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| PRO-ODONTO ORTODONTIA. 2011;5(3):9-74 | 9

VERSATILIDADE CLÍNICA DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR

Danilo Furquim Siqueira Acácio Fuziy Laurindo Zanco Furquim Bruno D’Aurea Furquim

INTRODUÇÃO

A maloclusão de Classe II se manifesta em 42% das crianças com maloclusões,1 sendo que o retrognatismo mandibular representa o fator determinante desta anomalia em 60% dos casos clínicos.2

Foram idealizados os aparelhos ortopédicos removíveis, entre os quais Ativador, Bionator de Balters, Klammt e Frankel, ou fixos, como os aparelhos Herbst, Jasper Jumper, Eureka Spring, Universal Bite Jumper, Churro Jumper e Superspring, na tentativa de buscar uma solução para estes tipos de maloclusões de Classe II. O objetivo desses aparelhos era promover a alteração postural da mandíbula, posicionando-a para frente, com o intuito de “estimular” o seu cres-cimento. Segundo os seus idealizadores, cada aparelho ocasiona alterações dentoesqueléticas específicas, e a maneira de confecção e utilização são muito variadas.

A escolha do mecanismo ideal depende do conhecimento ou da preferência do profissional, ou, ainda, da colaboração do paciente. Com a intenção de eliminar o fator cooperação, no início do século passado, Herbst desenvolveu um aparelho fixo para promover a protrusão mandibular, que caiu em esquecimento por vários anos em decorrência do grande desenvol-vimento dos aparelhos removíveis na Europa e dos elásticos intermaxilares nos Estados Unidos.3 Porém, em 1979, foi reintroduzido por Pancherz e aceito na comunidade ortodôntica como um meio efetivo para a protrusão mandibular sem a dependência do paciente, promovendo uma força contínua por 24 horas.4

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10 VERSATILIDADE CLÍNICA DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR

Como principais alterações resultantes do uso deste mecanismo no tratamento dos pacientes com Classe II, 1ª divisão, a literatura ortodôntica relata a ocorrência de:

restrição ou redirecionamento do deslocamento anterior da maxila;aumento na velocidade de crescimento anteroposterior da mandíbula;aumento na altura facial anteroinferior (AFAI);melhora sensível no perfil facial e na relação maxilomandibular;excessiva inclinação vestibular dos incisivos inferiores.

Segundo Coelho Filho,5 o aparelho de Herbst apresentava algumas desvantagens, como a rigidez, a necessidade de trabalhos laboratoriais, coroas ou bandas especiais, além da grande possibilidade de quebras. Somados a esses pontos negativos, o alto custo do aparelho e a dificuldade de importação o levaram a desenvolver o aparelho de protração mandibular (APM). O APM, atualmente na sua quarta versão, merece um destaque especial em virtude de algumas características singulares:

possibilidade de fabricação pelo próprio profissional ou pela auxiliar;técnica laboratorial simplificada;facilidade na instalação;utilização concomitante a qualquer mecânica, reduzindo o tempo de tratamento;não necessita de trabalho protético.

O APM apresenta uma grande versatilidade, sendo indicado para a correção das maloclusões de Classe II dentária e esquelética, além de ser um excelente meio de ancoragem anteroinferior e posterossuperior.

O APM é uma solução mais criativa, simples e econômica do que o sistema utilizado no Herbst e em qualquer outro aparelho ortopédico, não necessitando de duas fases de tratamento, ortopédica e corretiva, uma vez que pode ser instalado conjuntamente com a aparelhagem fixa.

OBJETIVOSAo final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor

entenda o histórico e o surgimento do APM;confeccione e instale o APM;reconheça as suas principais indicações clínicas e as possíveis intercorrências deste sistema;reconheça as modificações realizadas no APM original;verifique as reais alterações dentoesqueléticas e tegumentares decorrentes desta terapia ortodôntica.



ESQUEMA CONCEITUAL

Classe II, subdivisão

Caso clínico

Caso clínico

Caso clínico

Classe II, com retrognatismo mandibular

Haste mandibular

Trava molar

Tubo T

Conclusão

Modificações

Intercorrências

Alterações dentoesqueléticas e tegumentares

Vantagens do aparelho de protração mandibular

Indicações clínicas

Remoção e contenção

Instalação do aparelho de protração mandibular IV

Confecção do aparelho de protração mandibular IV

Distalização de molares superiores

Ancoragem anteroinferior e posterossuperior

Insucessos com aparelhos removíveis para a correção da Classe II e finalização de casos tratados com Jones Jig, pêndulo, aparelho extrabucal e outros distalizadores

Caso clínico 2

Caso clínico 1

Histórico

Conceitos



CONCEITOSO APM pode ser considerado um aparelho ortopédico funcional fixo rígido, uma vez que o paciente não pode removê-lo da cavidade bucal, e tem como principal finalidade a correção da desarmonia esquelética sagital de Classe II por meio do avanço mandibular. Trata-se de um aparelho extremamente versátil, pois é indicado para inúmeras maloclusões e também muito previsível, uma vez que promove as alterações esperadas em um curto espaço de tempo.5

Na literatura, inúmeros aparelhos são semelhantes a este, e todos apresentam os mesmos princípios de ação, pois mantêm a mandíbula do paciente posicionada para a anterior continua-damente por alguns meses (Herbst, Twin Force Bite Corrector, Jasper Jumper, Eureka Spring, MARA, FLF, Bull Force, entre outros) (Figuras 1 A-F, 2 A-C, 3 A-C, 4 A-C e 5 A-D).

A

D

B C

E F

Figura 1 – A-F) Herbst Cantilever Bite Jumper (Ormco).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A B C

Figura 2 – A-C) Herbst fundido.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



A B C

Figura 3 – A-C) Twin Force.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A B C

Figura 4 – A-C) Churro Jumper.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A

D

B C

Figura 5 – A-D) Jasper Jumper.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



O aparelho Forsus (3M Unitek) apresenta uma mola, que é comprimida durante a instalação e promove a força necessária para causar as alterações dentoalveolares compensatórias para a correção da Classe II, com mínima alteração postural da mandíbula dos pacientes, sendo considerado um APM híbrido (Figuras 6 A-H).

A

D

G

B

E

H

C

F

Figura 6 – A-H) Forsus.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

HISTÓRICOCom a intenção de eliminar o fator “colaboração do paciente”, no início do século passado Emil Herbst (1905) idealizou o primeiro aparelho ortopédico fixo para a protrusão mandibular (aparelho de Herbst), que mantinha a mandíbula protruída 24h/dia, por meio de um sistema telescópico bilateral, composto por tubos e pistões. Esse aparelho caiu em esquecimento por vários anos em decorrência dos elásticos intermaxilares (Figuras 7 A-E) nos Estados Unidos e do grande desenvolvimento dos aparelhos removíveis na Europa (ortopedia funcional dos maxilares) (Figuras 8 A-At).3



A

D

B

E

C

Figura 7 – A-E) Caso clínico tratado com elástico de Classe II (inicial, durante o tratamento, final e após 3 anos de controle).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

CASO CLÍNICO 2

CASO CLÍNICO 1

A B

D EC



F G

H I

J

M

K L



P

Q

N O

T

R

US

XWV



AfAc Ad

AhAg

AbZ Aa

Y

Ai Aj



Al

Ao

Am

Ap

Ak

An

Aq

Ar As At

Figura 8 – A-At) Caso clínico (inicial, final e 4 anos de controle) tratado com Bionator de Balters e aparelho ortodôntico fixo.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



Apenas no final da década de 1970, ele foi reintroduzido por Pancherz (1979) e aceito na comunidade ortodôntica como um meio efetivo para a correção da Classe II, 1ª divisão, com retrognatismo mandibular.4 A partir deste ano, ocorreu um grande avanço literário com relação às alterações decorrentes do emprego deste mecanismo e também com relação às modificações e às variações que foram propostas ao aparelho original de protração mandibular descrito por Herbst. Segundo Von Bremen e Pancherz,6 os dispositivos fixos para o avanço mandibular, utilizados, se possível, na fase de dentadura permanente, são os métodos mais efetivos para a correção da Classe II, 1ª divisão.

O APM surgiu da necessidade de libertação da rígida dependência da cooperação do pacien-te quanto ao uso de dispositivos removíveis, como os aparelhos ortopédicos funcionais e o aparelho extrabucal (AEB), o que gerava uma situação estressante entre o profissional e o paciente, além de resultados insatisfatórios nos casos em que este não colaborava. Somado a isso, Coelho Filho necessitava de um aparelho que apresentasse as seguintes características:5

força distal sobre a maxila;posicionamento mesial da mandíbula;fixo e de uso contínuo, não dependendo da colaboração do paciente;permitindo a abertura e o fechamento da boca, bem como a fala e a mastigação eficientes.

Na literatura ortodôntica, existiam relatos do aparelho de Herbst, porém a falta de dados sobre a instalação, o alto custo e a inexistência de laboratórios especializados levaram Coelho Filho a idealizar um aparelho que pudesse ser confeccionado pelo profissional, sem a necessidade de trabalhos laboratoriais.

A primeira publicação a respeito deste aparelho foi em 1995, quando Coelho Filho detalhou a confecção e a instalação do APM I e II. Na primeira versão, era necessário que os fios retan-gulares estivessem instalados e, em virtude da conformação do aparelho, apenas os brackets de canino a canino poderiam estar colados.5 O autor ressaltava alguns itens importantes que deveriam ser observados no arco retangular inferior:

dobra na distal do canino (sentido vertical), para evitar o contato do aparelho com o bracket;torque lingual na região anteroinferior;dobra na distal dos últimos tubos, para evitar a vestibularização excessiva dos incisivos.



O dispositivo era confeccionado com fio .036” (0,9mm), tendo como limites a porção mesial dos tubos dos primeiros molares superiores até a dobra na distal dos caninos inferiores. A adaptação e a instalação do aparelho deveriam ser feitas com a mandíbula do paciente em posição ideal, ou seja, com a correção do trespasse horizontal e da linha média. Os segmentos de fio que compunham o aparelho possuíam, em suas extremidades, dois loops, que eram adaptados no arco retangular com a ajuda de um alicate de pressão.

Com o aparelho instalado, o paciente permanecia com a mandíbula avançada continuadamente e, nos movimentos de abertura e fechamento, o mecanismo deslizava nos fios retangulares. Em decorrência disso, ficava impossível a colagem dos brackets posteriores e existia a neces-sidade de inclusão de um off-set no arco inferior, para facilitar o deslize do aparelho. O autor acreditava que em apenas quatro meses ocorreriam alterações significativas com a utilização do mecanismo, principalmente as de ordem dentoalveolar, em decorrência da grande pressão exercida pelo sistema.

Apesar de sua efetividade clínica, esse dispositivo apresentava uma série de desvantagens, como a impossibilidade de colagem dos brackets nos pré-molares, a limitação na abertura bucal e as quebras frequentes, o que levaram o autor a desenvolver a segunda versão (Figuras 9 A-B).

A B

Figura 9 – A-B) APM I.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



No mesmo artigo,5 Coelho Filho descreveu o APM II, que era composto por dois segmentos de arco .032” com loops nas suas extremidades e uma mola de secção aberta. Essa mola tinha a função de manter a relação correta dos arcos segmentados. Além de todos os detalhes de instalação descritos para a versão I, o autor recomendava a inserção de torque vestibular anterossuperior e de duas alças circulares posicionadas na mesial dos molares superiores e na distal dos caninos inferiores, facilitando, assim, a instalação do aparelho. Como vantagem, em comparação à versão anterior, destacava-se a maior amplitude na abertura bucal (Figuras 10 A-B e 11 A-E).

A B

Figura 10 – A-B) APM II.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A

D

B

E

C

Figura 11 – A-E) Exemplo clínico do APM II.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



No ano de 1997, Coelho Filho descreveu a versão III do APM, uma vez que os modelos anteriores apresentavam uma série de limitações, apesar dos resultados clínicos favoráveis.7 O novo aparelho permanecia similar ao mecanismo do Herbst, porém muito mais confortável para o paciente, além das inúmeras vantagens para o profissional. Em comparação com as versões anteriores, o APM foi aperfeiçoado nesta nova versão, incorporando uma maior es-tabilidade e simplificando a sua instalação, apesar de sua confecção ser um pouco complexa (Figuras 12 A-B e 13 A-E).

A B

Figura 12 – A-B) APM III.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A

D

B

E

C

Figura 13 – A-E) Exemplo clínico do APM III.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



1. Quais ocorrências são relatadas pela literatura ortodôntica quanto às principais alterações resultantes do uso do aparelho fixo desenvolvido por Herbst e reintroduzido por Pancherz para promover a protrusão mandibular?

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2. Em contraposição às desvantagens percebidas na utilização do aparelho de Herbst, des-taque as características do APM mencionadas pelos autores.

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3. Qual a principal finalidade do APM?

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4. Destaque as melhorias obtidas no tratamento ortodôntico por meio do lançamento da versão III do APM.

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CONFECÇÃO DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR IVA versão mais atual, ou seja, o APM IV (Figuras 14 A-F), foi descrita por Coelho Filho, em 2001 e 2002.8,9 A principal modificação deste em relação à versão anterior foi o redesenho da adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior, dando mais estabilidade ao aparelho e conforto ao paciente. Essa versão é composta pelo tubo T, pela trava molar e pela haste mandibular, sendo que tais inovações proporcionaram uma maior facilidade na construção e instalação do dispositivo, suprindo as principais deficiências dos modelos anteriores relacionadas à estabilidade e ao conforto.

A B

C D E F

Figura 14 – A-F) APM IV.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



TUBO T

Conforme descrito por Coelho Filho,9 para a construção do tubo T, inicialmente, cortam-se dois segmentos de tubo telescópico de diâmetro interno de 1,0mm, disponíveis em dentais especializadas, que devem ser sobrepostos e soldados pelo processo de caldeamento na máquina de solda a ponto. Esse procedimento facilita o manejo das partes durante a soldagem definitiva, que deverá ser efetuada com solda de prata, fluxo e maçarico de bancada. Após essa etapa, desgastam-se os ex-cessos laterais e superior, removem-se as rebarbas e promovem-se o acabamento e o polimento da peça (Figuras 15 A-S).

A

D

I J K

E F G H

B C

L M N



O P

R S

Q

Figura 15 – A-S) Confecção do tubo T.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Visando à estabilização, os segmentos de tubos telescópicos podem ser inseridos em uma estrutura metálica confeccionada com fio de aço 1,0mm em forma de cruz, e o procedimento de soldagem é realizado seguindo a técnica convencional e com segurança para que as partes componentes não sofram angulações (Figuras 16 A-G).

A B C

D E

G

F

Figura 16 – A-G) Confecção do tubo T (estabilização).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



TRAVA MOLAR

Com um segmento de 3,0cm de fio de 1,0mm, realiza-se, inicialmente, uma dobra de 90º em uma das suas extremidades. Na sequência, insere-se na parte horizontal (menor) do tubo T e dobra-se a extremidade maior, até que esta fique paralela à parte mais longa do tubo T. Essa dobra poderá ser executada com o auxílio de alicates; porém, deve-se tomar um cuida-do adicional para não amassar o tubo, diminuindo a sua luz, o que acarretará problemas de deslize da haste mandibular no tubo T. Para evitar, pode-se introduzir um segmento de fio de diâmetro 1,0mm dentro do tubo vertical durante a execução desse procedimento.

Para finalizar a trava molar, efetua-se uma dobra de acabamento com o alicate Trident ou 139, sendo que esta parte ficará voltada para a bochecha do paciente.

Outra possibilidade é a realização de uma solda na extremidade do fio de diâmetro 1,0mm, adquirindo a forma arredondada, eliminando as rebarbas e o excesso de solda. A dimensão da solda deve ser suficiente para promover o travamento na parte menor do tubo T. A extre-midade livre do fio será dobrada até que fique paralela à parte maior do tubo T.

Em ambas as técnicas alternativas de construção da trava molar, a porção que será inserida no tubo do AEB deve ser cortada, para que o seu comprimento total não exceda o dobro da distância mesiodistal deste acessório e também destemperada para facilitar a sua dobra na cavidade bucal durante a instalação. Compete salientar que, neste momento, será definido o APM do lado direito e esquerdo, obedecendo-se os procedimentos descritos anteriormente (Figuras 17 A-I e 18 A-F).

A

D

B

E

C

F



G H I

Figura 17 – A-I) Confecção da trava molar.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A

D

B

E

C

F

Figura 18 – A-F) Outra maneira de confecção da trava molar.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



HASTE MANDIBULAR

A haste mandibular é construída colocando-se, em uma das extremidades de um segmento de 4,0cm de fio 0,9mm ou 1,0mm retificado, um pingo de solda de prata e, na sequência, com o emprego do alicate 139, dobrando-se a extremidade livre do fio em ângulo de 90º (Figuras 19 A-I).

A

D

B

EC

F

I

G H

Figura 19 – A-I) Confecção e instalação da haste mandibular.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



Outra possibilidade é fazer uma dobra em forma de “J” para ser inserido no arco retangular inferior e no tubo em T. Outro componente da parte inferior é o “arco retangular”, que deve ser de aço 0,019 x 0,025” e possuir duas alças circulares no sentido vertical localizadas na distal dos caninos, voltadas para oclusal. Após essas alças simples, deve existir uma dobra horizontal (in set) com o objetivo de evitar uma vestibularização dos dentes posteriores (Fi-guras 20 A-C).

A B C

Figura 20 – A-C) Arco retangular inferior.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

5. Quais modificações foram introduzidas no APM IV?

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6. Qual procedimento deve ser adotado para a construção do tubo T?

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7. Explique o processo da confecção da trava molar.

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8. Descreva as possibilidades existentes para a construção da haste mandibular.

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INSTALAÇÃO DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR IV

Para a instalação do APM IV, a condição clínica determinante é que os arcos retangu-lares superior e inferior .019” x .025” sem dobras já devam ter atuado por 30 dias, caracterizando o final da fase de alinhamento e nivelamento. Após esse período, o arco mandibular, como descrito anteriormente, deve ser instalado, com dobras distais ou ômegas amarrados, na maioria dos casos, para que haja um movimento dentoalveolar em bloco durante a terapia com o APM.9,10

Somado a isso, é preferível que haja:barra transpalatina no arco superior;inclusão dos segundos molares no alinhamento;amarrilhos conjugados de molar a molar nos arcos superior e inferior;elástico em cadeia no arco inferior, de molar a molar.

O comprimento do APM deve ser definido diretamente na boca do paciente. A trava molar deverá ser inserida de distal para mesial (ou de mesial para distal) no tubo do primeiro molar superior, e o paciente simulará a correção da maloclusão, protruindo a mandíbula para a posição almejada ao final do tratamento. Realiza-se a demarcação do tubo em T exatamente na intersecção com a alça circular presente no arco inferior.



Subsequentemente, corta-se o excesso de tubo fora da cavidade bucal. Como a haste man-dibular é confeccionada no mesmo comprimento do que o tubo T, esta também deve ser cortada para que não haja excesso na parte posterior que possa ferir a mucosa do paciente quando o aparelho for instalado (Figuras 21 A-H e 22 A-F). Após os cortes e acabamentos, o aparelho está pronto para ser instalado, sendo que a sequência a ser seguida é:

instalação da haste mandibular na alça circular vertical do arco retangular inferior;inserção do tubo em T na haste mandibular;inserção da trava molar no tubo do AEB e dobra final para o travamento do aparelho.

A

D

B

E

C

F



G H

Figura 21 – A-H) Instalação do APM. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A

D

B

E

C

F

Figura 22 A-F) Antes e depois da instalação do APM.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



A dobra final pode ser realizada de duas maneiras:para oclusal: esta é a forma ideal, pois a possibilidade de lesionar a bochecha do paciente é mínima, mesmo durante os movimentos mandibulares. Deve ser realizada quando o tubo do AEB for voltado para cervical (Figuras 23 A-D).

A

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B

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Figura 23 – A-D) Dobra da trava molar para oclusal.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

para cervical: quando o tubo do AEB estiver para oclusal, a dobra da trava molar deve ser feita para cervical. No movimento de abertura da boca, este segmento apresenta uma tendência de se movimentar para vestibular, o que pode causar danos aos tecidos moles. Uma possibilidade de minimizar esse problema é usar amarrilhos metálicos ou o próprio elástico em cadeia para estabilizar este segmento (Figuras 24 A-F).

A

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E

C

F

Figura 24 – A-F) Dobra da trava molar para cervical.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



Vale a pena ressaltar os pontos mais importantes durante a instalação do APM IV:arcos retangulares .019” x .025” superior e inferior;segundos molares incluídos no nivelamento;dobra distal superior (não realizar se o seu objetivo for a distalização de molares su-periores);dobra distal inferior (as dobras distais podem ser substituídas por ômegas amarrados nas bandas dos molares);elástico em cadeia instalado de molar a molar inferior.

O avanço mandibular com o APM deve ser realizado até a obtenção de uma relação de topo entre os incisivos. Em um primeiro momento, não se recomenda exceder mais do que 5mm de avanço, principalmente pelo desconforto muscular em casos com maior avanço. Na necessidade de um novo avanço, esse deve ser realizado após dois a três meses da instalação do aparelho e pode ser feito com um segmento de tubo telescópico em comprimento que corresponda à quantidade de acréscimo no avanço mandibular, no lado em que se deseja este objetivo ou por meio da inserção de mola aberta (Figuras 25 A-B e 26 A-N).

A B

Figura 25 – A-B) Nova ativação: mola aberta ou segmento de tubo telescópico.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



A

D

B

E

C

F

G

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H

K

M N

I

L

Figura 26 – A-N) Nova ativação: mola aberta.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



REMOÇÃO E CONTENÇÃO

Para a verificação das alterações decorrentes do aparelho empregado, deve-se remover o APM após um período médio de sete meses e após ter obtido uma oclusão topo a topo dos incisivos e uma relação molar sobrecorrigida. Nesse momento, o APM deve ser retirado e o paciente é dispensado, devendo retornar após duas semanas para uma verificação do grau de recidiva que aconteceu. Procede-se à instalação de arcos mais finos (.018” aço) ou fios trançados, e realiza-se a intercuspidação do segmento posterior.

Preconiza-se a utilização de contenções convencionais (Placa Hawley superior e 3 x 3 in-ferior) nos casos tratados com este tipo de mecânica, uma vez que não ocorrem alterações esqueléticas de grande magnitude, e sim uma compensação dentoalveolar das maloclusões.

INDICAÇÕES CLÍNICASComo citado, o APM é um aparelho extremamente versátil e pode ser utilizado em diversas maloclusões, como se verá a seguir.7-10

CLASSE II, COM RETROGNATISMO MANDIBULAR

Esta é uma das principais indicações clínicas dos aparelhos ortopédicos, sejam eles fixos ou removíveis. Existem inúmeros aparelhos semelhantes ao APM descritos na literatura com o objetivo de corrigir as discrepâncias esqueléticas sagitais, por meio do “estímulo” do cres-cimento mandibular. Um sistema de protrusão mandibular fixo chamado Eureka Spring foi detalhado por Devincenzo em 1997.11

No ano de 1998, Calvez,12 Castaños, Valdes e White13 descreveram, respectivamente, os aparelhos Universal Bite Jumper e Churro Jumper, que são ortopédicos funcionais fixos insta-lados conjuntamente com a aparelhagem ortodôntica para a correção da Classe II, 1ª divisão. Todas as aplicações clínicas e as principais características da Superspring foram relatadas por Klapper14 no ano seguinte.

Segundo Pancherz,15 Valant e Sinclair,16 Croft e colaboradores,17 a restrição do crescimento maxilar e o estímulo do crescimento mandibular resultam em uma melhora sensível do perfil facial e da relação maxilomandibular em pacientes tratados com o Herbst. Para Franchi, Baccetti e Mcnamara Júnior,18 a correção da relação de Classe II se dá pela associação de alterações dentárias (um terço) e alterações esqueléticas (dois terços).



A época ideal para a instalação do aparelho Herbst já foi amplamente discutida na li-teratura. Pancherz e Hägg19 descreveram que os efeitos ortopédicos eram mais evidentes se o Herbst fosse instalado na época do pico de crescimento. Se fosse utilizado após o pico de crescimento craniofacial, as alterações dentárias seriam predominantes, em detrimento das esqueléticas.

Hansen, Pancherz e Hägg,20 Konik, Pancherz e Hansen,21 e Ruf e Pancherz22 enfatizaram que a época ideal para instaurar uma terapia com o Herbst seria com a dentadura permanente completa ou logo após o pico de crescimento estatural. Salientaram, também, a importância do correto relacionamento oclusal (estabilidade oclusal) após o tratamento, para a obtenção de estabilidade a longo prazo. Pancherz23 descreveu que o Herbst poderia ser utilizado com sucesso mesmo em pacientes com mais de 20 anos, e que a idade máxima para essa terapia ainda era desconhecida.

Em 2004, Ruf e Pancherz24 realizaram uma comparação entre os pacientes adultos com maloclusão de Classe II, 1ª divisão, tratados com o aparelho Herbst ou com cirurgia ortognática (avanço mandibular). Os autores puderam concluir que o tra-tamento compensatório com o aparelho Herbst é uma alternativa muito viável para os casos limítrofes de maloclusões de Classe II em adultos, em que o objetivo principal do tratamento não é a alteração no perfil facial.

Apesar do modo de ação similar ao aparelho de Herbst, Coelho Filho afirmava que a sua proposta primária não era a correção dos desvios maxilomandibulares por meio do estímulo de crescimento mandibular, mas sim por um movimento dentoalveolar em massa.25-29 Com base nessa afirmação, White e Coelho Filho30 indicaram a utilização do APM para o tratamento de pacientes adultos com Classe II, 1ª divisão, mesmo após a fase de crescimento facial significativo. Vale salientar que a principal indicação desse sistema é para os casos de Classe II com deficiência mandibular suave a moderada, em que não se almeja grandes alte-rações faciais após o tratamento.



9. Qual a condição clínica determinante para a instalação do APM IV?

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10. Após a realização dos cortes e acabamentos, indique a sequência dos passos para a instalação do APM IV.

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11. Como deve ser realizada uma nova ativação do APM?

A) Com mais um segmento de tubo telescópico.B) Com um segmento de mola aberta.C) Com um novo aparelho.D) Todas as alternativas estão corretas.

Resposta no final do artigo

12. A qual conclusão chegaram Ruf e Pacherz, em 2004, ao compararem os pacientes adultos com maloclusão de Classe II, 1ª divisão, tratados com o aparelho Herbst ou com cirurgia ortognática?

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O paciente B.R.M., aos 8 anos de idade, iniciou o tratamento ortodôntico preventivo e, após algumas tentativas da correção da Classe II, o paciente chegou na dentadura mista com meia Classe II (3,5mm) de caninos e de molares. O paciente apresentava uma face convexa, com retrognatismo mandibular, e qualquer mecânica distalizadora dos dentes superiores ou extrações poderiam ser prejudiciais à face do mesmo.

Optou-se pela instalação do APM III para que houvesse a compensação dentoalveolar e a correção da maloclusão em questão. Para a finalização, houve a necessidade dos elásticos de Classe II e de intercuspidação posterior.

Ao final do tratamento, a face ainda continuou convexa, sem grandes modificações, mas a oclusão estava perfeitamente encaixada em Classe I. A sequência fotográfica final ilustra a estabilidade do caso após 5 anos do término (Figuras 27 A-Bq).

A B

C D E

CASO CLÍNICO



F G

H I

J K L

NM



O P

Q R S

T U

V W X

Y Z



Af Ag

Ah Ai Aj

Aa Ab

Ac Ad

Ae



Ak Al

Am An Ao

Ap Aq

Ar As



Bb Bc

At Au Av

Aw Ax

Ay Az Ba



Bg Bh

Bd Be Bf

Bi

Bj Bk

Bl Bm



Bp Bq

Bn Bo

Figura 27 – A-Bq) Tratamento de um paciente com retrognatismo mandibular em detalhes.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



CASO CLÍNICO

A paciente K.O.W., de 16 anos de idade, apresentava uma face convexa, com selamen-to labial passivo, harmonia entre os terços faciais e uma suave retrusão mandibular. Na análise intrabucal, pode-se verificar uma maloclusão de Classe II, subdivisão direita, com desvio da linha média inferior para o lado direito, além de uma mordida cruzada posterior deste mesmo lado.

CLASSE II, SUBDIVISÃO

Os pacientes com maloclusão de Classe II, subdivisão, apresentam relação de Classe I de um dos lados e de Classe II do lado oposto. Alguns estudos mostraram que essa maloclusão resulta principalmente de uma assimetria na posição dos molares inferiores, em que estes se apresentam em uma posição mais distal, no lado da Classe II, sendo o componente dentoal-veolar o que mais contribui para a relação anteroposterior assimétrica. Como consequência disso, a linha média dentária inferior estaria desviada para o lado da Classe II em relação ao plano sagital mediano.

Uma diferença secundária desta maloclusão consiste na posição mais mesial do primeiro molar superior no lado da Classe II, ou seja, existe um desvio da linha média dentária superior em relação ao plano sagital mediano e uma coincidência da linha média dentária inferior.

Com base nos componentes envolvidos nesse tipo de maloclusão, algumas abordagens terapêuticas têm sido estudadas para a sua correção. Nos casos de desvio de linha média superior, os melhores resultados são proporcionados pela extração de apenas um pré-molar superior do lado da Classe II ou pela distalização unilateral. Quando o desvio da linha média for inferior, uma das melhores opções de tratamento consiste na extração de dois pré-molares superiores e de um pré-molar inferior do lado da Classe I, desde que o perfil do paciente permita certa retração dos incisivos superiores e inferiores.

Segundo o seu idealizador, o APM também seria indicado para o tratamento de maloclusões de Classe II, subdivisão, quando o desvio da linha média for inferior e o perfil do paciente não aceitar qualquer tipo de retração após as extrações dentárias convencionais. Esses casos também poderiam ser corrigidos com a utilização de elásticos de Classe II unilaterais, ou utilizando-se elásticos de Classe II e diagonais anteriores. Porém, tudo dependerá da colaboração do paciente. Esse tipo de mecânica unilateral é muito difícil de ser realizada e pode afetar o arco superior, de forma concomitante, além de também causar inclinações indesejáveis do plano oclusal.

PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 103

O surgimento e a recidiva de mordida aberta anterior em adultos deve ser analisado com cautela, pois pode caracterizar um sinal de alterações degenerativas severas na ATM. Pacientes idosos e com comprometimento de artrites sistêmicas são mais suscetíveis a esse processo.

O segundo fator oclusal de risco se refere ao trespasse horizontal aumentado, caracte-rística comum nos indivíduos com maloclusão de Classe II, divisão 1. Esse fator se relacionou ao grupo de pacientes com osteoartrose. Um trespasse horizontal maior que 6mm deve estar presente para dobrar o risco do paciente desenvolver DTM. O aumento progressivo do trespasse horizontal em adultos deve ser um sinal de alerta para que o ortodontista avalie a presença de outros sinais de DTM.

Com relação à discrepância de RC para MIH, pequenos desvios de, aproximadamente, 1mm são comuns em pacientes com DTM, como também na população em geral. Desvios sagitais maiores que 2mm, no entanto, foram mais encontrados no grupo com DTM, especialmente, em pacientes com doença degenerativa da ATM. Entretanto, a real contribuição clínica desse fator foi considerada mínima.

A mordida cruzada posterior unilateral acomete cerca de 18% da população nos estágios de dentadura mista e permanente.38 Por se tratar de uma má oclusão bastante freqüente, a sua participação como fator oclusal de risco para DTM é de grande interesse para a classe ortodôntica.

A presença da mordida cruzada posterior unilateral demonstrou aumentar o risco dos pacientes desenvolverem problemas intra-articulares (deslocamento de disco e osteoartrose). A persistência desse fator de risco em adultos exige uma resposta adaptativa das ATMs, que pode ser menor do que a ideal em uma pequena por-centagem de indivíduos. Isso sugere que a adaptação funcional à mordida cruzada posterior unilateral em crianças pode ocorrer às expensas do disco articular, causando desarranjos internos das ATMs. Contudo, em estágios precoces, essas alterações podem, ainda, não estar presentes.39

Acredita-se que o tratamento precoce da mordida cruzada pode ser instituído com o ob-jetivo de reduzir a necessidade adaptativa do sistema mastigatório. Por outro lado, a correção ortodôntica da mordida cruzada em adultos, com o único intuito de prevenir desarranjos internos da ATM, não está indicada. Isso porque, após o término do crescimento, espera-se que a adaptação esquelética já tenha ocorrido.

[risco] A ausência de cinco ou mais dentes posteriores dobrou a chance dos pacientes apre-sentarem problemas intra-articulares. Porém, essa condição oclusal é comumente encontra-da em pessoas idosas, as quais estão mais predispostas a desenvolver processos articulares



O tratamento foi iniciado pela correção transversal do arco superior, com o procedimento de expansão rápida da maxila, realizado por meio do expansor de Haas. Após o ali-nhamento e o nivelamento dos arcos superior e inferior, foi feita a instalação do APM por 9 meses. Esse aparelho foi instalado bilateralmente para dar mais estabilidade e conforto à paciente. Nas fotografias laterais, pode-se observar que a dobra da trava molar foi feita para cervical, e o correto seria para a oclusal, assim como os loops inferiores. Para a finalização, houve a necessidade dos elásticos de Classe II e de intercuspidação posterior.

Com essa mecânica, foi possível manter a harmonia facial que existia ao início do trata-mento e promover a correção oclusal de maneira muito satisfatória (Figuras 28 A-Av).

A B

C D E

F G



H I J

K L M

N O

P Q R

S T



U V

W X Y

Z Aa Ab

Ac Ad Ae



Af Ag

Ah Ai

AlAkAj

Am An Ao



As At

Au Av

Ap Aq Ar

Figura 28 – A-Av) Tratamento de um paciente com maloclusão de Classe II, subdivisão, em detalhes.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



CASO CLÍNICO

INSUCESSOS COM APARELHOS REMOVÍVEIS PARA A CORREÇÃO DA CLASSE II E FINALIZAÇÃO DE CASOS TRATADOS COM JONES JIG, PÊNDULO, APARELHO EXTRABUCAL E OUTROS DISTALIZADORES

Inúmeros pacientes se mostram colaboradores no início do tratamento ortodôntico ou orto-pédico, mas, com o passar do tempo, ficam desmotivados e diminuem o uso dos aparelhos propostos inicialmente. O APM pode ser um ótimo meio de fazer pequenas correções sagitais para a finalização dos casos, à semelhança dos elásticos de Classe II, independente do tipo de aparelho que foi utilizado no princípio.

A paciente F.C.F., de 14 anos e 2 meses de idade, apresentava uma face convexa, sem selamento labial passivo e uma suave retrusão mandibular. Na análise intrabucal, pode-se verificar uma maloclusão de Classe II completa bilateral, trespasse horizontal aumentado e protrusão dos incisivos superiores.

A proposta inicial foi um tratamento conservador, uma vez que a paciente se mostrou muito colaboradora com o uso do AEB cervical (KHG), conseguindo uma grande dis-talização dos dentes superiores. O APM foi instalado após o final do alinhamento e do nivelamento como agente de ancoragem dos dentes posterossuperiores que haviam sido distalizados previamente com o AEB.

Ao final do tratamento, a face ainda apresentava características de um padrão II, uma vez que o APM não promoveu nenhum efeito ortopédico. Entretanto, a combinação do AEB e do APM, neste caso, trouxe uma grande melhora oclusal, com a obtenção de uma Classe I de molares e de caninos, e com estabilidade após 3 anos do término de tratamento (Figuras 29 A-Bg).

A B



C D E

F G

H I

J K L

M N



S

T U V

W X

O P Q

R

Y Z Aa

Ab Ac



Ad Ae

Af Ag Ah

Ak Al Am

Ai Aj



Ap Aq

An Ao

Ar As At

Au Av



Figura 29 – A-Bg) APM como método complementar no tra-tamento de uma paciente que foi tratada inicialmente com AEBFonte: Arquivo de imagens dos autores.

Aw Ax Ay

Az Ba Bb

Bc Bd Be

Bf Bg



ANCORAGEM ANTEROINFERIOR E POSTEROSSUPERIOR

O APM apresenta-se como um excelente método de ancoragem para realizar fechamentos de espaços anterossuperiores e posteroinferiores. Nos casos de perdas de primeiros molares inferiores ou agenesia dos segundos pré-molares inferiores, e se o objetivo do tratamento for o fechamento dos espaços, pode-se realizar a mecânica de perda de ancoragem com o APM, uma vez que oferece a ancoragem adicional necessária para que os dentes anteroinferiores não sofram a verticalização.

DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES

Nos casos de Classe II dentária, pode-se realizar a distalização dos molares superiores com o APM após a fase de alinhamento e nivelamento. Para isso, deve-se evitar fazer a dobra distal no fio retangular superior ou os ômegas amarrados nos tubos dos primeiros molares para que haja a movimentação distal destes elementos dentários.

13. No tratamento de maloclusões de Classe II, podem ser utilizados elásticos de Classe II unilaterais. Quais são, entretanto, os riscos provenientes da utilização dessa mecânica?

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14. Em quais casos pode ser realizada a mecânica de perda de ancoragem com o APM? Por quê?

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15. Quando e em quais casos pode ser realizada a distalização dos molares superiores com o APM? Quais cuidados são importantes na prática desse procedimento?

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VANTAGENS DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULARO APM apresenta como principal vantagem o seu custo extremamente reduzido, pro-porcionando uma ótima relação custo-benefício. Somado a isso, o seu tempo de confecção é reduzido e a sua instalação é muito simples, além de ser um dispositivo muito previsível, independente da cooperação do paciente.

Segundo Coelho Filho,10 os profissionais necessitam de um período de adaptação e treino para a instalação e o manuseio correto do dispositivo, mas, passada a inexperiência inicial com o aparelho, o profissional certamente ficará muito feliz com os resultados que obterá. O APM é um recurso fácil de ser agregado ao arsenal ortodôntico e apresenta manuseio simplificado, além de ser eficaz para a correção de uma gama variada de problemas.

ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS E TEGUMENTARESA maioria das publicações sobre o APM foi, inicialmente, baseada em casos clínicos. Somente na atualidade alguns trabalhos de pesquisa foram realizados com o objetivo de verificar os efeitos produzidos pelo APM.



Siqueira e colaboradores31,32 realizaram um estudo cefalométrico comparativo, por meio de telerradiografias em norma lateral, das alterações dentoesqueléticas e tegumentares de 81 pacientes com Classe II, 1ª divisão, distribuídos em três grupos de 27, sendo 14 pacientes do gênero masculino e 13 do gênero feminino:

grupo 1 (controle): indivíduos não submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodôn-tico, com idade inicial média de 11,64 anos de idade e observados por um período médio de 2,26 anos;grupo 2 (AEB): composto por pacientes tratados com o AEB cervical e aparelho fixo com idade inicial média de 12,37 anos de idade e acompanhados por um período médio de 2,32 anos;grupo 3 (APM): pacientes tratados com o aparelho fixo, conjuntamente ao APM, acompanhados por um período médio de 2,9 anos e com idade inicial média de 12,27 anos de idade.

Todos os pacientes foram radiografados ao início e ao término do tratamento, totalizando 162 telerradiografias em norma lateral para o estudo. Fundamentando-se na amostra estudada, na metodologia empregada e nos resultados obtidos, concluiu-se que:

o deslocamento anterior da maxila foi inibido pelo AEB de forma significativa;nenhuma das terapias empregadas propiciaram alterações significativas no crescimento mandibular; entretanto, o grupo 3 apresentou um posicionamento mais anterior da mandíbula;os dois tipos de tratamentos foram efetivos na redução da convexidade facial e na melhoria da relação maxilomandibular, com maior efetividade para os pacientes tratados com o AEB;o padrão de crescimento craniofacial não foi influenciado pelos tratamentos instituídos, porém houve uma significativa rotação horária do plano palatino no grupo 2;ambos os tratamentos produziram efeitos de lingualização e retrusão dos incisivos superiores, porém o APM mostrou maiores alterações quando comparado ao AEB;a distalização dos primeiros molares superiores foi observada apenas no grupo 2;os incisivos inferiores sofreram uma significativa inclinação vestibular e protrusão no grupo 3, além da mesialização e da extrusão dos primeiros molares inferiores;a retração do lábio superior ficou evidente nas duas terapias empregadas, porém a protrusão do lábio inferior foi observada apenas nos pacientes tratados com o APM.

Por fim, apesar das diferenças nos resultados e nos mecanismos de ação, as duas terapias em-pregadas foram efetivas na correção da maloclusão inicial, propiciando resultados satisfatórios.

Furquim,33 em 2008, realizou um estudo retrospectivo com o objetivo de avaliar cefalometri-camente os efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares decorrentes do tratamento com o APM em conjunto com aparelho fixo em pacientes adultos com maloclusões de Classe II. A amostra foi composta por telerradiografias pré e pós-tratamento de nove adultos (idade inicial média de 22,48 anos de idade) com maloclusão de Classe II, 1ª divisão bilateral.



O teste t pareado (P < 0,05) foi empregado para comparação dos valores iniciais e finais. De acordo com esse teste, observou-se aumento da AFAI e a altura facial posterior. As alterações dentárias foram:

extrusão dos incisivos superiores;inclinação para vestibular e protrusão dos incisivos inferiores;mesialização e extrusão dos molares inferiores.

Com relação ao componente tegumentar, houve aumento do ângulo nasolabial e retrusão do lábio superior. Os efeitos do tratamento com o APM, em conjunto com aparelho fixo em pacientes adultos para a correção da maloclusão de Classe II, foram principalmente direciona-dos ao arco inferior, com inclinação vestibular, protrusão e intrusão dos incisivos, mesialização e extrusão dos molares.

A inclinação vestibular dos incisivos inferiores e a sua repercussão na condição periodontal são controversas e sempre preocupam os ortodontistas. Alguns trabalhos consideraram a protrusão como um fator de risco à recessão gengival, uma vez que perceberam associação entre esta e o movimento vestibular, porém outros não ob-servaram essa relação. Existem outros fatores predisponentes à recessão gengival que devem ser levados em conta, como o biotipo gengival, a placa visível e a inflamação.

Segundo uma revisão sistemática realizada em 2010 sobre a relação do tratamento ortodôn-tico e a recessão gengival, pode-se concluir que os resultados dos estudos são muito contra-ditórios e que ainda não existem evidências científicas sobre esta inter-relação.34 Os autores afirmaram que o movimento vestibular dos incisivos para fora do rebordo alveolar parece estar relacionado com a recessão gengival, mas são necessários estudos clínicos adicionais.

Segundo Garib e colaboradores,35 o movimento vestibulolingual descentraliza os dentes no rebordo alveolar e pode ocasionar deiscências ósseas. Com base nisso, a morfologia do rebordo alveolar deve ser considerada no plano de tratamento e pode ser um fator limitante para algumas mecânicas ortodônticas.

INTERCORRÊNCIASEm geral, os pacientes necessitam de, aproximadamente, 15 dias para se adaptarem ao me-canismo instalado; no entanto, conseguem se alimentar e apresentar uma abertura bucal praticamente normal, com pequenas limitações nos movimentos de lateralidade.



Esse aparelho pode causar danos, principalmente pela sua instalação incorreta. Se a haste mandibular ficar muito longa, poderá acarretar trauma na mucosa jugal do paciente. Neste caso, a melhor conduta são a remoção, a orientação e uma provável reinstalação após a recuperação do local. Esse fato também poderá ser decorrência de uma dobra da trava molar em sentido errado. Se essa dobra não for feita seguindo as recomendações citadas anteriormente, a lesão na mucosa do paciente certamente acontecerá (Figuras 30 A-G).

A

D

B

E

C

F G

Figura 30 – A-G) Lesão na mucosa causada pela instalação incorreta do APM.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

142 ESTÉTICA DO SORRISO

Nos casos onde os primeiros pré-molares ocupam a posição dos caninos, deve-se evitar estabelecer a guia lateral nesses dentes, para prevenir o desenvolvimento de uma oclusão traumática, pois esses não são capazes de suportar sozinhos a desoclusão.53,89

7.1. ESTABELECIMENTO DE GUIA ANTERIOR IMEDIATA

Quando o paciente fecha a boca, tocando os dentes em posição de intercuspidação ou MIH, todos os dentes posteriores devem apresentar contatos e os dentes anteriores devem fi car ligeiramente afastados. Assim que o movimento protrusivo se inicia, os incisivos inferiores devem tocar na face palatina dos incisivos superiores permitindo a desoclusão imediata dos posteriores.97 Para isso, alguns parâmetros ortodônticos devem estar presentes, como, por exemplo, os trespasses horizontal e vertical.

[lembrar] Se o paciente apresentar um trespasse horizontal aumentado (maior que 3mm), os dentes anteriores percorrem um trajeto maior, permitindo a guia às custas dos dentes poste-riores. Outro problema na obtenção da guia anterior imediata se refere às interferências nos segundos molares permanentes. Quando esses dentes não foram incluídos no tratamento ortodôntico e encontram-se desalinhados em relação aos outros dentes, principalmente, aos segundos molares inferiores, as interferências desses dentes impedem os anteriores de realizarem a guia anterior.

Durante a fi nalização ortodôntica, é imprescindível que se estabeleça um trespasse horizon-tal e vertical normal por volta de 2mm, o que facilitará a obtenção da guia anterior. Também se pode destacar a importância da inclusão dos segundos molares inferiores no tratamento ortodôntico, para evitar o surgimento de interferências durante o movimento protrusivo.97

O direcionamento de forças oclusais fora do longo eixo dos dentes posteriores pode gerar as chamadas patologias de origem oclusal. Entre elas, destacam-se pulpites, desgastes dentários anômalos, lesões cervicais não cariosas (lesões de abfração) e deiscências ósseas. Ainda, na presença de doença periodontal infl amatória, trau-mas de oclusão podem acelerar o processo de reabsorção óssea.88,101,105-109 Assim, a obtenção de guias anterior e lateral parece ter como fi nalidade prover estabilidade dentoperiodontal aos pacientes pós-ortodontia.

7.2. Obtenção de pontos de contatos simultâneos

Ao fi nal do tratamento ortodôntico, realiza-se a intercuspidação. Nessa fase, normalmente, utilizam-se elásticos intermaxilares para promover o contato entre todos os dentes posteriores quando o paciente oclui em MIH. Uma fi ta de carbono é necessária para checar os conta-tos oclusais, que devem ser simultâneos, dos dois lados da arcada dentária, e devem estar presentes entre todos os dentes posteriores. Quanto maior o número de contatos por dente,



Outro problema durante a instalação ou no período de uso do APM é a falha nos tubos e nas bandas dos primeiros molares superiores. Os tubos poderão se soltar das bandas, e as bandas dos dentes, se não estiverem bem cimentadas. Além disso, a descolagem dos brackets dos caninos inferiores também poderá acontecer, principalmente pela falta da dobra distal inferior no fio retangular. Isso acarreta um deslocamento anterior do arco ortodôntico inferior, e a alça vertical provoca esta descolagem. Em ambos os casos se deve remover o APM e proceder à colagem do bracket que se soltou (Figuras 31 A-E).

A

D E

B C

Figura 31 – A-E) Descolagem dos brackets dos caninos inferiores e vestibularização excessiva dos incisivos inferiores.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

MODIFICAÇÕESExistem inúmeras modificações do APM IV propostas na literatura, mas todas com as mes-mas funções e indicações citadas anteriormente. Loiola e colaboradores36 descreveram uma modificação no APM IV, com a finalidade de proporcionar maior conforto para o paciente, diminuir o índice de quebra dos acessórios ortodônticos, evitar a incorporação de dobras de primeira ordem entre os caninos e os pré-molares inferiores, controlar a giroversão de molares superiores e facilitar a construção em série. Para atingir esses objetivos, algumas alterações foram necessárias:

o arqueamento do tubo telescópico e da haste mandibular, com a finalidade de afastar o conjunto mecânico dos acessórios, reduzindo as interferências durante a mastigação;a alça maxilar em forma de ferradura, soldada em uma das extremidades do tubo telescópico;as alças helicoidais simples na distal dos caninos inferiores, devidamente anguladas sobre o fio, para que não ocorra a incorporação de dobras de primeira ordem;o sistema de barra transpalatina.



Como principais vantagens, os autores citaram menor índice de quebras e maior facilida-de de instalação, uma vez que o modelo é único, podendo ser instalado nos dois lados da arcada (Figuras 32 A-M, 33 A-H e 34 A-E).

A

D

B

E

C

F G

H I J

K ML

Figura 32 – A-M) Confecção do APM modificado.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



A

D

B

E

C

F G H

Figura 33 – A-H) Instalação do APM modificado.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A

D

B

E

C

Figura 34 – A-E) Paciente com o APM modificado instalado bilateralmente.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.



Fontão, Albuquerque e Souza37 discutiram sobre o aparelho FLF, um mecanismo de protração mandibular com pequenas modificações do aparelho original descrito por Coelho Filho. A diferença mais relevante é a forma de fixação da trava molar, que é inserida de mesial para distal (Figuras 35 A-O).

A

D

B

E F

F G H

C

I

L

J

K



OM N

Figura 35 – A-O) APM modificado (FLF).Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

16. Quais são as principais vantagens do APM?

A) Baixo custo.B) Previsível.C) Versátil.D) Todas as alternativas estão corretas.

17. Qual maloclusão NÃO deve ser tratada com o APM?

A) Classe II, com retrognatismo mandibular.B) Classe II, subdivisão.C) Classe III, com retrusão maxilar.D) Classe I, com perda dos elementos 36 e 46 (fechamento de espaços).

18. Quais alterações dentárias podem ser esperadas em um caso de Classe II tratado com o APM?

A) Lingualização dos incisivos superiores.B) Vestibularização dos incisivos inferiores.C) Distalização dos molares superiores.D) Todas as alternativas estão corretas.

Respostas no final do artigo



19. Quais alterações esqueléticas podem ser esperadas em um caso de Classe II tratado com o APM?

A) Estímulo de crescimento mandibular.B) Limitação do deslocamento anterior da maxila.C) Rotação horária da mandíbula.D) Todas as alternativas estão corretas.

20. Qual a intercorrência clínica mais grave causada pelo APM?

A) Lesão na mucosa por falha na instalação do aparelho.B) Descolagem dos brackets dos pré-molares superiores.C) Vestibularização dos incisivos superiores.D) Descolagem dos brackets dos caninos inferiores.

Respostas no final do artigo

CONCLUSÃOConclui-se que o APM é um aparelho versátil, previsível e de baixo custo, e que, se for confec-cionado e instalado corretamente, os profissionais poderão observar os excelentes resultados clínicos que o aparelho pode determinar.

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 11Resposta: DComentário: Pode-se realizar uma nova ativação com qualquer uma das opções descritas, porém a clinicamente mais indicada é a colocação de mais um segmento de tubo telescópico.

Atividade 16Resposta: DComentário: O APM apresenta-se como um aparelho muito versátil, pois pode ser aplicado em inúmeras maloclusões, previsível, uma vez que não depende da colaboração dos pacientes, e a sua grande vantagem é o baixo custo.



Atividade 17Resposta: CComentário: A Classe III não apresenta sucesso se tratada com o APM. Para a retrusão maxilar, o protocolo utilizado na maioria dos casos é a expansão rápida da maxila e a máscara facial para a tração reversa.

Atividade 18Resposta: DComentário: Os tratamentos realizados com o APM são essencialmente dentoalveolares. A maloclusão de Classe II é tratada por meio de compensações dentárias.

Atividade 19Resposta: CComentário: Uma das únicas alterações esqueléticas que se pode esperar, com certeza, em decorrência do tratamento com o APM é a rotação horária da mandíbula. Isso acontece em virtude do efeito intrusivo nos molares superiores que o aparelho promove, e, como a man-díbula é um osso móvel, ela se adapta em uma nova posição espacial. Esse efeito traz, muitas vezes, melhoras faciais nos pacientes, com a redução na convexidade facial.

Atividade 20Resposta: AComentário: Muitas intercorrências clínicas podem ocorrer, mas uma das mais complicadas para o paciente é a lesão na mucosa vestibular em virtude da instalação incorreta do APM.

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versatilidade clÍnica do aparelho de...

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