ventilacion mecanica 1 y 2 completo

5/10/2018 Ventilacion Mecanica 1 y 2 Completo - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ventilacion-mecanica-1-y-2-completo 1/31

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

LICENSIATURA EB ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA

MODULOVIII

TEMA: VENTILACION MECANICA 1 Y 2.

PRINCIPIOS DENERALES E INTERACCION PACIENTE REPIRADOR.

DOCENTE: LIC. JOSE EDUARDO AVELINO ZEPEDA.

GRUPO 7:

LORENA LOPEZ.

GABRIELA MARTINEZ.

ALEXANDER FELICIANO.

LINDA FLORES.

JOSE AGUILAR.

SAN SALVADOR 21 DE SEPTIEMBRE DE 2011.



INTRODUCCION

La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marcó el comienzo

de la ventilación mecánica (VM) con presión positiva. Hasta entonces,

sólo tenía uso clínico la ventilación con presión negativa, la cual se había

popularizado con el famoso "pulmón de fierro" de fines de los años 20.

Este consistía en un gran tambor en el cual se introducía el paciente

quedando sólo su cabeza al exterior y un compresor generaba una

presión negativa en el interior que facilitaba el flujo de aire a los

pulmones. Pasaba el tiempo y en 1953, Lassen describe el uso de la

ventilación con presión positiva en 250 pacientes afectados de polio,

llevada a efecto por alumnos de medicina con máquinas de anestesia,

en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y

requerían soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM con

presión positiva ha ganado en popularidad y complejidad, mientras la

VM con presión negativa está hoy limitada a un seleccionado grupo de

pacientes, habitualmente portadores de patologías crónicas. En este

trabajo nos referiremos a aspectos de la VM con presión positiva ycaracterísticas q lo componen.



Objetivos

Objetivo general:

Identificar y comprender los principios generales de la ventilación

mecánica y la interacción paciente respirador.

Objetivos específicos:

1. Comprender los principios físicos de la ventilación mecánica con

presión positiva.

2. Clasificar y enumerar los objetivos de la ventilación mecánica.

3. Conocer los criterios utilizados para indicar ventilación mecánica y

sus efectos fisiopatológicos.

4. Describir las partes básicas de un ventilador y los diferentesmodos de ventilación que pueden programársele con sus

respectivas características de funcionamiento.

5. Explicar las diversas complicaciones en ventilación mecánica.



VENTILACION MECANICA.

Definición

Se denomina ventilación mecánica a todo procedimiento de respiración

artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar a sustituir la

función ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en

la mecánica pulmonar.

Para ello, la maquina tiene que generar una presión: a)por debajo de la

Pa o negativa alrededor del tórax (“pulmón de acero”, “coraza”); b)

Superior de la Pa o positiva dentro de la vía aérea dentro de la vía aérea

(“ventilador”). En ambos casos se produce un gradiente de presión

entre dos puntos (boca/vía aérea-alveolo) que origina un desplazamiento

de un volumen de gas .

La VM no es una terapia, sino una prótesis externa y temporal que

pretende dar a tiempo a que la lesión estructural o alteración funcional

por la cual se indico se repare o recupere.

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA CON

PRESIÓN POSITIVA

Las propiedades elásticas de los pulmones son determinadas por la

distensibilidad que ofrece al llenado o compliance(C) el volumen

corriente (Vc); asimismo, las propiedades resistivas de estos son

determinadas por el flujo (F) y la resistencia de la vía aéreas.



Presión media de la vía aérea

La presión media de la vía aérea es el area comprendida bajo la curva

de presión. Durante la VM es positiva, especialmente si se aplica PEEP, y

su importancia radica en que es uno de los condicionantes mayores dela oxigenación y de la repuesta hemodinámica del paciente . Su

magnitud se relaciona con la duración y la “cantidad ” de presión de

aplicada, esto es nivel de presión inspiratoria y espiratoria, relación

inspiración: espiración (I:E), frecuencia respiratoria y forma de onda de

presión .

Ciclo ventilatorio del ventilador

En el ciclo ventilatorio del respirador se distinguen tres fases:

insuflación, meseta y deflación. El cambio de fase se realiza por un

mecanismo de ciclado que varía según el tipo de ventilador.

Insuflación

El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza

insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un

gradiente de presión . La presión máxima alcanzada en la vía aérea se

llama presión de insuflación o presión pico y esta en relación con la

resistencia total respiratoria (al flujo y elastica).

Meseta

El gas introducido en el pulmón es mantenido en el (pausa inspiratoria)

durante un tiempo regulable, para homogeneizar su distribución en

unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo. Al quedar el



sistema paciente-ventilador cerrado y en condiciones extáticas, la

presión medida de la vía aérea o presión meseta corresponde a la

presión alveolar y depende de la complianza pulmonar.

Deflación

El vaciado pulmonar es un fenómeno pasivo, sin intervención de la

maquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado . La

presión decrece durante toda la espiración hasta llegara a cero e

igualarse la presión alveolar a la PB . Los respiradores incorporan una

válvula que puede mantener la presión positiva al final de la espiración,

lo que se conoce con las siglas inglesas de PEEP .

VARIABLES DEL VENTILADOR

Los ventiladores operan con tres tipos de variables:

Variables de control

La variable controlada es la que usa o manipula el ventilador para

producir la inspiración . Habitualmente es el flujo o la presión, ya que el

volumen se suele medir indirectamente por integración del flujo en el

tiempo.

Variables de fase

Son aquellas que provocan el cambio de inspiración a espiración y

viceversa y sirven para empezar, sostener y acabar la fase. Son las

siguientes:



Gatillo o trigguer. Es la variable por la cual se inicia la insuflación

después de llegar a un valor predeterminado. El ventilador puede

“dispararse” al reconocer el esfuerzo inspiratorio del paciente por un

cambio en la presión o en el flujo basal continuo (flow-by), o bien hacerlo

por el tiempo marcado por la frecuencia programada, ignorando la

respiración espontanea. La activación del trigguer se puede observar en

la curva de presión como una deflexión negativa por debajo de la línea

de base .

Limite. Es la variable que gobierna el flujo de gas y que permanece

constante durante toda la insuflación. Una vez que al comienzo de la

inspiración alcanza un determinado valor, la maquina la mantiene en

esa magnitud . Habitualmente, los ventiladores limitan el flujo

(volumetricos) o la presión (barometricos).

Ciclado. Es la variable que termina la inspiración. El ventilador utiliza un

valor concreto de tiempo, presion o volumen para “cortar” la insuflación

y dejar que el paciente espire pasivamente.

Basal. Es la variable que se cuantifica durante la espiración,

considerada como línea de base. Puede ser cualquiera de ls controladas,

pero la presión es la más practica y usada en todos los ventiladores. SU

valor es cero salvo que se mantenga un determinado nivel de presión al

final de la espiración o PEEP (del acrónimo ingles positive end expiratory

pressure).

Variables condicionales

Son aquellas que analiza el control lógico del ventilador para mantener

el patrón ventilatorio programado. Se comportan como un requisito

previo que si se cumple, entonces se desencadena una acción. DE esta

manera se aseguran la magnitud y la forma del flujo, los tiempos



inspiratorios y espiratorios, la presión basal, etc. Los respiradores

actuales con microprocesadores pueden emplear diferentes variables

condicionantes, como el tiempo, el flujo inspiratorio, la presion, el

volumen, etc.

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin general sustituir

o ayudar temporalmente a la función respiratoria. Los objetivos

específicos se pueden desglosar en fisiológicos y clínicos .

Objetivos fisiológicos

1. Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso

Proporcionar una ventilación alveolar adecuada o al nivel elegido

(hipercapnia permisiva).

Mejorar la oxigenación arterial .

2. Incrementar el volumen pulmonar

Abrir y distender vía aérea y unidades alveolares

Aumentar la capacidad residual funcional (CRF), impidiendo el

colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración.

3. Reducir el trabajo respiratorio

Descargar los músculos ventilatorios

Objetivos clínicos

1. Mejora la hipoxemia



2. Corregir la acidosis respiratoria

3. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.

4. Prevenir o quitar atelectasias.

5. Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.

6. Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.

7. Disminuir el consumo de O2 sistémico y miocardico.

8. Reducir la presión intracraneal

9. Estabilizar la pared torácica.

INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA .

La indicación de intubar y ventilar artificialmente a un paciente es por lo

general una decisión clínica, basada mas en signos de dificultad

respiratoria que en parámetros objetivos de intercambio o mecánica,

que solo tienen un carácter orientativo. Mas importante que una cifra oun criterio es la observación frecuente del enfermo y ver su tendencia

evaluativa.

Se valora sobre todo:

El estado mental (agitación, confusión, inquietud).

El trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (>35rpm), tiraje, uso de

músculos accesorios.

La fatiga de los músculos inspiratorios: asincronia

toracoabdominal, paradoja abdominal.



El agotamiento general del paciente, la imposibilidad de descanso

o sueño.

LA hipoxemia: pao2<60mmhg o spo2<90% con aporte

suplementario de o2 .

La hipercapnia progresiva (paco2>50mmhg) o la acidosis

(ph<7.25)

Una capacidad vital<10ml/kg peso o una fuerza inspiratoria

disminuida (<25 cm h2o) .

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA.

Los efectos respiratorios y sistémicos de la VM son atribuibles a la

presión positiva intratoracica (PPT).

Respiratorios

El cambio fundamental sucede a nivel de las presiones respiratorias. En

la ventilación espontanea, la contracción de los músculos

inspiratorios(diafragma) provoca flujo de aéreo al descender las

presiones pleurales (Ppl), alveolares (Palv) y de la via aérea (Pva). En la

VM, sin embargo, el gas es “forzado” al interior del pulmón por

aplicación de una presión positiva a la vía aérea, por lo que durante la

inspiración incrementan la Ppl, Palv y Pva .Como consecuencia de ello el

volumen pulmonar aumenta y cesa la actividad de los músculos

inspiratorios por inhibición de los mecanorreceptores. Con respecto a la

distribución del gas, la presión positiva aumenta el volumen del espacio

muerto.

Cardiovasculares

La precarga del ventrículo derecho (VD) disminuye por un menor retorno

venoso, sobre todo si hay hipovolemia. La poscarga del VD no se



modifica si los pulmones son los normales debido a que la Palv se

equilibria con la PCP y la presión transmural en las arterias pulmonares

no cambia . En pulmones patológicos rígidos, la Palv es mayor y la

presión transmural aumenta, por lo que suben las RVP y la poscarga del

VD. El llenado del ventrículo izquierdo(VI) cae por el incremento de la

poscarga del VD y por desplazamiento anómalo del septum a la

izquierda y reducción del tamaño de la cámara ventricular izquierda. La

poscarga del VI baja porque la Ppl positiva se transmite a la superficie

exterior del ventrículo y esta “presión yuxtacardiaca” desciende de la

presión transmural del ventrículo durante la sístole .

El resultado neto sobre el gasto cardiaco (GC) depende del equilibrio

entre lso efectos de la PPT sobre pre y poscarga. Niveles bajos de la PPT

sobre pre y poscarga. Niveles bajos de PPT pueden aumentar el gasto

cardiaco por reducción de la poscarga del VI. Si la PPT es alta, el GC cae

por menor llenado ventricular de las dos cavidades, y más si el volumen

intravascular es bajo. Todas estas acciones tienden a desaparecer o

normalizarse durante la espiración, cuando la presión intratoracica se

iguala a la Pa .

Neurológicos:

Descritos en particular cuando se emplean PEEP. En pulmones con

compliance normal, el incremento de la presión pleural se transmite a

través del foramen oval y puede observarse descenso del flujo

sanguíneo cerebral y aumento de la presión del LCR. El efecto final de la

PIC depende además de la elasticidad pulmonar de la relación presión-

volumen intracraneal.

Renales:



En pacientes con VM se observan mayores niveles plasmáticos de

vasopresina, aumento de la reabsorción de H2O libre, menor diuresis y

balance hídrico positivo. La PPT decrece el volumen sanguíneo

intratorácico y la actividad de los osmorreceptores de la aurícula

izquierda provocando secreción de la hormonal de hipotalámica y mayor

liberación de péptido natriurético. También descenso del flujo

plasmático renal y filtrado glomerular provocando una menor excreción

de Na+.

DESCRIPCIÓN DE UN VENTILADOR.

Componentes básicos y comunes a cualquier tipo de ventilador:

Fuente de gas.

Habitualmente la VM se realiza a través de una mezcla de aire

enriquecido con oxigeno en una proporción determinada por la FiO2. La

fuente de gas comprende un sistema de entrada o admisión de los gases

y un sistema de insuflación que es el encargado de comprimirlos para

crear la presión positiva.

Circuitos.

El gas es conducido hacia el paciente a través del tubo inspiratorio.

Después de la insuflación el gas proveniente del enfermo es llevado al

exterior por el tubo espiratorio. Los circuitos inspiratorio y espiratorio se

separan al final de una pieza en Y que conecta ambos tubos o cánula

traqueal. El circuito separador contiene un sistema de válvulas, que

impide que el gas inspirado pase a la rama espiratoria durante lainsuflación y que el gas espirado entre en el brazo inspiratorio durante la

exhalación (reventilación). La válvula inspiratoria es la que debe es la

que debe abrirse rápidamente y ofrecer poca resistencia cuando el

paciente activa el trigger. El circuito separador puede estar situado al

principio de la pieza común Y o en el interior del ventilador.



Sistema de control.

Es el elemento esencial del ventilador. Regula las características del

ciclo repiratorio: duración tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio,

porcentaje de la pausa inspiratoria, flujo y volumen de gas insuflado,

modo de ventilación.

Accesorios.

Sistema de humidificación.

Sistema de monitorización.

VENTILACION MECANICA II INTERACION PACIENTE-RESPIRADOR.

Modos de ventilación mecánica.

No hay un patrón único de ventilación para todas las afecciones

pulmonares o extrapulmonares. Como existen diversas alternativas, la

elección de del modo de VM debe considerar:

El objetivo preferente de la VM.

La causa y tipo de IRA, su carácter agudo o crónico.

Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva.

El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del paciente.

El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o

parcialmente la función ventilatoria del paciente. Luego seleccionar el

modo ventilatorio más apropiado en consonancia con el estado del

paciente y los objetivos pretendidos con la VM.



Los modos de la VM se definen por la variable controlada en dos grandes

grupos: ventilación volumétrica y ventilación barométrica. Las variables

de fase deciden si el modo es controlado, asistido o presión soporte.

En el modo volumétrico, el volumen programado es la variable

independiente y la presión dependiente de la resistencia de la vía aérea

y de la compliance toracopulmonar, de gradiente de presión con la vía

aérea es el mismo durante toda la insuflación, por lo que el flujo es

constante (variable limitada) y la presión creciente.

En los barométricos es la presión seleccionada (que se debe alcanzar y

mantener durante el tiempo prefijado) la variable independiente y el

volumen es incierto, ya que depende de la resistencia aérea y la

DIFERENCIAS ENTRE LOS MODOS DE

VENTILACION MECANICA.

MODO DE

VENTILACI

ON

DISPAR

O

(TRIGGE

R)

VARIAB

LE

LIMITA

DA

CICLAD

O

Volumen

control

Ventilad

or

Flujo Volum

en

Presión

control

Ventilad

or

Presión Tiemp

o

Volumen

asistido

Pacient

e

Flujo Volum

en

Presión

asistida

Pacient

e

Presión Tiemp

o

Presión

soporte

Pacient

e

Presión Flujo



distensibilidad total del sistema respiratorio. La producción de presione s

constante (variable limitada) durante todo el ciclo y el flujo es

desacelerarte.

TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL. (SVT)

El ventilador depara toda la energía necesaria para mantener una

ventilación alveolar efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo

son prefijadas por el operador y controladas por la maquina.

Es la forma habitual de iniciar la VM y el programa básico inicial. Debe

satisfacer los siguientes requerimientos:

Requerimientos de ventilación.

Volumen corriente. 5-12ml/kg.

Frecuencia respiratoria. 8-15 ciclos por minuto, en niños

sube hasta 20c/min, lactantes 30c/min.

Requerimientos de oxigenación.

FiO2 ajustar para PaO2 mayor a 60mmHg, SaO2 mayor 90%

procurar que sea menor de 0.6

Requerimientos de mecánica pulmonar.

Flujo inspiratorio. 40-60 L/ min.

Presiones respiratorias.

Palv menor de 30cmH2O.

Pmeseta menor de 35 cmH2O

Ppico menor de 45cm H2O

Relación inspiración espiración. I:E 1:2



Requerimientos de seguridad del paciente

Alarma de presión: limite de alta presión de 10 a 20 cmH2O

por encima de la presión inspiratoria máxima.

Alarmas de volumen: un 25% inferior y superior al volumen

espirado del paciente

Alarmas técnicas: de desconexión de la red eléctrica y de

fallo del suministro de gases.

Las alarmas de SVT convencionales son la VM controlada y a VM

asistida- controlada, con o sin PEEP y técnicas especiales de uso

restringido como la VM con inversión de la relación I:E y la VM diferencial

o independiente.

1) VM Controlada (CMV)

El respirador proporciona un Vc prefijado a una FR predeterminada. El

ventilador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente.

puede operar tanto en volumen- control (habitual) como en presión-

control.

2) VM asistida- controlada (AMV)

La sensibilidad de la maquina responde al esfuerzo inspiratorio del

paciente que al crear una presión negativa en la rama inspiratoria del

circuito o una variación en el flujo, activa el mecanismo de “disparo”

(trigger) e inicia un ciclo automático. El enfermo solo influye en la FR,

pero si esta cae por debajo de una cifra preseleccionada, el respiradorpasa a controlada.

El trigger se debe ajustar (< 1 cmH2O) para evitar esfuerzos inútiles que

no abren la válvula de demanda del respirador o. por el contrario, auto

ciclado sin señal del paciente.



3) Presión positiva al final de la Espiración (PEEP)

La PEEP puede combinarse con cualquier tipo de soporte ventilatorio,

sea total o parcial (SVP), incluso en respiración espontanea. Consiste en

la aplicación de una presión positiva al final de la espiración por medio

de ciertos dispositivos (resistores válvulas) que impiden q la Pva llegue a

cero.

La PEEP “optima” es la que consigue la mejor oxigenación (PaO2 >60

mmHg) con FIO2 no toxica (<0.6) y sin deterioro hemodinámica, es decir

conservando el GC y el DO2, los incrementos y decrementos se hacen

de 3-5 cmH2O y se vigilan efectos respiratorios (gasometría,

compliance, P. pico, Punto de inflexión en la curva, P-V) y

cardiovasculares (PA, FC, perfusión periférica) cada 20 o 30 min.

La PEEPi (PEEP intrínseca) en estos casos la insuflación comienza antes

de haber terminado la exhalación, por lo que el flujo espiratorio final no

llega a cero y hay atrapamiento aéreo. Se evidencia al ocluir la salida

espiratoria del ventilador, previo a la siguiente insuflación, y observar elaumento de presión en el manómetro del ventilador.

4) VM con relación invertida (IRV):

Consiste en una ventilación mecánica controlada por presión o por

volumen con una relación I:E>1:1 al alargar el Ti Pretende subir la

presión media de vía aérea y bajar la P.Pico. es una medida heroica para

enfermos con SDRA e hipoxemia refractaria, en el límite de la

supervivencia: PaO2 <60 mmHg con FIO2 de 0.8, PEEP>15 cmH2O.

Induce atrapamiento aéreo y PEEPi, por lo que el peligro de barotrauma

y de comprometer la hemodinámia es fuerte.

TECNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SPV)



Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de

una ventilación alveolar eficaz. Estas técnicas se pueden ocupar como

un modo particular de VM o como un procedimiento de destete.

Los principales motivos para utilizar el SPV son:

a) sincronizar los esfuerzos del paciente con la acción del

ventilador

b) reducir la necesidad de sedación

c) prevenir la atrofia por desuso de los músculos respiratorios

d) mejorar la tolerancia hemodinámica producir una menor Pva

media

e) facilitar la desconexión de la VM

1) VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)

En este modo de ventilación mecánica se intercalan ciclos espontáneos

del paciente con otros “mandados” (obligados) por el aparato. El

enfermo respira espontáneamente, pero a intervalos predeterminados

por la frecuencia preseleccionada, y el ventilador suministra una

respiración a presión positiva con un Vc también prefijado. La forma

sincronizada (SIMV) es una combinación de ventilación espontanea y

asistida.

2) VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV)

Es un modo de VM limitado por presión, ciclado por flujo e iniciada por el

esfuerzo inspiratorio propio del paciente. El valor de la presión soporte

(PS) es prefijado. La onda de presión es cuadrada: hay un ascenso



rápido hasta una meseta que se mantiene durante toda la inspiración.

La espiración comienza cuando el flujo cae por debajo de un valor limite

propio del aparato, por ej. 15- 25% del pico. El paciente determina la FR,

el Vi y la duración del ciclo respiratorio (relación I:E). el Vc depende del

esfuerzo inspiratorio, de la presión soporte seleccionada y de la

mecánica respiratoria (resistencia aérea y compliance toracopulmonar).

3) PRESION POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AEREA

Es una modalidad de respiración espontanea con PEEP, en la cual se

mantiene una presión supraatmosferica durante todo el ciclo

ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas

elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de

presión pequeñas (<5 cmH2O) para no provocar trabajo ventilatorio

excesivo.

ADAPTACION DEL ENFERMO A LA VENTILACION MECANICA

El paciente , el ventilador y las conexiones (tubo endotraqueal y

circuitos) forman un sistema cuyos componentes hay que armonizar. Si

no hay un buen “acoplamiento” se produce desadaptación a la VM y el

enfermo “lucha”contra la maquina. Las consecuencias pueden ser

deletéreas para la mecánica respiratoria (presiones altas, trapamiento

aéreo, fatiga muscular) el intercambio gaseoso y la hemodinámica.

Las causas mas frecuentes de desadaptación las podemos sistematizar

en cuatro categorías:

1) Programación inadecuada de la VM

Volumen minuto insuficiente

FIO2 demasiado al limite



Trigger mal ajustado

Auto PEEP no reconocida

Nivel no optimo de PS

2) complicaciones agudas

Atribuibles al paciente: neumotórax, atelectasia,

broncoespasmo,aspiración,edema pulmonar, etc.…

Atribuibles al tubo endotraqueal circuitos: desplazamiento,

mordedura u obstrucción del tubo

3) Modificación del estado fisiológico del paciente:

Aumento de la demanda ventilatoria: fiebre, infección,

movilización , acidosis.

Dolor agudo.

Alteración de la relación ventilación perfusión v/q

4) Disfunción del ventilador

Fallo en el suministro eléctrico o de gases

Avería en los sistemas de alarmas

Deterioro de las válvulas (espiratoria PEEP)

Rotura circuitos internos

COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA

Aunque la ventilación mecánica es un procedimiento de soporte vital, su

uso acompan~a de efectos adversos y complicaciones. La morbilidad



propia aumenta con la gravedad de los pacientes y la duración de la VM.

Complicaciones de la intubacion endotraqueal

Intubacion del bronquio principal derecho

Autoextubacion

Excesiva presión del manguito (>25 mmHg)

Lesiones traumaticas de la boca y eje faringolaringeo

Estenosis traqueal (intubación prolongada).

Complicaciones de la presión positiva

Barotrauma: puede adoptar diversas presentaciones clínico-

radiológicas, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo,

neumopericardio; formas más raras en adultos son el

neumoperitoneo y el embolismo gaseoso sistémico.

Los factores inductores más importantes son:

a) La presión trans-alveolar de 30 cm H2O dependiendo también de

la compliance de la pared torácica

b) La excesiva distensión alveolar regional por inhomogeneidad en

las constantes de tiempo (compliance x resistencia)

Sobreinfecciones: la neumonía asociada a la ventilación mecánica

(5.7%) aumenta la morbimortalidad, prolonga el periodo de

ventilación y la estancia del enfermo.

Toxicidad por el oxigeno



VIGILANCIA Y MONITORIZACIÓN DEL ENFERMO EN VENTILACIÓN

MECÁNICA

Objetivos:

La vigilancia y monitorización del paciente con IRA bajo VM debe cumplir

los siguientes objetivos

a) Cubrir las necesidades de seguridad del pacient4e

b) Comprobar la eficacia de la VM

c) Prevenir complicaciones o en su defecto, identificarlas

precozmente

d) Valorar la respuesta a determinadas intervenciones sobre el

paciente o el ventilador. Toda variación del programa o de

cualquier parámetro del respirador debe ir seguida de la

comprobación de su efecto.

Vigilancia clínica y monitorización:

Los ejes sobre los que gira la vigilancia del enfermo en VM son elpaciente, el ventilador, el interfase entre ambos y el intercambio

gaseosos. Hay dos aspectos a considerar: la vigilancia clínica y la

instrumental.

Vigilancia clínica:

Del paciente:

a) Valorar la eficacia de la insuflación: insuflación y auscultación deltorax

b) Adaptación del ventilador: coordinación, sincronización maquina-

paciente



c) Respuesta fisiológica especialmente hemodinámica: FC,PA,

perfusión periférica.

Del ventilador:

a) Confirmación del programa del respirador

b) Comprobación de alarmas (presión, volumen,O2)

De la interface:

a) Tubo traqueal: posición, luz, neumotaponamiento.

b) Conexiones: pieza T, conector giratorio, nariz artificial

c) Circuitos, válvula espiratoria y canal de presión de vía aérea

Vigilancia instrumental

General:

a) Monitorización EKG, PA

Intercambio gaseoso

a) Monitorización del a saturación de O2 por pulsioximetría SPO2

b) Gases arteriales, si hay que hacer mas de 3 gasometrías por día

hay que cateterizar una arteria

Mecánica respiratoria

a) Frecuencia respiratoria total

b) Volumen corriente y volumen minuto espirado

c) Presiones pico, meseta, PEEP externa PEEPi



Todos estos parámetros deben ser recogidos y notados, a intervalos

periódicos, en un registro especifico diseñado para el seguimiento del

paciente en VM “hoja del ventilador”.

RETIRADA DE LA VENTILACION MECANICA (DESTETE)

Destete es el proceso de retirada de la VM que culmina con la

extubación y normalización del eje faringo-laringeo-traqueal.

Desconexión es la interrupción transitoria dela VM. Constituye un

periodo de prueba de respiración espontanea que puede terminar en

destete o reconexión.

El fallo del desteste comprende tres situaciones:

1. Fracaso de la desconexión: suspensión anticipada del ensayo

de respiración espontanea (RE) por aparición de criterios de

interrupción del destete.

2. Re intubación: cuando tras más de 48 horas extubado es

necesario iniciar un nuevo episodio de VM. Es un marcador

independiente de gravedad de la enfermedad, y se asocia a un

mayor riesgo de muerte, estancia prolongada en la UCI y mas días

de rehabilitación.

3. Ventilación mecánica prolongada: imposibilidad de destetar al

paciente en un periodo mayor de 30 días.

Paciente de destete difícil es aquel que no tolera 2 horas de RE a través

del tubo en T. se considera éxito del destete si tras la extubación se

consigue mantener la RE 48 horas sin necesidad de re intubación o de

reconexión en pacientes con traqueostomía. Se denomina nuevo

episodio de VM cuando se produce la reconexión en las primeras 72

horas de la desconexión.



Condiciones generales para iniciar el destete:

1. Curación o mejoría evidente de la causa desencadenante del fallo

respiratorio

2. Estabilidad hemodinámica y cardiovascular

3. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal <38.5 C°

4. Estado nutricional aceptable, no iniciándose en enfermos

desnutridos ni sometidos a un aporte calórico excesivo

5. Estabilidad psicológica. El delirio y la sedación profunda excluyen

el inicio de la desconexión. Tampoco es aconsejable en pacientes

privados de sueño

6. Equilibrio acido-base y hidroelectrolítico corregido, especialmente

la alcalosis metabólica

Criterios de destete

Se dividen en criterios de oxigenación y de ventilación bajo ventilación

mecánica y tras desconectar al paciente e iniciar una prueba derespiración espontánea.

Criterios de destete bajo VM

Oxigenación: PaO2 >60mmHg con FIO2 < 0.4 y PEEP < %cm de H2O

Ventilación: volumen minuto < 10 l/min para PaCO2 = 40mmHg y pH

mayor de 7.3

Criterios mínimos al inicio de la desconexión

En ventilación espontanea prueba durante 3 minutos

Patrón ventilatorio: volumen corriente mayor a 300 ml o mayor a 5

ml/kg, y frecuencia respiratoria menor a 35 rpm



Músculos respiratorios: presión inspiratoria máxima mayor a -20cm

H2O. Capacidad vital mayor a 10 ml/kg

Monitorización del destete

El seguimiento del destete comprende la vigilancia clínica del paciente y

la monitorización de ciertos parámetros fisiológicos.

Métodos de destete

Se dividen en destete en respiración espontanea RE y destete en

soporte ventilatorio SVP. De todas las técnicas actuales, ninguna, por si

sola, ha demostrado ser superior a las demás, presentado cada una

ventajas e inconvenientes

Destete en respiración espontanea

Se dispone de dos procedimientos:

- Tubo en T

- CPAP

1. Tubo en T:Por la mañana, a primera hora, después de explicar al paciente la

técnica, eliminar fármacos y sedantes, sentarlo y aspirar secreciones

traqueobronquiales, lo desconectamos del ventilador, se aumenta la

FiO2 un 10% a la anterior y conecta un tubo en T.

La principal ventaja de este método es la seguridad avalada por su uso

universal. El inconveniente es que necesita suficiente personal de

enfermería entrenado para su vigilancia.



Esta técnica se puede realizar de dos formas: rápida o progresiva.

a) Destete rápido: alrededor de un 60 – 70 % de los pacientes con

ventilación mecánica pueden ser extubados después de 2 horas

de respiración espontanea, sin mayor incidencia de reintubación.

Indicaciones:

- Paciente con pulmones sanos o con patología previa no

severa.

- Ventilación mecánica de pocos días

- Patología causante del fallo respiratorio rápidamente

estabilizado

b) Destete gradual: consiste en alternar periodos de ventilación

mecánica con otros de respiración espontanea que se aumentan

paulatinamente si el paciente lo va tolerando.

Indicaciones:- Paciente EPOC

- Fallo de destete rápido

- Disfunción de músculos respiratorios

- Ventilación mecánica por más de 72 horas.

Se comienza con un periodo corto de respiración espontanea (5-15 min.)

al que sigue uno de reposo en cual se conecta de nuevo al paciente al

ventilador durante 1-2 horas. Palatinamente se duplican los intervalos

de respiración espontanea, se mantienen los de conexión, respetando

siempre la ventilación mecánica nocturna (8-12 horas).



Cada día se inicia el destete con un periodo de respiración espontanea

de duración similar al último periodo de respiración espontanea.

La respiración espontanea se interrumpe si aparecen signos y síntomas

de fracaso. Cuando se llega a las 8 horas seguidas de respiración

espontanea se puede extubar, pero si el paciente ha estado sometido a

ventilación mecánica prolongada o tiene patología respiratoria crónica,

se deja 12 horas interrumpidas de respiración espontánea y descansa

esa noche con ventilación mecánica. Al día siguiente se prueba la

respiración espontanea las 24 horas y se extuba a la mañana siguiente

si el paciente lo ha tolerado.

2. Método CPAP:

Presenta las ventajas de la PEEP: aumento de la oxigenación, aumento

de la compliance, por lo que reduce el trabajo respiratorio.

Indicaciones:

- Fallo respiratorio

- Fracaso de destete previo por hipoxemia

- Colapso pulmonar o atelectasia- Obesidad con hipoventilación.

La progresión se hace gradual igual que con el tubo en T.

Destete en soporte ventilatorio parcial

Se puede usar el SIMV o PSV, habitualmente con una combinación de

ambos procedimientos: SIMV y PSV.

1- SIMV:

No es un método superior a los anteriores, ni acorta la duración del

destete.



Indicaciones:

- Excesivo nivel de sedación

- Personal de enfermería inexperto

- Ventilación mecánica prolongada, mayor de 30 días.

- Fracaso de otros métodos.

Ventajas:

- Conserva mejor la estabilidad hemodinámica

- Precisa menor vigilancia de enfermería

Desventajas:

- Aumento de consumo de oxigeno

- Agravamiento de la fatiga muscular o retraso en la

recuperación de la misma.

- Las respiraciones espontaneas no son asistidas por el

ventilador sin PS.

- Requiere ajuste muy fino del Trigger

- Prolongación injustificada del destete.

Se comienza con un número de ventilaciones mandatorias igual a lafrecuencia respiratoria en CMV y se desciende 2 respiraciones

mandatorias cada 2 horas según tolerancia del enfermo. Si se presenta

hipercapnia o acidosis, se sube 2 respiraciones mandatorias cada 30

minutos. Lo habitual es combinarla con la PSV ya que es necesario un

determinado nivel de presión de soporte para compensar el trabajo

adicional durante los ciclos espontáneos.

2- PSV:

Se ha utilizado como método de rutina para destete o en pacientes

difíciles de progresar.

Indicaciones:



- Ventilación mecánica prolongada

- Tubo orotraqueal menor a 8 mm de diámetro

- Pocas posibilidades de vigilancia

- Pacientes con bajo nivel de conciencia, poco

colaboradores o con miedo

- Fallo de otros procedimientos.

Se inicia con una PS suficiente de 8-20 cm H2O, un volumen corriente de

7-9 ml/kg o una frecuencia respiratoria de 20-25.

Se reduce en escalones de 2 cm H2O según tolerancia, progresando

cada 2 horas. Tras alcanzar una PS de 8 cm H2O que es el nivel mínimo

promedio para vencer el trabajo impuesto (tubo orotraqueal, circuitos y

válvula) se extuba desde ese nivel de PS o después de 2 horas de tubo

en T.

Criterios de fallo de destete

Se debe reconectar el paciente al ventilador si aparece alguno de los

siguientes signos:Criterios gasométricos:

- SaO2 menor de 90% con FiO2 menor de 50%

- pH menor de 7.30

- PCO2 15 mmHg sobre la basal

Criterios hemodinámicos:

- Aumento de la PAS más de 20 mmHg

- Incremento de la FC más de 110- Signos clínicos de mala perfusión periférica

- Shock

Criterios neurológicos:

- Bajo nivel de conciencia

- Agitación no controlable



- Ansiedad

Criterios respiratorios:

- Frecuencia respiratoria mayor de 30 o volumen corriente

menor de 300 ml

- Patrón respiratorio asincrónico

- Aumento del trabajo respiratorio (tiraje, uso de músculos

accesorios)

ventilacion mecanica 1 y 2 completo

Documents