Ventilación No Invasiva

Alejandro ToiberoMayo 2012

Modalidad de ventilación mecánica sin IOT, con efectos beneficiosos (clínicos y analíticos) derivados de la aplicación de presión positiva procedente de un ventilador.

Éxito o fracaso dependiente de la gravedad de la enfermedad.

Falla respiratoria hipercápnica se correlaciona con mayor tasa de éxito con VNI.

Si un paciente bajo VNI mejora rápidamente su intercambio gaseoso (aumento de la PaO2 y reducción de su PaCO2) es un índice de buen pronóstico. ( gases a las 2 hs. de inicio ).

Definición

IRA: CRF ComplianceAl aplicar PEEP: V/Q. Ph/PCO2. Pafi. Reposo muscular efectivo

Efectos:

Presión positiva en forma continua a través del ciclo respiratorio, tanto en la inspiración como en la espiración. (PEEP 5-10 cmH2O).

Reducción del colapso y mejoría de la oxigenación. Aumenta de presión intratorácica y pleural, con disminución del

retorno venoso, de la precarga y del GC… EAP… (+ inótropicos9

CPAP no asiste activamente la inspiración, sólo es eficiente si el paciente respira espontáneamente, por lo tanto si el paciente presenta apnea, NO provee ningún tipo de ventilación.

Modos ventilatorios: CPAP

Ventilación controlada por presión con dos niveles de CPAP que son aplicados por un periodo de tiempo, permitiendo la respiración espontánea del paciente en los dos niveles.

El flujo se genera de dos maneras: primero mecánicamente, mediante la alternancia entre dos niveles de presión y segundo, por la acción de los músculos inspiratorios.

Ofrece independencia al paciente para que respire cuando quiera. De esta manera, en vez de excluir la respiración espontánea por razones de limitación tecnológica, se fomenta la participación del paciente en el esfuerzo ventilatorio global, (weaning).

Durante la VCP, la válvula espiratoria permanece cerrada, en el BiPAP reacciona incluso ante leves incrementos de la presión de la vía aérea “válvula espiratoria controlada”.

Modos ventilatorios: BiPAP/Bilevel

En modo espontáneo el equipo cicla de EPAP a IPAP (inicio de la asistencia respiratoria) una vez que el flujo inspiratorio del paciente excede un nivel predeterminado (trigger o gatillo) usualmente tan bajo como 40 ml/s por más de 30 msegundos. O si se setea por tiempo.

El equipo cicla cuando: El flujo inspiratorio disminuye por debajo de un nivel umbral

predeterminado Se detecta un esfuerzo espiratorio activo Ha transcurrido un tiempo prefijado en los ciclos gatillados por tiempo La presión inspiratoria se ha mantenido por más de 3 segundos sin

que se haya producido la espiración. Re-respiración de CO2, con aumento de la ventilación del

espacio muerto. Esta situación puede eliminarse con el empleo de válvulas de no-respiración o el uso de EPAP > 4 cm H2O.

Los pacientes con EPOC reagudizado, en general son portadores de autoPEEP (6-7 cm H2O). Con el uso de 5 cm H2O de EPAP puede reducirse la acumulación de CO2, sin agravar la hiperinsuflación dinámica.

Modos ventilatorios: BiPAP/Bilevel

Oxigenación: Niveles de PEEP máximos tolerable, hasta alcanzar la menor FiO2 posible.

Ventilación: Nivel de asistencia (IPAP) máxima tolerable hasta conseguir Vt (5 ml en obstructivos y 10 en no obst.)

Máxima comodidad y control de la disnea reducir la FR, el trabajo de músculos accesorios y mejorar el intercambio gaseoso.

Objetivos

Ideal: bajo espacio muerto, liviana, transparente, de buena adaptación y sellado con baja presión sobre la piel y costo reducido.

La máscara facial: mayor presión, menos fuga, menos cooperación, permite la respiración bucal. Pero es menos confortable, impide la comunicación oral, limitando la ingesta.

La máscara nasal requiere que la nariz sea permeable y que la boca del paciente este cerrada para minimizar la fuga de aire. (EPOC)

A mayor tamaño de la máscara se incrementa el espacio muerto. Ambas: necrosis de la piel (excepto la Facial total) Otras: alteraciones en la humidificación, distensión gástrica y

claustrofobia. Para evitar distensión gástrica (y eventual broncoaspiración), siempre

setear una IPAPmenor que la presión de apertura del EES(30 mm Hg) El soporte ventilatorio debe ser introducido gradualmente, comenzando

con CPAP y agregando presión inspiratoria de soporte en caso de ser requerido.

Interfaz

1. Reducción del calibre.2. Disminución de las fuerzas de retracción elásticas.3. Colapso dinámico espiratorio.Fatiga muscular; hipoventilación; hipoxemia; acidosis respiratoria.La VNI produce: Mejoría de la disnea, FR, contracción muscular, ventilación de

unidades hipoventiladas, flujo inspiratorio y espiratorio, intercambio gaseoso, estadía hosp, y pronóstico.

Agregar PEEP para contrarestrar la autopeep. La evidencia actual, la VNI reduce las indicaciones de

intubación endotraqueal y ventilación mecánica en los pacientes con EPOC reagudizado, constituyendo una Recomendación A.

Indicaciones clínicas: EPOC reag

1. Gran hiperinsuflación pulmonar. 2. Hipoxemia con hiperCO2/HipoCO2 o NormoCO23. Tipo 1 agudo / Tipo 2 subagudo.

VM: > RAW por el diámetro del tubo, HipoTA, barotrauma, NAVM, weaning prolongado, atrofia muscular esteroidea.

VNI: En pacientes muy seleccionados, con hipoxemia leve a mod. Niveles bajos de CPAP Bajo PEEP en BiPAP.

Beneficio en tipo 2 y asma intrínseco, con hipercapnia.

Indicaciones clínicas: Crisis Asmática

1. Es la aplicación más favorable. (Éxito del 80% al 90%)2. Mejora el intercambio gaseoso (hipoxemia con hiperCO2) 3. Mejora los parámetros clínicos.4. Y el pronóstico hospitalario.

Debido a que: Carácter reversible en pocas tiempo (minutos/hs.) La acción farmacológica complementaria (Diu/VD) Mejoran la

presión pre y post capilar mejoría de la difusión alveolar y de la hipoxemia

VNI: De elección precozmente en EAP sino existen criterios de IOT.

Indicaciones clínicas: EAP

1. Neumonía de severidad moderada en pacientes seleccionados, (inmunodeprimidos, EPOC, con buen manejo de las secreciones).

2. Aplicarse pronto.3. Establecer objetivos claros (disnea, intercambio de gases, evitar

IOT) 4. Optimizar la sincronía 5. En una UTI, con personal entrenado en técnicas de IOT.6. En caso de fracaso no retrazar la IOT.

Indicaciones clínicas: Neumonía

No hay evidencia suficiente para avalar su uso. Alternativa precoz mas beneficiosa que la oxigenoterapia

convencional, con las mejorías propias de la VMNI. Inmunodeprimidos podrían tener mejor evolución que con IOT Utilizable en los primeros estadios. No diferir la IOT.

Indicaciones clínicas: SDRA

1. Mejora el intercambio gaseoso (hipoxemia con hiperCO2) 2. Descenso de IOT.3. Menor estadía en UTI y menor Mortalidad.4. Trasplante pulmonar, mayor supervivencia5. Neumonía en Inmunodepremidos, mejoría clínica, y menor

mortalidad.6. Lo mismo en enfermedades hematológicas.

Indicaciones clínicas: Inmunodepresión

1. Abdominal y Cardíaco Mejora el intercambio gaseoso y la C.R.F. 2. Pocos estudios, con pocos pacientes pero con resultados

favorables, a la utilización de BiPAP.

Indicaciones clínicas: P.O.P.

1. Abdominal y Cardíaco Mejora el intercambio gaseoso y la C.R.F. 2. Pocos estudios, con pocos pacientes pero con resultados

favorables, a la utilización de BiPAP.

Indicaciones clínicas: P.O.P.

Alternativa a la reintubación en determinados pacientes. Atelectasia POP, estabilizada con CMNI precoz + KTR. Siempre administrada bajo una vigilancia estrecha para evitar, en

caso de fracaso, demoras en el inicio de la ventilación mecánica convencional.

Indicaciones clínicas: Weaning dificultoso

Hipoxemia refractaria en el EAP: 1. Falla persistente del VI.2. Aplicación tardía.3. Técnica incorrecta. (fugas, asincronía, interfaz inadecuada, modo

ventilatorio).Hipercapnia Refractaria:1. Patología resp. Crónica.2. Compensación inadecuada.3. Modo ventilatorio ineficaz.4. Problema técnicos.

Fracaso de la VMNI:

Conclusiones: Selección de pacientes

La CPAP consiste en la aplicación de una presión positiva continua en la vía aérea a un único nivel, manteniéndose una presión constante durante todo el ciclo respiratorio. La acción de la CPAP se basa en la reducción del shunt intrapulmonar mediante el reclutamiento de unidades alveolares colapsadas, con mejoría de la capacidad residual pulmonar y de la distensibilidad pulmonar. También puede contrarrestar la auto-PEEP en pacientes con EPOC.

En el modo BIPAP (presión positiva en la vía aérea de doble nivel) el paciente respira espontáneamente, aplicándose una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio (IPAP) y otro espiratorio (EPAP), siendo la diferencia entre ambas la presión de soporte efectiva. Es un modo limitado por presión y ciclado por flujo. Se divide a su vez en tres modos:

RESUMIENDO Y REVIENDO

1. Modo S (spontaneous): la unidad cicla siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. El respirador envía una presión positiva sólo si el paciente es capaz de activar el trigger, de forma que es siempre el paciente el que marca la frecuencia respiratoria.

2. Modo ST (spontaneous/timed): igual al modo S, pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado, la

unidad ciclará a IPAP e iniciará una respiración.En este caso la frecuencia será la del paciente o la del respirador, en el

que se programa una frecuencia respiratoria mínima de seguridad. Es el modo más usado.

3. Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP y EPAP en base a la frecuencia respiratoria programada en el respirador y la proporción de tiempo inspiratorio seleccionado.

RESUMIENDO Y REVIENDO

RESUMIENDO Y REVIENDO

VENTAJAS PROPUESTAS DE LA VNI

Menor riesgo de infecciones nosocomiales, incluyendo la neumonía (debe ser re-evaluado)

Reduce los días de internación en la UCI en un sub grupo de pacientes

Provoca menor mortalidad en algún grupo de pacientes

Evita el uso de sedoanalgesia profunda y relajación muscular

No induce injuria de la vía aérea superior

No altera el reflejo deglutorio, permite hablar al paciente.

Mantiene intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea.

Muchas Gracias.