Varón de 37 años con fiebre y debilidad

Dr. A. Gallegos Polonio, Dra. M.C. Fernández González, Dr. M. de Vicente Collado, Dr. A. Vizuete Calero, Dr. M. A.

Vázquez Ronda, Dr. J. O. Magallanes Gamboa, Dra. K. M. Marín Mori, Dr. F. Marcos Sánchez.

L Sesión InterhospitalariaHospital Virgen de la Luz. Cuenca

20 de Abril del 2012.

Antecedentes personalesNo RAMC.Exfumador desde hace más de cinco años.No enfermedades de interés.No tratamiento habitual.Situación Basal: Vida activa.

AF: Hermano fallecido a los 24 años por neoplasia pulmonar

MC: Diarrea y fiebre1 semana de evolución:

Fiebre de hasta 39º C.Malestar general. Mialgias generalizadas.Diarrea de 4-5 deposiciones diarias amarillentas, con restos mucosos sin sangre.Coluria. MAP: GEA vírica Tto sintomático

Urgencias: se añade tratamiento antibiótico.

2 semanas siguientes:Mialgias se hacen incapacitantesEdema de cara, manos y ambos MMII.

URGENCIAS• TA 105/50. FC: 95 lpm. Tª 38.5º C. FR 16 rpm.• CyO. no focalidad neurológica, BN/BP, normocoloreado. • C y C: carótidas rítmicas y simétricas, no IY. No adenopatías. No bocio. Edema facial.• ACP: anodinas. • Abdomen: RHA +, blando y depresible, no masas ni visceromegalias, no dolor a la palpación.• Ext. MMII y MMSS: edema con fóvea hasta rodillas y codos. No TVP. Pulsos pedios presentes y simétricos.• Piel y faneras: sin lesiones.• Locomotor: no signos artríticos y dolor a la palpación muscular.

UrgenciasHemograma:

Leucocitos 3400: 2300 N, 700 L, 400 M, 100 Eo.Hb 15.6 g/dl, Hto 44.9 %, V.C.M 87.8, plaquetas 101000.

Coagulación: APT 100.0 %, INR 0.93, TTPA 33.6 seg, fibrinógeno 433.0 mg/dl.Bioquímica:

creat 0.66mg/dl, Urea 33 mg/dl.Bil 1mg/dl, Amilasa 55 U/L, ALT 216 U/L, AST 111 U/L.Ca 8.8 mg/dl, Cl 95 mmol/L, K 3.7 mmol/L, Na 134 mmol/L.PCR 14.8 mg/L, LDH 797 U/L, CK 205 U/L.

ORINA: eritrocitos 10 erit/µl, Leuc neg, nitritos neg, proteína 25 mg/dl, SEDIMENTO Normal.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: normal

Rx y ECG

UrgenciasDiagnóstico

Sdr. ViralHipertransaminasemia secundariaSdr. Diarreico en resolución.

Tratamiento ambulatorioPendiente de CCEE de MI

Vuelve a Urgencias

CK 2078CK-Mb 126Mioglobina: 2770LDH: 1662

PCR: 73.1

ALT 292 U/L, AST 241 U/L,FA 73 U/L, GGT 52 U/L

Albúmina 1.8 g/dlproteína total 3.4 g/dlprealbúmina 10.2 mg/dlAlbuminuria normal.

Empeoramiento sintomático y analítico

Se decide ingreso

Diagnóstico sindrómicoSíndrome Febril.GEA subaguda.Rabdomiolisis.

Se continúa ciprofloxacino + metronidazol. Preguntando antecedentes epidemiológicos:

Se añade Doxiciclina bajo sospecha de fiebre Q

No viajes al extranjero.No relaciones de riesgo.Niega consumo de tóxicos.

No ingesta de lácteos no pasteurizados. No contacto con aves.Contacto con perros y cerdos. Cazador.

RabdomiolisisEnfermedades endocrinas y metabólicas

Descompensación hiperglucémica.Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, cushing, Addison, feocromocitoma.

Trastornos genéticos y autoinmunes del músculo esquelético

Distrofias muscularesPolimiositis y dermatomiositisGlucogenosis, déficit enzimáticos

InfeccionesBacterianas: estreptococos, estafilococos, Legionella, salmonella, enterobacterias.Virales y parasitarias: influenza A y B, varicela-zoster, mononucleosis, coxsackie, plamodium, triquinosis

Tóxicos y fármacosTóxicos: etanol, cocaína, crack, etilenglicol, LSD, metadona, anfetaminas, tolueno, veneno de ofidios, metales, picadura de avispa o araña, veneno de serpiente.Fármacos: corticoides, BDZ, citostáticos, estatinas, clofibrato, salicilatos, IECAs, inmunosupresores, anfetaminas, barbitúricos, colchicina, neurolépticos, codeína.

Daño muscular directo:Aplastamiento y mordeduras.Heridas por quemaduras. profundas (Cv, electrocución)Miopatías necrotizantes.

Ejercicio físico excesivoCrisis epilépticas tónicoclónicaDelirium tremens, agitación psicomotriz.

Isquemia muscularIsquemia generalizada: hipoTA, hipoxemia, intoxicación por COCompresión local / Sdr. Compartimental.Inmovilización prolongada.Oclusión arterial o venosa.

Temperaturas extremasSíndrome neuroléptico maligno

Alteraciones hidroelectrolíticasHipocalcemia crónica.Hipofosfatemia, hipo-hipernatremia.

OtrasTEPCID

Evolución del paciente

Persiste:Edema facial y en MMII.Hipoproteinemia.

10 febrero 11 febrero 12 febrero

Proteína (6-8 g/dl) 5.1 3.8 3.7

PCR 73.1 57.7 45.5

Na 118 125 125

ALT 292 236 272

AST 250 197 236

CK (0-190) 2078 1729 1945

Mioglobina 2376 2770

LDH 1436 1662

APT 86% 73% 65 %

Leucocitos 9300 8600 9100

Neutrófilos 8100 7200 7100

• Creatinina0.31 mg/dl

•Urea 46mg/dl.

• TSH 1.60 uU/ml.

• Hierro 60 µg/Dl• Transferrina 69 mg/dL• Ferritina 949 ng/ml.

Eosinófilos 300 600 1100

EOSINOFILIA

Asociadas a Cuadro ClínicoInmunológicas no alérgicas

Enfermedades autoinmunes sistémicas:

Churg-Strauss.Fasciitis eosinofílica.AR. Wegener.

Enfermedad autoinmune localizada: neumonía eosinófila, anemia perniciosa, EII, meningitis eosinofílica, cistitis eosinofilica, hemodiálisis o diálisis peritoneal.Inmunodeficiencias

NeoplasiasAlteraciones endocrinas y metabólicasParasitariasTrastornos idiopáticos

Causas secundarias:FármacosAlérgica

Rabdomiolisis + Fiebre + Diarrea + Eosinofilia

Colonoscopia: colitis edematosa inespecífica.AP: cambios inflamatorios inespecíficos.TAC abdominopélvico: derrame pleural bilateral. Hígado, páncreas, vesícula biliar, riñones, bazo, vejiga sin hallazgos significativos. Próstata bien delimitada.Hemocultivos: negativos.Coprocultivos y toxina de C. difficile: negativos. Toxicos en orina: negativosAutoinmunidad negativa.Serologías:

HIV, CMV VHC, VHB, VEB. Brucella, leishmania. Chlamydia IgM, Mycoplama pneumoniaeIgM, Coxiella, Legionella.

Orina 24h:creatinina 89 mg/dl.Proteina total 49.9 mg/dl. Excreción proteínas674 mg/24 h. Albúmina <3 mg/L. Diuresis 1350 mL.

Proteínas:Albúmina 1.8 g/dl.proteína total 3.4 g/dlprealbúmina 10.2 mg/dl. IgG 998 mg/dL, IgA161 mg/dL, IgM 348 mg/dL.IgE: 28 Ui/mL.

Eosinofilia RabdomiolisisAsociadas a Cuadro Clínico

Inmunológicas no alérgicasEnfermedades autoinmunes sistémicas:Enfermedad autoinmune localizada Inmunodeficiencias

Neoplasias

Alteraciones endocrinas y metabólicas

Parasitarias

Trastornos idiopáticos

Daño muscular directoEjercicio físico excesivo

Crisis epilépticas tónicoclónicaDelirium tremens, agitación psicomotriz.

Isquemia muscularhipoTA, hipoxemia, intoxicación por COSdr. Compartimental.Inmovilización prolongada.Oclusión arterial o venosa.

Síndrome neuroléptico malignoAlteraciones hidroelectrolíticasEnfermedades endocrinas y metabólicasAutoinmunes del músculo esqueléticoInfecciones

Bacterianas: estreptococos, estafilococos, Legionella, salmonella, enterobacterias.Virales y parasitarias: influenza A y B, varicela-zoster, mononucleosis, coxsackie, plamodium, triquinosis

Tóxicos y fármacos

ReinterrogamosRefiere: matanza de un cerdo 3 semanas antes.

Se solicita Ac. Específicos de triquina.Se inicia tratamiento con mebendazol y corticoides.

A los 8 días: Ac. Antitriquina positivos (1/320).El paciente confiesa caza de jabalí.

Presencia de Trichinella spiralis en alimentos derivados.

Triquinosis

Enfermedad infecciosa de declaración obligatoria de transmisión alimentaria

Etiología: nematodo del género Trichinella.

Consumo de carne con larvas del parásito.

8 especies afectan al hombre:Trichinella spiralis: carnívoros y omnívoros en todo el mundoTrichinella pseudospiralis: no forma quistesTrichinella nativa: regiones árticasTrichinella britovi: carnívoros de áreas templadasOtras: T. nelsoni, T. Murrelli, T. papuae, T. zimbabwensis.

EstadíosFase Ciclo Síntomas TºContagio Ingestión de larvas

Más de 100 hospedadores

Cuadro febril con cefalea y astenia. Puede ser asintomática (< 10 larvas/g de músculo)

Inicio

Incubación Liberación de larvas en estómago.Maduración a gusanos adultos en ID. En 48 horas diferenciación sexual y reproducción: 1000-1500 larvas/ hembra Se expulsan a la luz intestinal y penetran en la mucosa.

IrritaciónCólicos intestinales levesDiarrea

2-3 días

Invasión Emigración de nuevas larvas a través de los capilares linfáticos y del torrente sanguíneoInvasión de músculos estriado

Dolor muscular y calambresFiebreEdema periorbitario y facial.Eosinofilia.Complicaciones cardiacas y de SNC.Dolor abdominal.Rash cutáneo, exantema máculopapuloso.Tos, disnea, disfagia.

14 días

Estado Las larvas se enquistan en la musculatura esquelética y pueden permanecer vivas durante años.

Miositis con mialgias: bíceps, mandíbula, columna y diafragma. Edema y debilidad muscular

Tras 2-3 semanas

Diagnóstico

Anamnesis exhaustiva:Consumo de carne de cerdo y caza.Presencia de enfermedad en otras personas.Clínica: fiebre, edema periorbitario y mialgias.

Analítica: Eosinofilia: > 90% entre 2ª y 4ª semana.CPK.

Estudios serológicos: confirma el diagnósticoAumento del título de Ac específico a la 3ª semana.

Biopsia de músculo.

TratamientoLeve:antipiréticos/analgésicos Moderada: durante 8-14días

Albendazol: 400mg / 12hMebendazol: 400 mg /8h

Grave: añadir glucocorticoidedurante 5 días.

No hay tratamiento efectivo para las larvas una vez se han enquistado en los músculos.

El albendazol o el mebendazolactúan en las fases intestinales.

Prevención:Evitar consumo de carne no inspeccionada.La carne de cerdo y animales salvajes debe cocinarse completamente. Congelación:

Tª < -18º C. durante 3 o 4 semanas mata el organismo enquistado.Cepas árticas de T. Nativa y de T. Britovi (endémica en España) son resistentes.

La esterilización con rayos gamma de los productos cárnicos mata al parásito y a sus quistes. Ahumar, secar y salar la carne no son confiables para prevenir esta infección

ComplicacionesCardiacas:

Arritmias.Insuficiencia cardiaca.

Neurológicas: Encefalitis.Meningitis.

Neumológicas: Invasión del tejido pulmonar larvario: bronconeumonía.Miositis respiratoria.Neumonía bacteriana secundaria.

Repercusión epidemiológicaPoblación de riesgo: 48 pacientes.

Número de enfermos: 19.7 confirmados serológicamente12 probables

Nº de hospitalizados: 3