ventilation par oscillations a haute frequence en reanimation chez ladulte julien bordes, le 25...
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VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION
CHEZ L’ADULTE
Julien Bordes, le 25 janvier 2010DESC Réanimation médicale
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DEFINITIONS• VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE
= HFO
= HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION
• VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min
• Fessler H et al, Resp Care 2007
• AUTRES TYPES DE VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (HF)
– VENTILATION PAR PRESSION POSITIVE A HF
– VENTILATION PAR JET A HF
– VENTILATION PAR PERCUTION A HF
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HFO: PRINCIPES
• INSUFFLATION A HAUTE FREQUENCE DE VOLUMES COURANTS INFERIEURS A L’ESPACE MORT ANATOMIQUE
• MAINTIEN D'UN NIVEAU CONSTANT DE PRESSION ALVEOLAIRE
VENTILATEUR 3100B SENSORMEDICS
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RATIONNEL• CONCEPT DE VENTILATION PROTECTRICE
• FAIBLE VOLUME COURANT (VT)
=LIMITER LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE
• RECRUTEMENT ALVEOLAIRE : « OPEN LUNG »
=LIMITER L’OUVERTURE/FERMETURE ALVEOLAIRE
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D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004
20-40 L/min
OSCILLATION DE LA MEMBRANE Vt3-10 HertzPuissance
HFO: MECANISMES
PRESSION DE DISTENSION25-35 CM H20
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20-
15-
10-
5-
0-
------------------------Paw
PEP
-----------------------Paw
----------PIC
---------PIC
VMC HFO
Pression cm H2O
HFO: MECANISMES
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• OXYGENATION ET VENTILATION SONT REGLEES INDEPENDEMMENT
• DETERMINANT DE L’OXYGENATION ARTERIELLE– PRESSION MOYENNE– FIO2
• DETERMINANT DE L’EPURATION DE CO2– FREQUENCE– AMPLITUDE
HFO: MECANISMES
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HFO: MECANISMESECHANGES GAZEUX
1 ventilation alvéolaire directe par convection
2 dispersion de Taylor
3 convection par effet Pendeluft
4 asymetrie des profils de vitesse
5 oscillations cardiogéniques
6 diffusion moléculaire de l’O2 et du CO2D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004
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TRAVAUX CLINIQUES
• HFO = mode de ventilation dans le SDRA
• Technique alternative, « rescue ventilation »
• HFO versus VMC?• Peu de données…
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• EN NEONATALOGIE ET EN PEDIATRIE
• Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants.
• Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000104.
TRAVAUX CLINIQUESHISTORIQUEMENT
• DIMINUTION DE L’INCIDENCE DES PATHOLOGIES PULMONAIRES CHRONIQUES
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CHEZ L’ADULTE AU COURS DU SDRAETUDES DE COHORTE
1997 20032001 2000
IO = index d’oxygénation = [FIO2 x mean airway pressure x 100]/PaO2)
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ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEESHFO VS VMC
• Etude prospective randomisée multicentrique
• Objectif = équivalence des 2 techniques
• 148 patients
• HFO n=75• Pmoy = Pmoy en VMC + 5cm H2O, F=5 Hz
• VMC n=73• Pression contrôlée, Vt = 6-10ml/kg
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Pmoy PAFI
Devenir à J30
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ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEESHFO VS VMC
• Etude prospective randomisée multicentrique
• Objectif = pronostic à J30
• 61 patients
• HFO n=37• Pmoy = Pmoy VMC + 5cm H2O, F=5 Hz
• VMC n=24• Vt = 8ml/kg
Critical Care, 2005
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HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION
2005
• Etude prospective randomisée
• Comparer HFO vs DV– Echanges gazeux– Inflammation
• 39 patients
• 3 groupes: – HFO DD– HFO DV– VMC DV
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HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION
2005
HFO DV
VMC DV
HFO DD
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2005
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HFO ET DECUBITUS VENTRAL
• Hypothèse: HFO prévient la baisse du PaFi après DV• Etude prospective randomisée• Comparer HFO vs VMC après DV• 43 patients• 3 groupes:
– DV en VMC puis DD en VMC n=15– DV en VMC puis DD en HFO n=13– DD en VMC puis DD en HFO n=15
2007
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HFO ET DECUBITUS VENTRAL
2007
L’HFO après le DV permet de maintenir le bénéfice du recrutement alvéolaire
« OPENING THE LUNG AND KEEPING THE LUNG OPEN »
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SYNTHESE DES TRAVAUX CLINIQUESHFO et SDRA
• Amélioration des échanges gazeux
• Utilisation précoce de l’HFO
• Absence de réponse = surmortalité
• Complémentaire du décubitus ventral
• Effet sur l’inflammation?
• Effet sur la mortalité?
2004
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• SEDATION PROFONDE ET CURARISATION
• RISQUE DE PNEUMOTHORAX• Controversé• 21,8%!!!
HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI
CHEST 2004
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• RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE
• ASSOCIATION AVEC D’AUTRES TECHNIQUES• Décubitus ventral• Monoxyde d’azote
HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI
Varkul et al , Successful Use of Combined High-frequency Oscillatory Ventilation, Inhaled Nitric Oxide, and Prone Positioning in the Acute Respiratory Distress Syndrome, Anesthesiology 2001.
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L’HFO EN PRATIQUE
• HFO si échec de la VMC
• Quels critères?– FIO2 > 60% et PEP = 15 cmH20
– IO > 25
– Acidose sévère avec Pplat > 30 cmH20 et FR>25/min
D’après D. Jamal et al, Réanimation 2004
• Quels critères?– FIO2 > 70% et PEP = 14 cmH20
– pH < 7,25 avec vt = 6ml/kg et Pplateau > 30 cm H20
D’après H. Fessler al, Crit Care Med 2007
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HFO: REGLAGES
FIO21
Pression moyennePmoy VMC + 5
Fréquence5Hz
DeltaP = PaCO2 + 20cmH20
TI =33%
Débit de 40L/min
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CONCLUSION
• LIMITER LES LESIONS PULMONAIRES ASSOCIEES A LA VMC
• IMPACT SUR LE PRONOSTIC?
• MODALITES?• Très hautes fréquences > 10Hz Fessler et al, CCM 2008
• Modalités de recrutement Pellicano et al, ICM 2009
• TECHNIQUES ADJUVANTES?• Combinaison des techniques Lubnow et al, J of Crit Care 2010
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Comparison of Two Methods of High Frequency Oscillatory Ventilation in Individuals With Acute Respiratory Distress Syndrome
Enrollment: 100Study Start Date: November 2006Study Completion Date: June 2009Primary Completion Date: May 2009 (Final data collection date for
primary outcome measure)
Outcome Measures: Number of ventilator free days [ Time Frame: Measured at 28 days ]Changes in plasma concentration of IL-6 [ Time Frame: Measured at 3 days ]
High-Frequency Oscillatory Ventilation Associated With Inhaled Nitric Oxide in Children