varicocele e infertilità dalla diagnosi alla terapia
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L’infertilità
L’infertilità colpisce circa il 15-20% delle coppie in età feconda
15%
35,4%
35,5%
Idiopatica 13,2%
Maschile e femminile
Maschile
FemminileFonte: Istituto Superiore della Sanità
20 Novembre 2014Enrica Mellace - Varicocele e infertilità
Principali cause dell’infertilità maschile
Patologia associata Dubin e Amelar1971
(su 1.294 paz.)
Van Zyl 1975
(su 596 paz.)
World Health Organization
1966(su 7.057 paz.)
Behre1994
(su 7.802 paz.)
Idiopatica 38% 30% 48,5% 31,7%
Infezioni - 26% 6,6% 9,0%
Varicocele 39% 24% 12,3% 16,6%
Anomalie cromosomiche 3% 12% 2,1% -
Criptorchidismo 4% 3% - 8,5%
Endocrinopatie 9% 2% 0,6% 8,9%
Ostruzioni 7% 3% - 1,5%
Sessuale - - 1,7% 5,7%
K. testicolo - - - 2,3%
Malattie sistemiche - - - 5,0%
Altro - - 28% 11%
20 Novembre 2014Enrica Mellace - Varicocele e infertilità
La diagnosi del varicocele nell’antichità
o Il varicocele era conosciuto sin dall’antichità: le prime descrizioni risalgono ai tempi di Aulo Cornelio Celso (14 a.C.-37 d.C.)
o Non abbiamo però riferimenti epidemiologici, perché i pazienti si recavano dagli specialisti dell’arte medica solo quando i disturbi avevano notevole intensità e compromettevano le normali attività della vita quotidiana.
o Le testimonianze disponibili descrivono quindi solo l’ultimo stadio della malattia, quando ormai erano presenti tutte le complicazioni che la rendono temibile
20 Novembre 2014Enrica Mellace - Varicocele e infertilità
Classificazione obiettiva dei 4 livelli di gravità (Dubin e Amelar 1970):
Subclinico 1° grado – Evocabile 2° grado – Palpabile 3° grado – Visibile
Il varicocele può presentarsi senza sintomi…
20 Novembre 2014Enrica Mellace - Varicocele e infertilità
…soprattutto in età puberale
Da circa 30 mila osservazioni pubblicate in Italia dal 1980 al 1997 da vari gruppi di ricerca italiani, emerge una correlazione tra maturazione puberale e insorgenza del varicocele:
o 2,67% tra gli impuberio 17,72% tra i ragazzi che hanno iniziato la pubertà
La pubertà sembra quindi ricoprire un ruolo decisivo nella genesi del varicocele, probabilmente per lo squilibrio tra afflusso arterioso e drenaggio venoso che può verificarsi nella gonade in una fase così delicata.
Si deduce che si manifesta tra gli 11 e i 16 anni*
*Fonte: Ministero della Salute
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Le principali fonti epidemiologiche del varicocele
VISITA DI LEVA
VISITA PER L’IDONEITA’ SPORTIVA
MEDICINA SCOLASTICA
20 Novembre 2014Enrica Mellace - Varicocele e infertilità
La visita scolastica
o Le visite scolastiche, anche se effettuate in modo massivo e senza filtri, spesso non costituiscono uno strumento di rilevazione affidabile, sia per la strumentazione a volte carente, sia per la difficoltà oggettiva nel recuperare dati omogenei e strutturati.
o Uno studio di Steeno del 1991, effettuato con dati rilevati nelle visite scolastiche, conferma che la comparsa del varicocele coincide con lo stadio iniziale/intermedio della pubertà (incidenza nell’età peripuberale: 17,7 %; di grado moderato-severo: 9,9 %)
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La visita di leva
Per anni è stata il principale strumento di screening della popolazione maschile disponibile in Italia e un prezioso strumento per l’epidemiologia del varicocele.I dati disponibili erano infatti:o Riferiti all’intera popolazione quindi non filtratio Comparabili con quelli degli altri Paesi che
disponevano di un analogo servizio militare di leva
20 Novembre 2014Enrica Mellace - Varicocele e infertilità
Autore Anno Numero di osservazioni
% d'incidenza del varicocele
Lewis (Usa) 1950 1.500 16,5
Appleby (Usa) 1955 4.000 10,0
Clarke (Usa) 1966 189 8,0
Johnson (Usa) 1970 1.592 9,5
Bergman (Sve) 1974 122 4,1
Wutz (Ger) 1977 3.490 5,2
Thomason (Usa) 1979 909 30,7
Alcalay (Isr) 1986 1.479 9,1
Pricolo (Ita) 1990 18.800 4,1
Menchini F. (Ita) 1991 6.548 16,9
Menchini F. (Ita) 1991 4.817 17,7
Serao (Ita) 1993-94 9.173 16,0
Zenico (Ita) 1994 2.472 13,0
Rizzotto (Ita) 1997 11.897 17,5
Gontero (Ita) 1997 8.000 17,9
Totale 74.988 13,1
Comparazione internazionale dei dati osservati alla visita di leva
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La visita per l’idoneità sportiva
o La medicina dello sport costituisce un osservatorio privilegiato per la rilevazione del varicocele, pur operando su un sottoinsieme della popolazione (gli “sportivi”).
o La visita per l’idoneità sportiva è un valido strumento nella prevenzione.
o Un recente studio dell’Università di Messina su 150 atleti di età compresa tra i 10 ed i 16 anni, confrontati con altrettanti soggetti non sportivi, ha dimostrato che lo sport giovanile non aumenta l’incidenza del varicocele, visto che l’incidenza nei due gruppi è confrontabile.
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Il varicocele e lo sport giovanile
Autore Anno Età Numero di osservazioni
% d'incidenza del varicocele
Foresta 1987 14-25 1.433 11,1
Roggia 1994-95 11-25 904 28,0
Di Luigi 1995 8-30 1.236 37,9
Totale 3.573 25,6
In alcuni studi basati sulle visite sportive si osserva tuttavia un’incidenza superiore rispetto a quella delle visite di leva: questo è dovuto probabilmente alla maggiore accuratezza e ai più sofisticati strumenti di diagnosi disponibili
Da uno studio svolto dall’Istituto di Medicina dello Sport (Federazione Medico Sportiva Italiana – CONI) nel 1994 ha dimostrato una maggiore incidenza del varicocele tra i praticanti degli sport di contatto (pugilato, judo, lotta: 18,9% vs una quota campionaria del 16%) rispetto ad altri sport, come ad esempio il calcio (18,9% vs 24,8%)
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o Questa patologia venosa si presenta più diffusamente tra i portatori di varicocele (36,8% vs 2,93% nei soggetti senza varicocele, Ristic 1986)
o In particolare si osserva con maggior frequenza l’ipotrofia della gonade sinistra (volumetricamente minore rispetto alla destra) (Gattuccio):
L’ipertrofia delle gonadi nei soggetti portatori di varicocele
o L’ipotrofia della gonade sinistra si rileva maggiormente tra i soggetti con varicocele di grado severo (80% vs il 20% osservato tra i pazienti meno gravi, Steeno & El-Gohary 1991)
Cluster Volume uguale Volume sn < dx Volume sn > dx
Soggetti con varicocele 54,51% 34,33% 11,16%
Soggetti senza varicocele 75,06% 17,68% 7,25%2x 1,5x
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Prognosi
20 Novembre 2014Enrica Mellace - Varicocele e infertilità
Tecnica Incidenza della recidiva Incidenza di idrocele
Retroperitoneale 11 - 15 % 7 %
Inguinale tradizionale 9 - 16 % 10 - 39 %
Laparoscopia < 2 % 5 - 8 %
Radiologia 4 - 11 % -
Microchirurgia < 2 % -
o Circa il 50% dei pazienti sottoposti a trattamento va poi incontro a una normalizzazione della fertilità.
o Il controllo dei parametri seminali andrebbe fatto non prima di 3-4 mesi dall'intervento.
o La probabilità di recidiva dipende dal tecnica utilizzata per la cura del varicocele:
o Con alcune tecniche è possibile azzerare l’incidenza dell’idrocele, una complicanza che consiste in un accumulo patologico di liquido attorno alla gonade e che richiede un secondo intervento
