1º Congreso Argentino de Neonatología1º Congreso Argentino de Neonatología1º Jornadas Argentinas de Enfermería Neonatal1º Jornadas Argentinas de Enfermería Neonatal

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 1º de octubre de 2010Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 1º de octubre de 2010

Mesa RedondaMesa RedondaCuidados Ventilatorios. Modalidad. Aspectos prácticos.Cuidados Ventilatorios. Modalidad. Aspectos prácticos.Experiencia en la implementación del uso del CPAPExperiencia en la implementación del uso del CPAP1º de octubre 14 1º de octubre 14 –– 16 hs16 hs

VENTILACIÓN NO INVASIVA. VENTILACIÓN NO INVASIVA. USO DEL CPAP DESDE SALA USO DEL CPAP DESDE SALA DE PARTOSDE PARTOS

Lic. Graciela RoppelLic. Graciela Roppelgrodin88grodin88@hotmail.com@hotmail.com

“Elige un trabajo que ames y no tendrásque trabajar un solo día de tu vida”

Confucio

¿QUÉ ES CPAP?¿QUÉ ES CPAP?

Presión Positiva Presión Positiva Continua en la vía aéreaContinua en la vía aérea

Sistema de soporte Sistema de soporte ventilatorioventilatorio que que mantiene una presión mantiene una presión positiva durante y al positiva durante y al final de una espiración final de una espiración en un paciente que en un paciente que respira respira espontáneamente, espontáneamente, previniendo el colapso previniendo el colapso alveolaralveolar

Usos del CPAP en neonatologíaUsos del CPAP en neonatología

En SDR agudoEn SDR agudo--ventilación efectiva espontánea ventilación efectiva espontánea

independientemente del PN y EG, desde S de P independientemente del PN y EG, desde S de P o desde UCINo desde UCINPost extubaciónPost extubación

--previene y disminuye el riego al fracasopreviene y disminuye el riego al fracasoEn apneasEn apneas

--disminuye nº y gravedad de las obstructivasdisminuye nº y gravedad de las obstructivas

Efectos del CPAPEfectos del CPAP

Favorece el reclutamiento alveolar Favorece el reclutamiento alveolar progresivo al mejorar el volumen pulmonar:progresivo al mejorar el volumen pulmonar:--aumenta la oxigenación aumenta la oxigenación --disminuye la PCOdisminuye la PCO22

Al mejorar el VP, disminuyen los mediadores Al mejorar el VP, disminuyen los mediadores inflamatorios (inflamatorios (citoquinascitoquinas): mejora la síntesis ): mejora la síntesis de surfactante endógenode surfactante endógeno

FormasFormas de administraciónde administración¿Cómo comenzar?¿Cómo comenzar?

Actitud frente al cambioActitud frente al cambioAceptaciónAceptaciónTransformaciónTransformaciónTodo el equipo de Todo el equipo de salud debe implementarsalud debe implementarPIM, PIM, ““minimalminimal handlinghandling”,”,durante los primeros días durante los primeros días de vida de los pacientesde vida de los pacientesen CPAPen CPAP

¿Cuándo comenzar?¿Cuándo comenzar?

…… Si no es rutina intubar en S. de P.Si no es rutina intubar en S. de P.¿En qué pacientes?¿En qué pacientes?

Evidencia actual:Evidencia actual:Menor DBP en los centros que intuban Menor DBP en los centros que intuban menos de rutina, usan CPAP precoz, menos de rutina, usan CPAP precoz, extubanextuban más precozmente permitiendo más precozmente permitiendo valores más elevados de COvalores más elevados de CO22

¿Con qué criterios de ingreso?¿Con qué criterios de ingreso?

En S. de P. o UCIN dentro de los primeros 30 En S. de P. o UCIN dentro de los primeros 30 minutos de vidaminutos de vidaRespiración espontánea efectivaRespiración espontánea efectivaPresencia de dificultad respiratoriaPresencia de dificultad respiratoriaRequerimiento de ORequerimiento de O22

Sin malformaciones facialesSin malformaciones faciales

CPAP profiláctico CPAP profiláctico VsVs rescate no ofrece los rescate no ofrece los mismos resultadosmismos resultados

Implementación del métodoImplementación del método

Fuente de gases: Fuente de gases: -- mezclador de mezclador de poliductopoliducto o o blenderblender-- mezclador de un respiradormezclador de un respirador-- regulador de flujo de oxígeno y otro de aireregulador de flujo de oxígeno y otro de aire

conectados por una pieza en “Y” conectados por una pieza en “Y”

Generadores de presión para CPAP: Generadores de presión para CPAP: -- flujo variable: flujo variable: infantinfant flowflow driverdriver

benbenistebenbeniste (jet)(jet)-- flujo continuo: respirador convencionalflujo continuo: respirador convencional

columna bajo agua (columna bajo agua (BubbleBubble CPAP con CPAP con burbujeo)burbujeo)

Interfase pacienteInterfase paciente--sistema de CPAP:sistema de CPAP:-- pieza pieza binasalbinasal corta: mejor acceso al paciente, menor resistenciacorta: mejor acceso al paciente, menor resistenciade la vía aérea , mejor transmisión de presióde la vía aérea , mejor transmisión de presiónn

VentajasVentajas

Mínimo equipamientoMínimo equipamientoBajo costoBajo costoRespeta las cuerdas Respeta las cuerdas vocalesvocalesPreviene la expansión Previene la expansión pulmonar? pulmonar? Es menos invasivoEs menos invasivoEficacia en el Eficacia en el reclutamiento alveolarreclutamiento alveolarDisminución del Disminución del barotraumabarotraumaDisminución de Disminución de atelectasiasatelectasiasAumento de la CRFAumento de la CRFFácil aplicaciónFácil aplicación

DesventajasDesventajas

Control frecuente para evitar obstruccionesControl frecuente para evitar obstruccionesDificultades para la fijaciónDificultades para la fijaciónLesión de narinasLesión de narinasLesión del tabique nasalLesión del tabique nasalDistensión abdominalDistensión abdominalDisminuye el flujo pulmonarDisminuye el flujo pulmonarAumenta el flujo sanguíneo renalAumenta el flujo sanguíneo renalDiminuye el filtrado glomerularDiminuye el filtrado glomerularDisminuye la excreción de Disminuye la excreción de NaNa

Impacto del CPAP en el tiempoImpacto del CPAP en el tiempoDificultades en el aceptaciónDificultades en el aceptación

Quedó demostrada la tendencia a la disminuciónQuedó demostrada la tendencia a la disminuciónen DBP, días en ARMen DBP, días en ARM

Cambio de actitud Cambio de actitud –– Aceptar el período transicional de Aceptar el período transicional de aprendizajeaprendizaje

Tiempo para demostrar la factibilidad y la eficaciaTiempo para demostrar la factibilidad y la eficacia

La implementación requiere adecuada experiencia profesional La implementación requiere adecuada experiencia profesional para evaluar el status respiratorio inicial del paciente y de lapara evaluar el status respiratorio inicial del paciente y de laconfianza necesaria en la decisión de aceptar el nuevo métodoconfianza necesaria en la decisión de aceptar el nuevo método

El mayor cambio en la evolución de esta experiencia fue El mayor cambio en la evolución de esta experiencia fue asignar a las enfermeras con mayor capacitación al cuidado de asignar a las enfermeras con mayor capacitación al cuidado de estos pacientesestos pacientes

DificultadesDificultadesReconocer los problemas y limitacionesReconocer los problemas y limitaciones

Elección y tamaño de la piezaElección y tamaño de la piezaFijación de la piezaFijación de la piezaManejo de las secrecionesManejo de las secrecionesPosición de paciente, cabeza y vía aéreaPosición de paciente, cabeza y vía aéreaLlanto Llanto –– ChupeteChupeteAlimentaciónAlimentación

EspeculaciónEspeculación

CPAP bajo agua burbujea generando CPAP bajo agua burbujea generando vibraciones torácicas que pueden vibraciones torácicas que pueden contribuir a la difusión de los gasescontribuir a la difusión de los gases

Generaría algún grado de HFV (15Generaría algún grado de HFV (15--30 30 Hz y amplitud de 2Hz y amplitud de 2--4 cm H4 cm H22O) sobre la O) sobre la PEEP impuesta al CPAPPEEP impuesta al CPAP

Interfase paciente-sistema de CPAP:Dificultad para fijar las

mangueras

Protección del puente nasal Protección del labio

Tamaño de la pieza:

< 1000 g: nº 0 1000-1500 g: nº 11500-2000 g: nº 2> 2000 g: nº 3

Alimentación

Protección del puente nasal

Cómo sujetar las mangueras

Cómo sujetar la pieza nasal

Cómo ajustar las mangueras

ElementosElementos

ElementosElementos

USO DEL CPAP EN SALA DE PARTOSUSO DEL CPAP EN SALA DE PARTOS

Adecuada estabilización del RN en Sala de Adecuada estabilización del RN en Sala de Partos en el momento del nacimientoPartos en el momento del nacimiento

EQUIPOSRECEPCIÓN

CPAP EN SALA DE PARTOSCPAP EN SALA DE PARTOS

Disponer de mezcladores Disponer de mezcladores

NEOPUFFSET CPAP

PEEP

PIM

Posición sellado

Sala de Partos o UCIN

Ventilación Nasal No InvasivaVentilación Nasal No InvasivaSoporte ventilatorio con resultados alentadoresLa implementación requiere una adecuada experienciaprofesional para evaluar el trabajo respiratorio inicial del paciente y de la confianza necesaria para aceptar el nuevo método

Cuidados de enfermeríaCuidados de enfermeríaCánula nasal corta y ancha disminuye Cánula nasal corta y ancha disminuye la resistenciala resistenciaDeben ser suaves y flexiblesDeben ser suaves y flexiblesDe varios tamañosDe varios tamañosEntrenamiento y compromiso para su Entrenamiento y compromiso para su fijación para lograr la comodidad del fijación para lograr la comodidad del pacientepacienteFijación que evite el daño del septum Fijación que evite el daño del septum nasalnasal

Cuidados del septumCuidados del septum

Medida adecuada (tiene que ocluir Medida adecuada (tiene que ocluir narinas y no tiene que tocar nunca el narinas y no tiene que tocar nunca el septum)septum)GorroGorroTubuladuras livianas, sin trampa de Tubuladuras livianas, sin trampa de agua, alineadasagua, alineadasBigote en labio superior Bigote en labio superior

Estimular el vínculo…Estimular el vínculo…

EVITAR EL LLANTO…

CONFORT…

Cuidados de la vía aéreaCuidados de la vía aéreaHumidificación para evitar sequedad de las Humidificación para evitar sequedad de las mucosasmucosasVaciar agua de las tubuladuras, evitar que Vaciar agua de las tubuladuras, evitar que llegue a la cánulallegue a la cánulaMantener temperatura adecuada:Mantener temperatura adecuada:--Temperatura muy alta daña la mucosaTemperatura muy alta daña la mucosa--Temperatura muy baja espesa las Temperatura muy baja espesa las secrecionessecrecionesAspiración de secreciones, instilar narinas y Aspiración de secreciones, instilar narinas y aspirar por fauces, evitar el pasaje de sonda aspirar por fauces, evitar el pasaje de sonda por narinaspor narinas

Distensión abdominalDistensión abdominal

Distensión gástrica por deglución de Distensión gástrica por deglución de aireaireAspirar antes de alimentarAspirar antes de alimentarTener en cuenta si administramos Tener en cuenta si administramos medicación que disminuya la motilidad medicación que disminuya la motilidad intestinalintestinalValorar tolerancia Valorar tolerancia

Posición del recién nacidoPosición del recién nacido

PRONO:PRONO:1.1. Favorece la Favorece la

mecánica mecánica respiratoriarespiratoria

2.2. Bebé más Bebé más organizadoorganizado

3.3. Disminuye la Disminuye la distensión distensión abdominalabdominal

SupinoSupino

Confort

LateralizadoLateralizado

Valoración respiratoriaValoración respiratoriaObservación:Observación:Vis. la curva respiratoria (frecuencia, amplitud)Vis. la curva respiratoria (frecuencia, amplitud)RetraccionesRetracciones

•• Aleteo nasalAleteo nasal•• Esfuerzo respiratorioEsfuerzo respiratorio•• QuejidoQuejido•• ColorColor•• PerfusiónPerfusión•• Límites de alarma estrictos Límites de alarma estrictos

en el en el pulsioxímetropulsioxímetro•• Detectar las modificacionesDetectar las modificaciones

del requerimiento de O2del requerimiento de O2

Auscultación:Auscultación:1.1. Entrada de aireEntrada de aire2.2. QuejidoQuejido3.3. SecrecionesSecreciones

Monitorización:Monitorización:1.1. Oximetría con límites de alarma según EGOximetría con límites de alarma según EG2.2. Gases en sangreGases en sangre3.3. RadiologíaRadiología

Cuidado integralCuidado integralValoración de signos vitalesValoración de signos vitalesCuidados para el neurodesarrolloCuidados para el neurodesarrolloPosicionamientoPosicionamientoCambios de circuitos según normaCambios de circuitos según normaCuidados de la pielCuidados de la piel

Seguridad en el manejo

ComplicacionesComplicacionesSobreSobre--expansión. Escape de aire pulmonarexpansión. Escape de aire pulmonarDisminución del retorno venoso y volumen Disminución del retorno venoso y volumen minutominutoHipercapniaHipercapniaInfecciónInfecciónHipoxia y llanto y/o desplazamiento de la Hipoxia y llanto y/o desplazamiento de la cánulacánulaCPAP no efectivo (pérdidas de presión y CPAP no efectivo (pérdidas de presión y oscilaciones de la oscilaciones de la FiFi OO22))Daño del tabique nasalDaño del tabique nasal

ComplicacionesComplicaciones

Puede distender el abdomen y afectar Puede distender el abdomen y afectar la perfusión intestinal (NEC)la perfusión intestinal (NEC)

Puede aumentar la RVPPuede aumentar la RVP

Puede aumentar la PIC y disminuir la Puede aumentar la PIC y disminuir la perfusión cerebral (HIC)perfusión cerebral (HIC)

Interpretación en base a la Interpretación en base a la valoración clínicavaloración clínicaContención familiarContención familiarManipulación suaveManipulación suaveEvaluación del dolor y confortEvaluación del dolor y confortProteger de la luz y los ruidosProteger de la luz y los ruidosPlanillas de apneasPlanillas de apneasComunicación eficazComunicación eficazCuidado continuo, oportuno y activoCuidado continuo, oportuno y activoCompetencia técnica, conocimientos, Competencia técnica, conocimientos, evaluación del trabajo en equipo, evaluación del trabajo en equipo, compromisocompromiso

Rol de Enfermería

Brindar cuidados Brindar cuidados humanizados y centrados en humanizados y centrados en

la familiala familia

Gracias!!Gracias!!

“Las más grandes realizaciones son posibles cuando se da importancia a los pequeños comienzos” Lao Tse