VASOS SUBCLAVIOS Y LINFÁTICOS

CABEZA Y CUELLO

ARTERIA SUBCLAVIA

Parte Derecha: tronco braquiocefálico y la arteria axilar derecha.Parte Izquierda: entre el cayado de la aorta y la arteria axilar izquierda.

Proporciona ramas para:• Miembro Superior• Cuello• Tórax• Encéfalo

TRAYECTO

Siguen un trayecto en la fosa supraclavicular, describen una curva cóncava hacia abajo.Pasa sobre la primera costilla, entre el músculo escaleno medio y el anterior

TERMINACIÓN

Se sitúa debajo de la parte media de la clavícula.La arteria se continúa entonces, como arteria axilar.

RELACIONES Porción Preescalénica. A) Segmento intratorácico de la subclavia izquierda: la

arteria está en el mediastino posterior.

Atrás: se encuentra la columna vertebral torácica con el conducto torácico que asciende oblicuo arriba y a la izquierda, detrás de la arteria.

Delante: la carótida común izquierda está separada de la arteria subclavia mediante el nervio vago izquierdo, luego la vena braquiocefálica izquierda la cruza casi transversalmente.

Medialmente: sigue la parte lateral del esófago y donde se encuentra al nervio laringeo recurrente, y los linfonodos satélites.

Lateralmente: la arteria se relaciona con la pleura mediastinal y con el lóbulo superior del pulmón izquierdo

B) Segmento Preescalénica común: profundamente situada, sus relaciones son casi idénticas a la derecha que a la izquierda, excepto en algunos detalles.

1. Los límites de la región (base del cuello) están constituidos: Adelante: por la cara posterior de la articulacion esternoclavicular, prolongada

lateralmente por la clavícula y el músculo subclavio que la une a la primera costilla, hacia arriba por el músculo esternocleidomastoideo y la lámina superficial de la fascia cervical, luego la lámina petraqueal de la fascia cervical (aponeurosis cervical media)

Posteriormente: por la region prevertebral representada aquí por la séptima vertebra cervical

Inferiormente: por el vértice pleural tapizado por la fascia endotorácica Medianamente: por el eje aerodigestivo del cual la subclavia se aleja cada vez mas

2. Los órganos satélites son: Adelante: el ángulo venoso yugulosubclavio, que recibe a la izquierda el arco del

conducto torácico que cruza la cara superior de la arteria; a derecha el arco de desembocadura del ducto linfático derecho.

Delante de la arteria pasan tres nervios que son, de media la lateral: El vago El asa de la subclavia (de Vieussens), del tronco simpático El frénico

El vago abandona al nervio laringeo recurrente que asciende detrás de la aorta. El asa subclavio del simpático pasa igualmente bajo la arteria para alcanzar el ganglio

cervicotorácico El nervio frénico recibe una anastomosis simpática que pasa bajo la arteria

Existen así tres asas nerviosas interpuestas entre arteria y vena adelante y el ápice pleural abajo

Atrás: donde la 8va raíz cervical del plexo braquial que es posterior al ápice pleural y la arteria cérvicointercostal ; la porción ascendente del nervio laringeo recurrente cruza esta cara

Arriba: la arteria origina ramas ascendentes:• Vertebral• Tiroidea inferior• El tronco tirocervicoescapular Abajo: la subclavia es cruzada por las asas nerviosas descritas precedentemente. Este

segmento es un profundo, difícil de ver y de alcanzar.

Porción Interescalénica

La arteria pasa por aquí por un desfiladero de músculos limitado Abajo: por la 1era costilla Adelante: por el tendón del escaleno anterior Atrás: por el músculo escaleno medio.

En este desfiladero, los troncos primarios del plexo braquial (superior, medio e inferior) están detrás y arriba de la arteria.La arteria escapulario posterior, rama de la subclavia, pasa entre los troncos primarios superior y medio. Adelante, el escaleno anterior separa la arteria de la vena y del nervio frénico.

Porción Posescalénica

Lateral a los escalenos, la arteria subclavia de hace mas superficial: es la parte quirúrgica.Se ubica en la fosa supraclavicular mayor limitado atrás por el músculo trapecio, adelante por el músculo esternocleidomastoideo, abajo por la clavícula.Abajo, la arteria se apoya sobre el primer espacio íntercostal y la segunda costillaEn esta región la arteria está acompañada por: Adelante y abajo: por la vena subclavia que recibe aquí a

la vena yugular externa.

RAMAS COLATERALES

Por orden de aparición en el tronco de la arteria se describen: La vertebral Torácica interna (mamaria interna) Tronco costocervical El tronco tirocervical

ARTERIA VERTEBRAL

Es una arteria encefálica y medular,de importancia fisiológica considerable. Se origina a la izquierda, en el prolongamiento de la subclavios intratorácica y, a la derecha, a un cm de la bifurcación del tronco braquiocefálico.

TRAYECTOSE DIRIGE AL PRINCIPIO, ARRIBA Y ATRÁS. PENETRA POR EL FORAMEN TRANSVERSO RECORRIENDO LOS FORAMENES DE LOS PROCESOS TRANSVERSOS HASTA EL AXIS. ENTRA ENTONCES EN EL FORAMEN TRANSVERSO DEL ATLAS, ATRAVIESA LA MEMBRANA ATLANTOOCCIPITAL POSTERIOR, LUEGO LA DURAMADRE Y PENETRA LOS ESPACIOS SUBARACNOIDEOS.SE UNE A LA ARTERIA VERTEBRAL OPUESTA PARA CONSTRUIR LA ARTERIA BASILAR.

RELACIONES

A) En la fosa supraclavicular menor: pasa delante y encima del ganglio cervicotorácico, del simpático cervical, cuyas anastomosis con el ganglio medio rodean a la arteria al punto que esta parece transcurrir por un verdadero túnel nervioso. Es seguida, lateralmente, por la vena vertebral y la arteria tiroidea inferior. Está oculta, adelante, por la arteria carótida común.

B) En el foramen de los procesos transversos: atraviesa los foramenes óseos de los procesos transversos. Está acompañado por las venas vertebrales situadas lateralmente y por el nervio vertebral situado atrás y medianamente.

C) En la base del cráneo: limitado abajo por el músculo oblicuo superior de la cabeza, lateralmente por el músculo oblicuo inferior y medialmente por el músculo recto posterior mayor. La rama posterior del primer nervio cervical cruza atrás la arteria vertebral.

D) En el conducto occipitovertebral: pasa delante del ligamento del ápice del diente y de las raíces espinales del nervio accesorio, sigue la cara lateral y luego anterior de la médula oblonga, debajo del nervio hipogloso.

RAMAS COLATERALES Y TERMINALES

o Ramas musculares (músculos de la nuca) o Ramas espinales

Anastomosis

Arteria cervical profunda Arteria occipital en la nuca

Arteria vertebral derecha Arteria vertebral izquierda

Arteria basilar Arteria carótida interna

ARTERIA TORÁCICA (MAMARIA) INTERNA

Es una arteria de las paredes torácica y abdominal anterior. Se origina en la cara inferior de la subclavia.

TRAYECTOPENETRA EN EL TÓRAX POR DETRÁS DEL PRIMER CARTÍLAGO COSTAL, DESCIENDE PARALELAMENTE AL BORDE LATERAL DEL ESTERNÓN A UNA DISTANCIA MEDIA DE 15 MM.SU TERMINACIÓN SE SITÚA EN LA EXTREMIDAD ANTEROMEDIAL DEL SEXTO ESPACIO ÍNTERCOSTAL DONDE SE BIFURCA EN SUS RAMAS TERMINALES

RELACIONES

Situada entre la vena subclavia adelante, y el dorso pleural, atrás. El nervio frénico cruza aquí de adelante hacia atrás y de lateral a medial. En el tórax está situada delante de la pleura, y por detrás de los cartílagos costales y los músculos íntercostales. Está acompañada por una o dos venas, así como por linfonodos paraesternales de la cadena torácica interna.

RAMAS COLATERALES Y TERMINALESLas colaterales son: Mediastinales Pericárdicas Tímicas Pericardiofrénicas (que

sigue el trayecto del nervio frénico)

Íntercostales anteriores: (una para cada espacio) la arteria contribuye así a la vascularización de la pared torácica y de la glándula mamaria por ramas perforantes de las íntercostales.

Las ramas terminales son: La rama

musculofrénica: que sigue las inserciones anterolaterales del diafragma.

La arteria epigastrica superior: atraviesa el triángulo esternocostal en el ángulo condroxifoideo para situarse entre el músculo transverso y el recto abdominal.

Las anastomosis: Una vía transversal a

lo largo de los espacios íntercostales, yendo de la aorta torácica a la torácica (mamaria) interna

Una vía vertical, en la vaina del músculo recto se conecta así la arteria subclavia a la arteria iliaca externa

TRONCO COSTOCERVICAL/CERVICOINTERCOSTAL

TRAYECTOSE ORIGINA DE LA CARA POSTEROSUPERIOR DE LA ARTERIA, FRENTE A LA PRECEDENTE. LUEGO DE UN TRAYECTO DE 5 A 10 MM SE BIFURCA EN UNA ARTERIA CERVICAL PROFUNDA Y UNA ARTERIA ÍNTERCOSTAL SUPERIOR.

ARTERIA CERVICAL PROFUNDADEJA LA FOSA SUPRACLAVICULAR MENOR POR ENCIMA DEL CUELLO DE LA PRIMERA COSTILLA. PENETRA EN LAS MASAS MUSCULARES DE LA NUCA DONDE SE DISTRIBUYE Y SE ANASTAMOSA AVECES CON LA ARTERIA OCCIPITAL

ARTERIA ÍNTERCOSTAL SUPERIORASEGURA LA VASCULARIZACIÓN DE LOS TRES O CUATRO PRIMEROS ESPACIOS ÍNTERCOSTALESESTÁ EN RELACIÓN CON LA PARTE EXTERNA DEL GANGLIO CERVICOTORÁCICO Y CON LA PRIMERA RAÍZ VENTRAL DEL PLEXO BRAQUIAL

TRONCO TIROCERVICOESCAPULAR/TRONCO TIROCERVICAL

Es una colateral de la cara superior de la arteria subclavia. Muy corto y voluminoso, dirigido hacia arriba, se divide en cuatro ramas: Tiroidea inferior Cervical ascendente Cervical transversa superficie del cuello Supraescapular

ARTERIA TIROIDEA INFERIOR

ARTERIA CERVICAL ASCENDENTEASCIENDE MEDIALMENTE AL NERVIO FRÉNICO EN LA VAINA DEL MÚSCULO ESCALENO ANTERIOR. IRRIGA LOS MÚSCULOS ESCALENOS, Y EL ELEVADOR DE LA ESCÁPULA.

ARTERIA TRANSVERSA SUPERFICIAL DEL CUELLO

SU TRAYECTO LA HACE CONTORNEAR LA MASA DE LOS MÚSCULOS ESCALEMOS, ADELANTE, Y LUEGO LATERALMENTE. CRUZA EL PLEXO BRAQUIAL Y ALCANZA LA CARA PROFUNDA DEL MÚSCULO TRAPECIO LA ARTERIA Y LA VENA SE UNEN AQUÍ AL NERVIO ACCESORIO (ESPINAL) Y FORMAN CON ESTE EL PEDÍCULO VASCULONERVIOSO PRINCIPAL DEL MÚSCULO

ARTERIA SUPRAESCAPULARES OBLICUA, ABAJO, ATRÁS Y LATERALMENTE. SITUADA POR ENCIMA DE LA ARTERIA SUBCLAVIA, Y LUEGO DEL PLEXO BRAQUIAL, SIGUE EL BORDE INFERIOR DEL MÚSCULO OMOHIODEO. LLEGA A LA FOSA SUPRAESPINOSA POR DEBAJO DEL MÚSCULO SUPRAESPINOSO AL CUAL IRRIGA. PENETRA EN LA FOSA INFRAESPINOSA Y TERMINA EN LA CARA PROFUNDA DEL MÚSCULO INFRAESPINOSO.

ARTERIA ESCAPULAR POSTERIORSE ORIGINA EN EL DESFILADERO ESCALÉNICO, O POR FUERA DE ESTE, DE LA CARA SUPERIOR DE LA SUBCLAVIA. CONTORNEA LA CARA LATERAL DE LOS ESCALENOS, MEDIO Y LUEGO POSTERIOR, PARA APLICARSE A LA CARA PROFUNDA DEL MÚSCULO ELEVADOR DE LA ESCAPULATERMINA EN LAS MASAS MUSCULARES INSERTADAS EN EL ÁNGULO INFERIOR DE LA ESCAPULA.

ANASTOMOSISPor intermedio de sus ramas, la arteria subclavia se anastomosa:

Con la subclavia opuesta (vertebral, tiroides inferior)

Con la carótida interna (vertebral, polígono de Willis)

Con la carótida externa (arterias tiroideas)

Con la axilar (circulo periescapular)

Con la aorta descendente (ramas intercostales de la torácica interna)

Con la iliaca externa (torácica interna, epigastrica inferior)

ARTERIA SUBCLAVIA DERECHA ABERRANTE (ASDA)

La arteria subclavia derecha aberrante (ASDA) es la anomalía embriológica más común del arco aórtico, y en más de la mitad de los casos se asocia a un divertículo de Kommerell (DK). Estas malformaciones asociadas pueden causar embolización distal, compresión de estructuras adyacentes, ruptura y disección vascular.

VENAS SUBCLAVIAS

Continúa a la vena axilar y comienza bajo de la clavícula.Es una vena voluminosa, de paredes delgadas, situada anteromedialmente a la arteria de la cual ella participa del trayecto por arriba de la primera costilla, pero la vena pasa delante del escaleno anterior.La vena termina detrás de la articulación esternoclavicular, alcanzando la vena yugular interna con la cual constituye el ángulo yugulosubclavio,origen de la vena braquiocefálica.

Contrariamente a sus dos arterias homónimas, las dos venas subclavias, derecha e izquierda, presenta la misma dirección, longitud y relaciones.

RELACIONES

Se las divide en relación con el escaleno anterior en tres segmentos: lateral, adelante y medial.

A) Lateral al escaleno anterior: la vena está adelante y algo mas abajo que la arteria que la separa de los troncos del plexo braquial, que están situados atrás. Adelante, está oculta por la clavícula y por el músculo subclavio, que une la clavícula a la primera costilla. Está seguida adelante por los vasos linfáticos provenientes de la axila.

B) Por delante del escaleno anterior: aquí la vena está separada de la arteria por el tendón del escaleno anterior situado detrás de la vena. La vena está siempre oculta adelante por la clavícula y el músculo subclavio.

C) Medial al escaleno anterior: se apoya, abajo y atrás, sobre el septum cervicotorácico, que la separa del pulmón. La arteria está detrás y arriba de la vena, los dos vasos están separados por las tres asas nerviosas: el frénico, asa del simpático y el vago con el asa del nervio laringe o recurrente a la derecha.

AFLUENTES

Estos alcanzan al tercer segmento de la vena cerca de la terminación. Son:o La vena yugular externao La vena yugular anterioro Y las venas intercostales superiores

En su terminación recibe a izquierda el condúcto torácico y a derecha el condúcto linfático derecho.

ANASTOMOSIS

Por las yugulares externa y anterior, está conectada a las redes periescapulares, a las venas superficiales del cuello, y de la cara y las venas contralaterales

ANATOMÍA FUNCIONAL

La vena es recorrida por un flujo abundante, y rápido de sangre venosa proveniente, esencialmente, del miembro superior y de la región axilar.

EXPLORACIÓN

Es esencialmente angiográfica, debido a que la vena es profunda, oculta por la clavícula

ACCESOEl cirujano puede abordarla por el cuello, por encima de la clavícula, lo cual lo conduce a la cara superior de la vena. La vena subclavia es frecuentemente utilizada para colocación de catéteres introducidos por vía subclavicular para perfusiones contínuas: es un gesto en la práctica corriente en la reanimación, en el curso del cual se debe cuidar, el peligro pleural.Es necesario verificar, mediante radiografía, la ausencia de neumotórax después de la colocación del catéter.

VASOS LINFÁTICOS

CARA

El drenáje linfático de la cara se dirige principalmente hacia tres grupos de nódulos linfáticos: • Los nódulos submentonianos inferiores y posteriores al mentón, drenan los

linfáticos de la región medial del labio inferior y de la barbilla bilateralmente. • Los nódulos submandibulares, superficiales a la glándula submandibular e

inferiores al cuerpo de la mandíbula, drenan los linfáticos del ángulo interno de la órbita, la mayor parte de la zona externa de la nariz, la zona medial de la mejilla, el labio superior y la zona lateral del labio inferior, siguiendo el curso de la arteria facial.

• Los nódulos parotídeos y preauriculares, se encuentran por delante de la oreja y drenan los linfáticos de la mayor parte de los párpados, parte de la zona externa de la nariz y la región lateral de la mejilla.

El drenaje linfático del cuero cabelludo suele seguir el patrón de distribución arterial.Los linfáticos de la región occipital inicialmente drenan en los nódulos occipitales, próximos a la inserción del músculo trapecio en la base del cráneo. En dirección más distal, los nódulos occipitales drenan en los nódulos cervicale profundos superiores. También existe un drenaje directo, desde esta zona del cuero cabelludo, hasta los nódulos cervicales profundos superiores.Los linfáticos de la región superior del cuero cabelludo drenan en dos direcciones: Los linfáticos posteriores al vértex de la cabeza drenan en los nódulos mastoideos (nódulos

auriculares posteriores/retroauriculares) que se encuentran posteriores a la oreja, cerca de la apófisis mastoides del hueso temporal.

Los vasos eferentes de estos nódulos drenan en los nódulos cervicales profundos superiores. Los linfáticos anteriores al vértex de la cabeza drenan por delante de la oreja, en los nódulos

parotídeos y preauriculares de la superficie de al glándula parótida.

Por último, pueden existir vías de drenaje linfático desde la frente hasta los nódulos submandibulares a través de vasos eferentes que siguen la arteria facial.

CUERO CABELLUDO

CUELLOCondúcto torácicoEl condúcto linfático es una vía linfática principal que empieza en el abdomen, se dirige superiormente a través del tórax y termina en los conductos venosos del cuello. Pasa por la cavidad torácica inferior en la línea media acompañado de:• La aorta torácica en la izquierda • La vena ácigos a la derecha • El esófago, anteriormente.

Alrededor del nivel de la vértebra torácico T5 el condúcto torácico se dirige hacia la izquierda y continua ascendiendo a la izquierda del esófago. Pasa a través del mediastino superior y entra en la raíz del cuello a la izquierda del esófago. Se arquea lateralmente y pasa posteriormente a la vaina carotidea y gira inferiormente en la parte anterior del tronco tirocervical , el nervio frénico y la arteria vertebral.

El condúcto torácico termina en la unión entre las venas yugular interna izquierda y la subclavia izquierda. Cerca de esta unión con el sistema venoso recibe: El tronco yugular izquierdo, que drena linfa del lado izquierdo de la cabeza y el

cuello. El tronco subclavio izquierdo, que drena linfa de la extremidad superior izquierda. En ocasiones el tronco broncomediastínico izquierdo, que drena linfa de la mitad

izquierda de las estructuras torácicas.

En el lado derecho del cuerpo se produce una confluencia similar de tres troncos linfáticos. Vaciándose en la unión entre las venas yugular interna derecha y subclavia derecha se encuentran: El tronco yugular derecho desde la cabeza y el cuello El tronco subclavio derecho desde la extremidad superior derecha En ocasiones, el tronco broncomediastínico derecho, que transporta linfa de las

estructuras de la mitad derecha de la cavidad torácica y los espacios intercostales superiores derechos.

La desembocadura de estos troncos en las venas es variable. Pueden combinarse en un condúcto linfático derecho único para entrar en el sistema venoso, o entrar como tres troncos separados.

La descripción de la organización del sistema linfático en el cuello se convierte en un resumen del sistema linfático de la cabeza y cuello. Es imposible separar las dos regiones. Los componentes de este sistema incluyen nódulos superficiales alrededor de la cabeza, nódulos cervicales superficiales a lo largo de la vena yugular externa, y nódulos cervicales profundos que forman una cadena a lo largo de la vena yugular interna.

El patrón básico de drenaje consiste en que los vasos linfáticos superficiales drenan en los nódulos superficiales. Algunos de estos drenan en los nódulos cervicales superficiales en su camino hacia los nódulos cervicales profundos y otros drenan directamente en los nódulos cervicales profundos.

NÓDULOS LINFÁTICOS SUPERFICIALES

Cinco grupos de nódulos linfáticos superficiales forman un anillo alrededor de la cabeza y son los principales responsables del drenaje linfático de la cara y el cuero cabelludo. Su patrón de drenaje es muy similar al de las zonas de distribución de las arterias cerca de su localización.

Comenzando desde la parte posterior, estos grupos son: Nódulos occipitales: cerca de la inserción del músculo trapecio en el cráneo y asociados

con la arteria occipital; el drenaje linfático procede de la parte posterior del cuero cabelludo y el cuello.

Nódulos mastoides (nódulos auriculares posterior/ retromandibular): posteriores a la oreja, cerca de la unión del músculo esternocleidomastoideo y asociado con la arteria auricular posterior; el drenaje linfático procede de la mitad posterolateral del cuero cabelludo.

Nódulos preauricular y parotídeo: anteriores a la oreja y asociados con las arterias temporal superficial y facial transversa; el drenaje linfático procede de la superficie anterior del pabellón auricular, el cuero cabelludo anterolateral, la mitad superior de la cara, los párpados y las mejillas.

Nódulos submandibulares: inferiores al cuerpo de la mandíbula y asociados con la arteria facial; el drenaje linfático procede de las estructuras a lo largo del trayecto de la arteria facial hasta la altura de la frente, así como de las encías, los dientes y la lengua.

Nódulos submentonianos: inferiores y posteriores a la barbilla; el drenaje linfático procede de la parte central del labio inferior, la barbilla, el suelo de la boca, la punta de la lengua y los dientes incisivos inferiores.

NÓDULOS OCCIPITALES

NÓDULOS MASTOIDEOS

NÓDULOS PAROTÍDEOS

NÓDULOS SUBMANDIBULARES

NÓDULOS SUBMENTONIANOS

El flujo linfático desde estos nódulos linfáticos superficiales se dirige en varias direcciones:• El drenaje desde los nódulos occipital y mastoideo se dirige a los nódulos cervicales

superficiales a lo largo de la vena yugular externa.• El drenaje desde los nódulos linfáticos parotídeo y preauricular, los nódulos

submandibulares y los nódulos submentonianos se dirigen hacia los nódulos cervicales profundos.

Nódulos occipital

Nódulos mastoideo.

Nódulos cervicales superficiales

Nódulos linfáticos parotideo

Nódulos submandibulares

Nódulos submentonianos

Nódulos cervicales profundos

NÓDULOS LINFÁTICOS CERVICALES SUPERFICIALESSon una colección de nódulos linfáticos que se encuentran a lo largo de la vena yugular externa sobre la parte superficial del músculo esternocleidomastoideo.Reciben principalmente el drenaje linfático de las regiones posterior y posterolateral del cuero cabelludo a través de los nódulos occipital y mastoideo, y envían vasos linfáticos en la dirección de los nódulos cervicales profundos.

NÓDULOS LINFÁTICOS CERVICALES PROFUNDOSSon una colección de nódulos linfáticos que forman una cadena a lo largo de la vena yugular interna. Se dividen en grupos superior e inferior donde el tendón intermedio del músculo omohioideo cruza la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna.El nódulos mas superior del grupo cervical profundo superior es el nódulo yugulodigástrico.Este gran nódulo se encuentra en el punto de cruce entre el vientre posterior del músculo disgástrico con la vena yugular interna y recibe el drenaje linfático de las amígdalas y la región amigdalar.

Otro gran nódulo, generalmente asociado con el grupo cervical profundo inferior debido a que se encuentra inferiormente al tendón intermedio del músculo omohioideo, es el nódulo yuguloomohioideo. Este nódulo recibe el drenaje linfático de la lengua.

Los nódulos cervicales profundos terminan recibiendo todo el drenaje linfático de la cabeza y el cuello directamente o a través de los grupos regionales de nódulos.Desde los nódulos cervicales profundos, los vasos linfáticos forman los troncos yugular derecho e izquierdo, que drenan en el condúcto linfático derecho sobre el lado derecho o el condúcto torácico sobre el lado izquierdo.