ver klinis sdri suyati

8/18/2019 Ver Klinis Sdri Suyati

1/3

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG

Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

VER/FD097310/RSBPORONGHalaman 1

Dari 2 halaman

Porong, Aril 201!” PRO JUSTI T IA”

Nomor " VER/FD097310/RSBPORONG#amiran " 2 $%&a' l(m)arP(rihal " V i * & m ( + R ( ( r + & m

H a * i l P ( m ( r i * a a n # & aS%r i - S.A

VISUM ET REPERTUM

Saa ang )(r+an%a+angan %i )aah ini, An%ri Prian+o, %o+(r %i R&mah Sai+ Bhaangara Porong,

m(n(rangan )aha a+a* (rmin+aan +(r+&li* %ari Polr(* Si%oar4o, S(+or 5a)on %(ngan nomor

B/09/V/201!/Pol*(, +(r+anggal %&a &l&h Aril +ah&n %&a ri)& lima )(la* (rihal (rmin+aan Vi*&m (+

R((r+&m l&a a+a* nama S%ri- S.A , maa a%a hari S(nin +anggal %&a &l&h Aril %&a ri)& lima

)(la*, &&l *(&l&h l()ih (ma+ &l&h lima m(ni+ 6a+& n%on(*ia )agian Bara+, )(r+(ma+ %i .ni+ Gaa+

Dar&ra+, R&mah Sai+ Bhaangara Porong, +(lah m(la&an (m(ri*aan ang m(n&r&+ (+(rangan *&ra+

+(r*()&+ a%alah *()agai )(ri&+ "

Nama " S.A

.m&r " 32 +ah&n

5(ni* 8(lamin " P(r(m&an

6arga N(gara " n%on(*ia

P((r4aan " Sa*+a

Alama+ " D&*&n Bang&n*ari R 10 R6 0! D(*a am)a 8ali*ogo 8(ama+an 5a)on 8a)&a+(n

Si%oar4o

Orang ini +(r%a:+ar %i r&mah *ai+ ini %(ngan r(gi*+(r 097310.--------------------------------------------------

----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------

1- Orang ini m(nga& %i+in4& ol(h *&amina a%a hari ;ingg& +anggal %&a &l&h )&lan Aril +ah&n %&a ri)&

lima )(la*, *(i+ar &&l %&a &l&h +iga l()ih +iga &l&h m(ni+ 6a+& n%on(*ia )agian Bara+ %i r&mah

ang )(r+(ma+ %i %&*&n Bang&n*ari R 10 R6 0! %(*a am)a 8ali*ogo, (ama+an 5a)on,

a)&a+(n Si%oar4o- Orang ini %i+in4& ol(h *&amina m(ngg&naan +anggan o*ong *()ana *a+& ali

/


2/3


Dari 2 halaman

%i )i)ir )agian anan a+a*- i%a a%a riaa+ ing*an %an m&n+ah *(+(lah orang ini m(n(rima &&lan-

Orang ini m(nga& *(ring m(n%aa+ +in%aan *((r+i ini-

2- Orang ini %a+ang %(ngan (a%aan &m&m +ama *ai+ ringan- 8(*a%aran *a%ar (n&h %an oo(ra+i:-

3- (anan %arah *(ra+&* *(&l&h (r +&4&h &l&h mili m(+(r air ra*a- Fr(&(n*i na%i %(laan &l&h

%(laan ali (rm(ni+- Fr(&(n*i (rna:a*an %(laan )(la* ali (rm(ni+- S&h& )a%an +iga &l&h (nam

oma +&4&h %(ra4a+ (l*i&*-


3/3


Dari 2 halaman

ver klinis sdri suyati

Documents