vérképző szervek betegségeinek laboratóriumi diagnosztikája · citogenetika/fish molekuláris...

55
2008.09.26. 1 Vérképző szervek betegségeinek Vérképző szervek betegségeinek laboratóriumi diagnosztikája laboratóriumi diagnosztikája Vérkenet Vérkenet Csontvelő aspirátum (kenet+beágyazott) Csontvelő aspirátum (kenet+beágyazott) Csontvelő szövettan (crista biopsia) Csontvelő szövettan (crista biopsia) Áramlásos citometria Áramlásos citometria Citogenetika/FISH Citogenetika/FISH Molekuláris diagnosztika Molekuláris diagnosztika Komplex diagnosztika malignus hematológiai megbetegedésekben Klinikai dg. Klinikai dg. Klinikai dg. Klinikai dg. morfológiai dg. morfológiai dg. Immunológiai dg. Immunológiai dg. citogenetikai dg. citogenetikai dg. Molekuláris dg. Molekuláris dg.

Upload: phungnga

Post on 18-Oct-2018

220 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

2008.09.26.

1

Vérképző szervek betegségeinek Vérképző szervek betegségeinek laboratóriumi diagnosztikájalaboratóriumi diagnosztikája

VérkenetVérkenetCsontvelő aspirátum (kenet+beágyazott)Csontvelő aspirátum (kenet+beágyazott)Csontvelő szövettan (crista biopsia)Csontvelő szövettan (crista biopsia)Áramlásos citometriaÁramlásos citometriaCitogenetika/FISHCitogenetika/FISHMolekuláris diagnosztikaMolekuláris diagnosztika

Komplex diagnosztika malignus hematológiai megbetegedésekben

Klinikai dg.Klinikai dg.Klinikai dg.Klinikai dg.

morfológiai dg.morfológiai dg.

Immunológiai dg.Immunológiai dg.

citogenetikai dg.citogenetikai dg.

Molekuláris dg.Molekuláris dg.

2008.09.26.

2

klinikumklinikumklinikumklinikumklinikumklinikumklinikumklinikum morfológiamorfológiamorfológiamorfológiamorfológiamorfológiamorfológiamorfológia fenotípufenotípufenotípufenotípufenotípufenotípufenotípufenotípussssssss

genotípusgenotípusgenotípusgenotípusgenotípusgenotípusgenotípusgenotípus

szövettanszövettanszövettanszövettanszövettanszövettanszövettanszövettancitológiacitológiacitológiacitológiacitológiacitológiacitológiacitológia

immunhisztológiaimmunhisztológiaimmunhisztológiaimmunhisztológiaimmunhisztológiaimmunhisztológiaimmunhisztológiaimmunhisztológiaáramláscitometriaáramláscitometriaáramláscitometriaáramláscitometriaáramláscitometriaáramláscitometriaáramláscitometriaáramláscitometria

molekulárimolekulárimolekulárimolekulárimolekulárimolekulárimolekulárimolekuláris vizsgálats vizsgálats vizsgálats vizsgálats vizsgálats vizsgálats vizsgálats vizsgálat

tünettantünettantünettantünettantünettantünettantünettantünettan

A vizsgálatok egymásra építettsége a A vizsgálatok egymásra építettsége a A vizsgálatok egymásra építettsége a A vizsgálatok egymásra építettsége a A vizsgálatok egymásra építettsége a A vizsgálatok egymásra építettsége a A vizsgálatok egymásra építettsége a A vizsgálatok egymásra építettsége a hematológiai diagnosztikábanhematológiai diagnosztikábanhematológiai diagnosztikábanhematológiai diagnosztikábanhematológiai diagnosztikábanhematológiai diagnosztikábanhematológiai diagnosztikábanhematológiai diagnosztikában

Áramlás citometriai panelek I.

AL I.IgG izotípus kontrollok

CD14 – HLA-DR – CD45

CD13 – CD7 – CD19blasztok esetén

Myeloid vonal T-sejtes vonal B-sejtes vonal

CD15 – CD33 – CD45

CD36 – CD64 – CD45

Co – CD34 – CD45

MPO – CD34 – CD45

CD7 – CD8 – CD4

CD5 – CD7 – CD3

icCD3 – CD1a – CD2

(ploiditás gyerek leukémiában)

CD20 – CD10 – CD19

CD9 – CD34 – CD19

CD10 – CD38 – CD19

IgM – CD19 – CD45

Co – CD19 – CD45

icIgM – CD19 – CD45

(ploiditás gyerek leukémiában)

AL, MDS, CMPD, CML blasztos kr.

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

2008.09.26.

3

Áramlás citometriai panelek II.

Ly I.

IgG izotípus kontrollok

Κ – λ – CD19

CD3 - CD8 – CD4

CD10 – CD19 – CD45

T-sejtes vonal

TCRα/β – TCRγ/δ – CD2

CD3 – CD26 – CD4(Sezary szindr., Mycosis Fung. esetén)

B-sejtes vonal

CD5 – CD23 – CD19

CD38 – CD56 – CD19

CD103 – CD22 – CD20

Zap70 kontrollal

ha CLLSzűk CLL

CD10 – CD19 – CD45

CD5 – CD23 – CD19

co– CD38 – CD19

Zap70 – CD38 – CD19

Szűk Myeloma multiplex.

CD10 – CD19 – CD45

CD38 – CD56 – CD19

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

A crista biopszia indikációiA crista biopszia indikációi

•• Punctio siccaPunctio sicca

•• Citopénia, hypocelluláris hematológiai betegségekCitopénia, hypocelluláris hematológiai betegségek

•• Ciológiai abnormitás további vizsgáltaCiológiai abnormitás további vizsgálta

•• Csontvelői infiltráció megítéléseCsontvelői infiltráció megítélése

•• Stromareakció megítéléseStromareakció megítélése

•• Kezelés monitorozása, reziduális betegség vizsgálataKezelés monitorozása, reziduális betegség vizsgálata

•• Immunológiai, infektológiai, onkológiai indikációkImmunológiai, infektológiai, onkológiai indikációk

2008.09.26.

4

Aspiratio Biopszia

Citológia Hisztológia

Egyedi jelleg Struktúra

Csontvelőbiopsziás előkészítés: biopszia Yamshidi tűvel a spina iliaca post. sup területéről

2008.09.26.

5

Crista biopsiás minta feldolgozása Crista biopsiás minta feldolgozása

•• Fixálás (10%pufferezett formalin, min. 6 óra)Fixálás (10%pufferezett formalin, min. 6 óra)•• Dekalcinálás (EDTA, 1 éjszaka)Dekalcinálás (EDTA, 1 éjszaka)•• VíztelenítésVíztelenítés•• Paraffinba ágyazás Paraffinba ágyazás •• Metszés (2Metszés (2--4 um vastagság)4 um vastagság)•• DeparafinálásDeparafinálás•• RehidrálásRehidrálás•• FestésFestésFeldolgozás ideje kb. 3 napiFeldolgozás ideje kb. 3 napi

Szövettani vizsgálatai lehetőségek Szövettani vizsgálatai lehetőségek csontvelőmintákon I. csontvelőmintákon I.

Szöveti összefüggések vizsgálata hagyományos festésekkelSzöveti összefüggések vizsgálata hagyományos festésekkel

•• Sejtmorfológia (dysmorfológia)Sejtmorfológia (dysmorfológia)

•• SejtSejt-- és stroma viszonya és stroma viszonya

•• Csontvelő mennyiségi összetétele Csontvelő mennyiségi összetétele

•• Sejtek elosztása (topográfia, sejtcsoportok)Sejtek elosztása (topográfia, sejtcsoportok)

•• Speciális sejttípusok, zárványtestek, tárolási zavarokSpeciális sejttípusok, zárványtestek, tárolási zavarok

•• Csontos állományhoz, erekhez való viszonyCsontos állományhoz, erekhez való viszony

2008.09.26.

6

Szövettani vizsgálatai lehetőségek Szövettani vizsgálatai lehetőségek csontvelőmintákon II. csontvelőmintákon II.

Szöveti komponensek feltüntetése speciális festésekkelSzöveti komponensek feltüntetése speciális festésekkel

•• Citológiai részletek, metachromasia (Giemsa)Citológiai részletek, metachromasia (Giemsa)

•• Enzimaktivitás (chloroacetátEnzimaktivitás (chloroacetát--eszteráz, mieloperoxidáz)eszteráz, mieloperoxidáz)

•• Rácsrost (reticulin, Gömöri)Rácsrost (reticulin, Gömöri)

•• Kollagén (Van Gieson, picrosyrius)Kollagén (Van Gieson, picrosyrius)

•• Vas (BerliniVas (Berlini--kék)kék)

•• Glikogén, komplex szénhidrátok (PAS) Glikogén, komplex szénhidrátok (PAS)

Szövettani vizsgálati lehetőségek Szövettani vizsgálati lehetőségek csontvelőmintákon III. csontvelőmintákon III.

ImmunhisztokémiaImmunhisztokémia

•• Sejtes összetétel (BSejtes összetétel (B--sejt, Tsejt, T--sejt, histiocyta, stb.)sejt, histiocyta, stb.)

•• Klonalitás (kappa, lambda)Klonalitás (kappa, lambda)

•• Sejtkiválasztás, sejtproliferáció (bclSejtkiválasztás, sejtproliferáció (bcl--2, bcl2, bcl--6, Ki6, Ki--67)67)

•• Aberráns markerek (CD5, cyclin D1)Aberráns markerek (CD5, cyclin D1)

•• Terápia asszociált markerek (CD20, CD52)Terápia asszociált markerek (CD20, CD52)

•• Ritka sejttípusok (HodgkinRitka sejttípusok (Hodgkin--sejt, micrometastasis)sejt, micrometastasis)

2008.09.26.

7

Immunmarkerek differenciálódás szerintImmunmarkerek differenciálódás szerintBlaszt fenotípus: CD34Blaszt fenotípus: CD34

CD117CD117CD72(transzferrin rec.)CD72(transzferrin rec.)TdtTdt

CG eredet: CDCG eredet: CD--1010bclbcl--66

Érett BÉrett B--sejt: CD19sejt: CD19CD20CD20CD79CD79felszíni kappa, lambdafelszíni kappa, lambda

Plazmasejt: CD138Plazmasejt: CD138MUM1MUM1citoplasmat. kappa, lambdacitoplasmat. kappa, lambda

MonoMono--/histiocyta: CD68/histiocyta: CD68lizozimlizozim

TT--sejt: sejt: CD2, CD3CD2, CD3CD5, CD7CD5, CD7CD4, CD8CD4, CD8

Megakaryocita: CD31, CD61, Megakaryocita: CD31, CD61, VIIIVIII-- faktorfaktor

Erythroid sejtek: glycophorin AErythroid sejtek: glycophorin A

Granulocyta: Granulocyta: MPOMPO

Dendritikus sejtek: CD21Dendritikus sejtek: CD21CD23CD23

Langerhans sejtek: SLangerhans sejtek: S--100100CD1a CD1a

A csontvelő biopsziás lelet fő részeiA csontvelő biopsziás lelet fő részei

•• ÉrtékelhetőségÉrtékelhetőség

•• CellularitásCellularitás

•• Hemopoietikus sejtvonalak arányaHemopoietikus sejtvonalak aránya

•• Hemopoietikus aktivitás jellemzéseHemopoietikus aktivitás jellemzése

•• Patológiás sejtszaporulat jellemzésePatológiás sejtszaporulat jellemzése

•• Lymphoid sejtek és egyéb reaktiv jelenségek Lymphoid sejtek és egyéb reaktiv jelenségek

•• Nem hemopoietikus sejtek és folyamatok (stroma, tárolás, Nem hemopoietikus sejtek és folyamatok (stroma, tárolás, stb.)stb.)

•• Összefoglaló véleményÖsszefoglaló vélemény

•• DiagnózisDiagnózis

2008.09.26.

8

Lymphadenomegaliával jelentkező beteg anamnéziseLymphadenomegaliával jelentkező beteg anamnézise

Infekció?Infekció?Háziállatok ? Macskakarmolás?Háziállatok ? Macskakarmolás?Gyógyszerszedés?Gyógyszerszedés?Utazás egzotikus külföldi országba?Utazás egzotikus külföldi országba?Autoimmun betegség?Autoimmun betegség?Szexuális irányultság? Szexuális irányultság? Lymphomás beteg a családban?Lymphomás beteg a családban?

Fizikális vizsgálat:Fizikális vizsgálat: nyirokcsomó status?nyirokcsomó status?hepatosplenomegalia?hepatosplenomegalia?vena cava superior syndroma?vena cava superior syndroma?

Lymphoma klasszifikáció : WHO 2000Lymphoma klasszifikáció : WHO 2000

B sejtes tumorokB sejtes tumorok

prekurzor Bprekurzor B--sejtes tumorsejtes tumor

érett Bérett B--sejtes tumoroksejtes tumorok

TT--sejtes és ?Ksejtes és ?K--sejtes tumoroksejtes tumorok

prekurzor Tprekurzor T--sejtes tumoroksejtes tumorok

érett Térett T--sejtes és ?Ksejtes és ?K--sejtes tumoroksejtes tumorok

2008.09.26.

9

Érett (perifériás) BÉrett (perifériás) B--sejtes tumoroksejtes tumorok

BB--sejtes krónikus lymphocytás leukémia /kis lymphocytás lymphomasejtes krónikus lymphocytás leukémia /kis lymphocytás lymphomaBB--sejtes prolymphocytás leukémiasejtes prolymphocytás leukémiaLymphoplasmocitás lymphomaLymphoplasmocitás lymphomaSplenikus marginális zóna lymphomaSplenikus marginális zóna lymphomaHajassejtes leukémiaHajassejtes leukémiaPlazmasejtes myeloma/plasmocytomaPlazmasejtes myeloma/plasmocytomaNodális marginális zóna BNodális marginális zóna B--sejtes lymphomasejtes lymphomaExtranodális marginalis zóna BExtranodális marginalis zóna B--sejtes lymphoma MALT típussejtes lymphoma MALT típusFollikularis lymphomaFollikularis lymphomaKöpenysejtes lymphomaKöpenysejtes lymphomaDiffúz nagy BDiffúz nagy B--sejtes lymphomasejtes lymphomaMediastinalis (thymikus) nagy BMediastinalis (thymikus) nagy B--sejtes lymphomasejtes lymphomaIntravascularis nagy BIntravascularis nagy B--sejtes lymphomasejtes lymphomaPrimer effusionalis lymphomaPrimer effusionalis lymphomaBurkitt lymphomaBurkitt lymphomaLymphomatoid granulomatosisLymphomatoid granulomatosis WHO felosztás, 2000WHO felosztás, 2000

Érett perifériás TÉrett perifériás T-- és ?Kés ?K--sejtes tumoroksejtes tumorok

TT--sejtes prolymphocytas leukémiasejtes prolymphocytas leukémiaTT--sejtes large granularis lymphocytas leukémiasejtes large granularis lymphocytas leukémiaAggresszív NKAggresszív NK--sejtes leukémiasejtes leukémiaAdult TAdult T--sejtes lymphoma/leukémia (HTLV1+)sejtes lymphoma/leukémia (HTLV1+)Extranodális NK/TExtranodális NK/T--sejtes lymphoma, nasalis típussejtes lymphoma, nasalis típusEnteropathiaEnteropathia--típusú Ttípusú T--sejtes lymphomasejtes lymphomaHepatosplenikus Hepatosplenikus γ/δγ/δ TT--sejtes lymphomasejtes lymphomaSubcután panniculitisszerű TSubcután panniculitisszerű T--sejtes lymphomasejtes lymphomaBlastos NKBlastos NK--sejtes lymphomasejtes lymphomaMycosis fungoides/Sezary szindrómaMycosis fungoides/Sezary szindrómaAnaplasztikus nagysejtes lymphoma, T/0 sejtes, primér cután típusAnaplasztikus nagysejtes lymphoma, T/0 sejtes, primér cután típusPeriferiás TPeriferiás T--sejtes lymphoma (másképpen nem meghatározott)sejtes lymphoma (másképpen nem meghatározott)Angioimmunoblastos TAngioimmunoblastos T--sejtes lymphomasejtes lymphomaAnaplasztikus nagysejtes lymphoma, T/0 sejtes, szisztémás típus.Anaplasztikus nagysejtes lymphoma, T/0 sejtes, szisztémás típus.

WHO felosztás, 2000WHO felosztás, 2000

2008.09.26.

10

Prognosztikus csoportokPrognosztikus csoportok BB--SejtesSejtesMérsékelt malignitású (indolens)Mérsékelt malignitású (indolens) Krónikus lymphoid leukémia (CLL)Krónikus lymphoid leukémia (CLL)

Waldenström macroglobulinaemiaWaldenström macroglobulinaemiaHajas sejtes leukémia (HSL)Hajas sejtes leukémia (HSL)Splenikus marginális zóna lymphomaSplenikus marginális zóna lymphomaFollicularis lymphoma Grade IFollicularis lymphoma Grade I--IIIIPlasmocytoma/myelomaPlasmocytoma/myeloma

Mérsékelten agresszív lymphomákMérsékelten agresszív lymphomák Köpenysejtes lymphomaKöpenysejtes lymphomaFollicularis lymphoma Grade IIIFollicularis lymphoma Grade III

Agresszív lymphomaAgresszív lymphoma Diffúz nagyDiffúz nagy--BB--sejtes NHLsejtes NHL

Nagyon agresszív lymphomákNagyon agresszív lymphomák Prekurzor BPrekurzor B-- Lymphoblastos lymphoma/ALLLymphoblastos lymphoma/ALL

Burkitt lymphomaBurkitt lymphoma

A BA B--sejtes nemsejtes nem--Hodgkin lymphomák klinikai Hodgkin lymphomák klinikai felosztásafelosztása

A lymphomák prognosztikai csoportosításának alapja A lymphomák prognosztikai csoportosításának alapja

Szövettani vizsgálat Szövettani vizsgálat

A betegség stádiumának meghatározásaA betegség stádiumának meghatározása

NyakNyak——mellkas és hasmellkas és has--kismedence CT kismedence CT

CsontvelőbiopsziaCsontvelőbiopszia

Nemzetközi prognosztikai index (IPI score) kiszámításaNemzetközi prognosztikai index (IPI score) kiszámítása

2008.09.26.

11

a „rituximab-éra „

A CD20 antigén, mint az immunterápia célpontja

Őssejt Pre-Pre- éretlen érett Activált PlasmaB sejt Pre-B sejt B sejt B sejt B sejt sejt

sIgM sIgM+D

sIgMsIgGsIgA

HCR HCRHCRκκκκR/D

HCRλλλλR/D

IgMIgGIgA

Antigén independens Antigén dependens

CD20expresszió

Malignitások: Precursor B-sejt leukémiák

B-sejteslymphomák/CLL

M. Waldenström/myeloma

2008.09.26.

12

Coiffier et al, N Engl J Med 236, 346, 2002

CHOP versus CHOP+ rituximab diffúz nagy B-sejtes lymphomában (DLBCL)

MabThera: MabThera: Egér/humán kiméra Egér/humán kiméra monomonokklonlonáállisis antiantitesttest

Variábilis régióVariábilis régió ((egéregér))specifikusan kötődik aspecifikusan kötődik a CD20CD20--hozhoz

HumHumáán n κ κ κ κ κ κ κ κ konstanskonstans rréégigióó

HumHumáánn

KiméraKiméra IgGIgG11

prepre--BB-- ésés BB--sejteksejtekCD20 CD20 molekulájához molekulájához

kötődikkötődik

2008.09.26.

13

B-CLL: mérsékelt malignitású NHL

Monomorph lymphoid csontvelőinfiltrátum CLL-ben

Perif vér flow citometria

CD5+/CD19+ sejtek

CLL-ben

2008.09.26.

14

Fizikális vizsgálatTeljes vérkép, ly morfológia, reticulocytaFelszíni markerek

• a fő sejtpopul.B-markerekre +(CD19, CD20,CD23) és CD5+• a B sejtek monoklonálisak, vagy kappa vagy lambda expresszióval• a sejtfelszíni immunglobulinok denzitása alacsony

• Elkülönítendő kórképek T-CLLprolymphocytás leukémia hajas sejtes leukémia és variáns formájaSplenikus lymphoma villosus lymphocytákkalLGL-sejtes leukémianon-Hodgkin lymphomák leukémiás fázisa

(folliculus centrum sejtes vagy MCL)

CLL diagnosztikára vonatkozó ajánlások NCI 1996

MalignusB sejt CD20+

CD52+

CD19+

2008.09.26.

15

Új prognosztikai (a kórjóslatot elősegítő) tényezők Új prognosztikai (a kórjóslatot elősegítő) tényezők

a lassú és a gyors kórlefolyású esetekbena lassú és a gyors kórlefolyású esetekben

Kétféle B sejttípus elkülönítése Kétféle B sejttípus elkülönítése

sejtfelszíni tulajdonságoksejtfelszíni tulajdonságok pl. CD 38 pl. CD 38

ZAP70ZAP70

citogenetikai eltérések pl. 17citogenetikai eltérések pl. 17--es kromoszómaes kromoszóma

egyik karjának hiányaegyik karjának hiánya

Diagnózis : -morfológia

-flow cytometria

Prognosztikai értékelés :-Klinikai stádium-Interfázis FISH

-IgVH mutációs státusz-ZAP-70-CD38

Alacsony, közepes és magas kockázat

Fiatal(abb) CLL-es betegen a diagnóziskor

Mikor történjék CLL-ben az új prognosztikai

markerek meghatározása CLL-ben?

2008.09.26.

16

Hajas sejtes leukémia (HSL)Hajas sejtes leukémia (HSL)

Incidencia: 3 eset / millió lakos / év

Klinikum: splenomegalianincs tapintható lymphadenomegalia

Vérkép: - pancytopenia,- monocytopenia,- hajas sejtek aránya kicsi → kimutatás:

buffy coat készítményben

Immunológia: CD103+, CD19+, CD21–, FMC-7+, CD11c+

2008.09.26.

17

Süllyedés, vérképSüllyedés, vérkép

Myeloma multiplex: diagnosztika

Fehérje elektroforézis Fehérje elektroforézis (szérum, vizelet)(szérum, vizelet)

csontröntgenekcsontröntgenek

csontvelővizsgálatcsontvelővizsgálat

2008.09.26.

18

Süllyedés, vérkép Süllyedés, vérkép

Diagnosztika myeloma multiplexbenDiagnosztika myeloma multiplexben

Fehérje elektroforézis Fehérje elektroforézis (szérum, vizelet)(szérum, vizelet)

csontröntgenekcsontröntgenek

csontvelővizsgálatcsontvelővizsgálat

M-komponens kimutatása fehérje elektroforézissel

Süllyedés, vérkép Süllyedés, vérkép

Fehérje elektroforézis Fehérje elektroforézis (szérum, vizelet)(szérum, vizelet)

csontröntgenekcsontröntgenek

csontvelővizsgálatcsontvelővizsgálat

Lytikus csontelváltozások

Diagnosztika myeloma multiplexbenDiagnosztika myeloma multiplexben

2008.09.26.

19

Süllyedés, vérkép Süllyedés, vérkép

Fehérje elektroforézis Fehérje elektroforézis (szérum, vizelet)(szérum, vizelet)

csontröntgenekcsontröntgenek

csontvelővizsgálatcsontvelővizsgálat

Aspirált csontvelő: Diffúz plazmasejtes infiltráció

Diagnosztika myeloma multiplexbenDiagnosztika myeloma multiplexben

Süllyedés, vérkép Süllyedés, vérkép

Fehérje elektroforézis Fehérje elektroforézis (szérum, vizelet)(szérum, vizelet)

csontröntgenekcsontröntgenek

csontvelővizsgálatcsontvelővizsgálat

Szövettani vizsgálat:Diffúz plazmasejtes infiltráció

Diagnosztika myeloma multiplexbenDiagnosztika myeloma multiplexben

2008.09.26.

20

Klinikai stádium megállapítása (Durie-Salmon, 1975)

I. Stádium: A sejttömeg kicsi (0,6 x 1012/m2)

II. Stádium: a kettő közt

III. Stádium: A sejttömeg nagy (1,2 x 1012/m2)

haemoglobin < 100 g/L

szérum kalcium > 2,6 mmol/L

előrehaladott csontdestrukció

monoklonális szérum IgG > 7 g / dl, IgA > 5 g/dl

vizelet könnyűlánc-ürítés > 4 g / 24 óra

A: szérum kreatinin <170 µµµµmol/L (<2 mg/dl)

B: szérum kreatinin >170 µµµµmol/L (<2 mg/dl)

International Staging System of the International Staging System of the International Myeloma Working GroupInternational Myeloma Working Group

StádiumStádium ββββββββ2 microglobulin2 microglobulin(mg/dl)(mg/dl)

serum albuminserum albumin(g/dl)(g/dl)

Átlagos túlélésÁtlagos túlélés(hónap)(hónap)

I.I. < 3.5< 3.5 > 3.5> 3.5 6262

II.II. < 3.5< 3.5 < 3.5< 3.5 4444

II.II. 3.5 3.5 –– 5.55.5 NANA 4444

III.III. > 5.5> 5.5 NANA 2929

2008.09.26.

21

Képalkotó eljárások myeloma multiplexban

CTCT

MRIMRI

CsontröntgenekCsontröntgenek

A betegség kiterjedtségének és súlyosságának megállapítása a diagnóziskor

Mellkasrtg (PA)Mellkasrtg (PA)Nyaki gerinc rtg (APNyaki gerinc rtg (AP--oldalirányú+nyitott szájjal)oldalirányú+nyitott szájjal)DL gerincDL gerincHumerus, femur rtg. Humerus, femur rtg. koponya AP+oldalir.koponya AP+oldalir.Medence APMedence AP+tüneteket okozó területek+tüneteket okozó területek

Myelodysplasia syndromaMyelodysplasia syndroma

2008.09.26.

22

Myelodysplasia syndroma - általános jellemzők__________________________________________

Mono- bi vagy tricytopenia a perifériás vérben

A csontvelő normo-/hypercelluláris

(ritkán hypoplastikus)

Ineffektív hemopoezis, fokozott apoptosis

A betegek egy részében akut leukémia alakul ki

Myelodysplasia syndroma - általános jellemzők_______________________________________________

Medián életkor 64 év.

Éves incidencia 4-5/100 000 az általános populációban,

ezen belül <50 év: 0.5/100 000,

>80 év 89/100 000

?emi arány: férfi:nő=1.2:1

2008.09.26.

23

MDS- diagnózis

• Anaemia

• Granulopeniatünetei

• Thrombocytopenia vagy thrombocytosis

• + kóros, diszfunkcionáló granulocyták, thrombocyták

Csontvelőkenet+cristabiopszia

+ citogenetika

Myelodysplasia syndroma - csontvelőkenet

Dyserythropoesis

Dysgranulopoesis

dysmemegakaryopoesis

Matolcsy, Udvardy, Kopper Hematológiai betegségek atlasza, Medicina, 2006

2008.09.26.

24

• Refrakter anémia (RA)• RA gyűrűs (Ring) szideroblasztokkal (RARS)• Refrakter cytopénia több rendszert érintő

dysplasiával • RAEB-1 (Refrakter anaemia with excess of

blasts)• RAEB-2• MDS/MPDS• Del(5q)

MDS- WHO klasszifikáció

Myelodysplasia syndroma- refrakter anaemia Ring (gyűrűs) sideroblastokkal

2008.09.26.

25

MDS - 5q- szindróma___________________________________________Anaemia, makrocytosisThrombocytosisJellegzetes megakar.morfológia

-Indolens klinikai lefolyás

- Az AML kialakulásának esélye kicsi

International Prognostic Score System (IPSS) MDS-ben

_______________________________

- A csontvelői blastaránytól

- Citogenetikától és a

- Citopenia mértékétől függEzen besorolás alapján becsülhető

- a várható túlélés

- az akut myeloid leukaemiává transzformálódás valószínűsége

2008.09.26.

26

International Prognostic Scoring System (IPSS) kockázati csoportok

Kis Intermed-1

Intermed-2

Nagy

score 0 0,5-1,0 1,5-2,0 2,5 v. felett

AML kial. 19% 30% 33% 45%

Medián idő AL-ig

9,4 év 3,3 év 1,1év 0,2 év

Medián túlélés

5,7 év 3,5 év 1,2 év 0,4 év

Heveny leukémiákHeveny leukémiák

2008.09.26.

27

Akut leukémia- általános jellemzők

• Csontvelő eredeű, nagy malignitású, klonális, heterogén betegségcsoport,

• Hasonlóság mellett különböző célsejt (AML-ALL) immunfenotípus,citogenetikai eltérés, klinikai megjelenés,terápiás válasz.

• Tüneteit általában nem maga a daganatsejt okozza,hanem az általa elnyomott normális vérképzés hiánya: anémia, thrombocytopenia,neutropenia

Akut leukémiák általános jellemzői

• Diagnózis kritériumai:

• a csontvelőben a nonerythroid elemek több mint 20%-a blast (vagy Auer pálca észlelhető.)

• A blastok myeloid,monocyta,ritkán erythroid ill megakaryocyta irányú=AML, vagy B és T sejt irányú=ALL differenciálódást mutatnak.

• Bi-fenotípusos: a blastok néha myeloid és lymphoid jeleket is expresszálnak

AML: - de novo ill

- szekunder (myelodysplasiából vagy krónikus myeloproliferativ betegség talaján)

ALL : B, T sejtes ill. érett B sejtes.

2008.09.26.

28

AML WHO felosztás

2008.09.26.

29

Akut leukémia : Általános jellemzők

• Epidemiológia

• AML

3 - 4 beteg/100 000 lakos/év 30 év alatt 17beteg/100 000 lakos/év 75 év felett

mérsékelt férfi predominancia

ALL:1,4 beteg/100 000 lakos/év(időskorban ez is emelkedik)

AML/ALL= 3

•Prognózis:általában rossz,

• függ: - életkortól,

- citogenetikától,

- általános állapottól

60 év alatt jó cytogenetika és jó általános állapot

80% CR és 50% gyógyulás!!

Akut leukémia: prognózis

2008.09.26.

30

Akut leukémiaI Általános jellemzők

• Etiológia

Környezeti:kémiai anyagok,

sugárzás,

cytostatikumok

Genetikai: Down kór (22-es trisomia)

Ataxia-teleangiektázia (ATM 11q 23 del).

•Akut leukémia: laboratóriumi diagnosztika

•LABORATORIUMI VIZSGÁLATOK:

•vérkép: leukocytosis, blastsejtek (Auer pálca),• anemia, thrombocytopeniakémia: magas hugysav, LDH • hemostasis:DIC thrombocytopenia Citokémia:POX,Sudán fekete stb-(ma már nem jelentős

Flow Cytometria: CD 13-14-33-34 AML CD –2-3-10-19- ALL

Citogenetika: konvencionális és FISH

PCR:molekuláris vizsgálatok

2008.09.26.

31

Akut leukémiaIII leukemogenezis

• A leukémiát mutációk hozzák létre: „two-hit” hipotézis - a II csoportú mutáció a sejtek érésében fontos transzkripciós faktorokat károsítja, ezáltal az érés szempontjából fontos fehérjék messengerRNS ei nem képződnek,a sejt nem tud kiérni, de még nincsen proliferációs előnye(van-vegetál)

• az I. csoportú mutációk adják meg a proliferációs előnytazáltal,hogy a sejtmembrán növekedési receptor jelátvitelét zavarják[.ligand nélküli folyamatos jelátvitel lesz

• (III tip receptorok flt-3, c-kit,ill RAS,STAT rendszer aktiválódás)Egyed M: Heveny leukémiák in: Dank, Demeter (szerk): Fókuszban az onkológia, onkohematol,, 2006

II. Mutációs csoport

- CBF (core binding faktor) mutációk

(t 8;21) AML1-ETO

Inv(16) CBFβ-MYH11

- RA receptort érintő transzlokációkt(15;17)

2008.09.26.

32

Akut leukémia csoportosítás

• WHO beosztás

• FAB(French-American-British) AML: M0-M7 ALL:L1- L3

• Cytogenetika:– jó prognózisú t(8;21), t(15;17), inv (16)

- neutralis progn.:normal karyotípus,8-as trisomia,del llq 23

- rossz prognózis:komplex abnormalitás, jelentős genetikai anyagvesztés stb.

Akut leukémia (AML)IV kezelés

2008.09.26.

33

Az FLT3 (fms-szerű tirozin kináz-3) génmutációinak AML-ben prognosztikus

szerepe van

[FLT3 ITD]; az FLT3 gén ITD (internal tandem duplikáció) mutáció kimutatása: DNS-mintából fluoreszcens

PCR-t követő kapilláris elektroforézissel

[FLT3 D835]: az FLT3 gén 835. pozíciójában (tirozin kináz domén, TKD) található aszparaginsav (D835) pontmutációinak kimutatása DNS-mintából PCR-t követő restrikciós fragmens hossz analízissel (RFLP)

A mutációk jelenléte fontos az AML-es beteg prognózisának megítélésekor és esetlegesen a kezelést is befolyásolhatja.

Akut myeloid leukémia kezelési elvek__________________________________

Egyed M: Heveny leukémiák in: Dank, Demeter (szerk): Fókuszban az onkológia, onkohematol,, 2006

2008.09.26.

34

A felnőttkori akut lymphoid leukémia

• ALL előfordulása: 1,4 beteg / 100 000 lakosférfiakban kissé gyakoribb

WHO besorolás- prekurzor B-sejtes lymphoblastoslymphoma/leukemia- „ T-sejtes „ „- Burkitt lymphoma/leukémia

Rizikóbecslás akut lymphoid leukémiában

2008.09.26.

35

Idült myeloproliferatív betegségekIdült myeloproliferatív betegségek

Idült myeloproliferatív betegségekIdült myeloproliferatív betegségek

Krónikus lefolyású, őssejt eredetű klonális megbetegedések

A csontvelőben egy- vagy több sejtvonal proliferációja

Jellemző:

leukocytosis thrombocytosis

+ hepatosplenomegalia

2008.09.26.

36

Idült myeloproliferatív betegségekIdült myeloproliferatív betegségek

Miért idült ?

Akut és krónikus myeloproliferatív betegség megkülönböztetése ___________________________________________________

akut myeloid leukémiát definiáló sajátság alapján:

20 %-os vagy afeletti blast-arány a csontvelőben és/vagy a perif. és ennek következményei

Krónikus myeloid leukémiaKrónikus myeloid leukémia

[Ph kromoszóma, t(9;22)(q34;q11), [Ph kromoszóma, t(9;22)(q34;q11), BBCR/ABLCR/ABLpozitív]pozitív]

Polycythemia veraPolycythemia vera

Krónikus idiopathiás myelofibrosisKrónikus idiopathiás myelofibrosis

(extramedullaris hematopoiesissel)(extramedullaris hematopoiesissel)

Essentialis thrombocythaemiaEssentialis thrombocythaemia

Krónikus neutrofil leukémiaKrónikus neutrofil leukémia

Krónikus eosinofil leukémia(és a hypereosinofilia syndroma)Krónikus eosinofil leukémia(és a hypereosinofilia syndroma)

A krónikus myeloproliferatív betegségek A krónikus myeloproliferatív betegségek WHOWHO felosztásafelosztása

2008.09.26.

37

Krónikus fázis

átlagosan 5-6 év

Akcelerált fázis

Átlagos tartam

6–9 hónap

Blasztos krízis

Átlagos túlélés

3–6 hónap

Előrehaladott fázisok

KórlefolyásKórlefolyás: : a a CMLCML fázisaifázisai

––A A dg. az esetek dg. az esetek 50%50%--ban rutin labor vizsgálatok során derül kiban rutin labor vizsgálatok során derül ki

––Az esetek Az esetek 85%85%--ra ra a krónikus fázisban derül fénya krónikus fázisban derül fény

Krónikus myeloid leukémia (CML): Az összes leukémia esetek 15-20%-a

Incidencia: 1,7-2,2 /100 000 lakos/év, az életkorral nő

1.1. 2.2. 3.3. 4.4. 5.5. 6.6.

myeloblast; promyelocyta myelocyta; metamyelocyta pálca szegmentmyeloblast; promyelocyta myelocyta; metamyelocyta pálca szegment

Fehérvérsejt érési sor

GAP (granulocyta alk. phosph.). aktivitás

GAP ++++ granulocytaGAP negatív granulocyta

2008.09.26.

38

Fúziós proteintirozinkináze aktivitással

22

bcr

abl

Ph

(22q-)

bcr-abl

9 9

(q+)

A CML diagnózisának sine qua nonA CML diagnózisának sine qua non--ja: ja: aa Ph Ph kromoszómapozitivitáskromoszómapozitivitás: :

citogenetika: citogenetika: t(9;22)t(9;22)transzlokációtranszlokációMolekulárisan: BCR/ABL pozitivitásMolekulárisan: BCR/ABL pozitivitás

genetikai oka a 9. és 22. Kromoszóma hosszú karjai közti reciprok transzlokáció következtében a 22. Kromoszómán ( ún. Philadelphia kromoszóma) létrejövõ

bcr/abl fúziós gén,

melynek fehérje terméke kóros tirozinkináz aktivitással rendelkezik és felelős a

leukémiás folyamatért.

A fokozott TK aktivitás miatt

- növekedési faktor független proliferáció,

- csökkent apoptózis

- csökkent adhézió áll fenn.

CML: klonális megbetegedés

2008.09.26.

39

Klinikai adatok: leukocytosis, basophilia, thrombocytosis.

splenomegalia

Morfológia:

perifériás vér és csontvelőkenet

Az integrált megközelítés lehetősége malignus hematológiai megbetegedésekben: CML

Szövettani szubtípus Szövettani szubtípus meghatározásmeghatározás

KariotípusKariotípus

tt (9;22) FISH(9;22) FISH

BCR/ABL transzkript BCR/ABL transzkript mennyiségi meghatározásmennyiségi meghatározás

Diagnosztikai komplexitás CML-ben

2008.09.26.

40

Szövettani szubtípus Szövettani szubtípus meghatározásmeghatározás

KariotípusKariotípus

tt (9;22) FISH(9;22) FISH

BCR/ABL transzkript BCR/ABL transzkript mennyiségi meghatározásmennyiségi meghatározás

Fuziós PROTEIN

TYROSINKINASE aktivitással

22

bcr

abl

Ph

(22q-)

bcr-abl

9 9

(q+)

Diagnosztika krónikus myeloid leukémiában

Szövettani szubtípus Szövettani szubtípus meghatározásmeghatározás

KariotípusKariotípus

tt (9;22) FISH (Fluoreszcens (9;22) FISH (Fluoreszcens in situ hibridizáció)in situ hibridizáció)

BCR/ABL transzkript BCR/ABL transzkript mennyiségi meghatározásmennyiségi meghatározás

normális

t (9;22)

Diagnosztika CML-ben

2008.09.26.

41

Szövettani szubtípus Szövettani szubtípus meghatározásmeghatározás

KariotípusKariotípus

tt (9;22) FISH(9;22) FISH

BCR/ABL transzkript BCR/ABL transzkript mennyiségi meghatározásmennyiségi meghatározás

BCR-ABL fúziós gén képződése

Diagnosztika krónikus myeloid leukémiában

Hematológiai válasz Hematológiai válasz

A CML kezelése során végzettutánkövetéses vizsgálatok

Citogenetikai válaszCitogenetikai válasz

tt (9;22) FISH(9;22) FISH

Molekuláris válasz: BCR/ABL Molekuláris válasz: BCR/ABL transzkript mennyiségi transzkript mennyiségi meghatározásmeghatározás

•Normalis vérsejtszámokFvs <10 x 109/LThrc <450 x 109/Léretlen sejtek hiánya

• splenomegalia • norm. fizikális status• a kezelést a beteg tolerálja

2008.09.26.

42

Szövettani szubtípus Szövettani szubtípus meghatározásmeghatározás

A CML kezelése során végzettutánkövetéses vizsgálatok

Citogenetikai válaszCitogenetikai válasz

tt (9;22) FISH(9;22) FISH

BCR/ABL transzkript BCR/ABL transzkript mennyiségi meghatározásmennyiségi meghatározás

(G sávozással vizsgált mintában, legalább 20 metafázis alapján)

• Minimális (MCgR)Ph+ sejtosztódás: 35 - 95 %, de

a kiindulási értékhez képest kevesebb

• Parciális (PCgR)Ph+ sejtosztódás: 1 - 34 %

• Komplett (CCgR)Ph+ sejtosztódás: 0 %

Szövettani szubtípus Szövettani szubtípus meghatározásmeghatározás

A CML kezelése során végzettutánkövetéses vizsgálatok

Citogenetika Citogenetika

tt (9;22) FISH(9;22) FISH

BCR/ABL transzkript BCR/ABL transzkript mennyiségi meghatározásmennyiségi meghatározás

Klonális evolúció

2008.09.26.

43

Szövettani szubtípus Szövettani szubtípus meghatározásmeghatározás

A CML kezelése során végzett utánkövetéses vizsgálatokMolekuláris monitorozás mint a klinikai döntéshozatal alapja

KariotípusKariotípus

tt (9;22) FISH(9;22) FISH

Molekuláris válasz: Molekuláris válasz: BCR/ABL transzkript BCR/ABL transzkript mennyiségi meghatározásmennyiségi meghatározás

BCR-ABL fúziós gén képződése

Időpont Fvs

X G/l

Thr

X G/l

Hb

g/l

Citogenetika FISH Kvant. RT-PCR

(TaqMan)

2002.12 79,0

Blast: 25%

3268 84 46, X,Y (1)

46, XY t(9,22)( 29)

- 1309

CML score: 4277

(nagy rizikó)

2003.03 4,1 500 134 46, X,Y (24)

46, XY t(9,22)( 6)

12% bcr/abl+

32

2003.05 4,9 179 146 Neg. negatív -

Csv.hypoplasia

2003.o6 4,9 211 141 Neg. negatív Csv: extrém hypoplasia

92

2003.o8 4,1 163 147 Neg. - negativ

2003.11 4,9 150 141 Neg.. - 0,75

2008. 09. 4,6 186 146 Neg.Neg. tt (9;22)(9;22)

negativnegativ

negativ

2008.09.26.

44

ÉvekÉvek GyógyszerGyógyszer MonitorozásMonitorozás Várható túlélésVárható túlélés19501950--5959 busulphanbusulphan fvs, lépméretfvs, lépméret 33--4 év4 év19601960--6969 hydroxyureahydroxyurea „„ 44--5 év5 év

(Litalir)(Litalir)

19701970--7979 allogénallogén citogenetikacitogenetika 5555--60% hosszú távú túlélés60% hosszú távú túléléscsontvelőátültetéscsontvelőátültetés

19801980--8989 interferoninterferon--aa citogenetikacitogenetika 66--7 év7 év(Intron(Intron--A,A,RoferonRoferon--A)A)

1999 óta1999 óta (imatinib, Glivec) (imatinib, Glivec) citogenetikacitogenetika még nem ismertmég nem ismertkvantitativ RTkvantitativ RT--PCRPCR

2005 óta2005 óta (dasatinib, Sprycel) (dasatinib, Sprycel)

A CML kezelésének és a terápiás válasz monitorozásának A CML kezelésének és a terápiás válasz monitorozásának lehetőségeilehetőségei

Prof. Dr Kelemen Endre

2008.09.26.

45

www.ebmt.org

Európai Őssejttranszplatációs Csoport tevékenységének alakulása CML-ben

Az új szerekkel (tirozinkinázgátlókkal) végzett kezelés soránAz új szerekkel (tirozinkinázgátlókkal) végzett kezelés sorána a CMLCML fázisai közti határok eltolódhatnakfázisai közti határok eltolódhatnak

Krónikus fázis

átlagosan 5-6 évstabilizáció

Akcelerált fázis

Átlagos tartam

6–9 hónap

Blasztos krízis

Átlagos túlélés

3–6 hónap

Előrehaladott fázisok

A klasszikus 3 fázisú kórelfolyás megváltozhatBaccarani, 2006

2008.09.26.

46

POLYCYTHAEMIA RUBRA VERA (PRV)

Pancytosissal járó krónikus myeloproliferativ megbetegedés.Pancytosissal járó krónikus myeloproliferativ megbetegedés.

Mindhárom csontvelői sejtrendszer autonom proliferációja, a Mindhárom csontvelői sejtrendszer autonom proliferációja, a

vörösvérsejtrendszer hyperplasiája dominál. vörösvérsejtrendszer hyperplasiája dominál.

Előfordulása:Előfordulása: általában 55 éves kor felett általában 55 éves kor felett

Férfi:nő arány: 1: 1Férfi:nő arány: 1: 1

A polycythaemia vera diagnózis kritériumai:A polycythaemia vera diagnózis kritériumai:

A kategória:A kategória:1. megnövekedett vörösvértest volumen (Cr 51 izotóp)1. megnövekedett vörösvértest volumen (Cr 51 izotóp)

2. Artériás vér oxigén telítettsége >92%2. Artériás vér oxigén telítettsége >92%

3. splenomegalia3. splenomegalia

B kategória:B kategória:

1. thrombocytosis 1. thrombocytosis

2. leukocytosis (láz és fertőzés nélkül)2. leukocytosis (láz és fertőzés nélkül)

3. a granulocyta alkalikus foszfatáze aktivitás növekedett3. a granulocyta alkalikus foszfatáze aktivitás növekedett

4. serum B12 növekedett4. serum B12 növekedett

Dg kimondható: ha 3 A kategóriás kritérium, vagy az 1 és 2 A kritérium + 2 B kategóriás kritériumDg kimondható: ha 3 A kategóriás kritérium, vagy az 1 és 2 A kritérium + 2 B kategóriás kritériumteljesül.teljesül.

2008.09.26.

47

Polycythaemia verában javasolt (kiegészitő) vizsgálatok:

CsontvelőbiopsziaCsontvelőbiopszia

Polimorf megakaryocytaszaporulat, nagy megakaryocyták, Polimorf megakaryocytaszaporulat, nagy megakaryocyták,

fokozott csontvelői cellularitás: panmyelosisfokozott csontvelői cellularitás: panmyelosis

lehet rácsrostszaporulatlehet rácsrostszaporulat

szérum erythropoetin (Epo) szint meghatározásszérum erythropoetin (Epo) szint meghatározás

Csontvelőhisztológia: normal cellularitás

2008.09.26.

48

Csontvelőbiopszia: fokozott cellularitás trilineáris hyperplasiával

PV

Szerzett JAK2 mutációSzerzett JAK2 mutáció

Pontmutáció a JAK2 gén JH2 pseudokináz doménjében (V617F)

A tirozinkináze fehérje 617-es poziciójában a Valin helyett

Phenylalanin van

2008.09.26.

49

JAK V 617 F mutációanalizis

a JAK-2 pozitivitás gyakorisága

PV ET MF(65-97%) (23-57%) (35-90%)

78 35 50 %

Erősebb poiztiv, mint negativ prediktiv érték

a DNS vizsgálat nem helyettesiti ugyan a csontvelőbiopsziát, de nagyon hasznos

Áramlás citometriai panelek I.

AL I.IgG izotípus kontrollok

CD14 – HLA-DR – CD45

CD13 – CD7 – CD19blasztok esetén

Myeloid vonal T-sejtes vonal B-sejtes vonal

CD15 – CD33 – CD45

CD36 – CD64 – CD45

Co – CD34 – CD45

MPO – CD34 – CD45

CD7 – CD8 – CD4

CD5 – CD7 – CD3

icCD3 – CD1a – CD2

(ploiditás gyerek leukémiában)

CD20 – CD10 – CD19

CD9 – CD34 – CD19

CD10 – CD38 – CD19

IgM – CD19 – CD45

Co – CD19 – CD45

icIgM – CD19 – CD45

(ploiditás gyerek leukémiában)

AL, MDS, CMPD, CML blasztos kr.

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

2008.09.26.

50

Áramlás citometriai panelek II.

Ly I.

IgG izotípus kontrollok

Κ – λ – CD19

CD3 - CD8 – CD4

CD10 – CD19 – CD45

T-sejtes vonal

TCRα/β – TCRγ/δ – CD2

CD3 – CD26 – CD4(Sezary szindr., Mycosis Fung. esetén)

B-sejtes vonal

CD5 – CD23 – CD19

CD38 – CD56 – CD19

CD103 – CD22 – CD20

Zap70 kontrollal

ha CLLSzűk CLL

CD10 – CD19 – CD45

CD5 – CD23 – CD19

co– CD38 – CD19

Zap70 – CD38 – CD19

Szűk Myeloma multiplex.

CD10 – CD19 – CD45

CD38 – CD56 – CD19

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

Real-time PCR assay-k

1. BCR-ABL minor génfúzió, t(9;22)(q34;q11)felnőtt ALL-ben 25-30%, gyerek 2-5%, AML-ben ritkábban, CML nagy részében2. BCR-ABL major génfúzió, t(9;22)(q34;q11)CML nagy részében, ALL ~35%-ban

3. BCL2-IgH génfúzió, t(14;18) FL

4. PML-RARA génfúzió, t(15;17)(q22;q21)M3 AML-ben,5. CBFB-MYH11 génfúzió Inv(16)(p13q22)8-9% of newly diagnosed AML,6. TEL-AML1 génfúzió t(12;21)(p13;q22)gyerek precursor-B-ALL ~25%-ban7. MLL-AF4 génfúzió t(4;11)(q21;q23)leggyakoribb 11q23 transzlokáció precursor B-ALL-ben, a terápia indukált ALL mintegy 40-60%-ában.8. AML1-ETO génfúzió t(8;21)(q22;q22)AML ~8%9. SIL-TAL1 génfúzió, 1p32 intrakromoszómális mikrodelécio a leggyakoribb kromoszóma-aberráció gyerek T-ALL-ben. Az esetek 5-25%-ban,CD3- és TCR ab+ esetekben.

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

2008.09.26.

51

FISH PRÓBÁK IFISH PRÓBÁK I

Akut myeloid leukaemiaAkut myeloid leukaemia

t(9;22) ESt(9;22) ES BCRBCR//ABLABL

t(8;21) DFt(8;21) DF AML1AML1//ETOETO

t(15;17) DFt(15;17) DF PMLPML//RARARARA

11q23 split11q23 split MLMLLL

inv16 splitinv16 split CBCBFBFB

BB--sejtes akut leukaemiasejtes akut leukaemia

t(12;21) ESt(12;21) ES TELTEL//AML1AML1

t(9;22) ESt(9;22) ES BCRBCR//ABLABL

11q23 split11q23 split MLMLLL

Chronicus lymphoid leukaemiaChronicus lymphoid leukaemia

CEP12CEP12 1212

17p1317p13 p53p53

13q1413q14 13q1413q14

11q22.211q22.2 ATMATMES ES -- extra signalextra signal

DDC C -- dual colordual color

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

FISH PRÓBÁK IIFISH PRÓBÁK II

Chronicus myeloid leukaemiaChronicus myeloid leukaemia

t(9;22) ESt(9;22) ES BCRBCR//ABLABL

22q11 split22q11 split BCBCRR

CEP8CEP8 88

Myelodysplasias syndromaMyelodysplasias syndroma

CEP7/7q31CEP7/7q31 77//7q317q31

5p15/5q335p15/5q33 5p155p15//5q335q33

Burkitt lymphomaBurkitt lymphoma

CEP8/t(8;14) TCCEP8/t(8;14) TC cc--mycmyc//IgHIgH

8q24 split8q24 split cc--mmycyc

ES ES -- extra signalextra signal

DDC C -- dual colordual color

Follicularis lymphomaFollicularis lymphoma

t(14;18) DCt(14;18) DC IghIgh//BCL2BCL2

14q32 split14q32 split IgIgHH

18q21 split18q21 split BCBCL2L2

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

2008.09.26.

52

FISH PRÓBÁK IIIFISH PRÓBÁK III

Köpenysejtes lymphomaKöpenysejtes lymphoma

t(11;14) DCt(11;14) DC CCND1CCND1//IgHIgH

11q13 split11q13 split CCCCND1ND1

Myeloma multiplexMyeloma multiplex

t(11;14) DCt(11;14) DC CCND1CCND1//IgHIgH

13q1413q14

t(4;14)t(4;14)

p53p53

11q11q

ES ES -- extra signalextra signal

DDC C -- dual colordual color

Myeloma multiplex, új betegMyeloma multiplex, új beteg

17p17p

t(11;14)t(11;14)

t(4;14)t(4;14) Myeloma multiplex, relapszusMyeloma multiplex, relapszus

1q1q

17p17p

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

FISH PRÓBÁK IVFISH PRÓBÁK IV

Egyéb próbákEgyéb próbák

3q27 split3q27 split BCBCL6L6

CEPXYCEPXY XXYY

CEP17CEP17 1717

CEP3/3pCEP3/3p 33//3p3p

Anaplasias nagysejtes Anaplasias nagysejtes lymphomalymphoma

2p232p23--24 split24 split ALALK1K1

ES ES -- extra signalextra signal

DDC C -- dual colordual color

SOTE I Pathológia Dr Csomor Judit, Prof. Matolcsy András

2008.09.26.

53

A morfológia szerepe a congenitalisA morfológia szerepe a congenitalisthrombocytopeniák osztályozásábanthrombocytopeniák osztályozásában

A MayA May--Hegglin anomália:Hegglin anomália:

egy autosomalis dominánsan öröklődő, egy autosomalis dominánsan öröklődő, a fehérvérsejtekben látható un. Döhlea fehérvérsejtekben látható un. Döhle--szerűszerűtestekkel járó macrothrombocytopenia. testekkel járó macrothrombocytopenia.

EgyEgy családcsalád kétkét tagján,tagján, anyánanyán ésés fiánfián diagnosztizáltukdiagnosztizáltuk aa betegségetbetegségetésés észleltükészleltük aa társulótársuló veseérintettségetveseérintettséget

((DemeterDemeter J,J, LelkesLelkes G,G, �emes�emes L,L, KenézKenéz A,A, TurbuczTurbucz P,P, dede ChatelChatel RR:: FamilialFamilial

occurrenceoccurrence ofof MayMay--HegglinHegglin anomalyanomaly:: isis thethe accompanyingaccompanying renalrenal failurefailure partpart

ofof aa newnew subentity?subentity? AnnAnn HaematolHaematol 8080,, 368368--371371,, 20012001))..

2008.09.26.

54

1996-ban egy 41 éves nőbeteget vettünk fel klinikánkra magas láz miatt.Anamnézisében 1984-ben ITP dg-al (vélelmében) végzett splenektomia.Thrombocytaszám: 40 G/.

A perifériás vérkenetben óriásthrombocyták és fehérvérsejtek többségébenDöhle-szerű kék zárványteseket láttunk.

Elektronmikroszkóposan a zárványtestek párhuzamos filamentumokból állnak

2008.09.26.

55

AnyaAnya Beteg fiúgyermekBeteg fiúgyermek

Klinikai tünetekKlinikai tünetek Easy bruisingEasy bruising

Vérzési idő (Ivy)Vérzési idő (Ivy) Simplate II: 15 perc felettSimplate II: 15 perc felett

ThrombocytaThrombocyta

AutomatávalAutomatávalFKFK--MikroszkóppalMikroszkóppal

1616--39x1039x1099 /l/l3939--60x1060x1099 /l/l

2020--27x1027x1099 /l/l4040--43x1043x1099 /l/l

MPVMPV 11,511,5--12,212,2 1111--11,511,5

Thrombocyta morfológiaThrombocyta morfológia Óriás thrombocytákÓriás thrombocyták

Fvs morfológiaFvs morfológia Orsó alakú kék zárványtestekOrsó alakú kék zárványtestek

VesefunkcióVesefunkció Krónikus uraemiaKrónikus uraemia NormálisNormális

ProteinuriaProteinuria 2,72,7--3,5 g/die3,5 g/die 1,92 g/die1,92 g/die

AudiológiaAudiológia Súlyos retrocochleáris Súlyos retrocochleáris halláscsökkenéshalláscsökkenés

NormálisNormális

May-Hegglin anomáliában szenvedő betegeink klinikai adatai

Kék zárványtestek, un. DöhleKék zárványtestek, un. Döhle--szerű testek a betegek neutrophil granulocitáiban szerű testek a betegek neutrophil granulocitáiban (May(May--GrünwaldGrünwald--Giemsa)Giemsa)