Tos AsistidaTos Asistida

Roberto VeraRoberto Vera

KinesiKinesióólogo AVNI logo AVNI -- MINSALMINSAL

� Inicio en los años 50 con la epidemia de la poliomelitis

� 1953 primeros equipos insuflación-exsuflación

� Beck y Barach 92-103 casos de atelectasia– 27 ENM ó alteración caja torácica

– 71 Enfermedad pulmonar crónica

� Beck y Scallone demuestran que no hay alteraciones cardiovasculares

� Sominds y Chadwin describen los beneficios clínicos

HistoriaHistoria

Mecanismo de la tosMecanismo de la tos

Fases:Fases:

�� Fase Inspiratoria: Fase Inspiratoria: Se compromete cuando hay debilidad de la

musculatura inspiratoria (Pimáx)

�� Fase Compresiva: Fase Compresiva: Esta fase se encuentra alterada en

pacientes con compromiso bulbar y traqueostomizados.

�� Fase Espiratoria y Expulsiva: Fase Espiratoria y Expulsiva: Se compromete en

enfermedades neuromusculares y cifoescoliosis con

compromiso de la musculatura espiratoria, generalmente con

Pemáx < 60 mmH

Flujos espiratorios de la tosFlujos espiratorios de la tos(PCF (PCF –– PEF tos)PEF tos)

� La capacidad para eliminar secreciones estádeterminada por la magnitud de los flujos generados en la fase espiratoria.

� Estos dependen de la velocidad lineal del gas, el área de sección y la compresión dinámica.

La efectividad de la tos depende del flujo espiratorio pico de la tos (PCF) o PEF tos.

(PCF (PCF –– PEF tos)PEF tos)

Umbral de tos eficienteUmbral de tos eficiente

� El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360 L/min.

� PCF < 160 L/min es insuficiente para generar tos que PCF < 160 L/min es insuficiente para generar tos que elimine secreciones traqueobronquialeselimine secreciones traqueobronquiales

�

�� PCF 200 PCF 200 –– 250 L/m limita las posibilidades de tos 250 L/m limita las posibilidades de tos eficiente frente a infecciones respiratorias o eficiente frente a infecciones respiratorias o procedimientos anestprocedimientos anestéésicos.sicos.

� Niños con debilidad muscular respiratoria moderada y

severa tienen un mayor riesgo de presentar episodios

recurrentes de neumonías y atelectasias.

� Esto se debe a la imposibilidad de limpiar su vía aérea

de secreciones (TOS DEBIL)

� La tos débil se exagera en infecciones respiratorias

agudas leves por aumento en la producción de

secreciones y deterioro agudo de la fuerza muscular +

mayor debilidad muscular.

Tos dTos déébilbil

CVF

Pimax

Pemax

spO2

PtCO2

DDíía 0a 0 DDíía 15a 15

Tos AsistidaTos Asistida

--RespiraciRespiracióón Glosofaringea n Glosofaringea

--Air StackingAir Stacking

--InIn--ExsufflatorExsufflator

--Maniobras de espiraciManiobras de espiracióón forzada con BiPAPn forzada con BiPAP

RespiraciRespiracióón Glosofarn Glosofarííngeangea

RespiraciRespiracióón Glosofarn Glosofarííngeangea

Air StackingAir Stacking

Pre InsuflaciPre Insuflacióón con Ventilador Manualn con Ventilador Manual

Air StackingAir Stacking

Pre InsuflaciPre Insuflacióón con Ventilador Manualn con Ventilador Manual

Air StackingAir Stacking

Air StackingAir Stacking

InIn--ExsuflatorExsuflator

InIn--ExsuflatorExsuflator

� ENM: – Alteración de la tos (-)– Mayor morbimortalidad por causa respiratoria

� In-exsuflator brinda asistencia mecánica de la tos, aumentando el peack flow tos

� 22 pacientes – VEF1 (0.8+/-0.6 lt/seg)– CFV (0.9+/-0.8 lt/seg)– Pimáx (25+/-16 cmH2O)– Pemáx (26+/-22 cmH2O)– PEFT (169+/-70 lt/seg)

–– PEFT(235+/PEFT(235+/--111 lt/seg) p<0.01, con In111 lt/seg) p<0.01, con In--ExsuflatorExsuflator

Physiological benefits of mechanical insufflationPhysiological benefits of mechanical insufflation--exsufflation in exsufflation in

children witn neuromuscular diseases.children witn neuromuscular diseases.Fauroux B, Guillemont N, Aubertin G, Nathan M, Labit A, Clement Fauroux B, Guillemont N, Aubertin G, Nathan M, Labit A, Clement A, Lafaso F.A, Lafaso F.Chest published online December 10, 2007; DOI 10.1378/chest.07-1615

Mediciones:Mediciones:

Se midió presiones y Q en la vía aérea. Patrón respiratorio(neumotacometro en línea: TV, VE o VM), CVF, SNIP (presión inspiratoria nasal de olfateo), PEF (antes y despu(antes y despuéés de 3 repeticioness de 3 repeticiones).).

Se evaluó comfort (tolerancia) respiratorio antes y después de cada serie de repeticiones.(escala analógica visual con línea de 100 mm, partiendo en respiro muy mal y terminando en respiro muy bién. Se debe marcar un línea vertical con la posición que refleja la sensación de bienestar. Este se expresa en mm).

Spo2 continua. PTCO2 con analizador en mascarilla.

I/ EI/ E

3535

MIMI --EE

Q I y E: 0 Q I y E: 0 -- 15 15 -- 30 30 -- 40 cm H2O.40 cm H2O.Antes y despuAntes y despuéés ciclo MIs ciclo MI--E E

Antes y despuAntes y despuéés ciclo MIs ciclo MI--EE

Vexp 15 Vexp 15 –– 30 30 –– 40 cm H2O, comparado con40 cm H2O, comparado conTV y CVF basal. TV y CVF basal. Doble CVF basalDoble CVF basal

Aumento Q I y E en dependencia al aumento de la P del MIAumento Q I y E en dependencia al aumento de la P del MI--E. Aumento paralelo Vexp (doble) de la CVF basalE. Aumento paralelo Vexp (doble) de la CVF basal

20.10.2004 20.10.2004

20.10.2004 20.10.2004

Base FisiolBase Fisiolóógica del uso Ingica del uso In--exsufflatorexsufflator

� Entregar a los pulmones una insuflación profunda, seguida de una exsuflación inmediata (mecanismo de tos: i-cg-e)

� Por interfase conectada a la vía aérea por medio de una mascarilla nasobucal, pieza bucal o un adaptador para traqueostomía .

� Ciclos repetitivos logrados en forma manual o automática por un equipo de autogeneración de flujo con entrega de presión controlada.

““InIn--exsufflatorexsufflator””

� En paciente con tos débil, usando mascarilla nasal y/o traqueostomía.

� En pacientes con TQT mas efectivo que catéter de aspiración.

� El diferencial de presión alternando + 40 y – 40 cm H2O genera velocidad de propulsión de aproximadamente 10 L/ sec

� En adultos, con EPOC, ELA y otras enfermedades

neuromusculares, el uso del I-E ha demostrado:

- Mejoría en la SpO2 y en la disnea.

- Disminución de las complicaciones pulmonares

(atelectasias, neumonías)

- Apropiada tolerancia y seguridad.

““ InIn--exsufflatorexsufflator ””

ProgramaciProgramacióón Parn Paráámetrosmetros

P° Inspiratoria

Excursion-Auscultación

(>40cmH2O)

P° Espiratoria

Tolerancia y Eficacia

(>40 cmH2O)

Programa Tiempos

Inspiración 2-3 seg.

Espiración 1-2 seg.

Pausa 1-2 seg.

Iniciar con Flujos

inspiratorios bajos

Realizar 3-5 Series de 5 Ciclos I/E

5 Ciclos I/E

Pausa Interserie

5 Ciclos I/E

2 semanas

Encendido

Manómetro

Manual / Auto

t Inspiratorio

t Exhalatorio

Pausa

Palanca de Control

Manual

Presión

Flujo

Inhalatorio

Presión de

Inhalación

Filtro

Bacteriano/Viral

Corrugado

Interfase