizadora dos dentes superiores ou extraes poderiam ser prejudiciais face do mesmo.

    Optou-se pela instalao do APM III para que houvesse a compensao dentoalveolar e a correo da malocluso em questo. Para a finalizao, houve a necessidade dos elsticos de Classe II e de intercuspidao posterior.

    Ao final do tratamento, a face ainda continuou convexa, sem grandes modificaes, mas a ocluso estava perfeitamente encaixada em Classe I. A sequncia fotogrfica final ilustra a estabilidade do caso aps 5 anos do trmino (Figuras 27 A-Bq).

    A B

    C D E

    CASO CLNICO

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  • 42 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    F G

    H I

    J K L

    NM

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 43

    O P

    Q R S

    T U

    V W X

    Y Z

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  • 44 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Af Ag

    Ah Ai Aj

    Aa Ab

    Ac Ad

    Ae

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 45

    Ak Al

    Am An Ao

    Ap Aq

    Ar As

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  • 46 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Bb Bc

    At Au Av

    Aw Ax

    Ay Az Ba

    PRO-ODONTO Orto c5m3 - 4.indd 46 18/01/2012 11:22:55

  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 47

    Bg Bh

    Bd Be Bf

    Bi

    Bj Bk

    Bl Bm

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  • 48 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Bp Bq

    Bn Bo

    Figura 27 A-Bq) Tratamento de um paciente com retrognatismo mandibular em detalhes.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 49

    CASO CLNICO

    A paciente K.O.W., de 16 anos de idade, apresentava uma face convexa, com selamen-to labial passivo, harmonia entre os teros faciais e uma suave retruso mandibular. Na anlise intrabucal, pode-se verificar uma malocluso de Classe II, subdiviso direita, com desvio da linha mdia inferior para o lado direito, alm de uma mordida cruzada posterior deste mesmo lado.

    CLASSE II, SUBDIVISO

    Os pacientes com malocluso de Classe II, subdiviso, apresentam relao de Classe I de um dos lados e de Classe II do lado oposto. Alguns estudos mostraram que essa malocluso resulta principalmente de uma assimetria na posio dos molares inferiores, em que estes se apresentam em uma posio mais distal, no lado da Classe II, sendo o componente dentoal-veolar o que mais contribui para a relao anteroposterior assimtrica. Como consequncia disso, a linha mdia dentria inferior estaria desviada para o lado da Classe II em relao ao plano sagital mediano.

    Uma diferena secundria desta malocluso consiste na posio mais mesial do primeiro molar superior no lado da Classe II, ou seja, existe um desvio da linha mdia dentria superior em relao ao plano sagital mediano e uma coincidncia da linha mdia dentria inferior.

    Com base nos componentes envolvidos nesse tipo de malocluso, algumas abordagens teraputicas tm sido estudadas para a sua correo. Nos casos de desvio de linha mdia superior, os melhores resultados so proporcionados pela extrao de apenas um pr-molar superior do lado da Classe II ou pela distalizao unilateral. Quando o desvio da linha mdia for inferior, uma das melhores opes de tratamento consiste na extrao de dois pr-molares superiores e de um pr-molar inferior do lado da Classe I, desde que o perfil do paciente permita certa retrao dos incisivos superiores e inferiores.

    Segundo o seu idealizador, o APM tambm seria indicado para o tratamento de malocluses de Classe II, subdiviso, quando o desvio da linha mdia for inferior e o perfil do paciente no aceitar qualquer tipo de retrao aps as extraes dentrias convencionais. Esses casos tambm poderiam ser corrigidos com a utilizao de elsticos de Classe II unilaterais, ou utilizando-se elsticos de Classe II e diagonais anteriores. Porm, tudo depender da colaborao do paciente. Esse tipo de mecnica unilateral muito difcil de ser realizada e pode afetar o arco superior, de forma concomitante, alm de tambm causar inclinaes indesejveis do plano oclusal.

    PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 103

    O surgimento e a recidiva de mordida aberta anterior em adultos deve ser analisado com cautela, pois pode caracterizar um sinal de alteraes degenerativas severas na ATM. Pacientes idosos e com comprometimento de artrites sistmicas so mais suscetveis a esse processo.

    O segundo fator oclusal de risco se refere ao trespasse horizontal aumentado, caracte-rstica comum nos indivduos com malocluso de Classe II, diviso 1. Esse fator se relacionou ao grupo de pacientes com osteoartrose. Um trespasse horizontal maior que 6mm deve estar presente para dobrar o risco do paciente desenvolver DTM. O aumento progressivo do trespasse horizontal em adultos deve ser um sinal de alerta para que o ortodontista avalie a presena de outros sinais de DTM.

    Com relao discrepncia de RC para MIH, pequenos desvios de, aproximadamente, 1mm so comuns em pacientes com DTM, como tambm na populao em geral. Desvios sagitais maiores que 2mm, no entanto, foram mais encontrados no grupo com DTM, especialmente, em pacientes com doena degenerativa da ATM. Entretanto, a real contribuio clnica desse fator foi considerada mnima.

    A mordida cruzada posterior unilateral acomete cerca de 18% da populao nos estgios de dentadura mista e permanente.38 Por se tratar de uma m ocluso bastante freqente, a sua participao como fator oclusal de risco para DTM de grande interesse para a classe ortodntica.

    A presena da mordida cruzada posterior unilateral demonstrou aumentar o risco dos pacientes desenvolverem problemas intra-articulares (deslocamento de disco e osteoartrose). A persistncia desse fator de risco em adultos exige uma resposta adaptativa das ATMs, que pode ser menor do que a ideal em uma pequena por-centagem de indivduos. Isso sugere que a adaptao funcional mordida cruzada posterior unilateral em crianas pode ocorrer s expensas do disco articular, causando desarranjos internos das ATMs. Contudo, em estgios precoces, essas alteraes podem, ainda, no estar presentes.39

    Acredita-se que o tratamento precoce da mordida cruzada pode ser institudo com o ob-jetivo de reduzir a necessidade adaptativa do sistema mastigatrio. Por outro lado, a correo ortodntica da mordida cruzada em adultos, com o nico intuito de prevenir desarranjos internos da ATM, no est indicada. Isso porque, aps o trmino do crescimento, espera-se que a adaptao esqueltica j tenha ocorrido.

    [risco] A ausncia de cinco ou mais dentes posteriores dobrou a chance dos pacientes apre-sentarem problemas intra-articulares. Porm, essa condio oclusal comumente encontra-da em pessoas idosas, as quais esto mais predispostas a desenvolver processos articulares

    PRO-ODONTO Orto c5m3 - 4.indd 49 18/01/2012 11:23:04

  • 50 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    O tratamento foi iniciado pela correo transversal do arco superior, com o procedimento de expanso rpida da maxila, realizado por meio do expansor de Haas. Aps o ali-nhamento e o nivelamento dos arcos superior e inferior, foi feita a instalao do APM por 9 meses. Esse aparelho foi instalado bilateralmente para dar mais estabilidade e conforto paciente. Nas fotografias laterais, pode-se observar que a dobra da trava molar foi feita para cervical, e o correto seria para a oclusal, assim como os loops inferiores. Para a finalizao, houve a necessidade dos elsticos de Classe II e de intercuspidao posterior.

    Com essa mecnica, foi possvel manter a harmonia facial que existia ao incio do trata-mento e promover a correo oclusal de maneira muito satisfatria (Figuras 28 A-Av).

    A B

    C D E

    F G

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 51

    H I J

    K L M

    N O

    P Q R

    S T

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  • 52 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    U V

    W X Y

    Z Aa Ab

    Ac Ad Ae

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 53

    Af Ag

    Ah Ai

    AlAkAj

    Am An Ao

    PRO-ODONTO Orto c5m3 - 4.indd 53 18/01/2012 11:23:10

  • 54 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    As At

    Au Av

    Ap Aq Ar

    Figura 28 A-Av) Tratamento de um paciente com malocluso de Classe II, subdiviso, em detalhes.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    PRO-ODONTO Orto c5m3 - 4.indd 54 18/01/2012 11:23:11

  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 55

    CASO CLNICO

    INSUCESSOS COM APARELHOS REMOVVEIS PARA A CORREO DA CLASSE II E FINALIZAO DE CASOS TRATADOS COM JONES JIG, PNDULO, APARELHO EXTRABUCAL E OUTROS DISTALIZADORES

    Inmeros pacientes se mostram colaboradores no incio do tratamento ortodntico ou orto-pdico, mas, com o passar do tempo, ficam desmotivados e diminuem o uso dos aparelhos propostos inicialmente. O APM pode ser um timo meio de fazer pequenas correes sagitais para a finalizao dos casos, semelhana dos elsticos de Classe II, independente do tipo de aparelho que foi utilizado no princpio.

    A paciente F.C.F., de 14 anos e 2 meses de idade, apresentava uma face convexa, sem selamento labial passivo e uma suave retruso mandibular. Na anlise intrabucal, pode-se verificar uma malocluso de Classe II completa bilateral, trespasse horizontal aumentado e protruso dos incisivos superiores.

    A proposta inicial foi um tratamento conservador, uma vez que a paciente se mostrou muito colaboradora com o uso do AEB cervical (KHG), conseguindo uma grande dis-talizao dos dentes superiores. O APM foi instalado aps o final do alinhamento e do nivelamento como agente de ancoragem dos dentes posterossuperiores que haviam sido distalizados previamente com o AEB.

    Ao final do tratamento, a face ainda apresentava caractersticas de um padro II, uma vez que o APM no promoveu nenhum efeito ortopdico. Entretanto, a combinao do AEB e do APM, neste caso, trouxe uma grande melhora oclusal, com a obteno de uma Classe I de molares e de caninos, e com estabilidade aps 3 anos do trmino de tratamento (Figuras 29 A-Bg).

    A B

    PRO-ODONTO Orto c5m3 - 4.indd 55 18/01/2012 11:23:11

  • 56 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    C D E

    F G

    H I

    J K L

    M N

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 57

    S

    T U V

    W X

    O P Q

    R

    Y Z Aa

    Ab Ac

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  • 58 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Ad Ae

    Af Ag Ah

    Ak Al Am

    Ai Aj

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 59

    Ap Aq

    An Ao

    Ar As At

    Au Av

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  • 60 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    Figura 29 A-Bg) APM como mtodo complementar no tra-tamento de uma paciente que foi tratada inicialmente com AEBFonte: Arquivo de imagens dos autores.

    Aw Ax Ay

    Az Ba Bb

    Bc Bd Be

    Bf Bg

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  • | PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 61

    ANCORAGEM ANTEROINFERIOR E POSTEROSSUPERIOR

    O APM apresenta-se como um excelente mtodo de ancoragem para realizar fechamentos de espaos anterossuperiores e posteroinferiores. Nos casos de perdas de primeiros molares inferiores ou agenesia dos segundos pr-molares inferiores, e se o objetivo do tratamento for o fechamento dos espaos, pode-se realizar a mecnica de perda de ancoragem com o APM, uma vez que oferece a ancoragem adicional necessria para que os dentes anteroinferiores no sofram a verticalizao.

    DISTALIZAO DE MOLARES SUPERIORES

    Nos casos de Classe II dentria, pode-se realizar a distalizao dos molares superiores com o APM aps a fase de alinhamento e nivelamento. Para isso, deve-se evitar fazer a dobra distal no fio retangular superior ou os megas amarrados nos tubos dos primeiros molares para que haja a movimentao distal destes elementos dentrios.

    13. No tratamento de malocluses de Classe II, podem ser utilizados elsticos de Classe II unilaterais. Quais so, entretanto, os riscos provenientes da utilizao dessa mecnica?

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    14. Em quais casos pode ser realizada a mecnica de perda de ancoragem com o APM? Por qu?

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

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  • 62 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    15. Quando e em quais casos pode ser realizada a distalizao dos molares superiores com o APM? Quais cuidados so importantes na prtica desse procedimento?

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    VANTAGENS DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULARO APM apresenta como principal vantagem o seu custo extremamente reduzido, pro-porcionando uma tima relao custo-benefcio. Somado a isso, o seu tempo de confeco reduzido e a sua instalao muito simples, alm de ser um dispositivo muito previsvel, independente da cooperao do paciente.

    Segundo Coelho Filho,10 os profissionais necessitam de um perodo de adaptao e treino para a instalao e o manuseio correto do dispositivo, mas, passada a inexperincia inicial com o aparelho, o profissional certamente ficar muito feliz com os resultados que obter. O APM um recurso fcil de ser agregado ao arsenal ortodntico e apresenta manuseio simplificado, alm de ser eficaz para a correo de uma gama variada de problemas.

    ALTERAES DENTOESQUELTICAS E TEGUMENTARESA maioria das publicaes sobre o APM foi, inicialmente, baseada em casos clnicos. Somente na atualidade alguns trabalhos de pesquisa foram realizados com o objetivo de verificar os efeitos produzidos pelo APM.

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    Siqueira e colaboradores31,32 realizaram um estudo cefalomtrico comparativo, por meio de telerradiografias em norma lateral, das alteraes dentoesquelticas e tegumentares de 81 pacientes com Classe II, 1 diviso, distribudos em trs grupos de 27, sendo 14 pacientes do gnero masculino e 13 do gnero feminino:

    grupo 1 (controle): indivduos no submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodn-tico, com idade inicial mdia de 11,64 anos de idade e observados por um perodo mdio de 2,26 anos;grupo 2 (AEB): composto por pacientes tratados com o AEB cervical e aparelho fixo com idade inicial mdia de 12,37 anos de idade e acompanhados por um perodo mdio de 2,32 anos;grupo 3 (APM): pacientes tratados com o aparelho fixo, conjuntamente ao APM, acompanhados por um perodo mdio de 2,9 anos e com idade inicial mdia de 12,27 anos de idade.

    Todos os pacientes foram radiografados ao incio e ao trmino do tratamento, totalizando 162 telerradiografias em norma lateral para o estudo. Fundamentando-se na amostra estudada, na metodologia empregada e nos resultados obtidos, concluiu-se que:

    o deslocamento anterior da maxila foi inibido pelo AEB de forma significativa;nenhuma das terapias empregadas propiciaram alteraes significativas no crescimento mandibular; entretanto, o grupo 3 apresentou um posicionamento mais anterior da mandbula;os dois tipos de tratamentos foram efetivos na reduo da convexidade facial e na melhoria da relao maxilomandibular, com maior efetividade para os pacientes tratados com o AEB;o padro de crescimento craniofacial no foi influenciado pelos tratamentos institudos, porm houve uma significativa rotao horria do plano palatino no grupo 2;ambos os tratamentos produziram efeitos de lingualizao e retruso dos incisivos superiores, porm o APM mostrou maiores alteraes quando comparado ao AEB;a distalizao dos primeiros molares superiores foi observada apenas no grupo 2;os incisivos inferiores sofreram uma significativa inclinao vestibular e protruso no grupo 3, alm da mesializao e da extruso dos primeiros molares inferiores;a retrao do lbio superior ficou evidente nas duas terapias empregadas, porm a protruso do lbio inferior foi observada apenas nos pacientes tratados com o APM.

    Por fim, apesar das diferenas nos resultados e nos mecanismos de ao, as duas terapias em-pregadas foram efetivas na correo da malocluso inicial, propiciando resultados satisfatrios.

    Furquim,33 em 2008, realizou um estudo retrospectivo com o objetivo de avaliar cefalometri-camente os efeitos esquelticos, dentrios e tegumentares decorrentes do tratamento com o APM em conjunto com aparelho fixo em pacientes adultos com malocluses de Classe II. A amostra foi composta por telerradiografias pr e ps-tratamento de nove adultos (idade inicial mdia de 22,48 anos de idade) com malocluso de Classe II, 1 diviso bilateral.

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    O teste t pareado (P < 0,05) foi empregado para comparao dos valores iniciais e finais. De acordo com esse teste, observou-se aumento da AFAI e a altura facial posterior. As alteraes dentrias foram:

    extruso dos incisivos superiores;inclinao para vestibular e protruso dos incisivos inferiores;mesializao e extruso dos molares inferiores.

    Com relao ao componente tegumentar, houve aumento do ngulo nasolabial e retruso do lbio superior. Os efeitos do tratamento com o APM, em conjunto com aparelho fixo em pacientes adultos para a correo da malocluso de Classe II, foram principalmente direciona-dos ao arco inferior, com inclinao vestibular, protruso e intruso dos incisivos, mesializao e extruso dos molares.

    A inclinao vestibular dos incisivos inferiores e a sua repercusso na condio periodontal so controversas e sempre preocupam os ortodontistas. Alguns trabalhos consideraram a protruso como um fator de risco recesso gengival, uma vez que perceberam associao entre esta e o movimento vestibular, porm outros no ob-servaram essa relao. Existem outros fatores predisponentes recesso gengival que devem ser levados em conta, como o biotipo gengival, a placa visvel e a inflamao.

    Segundo uma reviso sistemtica realizada em 2010 sobre a relao do tratamento ortodn-tico e a recesso gengival, pode-se concluir que os resultados dos estudos so muito contra-ditrios e que ainda no existem evidncias cientficas sobre esta inter-relao.34 Os autores afirmaram que o movimento vestibular dos incisivos para fora do rebordo alveolar parece estar relacionado com a recesso gengival, mas so necessrios estudos clnicos adicionais.

    Segundo Garib e colaboradores,35 o movimento vestibulolingual descentraliza os dentes no rebordo alveolar e pode ocasionar deiscncias sseas. Com base nisso, a morfologia do rebordo alveolar deve ser considerada no plano de tratamento e pode ser um fator limitante para algumas mecnicas ortodnticas.

    INTERCORRNCIASEm geral, os pacientes necessitam de, aproximadamente, 15 dias para se adaptarem ao me-canismo instalado; no entanto, conseguem se alimentar e apresentar uma abertura bucal praticamente normal, com pequenas limitaes nos movimentos de lateralidade.

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    Esse aparelho pode causar danos, principalmente pela sua instalao incorreta. Se a haste mandibular ficar muito longa, poder acarretar trauma na mucosa jugal do paciente. Neste caso, a melhor conduta so a remoo, a orientao e uma provvel reinstalao aps a recuperao do local. Esse fato tambm poder ser decorrncia de uma dobra da trava molar em sentido errado. Se essa dobra no for feita seguindo as recomendaes citadas anteriormente, a leso na mucosa do paciente certamente acontecer (Figuras 30 A-G).

    A

    D

    B

    E

    C

    F G

    Figura 30 A-G) Leso na mucosa causada pela instalao incorreta do APM.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    142 ESTTICA DO SORRISO

    Nos casos onde os primeiros pr-molares ocupam a posio dos caninos, deve-se evitar estabelecer a guia lateral nesses dentes, para prevenir o desenvolvimento de uma ocluso traumtica, pois esses no so capazes de suportar sozinhos a desocluso.53,89

    7.1. ESTABELECIMENTO DE GUIA ANTERIOR IMEDIATA

    Quando o paciente fecha a boca, tocando os dentes em posio de intercuspidao ou MIH, todos os dentes posteriores devem apresentar contatos e os dentes anteriores devem fi car ligeiramente afastados. Assim que o movimento protrusivo se inicia, os incisivos inferiores devem tocar na face palatina dos incisivos superiores permitindo a desocluso imediata dos posteriores.97 Para isso, alguns parmetros ortodnticos devem estar presentes, como, por exemplo, os trespasses horizontal e vertical.

    [lembrar] Se o paciente apresentar um trespasse horizontal aumentado (maior que 3mm), os dentes anteriores percorrem um trajeto maior, permitindo a guia s custas dos dentes poste-riores. Outro problema na obteno da guia anterior imediata se refere s interferncias nos segundos molares permanentes. Quando esses dentes no foram includos no tratamento ortodntico e encontram-se desalinhados em relao aos outros dentes, principalmente, aos segundos molares inferiores, as interferncias desses dentes impedem os anteriores de realizarem a guia anterior.

    Durante a fi nalizao ortodntica, imprescindvel que se estabelea um trespasse horizon-tal e vertical normal por volta de 2mm, o que facilitar a obteno da guia anterior. Tambm se pode destacar a importncia da incluso dos segundos molares inferiores no tratamento ortodntico, para evitar o surgimento de interferncias durante o movimento protrusivo.97

    O direcionamento de foras oclusais fora do longo eixo dos dentes posteriores pode gerar as chamadas patologias de origem oclusal. Entre elas, destacam-se pulpites, desgastes dentrios anmalos, leses cervicais no cariosas (leses de abfrao) e deiscncias sseas. Ainda, na presena de doena periodontal infl amatria, trau-mas de ocluso podem acelerar o processo de reabsoro ssea.88,101,105-109 Assim, a obteno de guias anterior e lateral parece ter como fi nalidade prover estabilidade dentoperiodontal aos pacientes ps-ortodontia.

    7.2. Obteno de pontos de contatos simultneos

    Ao fi nal do tratamento ortodntico, realiza-se a intercuspidao. Nessa fase, normalmente, utilizam-se elsticos intermaxilares para promover o contato entre todos os dentes posteriores quando o paciente oclui em MIH. Uma fi ta de carbono necessria para checar os conta-tos oclusais, que devem ser simultneos, dos dois lados da arcada dentria, e devem estar presentes entre todos os dentes posteriores. Quanto maior o nmero de contatos por dente,

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    Outro problema durante a instalao ou no perodo de uso do APM a falha nos tubos e nas bandas dos primeiros molares superiores. Os tubos podero se soltar das bandas, e as bandas dos dentes, se no estiverem bem cimentadas. Alm disso, a descolagem dos brackets dos caninos inferiores tambm poder acontecer, principalmente pela falta da dobra distal inferior no fio retangular. Isso acarreta um deslocamento anterior do arco ortodntico inferior, e a ala vertical provoca esta descolagem. Em ambos os casos se deve remover o APM e proceder colagem do bracket que se soltou (Figuras 31 A-E).

    A

    D E

    B C

    Figura 31 A-E) Descolagem dos brackets dos caninos inferiores e vestibularizao excessiva dos incisivos inferiores.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    MODIFICAESExistem inmeras modificaes do APM IV propostas na literatura, mas todas com as mes-mas funes e indicaes citadas anteriormente. Loiola e colaboradores36 descreveram uma modificao no APM IV, com a finalidade de proporcionar maior conforto para o paciente, diminuir o ndice de quebra dos acessrios ortodnticos, evitar a incorporao de dobras de primeira ordem entre os caninos e os pr-molares inferiores, controlar a giroverso de molares superiores e facilitar a construo em srie. Para atingir esses objetivos, algumas alteraes foram necessrias:

    o arqueamento do tubo telescpico e da haste mandibular, com a finalidade de afastar o conjunto mecnico dos acessrios, reduzindo as interferncias durante a mastigao;a ala maxilar em forma de ferradura, soldada em uma das extremidades do tubo telescpico;as alas helicoidais simples na distal dos caninos inferiores, devidamente anguladas sobre o fio, para que no ocorra a incorporao de dobras de primeira ordem;o sistema de barra transpalatina.

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    Como principais vantagens, os autores citaram menor ndice de quebras e maior facilida-de de instalao, uma vez que o modelo nico, podendo ser instalado nos dois lados da arcada (Figuras 32 A-M, 33 A-H e 34 A-E).

    A

    D

    B

    E

    C

    F G

    H I J

    K ML

    Figura 32 A-M) Confeco do APM modificado.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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  • 68 VERSATILIDADE CLNICA DO APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR

    A

    D

    B

    E

    C

    F G H

    Figura 33 A-H) Instalao do APM modificado.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    A

    D

    B

    E

    C

    Figura 34 A-E) Paciente com o APM modificado instalado bilateralmente.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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    Fonto, Albuquerque e Souza37 discutiram sobre o aparelho FLF, um mecanismo de protrao mandibular com pequenas modificaes do aparelho original descrito por Coelho Filho. A diferena mais relevante a forma de fixao da trava molar, que inserida de mesial para distal (Figuras 35 A-O).

    A

    D

    B

    E F

    F G H

    C

    I

    L

    J

    K

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    OM N

    Figura 35 A-O) APM modificado (FLF).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

    16. Quais so as principais vantagens do APM?

    A) Baixo custo.B) Previsvel.C) Verstil.D) Todas as alternativas esto corretas.

    17. Qual malocluso NO deve ser tratada com o APM?

    A) Classe II, com retrognatismo mandibular.B) Classe II, subdiviso.C) Classe III, com retruso maxilar.D) Classe I, com perda dos elementos 36 e 46 (fechamento de espaos).

    18. Quais alteraes dentrias podem ser esperadas em um caso de Classe II tratado com o APM?

    A) Lingualizao dos incisivos superiores.B) Vestibularizao dos incisivos inferiores.C) Distalizao dos molares superiores.D) Todas as alternativas esto corretas.

    Respostas no final do artigo

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    19. Quais alteraes esquelticas podem ser esperadas em um caso de Classe II tratado com o APM?

    A) Estmulo de crescimento mandibular.B) Limitao do deslocamento anterior da maxila.C) Rotao horria da mandbula.D) Todas as alternativas esto corretas.

    20. Qual a intercorrncia clnica mais grave causada pelo APM?

    A) Leso na mucosa por falha na instalao do aparelho.B) Descolagem dos brackets dos pr-molares superiores.C) Vestibularizao dos incisivos superiores.D) Descolagem dos brackets dos caninos inferiores.

    Respostas no final do artigo

    CONCLUSOConclui-se que o APM um aparelho verstil, previsvel e de baixo custo, e que, se for confec-cionado e instalado corretamente, os profissionais podero observar os excelentes resultados clnicos que o aparelho pode determinar.

    RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOSAtividade 11Resposta: DComentrio: Pode-se realizar uma nova ativao com qualquer uma das opes descritas, porm a clinicamente mais indicada a colocao de mais um segmento de tubo telescpico.

    Atividade 16Resposta: DComentrio: O APM apresenta-se como um aparelho muito verstil, pois pode ser aplicado em inmeras malocluses, previsvel, uma vez que no depende da colaborao dos pacientes, e a sua grande vantagem o baixo custo.

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    Atividade 17Resposta: CComentrio: A Classe III no apresenta sucesso se tratada com o APM. Para a retruso maxilar, o protocolo utilizado na maioria dos casos a expanso rpida da maxila e a mscara facial para a trao reversa.

    Atividade 18Resposta: DComentrio: Os tratamentos realizados com o APM so essencialmente dentoalveolares. A malocluso de Classe II tratada por meio de compensaes dentrias.

    Atividade 19Resposta: CComentrio: Uma das nicas alteraes esquelticas que se pode esperar, com certeza, em decorrncia do tratamento com o APM a rotao horria da mandbula. Isso acontece em virtude do efeito intrusivo nos molares superiores que o aparelho promove, e, como a man-dbula um osso mvel, ela se adapta em uma nova posio espacial. Esse efeito traz, muitas vezes, melhoras faciais nos pacientes, com a reduo na convexidade facial.

    Atividade 20Resposta: AComentrio: Muitas intercorrncias clnicas podem ocorrer, mas uma das mais complicadas para o paciente a leso na mucosa vestibular em virtude da instalao incorreta do APM.

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