vasospasmul cerebral si ischemia cerebrala tardiva

Download Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

Post on 02-Jun-2018

219 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    1/24

    CURSUL DE EDUCATIEMEDICALA CONTINUA ALSOCIETATII ROMANE DE

    NEUROCHIRURGIE

    CLUJ-NAPOCA, 8-10 IULIE 2004

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    2/24

    VASOSPASMUL CEREBRALSI ISCHEMIA CEREBRALATARDIVACONF DR GORGAN MIRCEA,MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG,SPITALUL CLINIC DE URGENTA DR BAGDASAR-ARSENICLINICA NEUROCHIRURGIE I -BUCURESTI

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    3/24

    DEFINITIEVasospasmul cerebal este cea mai comun consecin a a hemoragieisubarahnoidiene secundar unui anevrism intracranian rupt.

    Defini ia vasospasmului cerebral poate fi formulat n func ie de douacriterii, anume lini i radiologic, dar care nu sunt ntotdeauna correlate unul cucellalt.Din punct de vedere clinic, vasospasmul cerebral reprezint un deficit

    neurologic ischemic focal i tardiv care nso ete hemoragia subarahnoidian .Radiologic, vasospasmul cerebral este demonstrat angiografic prin ngustareacalibrului arterelor cerebrale.Fundamentarea diagnosticului implic un studiu angiografic repetat,

    comparnd calibrul aceleia i artere, dar innd seam de faptul c vasospasmulcerebral dovedit angiografic poate exista n absen a deficitului neurologic i c un deficit neurologic nu este totdeauna nso it de un corespondent angiografic.

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    4/24

    PATOGENIEPatogenia vasospasmului cerebral este pu in cunoscut , dar cucertitudine se poate afirma rolul esen ial pe care l are contactulsngelui arterial cu vasele de la baza craniului. Peretele arterial sufer modific ri structurale progresive n cadrul unui proces cronic ceafecteaz , dup declan area hemoragiei subarahnoidiene, din prima

    pn n cea de-a opta zi, adventicea, media i par ial intima, i caredup cea de-a 9 a zi, este marcat de proliferarea celulelor muscularenetede, cu ngro area progresiv a intimei.

    Cheagurile de snge induc spasmul vascular la contactul cu por iunea proximal , anume primii 9 cm, ai arterei cerebrale anterioare i aiarterei cerebrale medii.

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    5/24

    INCIDENTA SI EVOLUTIEInciden a vasospasmului cerebral. Vasospasmul cerebral este identificatangiografic n 30-70% din examin rile efectuate dup ziua a 7-a de la debutul

    hemoragiei subarahnoidiene, dar numai 20-30% dintre pacien i contureaz unsindrom clinic.Evolu ia vasospasmului cerebral. Vasospasmul cerebral este cea maisemnificativ cauz de morbiditate la pacien ii care supravie uiesc hemoragiei

    subarahnoidiene, dep ind efectele directe ale ruperii anevrismului i chiar aleresnger rii.Vasospasmul cerebral poate determina de la disfunc ii reversibile i pn ladeficite permanente, iar n 7% dintre cazurile de hemoragie subarahnoidiana,

    este o cauz a infarctelor cerebrale ischemice fatale.Aceasta entitate clinico-patologica nu apare ns niciodata nainte de de ziua a3-a post hemoragie subarahnoidian , avnd o frecven maxim n zilele 6-8dupa hemoragie i rar se men ine dupa zilele 18-21.

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    6/24

    EVOLUTIA CLINICA

    Clinic, simptomatologia vasospasmului cerebralse estompeaz dup ziua a 12 a, dar angiograficspasmul arterial dispare dupa 3-4 s ptmni. Demen ionat c 10% dintre pacien i au o evou ie spre

    deteriorare neurologic sever .

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    7/24

    CORELATIICorela ii clinico-imagistice n vasospasmul cerebral.

    Scala Hunt i Hess , n momentul intern rii, permitecuantificarea riscului instal rii vasospasmului cerebral i a

    severit ii acestuia, n func ie de scorul ob inut1. Gradul I 22% spasm arterial clinic manifest;2. Gradul II 33% spasm arterial clinic manifest;

    3. Gradul III 52% spasm arterial clinic manifest;4. Gradul IV 53% spasm arterial clinic manifest;5. Gradul V 74% spasm arterial clinic manifest.

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    8/24

    CORELATIIScala Fischer permite corelarea prezen ei sngelui, eviden ia laexamenul CT, cu riscul apari ei vasospasmului cerebral i a severita iiacestuia:

    1. Gradul I lipsa sngelui n spa iul subarahnoidian;

    2. Gradul II lam de snge dispus difuz subarahnoidian sauinterhemisferic cu o grosime de < 1mm3. Gradul III cheaguri localizate sau dispuse interhemisferic cu ogrosime de > 1mm4. Gradul IV cheaguri intracerebrale sau intraventriculare, cu saufar hemoragie subarahnoidiana difuz ; risc suplimentar dehidrocefalie.

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    9/24

    SIMPTOMATOLOGIESimptomatologia vasospasmului cerebral. Deficitul ischemic tardiv instalat

    post-hemoragie subarahnoidian intereseaz preponderent teritoriul de

    distribu ie a arterei cerebrale anterioare i al arerei cerebrale medii.Simptomatologia se manifest gradual i include :

    Cre terea tensiunii arterialeScderea nivelului st rii de con tien , pn la letargie;

    Meningism; Sindrom neurologic focal, conform suferin ei ischemice:

    Artera cerebral medie : hemiparez sau monoparez ; afazie (emisfer dominant);apractagnozie (emisfer nedominant).

    In cazul arterei cerebrale anterioare , ischemia intereseaz cel mai frecventteritoriul ambelor artere, datorit vasospasmului secundar ruperii unui anevrism dearter comunicant anterioar , suferin a lobului frontal fiind dominant n acestecazuri: abulie; grasp sau suck reflex; incontinen urinar ; somnolen ; r spunsurintrziate, confuze, optite.

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    10/24

    DIAGNOSTICDiagnosticul vasospasmului cerebral are la baz :

    -1)Criteriul simptomatologiei clinice: alterarea st rii decon tien , deficitul neurologic focal, conform teritoriuluiarterial afectat, cu persisten a acestor fenomeme ntre a 4-ai a 20-a zi post hemoragie subarahnoidian ;-2) Eliminarea altor cauze ce pot produce o deteriorareneurologic progresiv : hidrocefalia; edemul cerebral;crizele epileptice; hiponatremia; hipoxia; septicemia;

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    11/24

    INVESTIGATIIExplor ri complementare:

    1.Angiografia cerebral ;

    2.Doppler transcranian (viteza normal a fluxuluisanguin n artera cerebrala medie este de 200 = vasospasm

    sever); 3)Analiza fluxului sanguin cerebral folosind PET

    sau SPECT-xenon 133

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    12/24

    TRATAMENTTratamentul vasospasmului cerebral are drept scop prevenirea ireducerea gravit ii vasospasmului cerebral.

    Interven ia chirurgical precoce ( ziua 1-3 posthemoragie subarahnoidian ). Cliparea anevrismuluinu previne apari ia vasospasmului cerebral, darelimin riscul resnger rii i elimin cheagurile dinspa iile subarahnoidiene;

    Vasospasmul cerebral poate fi temperat posthemoragie subarahnoidian prevenind hipovolemia

    printr-o hidratare judicioas i anemia printransfuzii de snge.

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    13/24

    CAZUL 1Barbat, 34 de ani, HSA- gradul II WFNS,cu

    suspiciune angiografica de anevrism de arterasylviana dreapta, dar cu vasospasm angiografic.IRM confirma leziunea din vecinatatea artereisylviene drepte.Dupa 3 saptamani de tratament adecvat, repetarea

    angiografiei permite identificarea si operarealeziunii

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    14/24

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    15/24

    ARTERA SYLVIANA

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    16/24

    ARTERA SYLVIANA

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    17/24

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    18/24

    ARTERA COMUNICANTA

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    19/24

    ARTERA COMUNICANTA

    ANTERIOARA

    ARTERA COMUNICANYTA

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    20/24

    ARTERA COMUNICANYTA

    ANTERIOARA

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    21/24

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    22/24

    TRATAMENTToate aceste metode nu pot trata eficient vasospasmul,char in situatia unei clipari adecvate, iar la unii pacienti,fara sa beneficiem de niste criterii previzibile, poateevolua catre ischemie severa si deces.Tratamentul actual nu se adreseaza elementelorvasocostrictoare ci circulatiei colaterale, sau direct vaselorimplicate in spasmEfectele moleculare ale vasospasmului asociat hemoragieisubarahnoidiene sunt inca incomplet cunoscute

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    23/24

    TRATAMENTNoile mijloace terapeutice pentru acest efect intratabil includ:suplimentarea directa in peretele arterial de oxid nitric prinadministrarea intratecala de nitroprusiat de sodiu sau de levo-argininaadministrarea de endoteline sau factori de eliberare ai acestora

    blocarea raspunsului inflamator care apare in dezvoltarea

    vasospasmului cu ajutorul lazaroizilor sau dozelor mari deglucocorticoizi, ibuprofen sau aminosteroidului U-74006administrarea de anestezice locale sau antagonisti de serotoninaterapia genica pentru a creste productia de proteine specifice carecombat vasospasmul in peretele arterial

  • 8/10/2019 Vasospasmul Cerebral Si Ischemia Cerebrala Tardiva

    24/24

    C