PENDAHULUAN

Varicella atau chickenpox atau yang dikenal dengan cacar air adalah

penyakit infeksi primer menular yang disebabkan oleh virus varicella-zoster

(VZV) yang ditandai oleh erupsi yang khas pada kulit. Pada umumnya menyerang

anak-anak, tapi dapat juga terjadi pada orang dewasa yang belum pernah terkena

sebelumnya. Meskipun gejala klinis varisela tidak berat namun pada remaja,

orang dewasa dan anak dengan status imunitas menurun dapat meningkatkan

angka kesakitan dan kematian. Varisela dapat mengenai semua kelompok umur

termasuk neonatus, tetapi hampir 90% kasus mengenai anak dibawah umur 10

tahun dan terbanyak pada umur 5-9 tahun. Pada suatu epidemi di Amerika

dilaporkan bahwa hanya 8% dari orang dewasa yang kontak dengan penderita

Varicella yang menderita Varicella sedang pada anak-anak yang kontak terdapat

pada 87%. Pada daerah beriklim tropis, dilaporkan bahwa penderita Varicella

sebagian besar adalah orang dewasa.6

Virus varicella-zoster dapat menyebabkan infeksi primer, laten, dan

rekuren. Infeksi primer bermanifestasi sebagai varicella (chickenpox atau cacar

air), reaktivasi dari infeksi laten menyebabkan herpes zoster (shingles). Penyakit

ini sangat menular dengan karakteristik lesi-lesi vesikel kemerahan. Reaktivasi

laten dari virus varicella zoster umumnya terjadi pada orang dewasa biasanya

pada dekade keenam, dan juga dapat menyerang anak dengan defisiensi imun.

Biasan ditandai dengan munculnya shingles yang berkarakteristik sebagai lesi

vesikular terbatas pada dermatom tertentu dan disertai rasa sakit yang hebat. 2

Walaupun dikatakan bahwa Varicella adalah penyakit ringan tetapi sering

ditemukan komplikasi dan malahan sering dengan kematian. Komplikasi dengan

kematian ini lebih sering ditemukan. pada anak-anak dengan adanya gangguan

imunologik dibandingkan dengan anak-anak dengan imunologik yang normal.

Pada penelitian oleh Gary Fleisher dan kawan-kawan di The Children Hospital of

Philadelphia tahun 1980 ternyata bahwa 17,9% penderita Varicella dengan

gangguan imunologik sedang penderita dengan imunologik normal adalah 82,1%.2

DEFINISI

1

Varicella atau chickenpox atau yang dikenal dengan cacar air adalah

penyakit infeksi primer menular yang disebabkan oleh virus varicella-zoster

(VZV) yang menyerang kulit serta mukosa, ditandai oleh adanya vesikel- vesikel.4

EPIDEMIOLOGI

Cacar air merupakan infeksi primer oleh virus varisela zoster (ZVZ), suatu

anggota family Herpes viridae dan pathogen langsung pada manusia3

Di Negara barat, kejadian varisela tergantung dari musim (musim dingin

dan awal musim semi). Di Indonesia walaupun belum pernah dilakukan

penelitian, agaknya penyakit virus menyerang pada musim peralihan antara

musim panas ke musim hujan atau sebaliknya. Angka kejadian di Negara kita

belum pernah diteliti, tetapi di Amerika dikatakan kira- kira 3,1-3,5 juta kasus

dilaporkan tiap tahun.

Varisela sangat mudah menular terutama melalui kontak langsung, droplet

atau aerosol dari lesi vasikuler di kulit ataupun melalui secret saluran nafas, dan

jarang melalui kontak tidak langsung. Varisela dapat menyerang semua golongan

umur termasuk neonatus, 90% kasus berumur 10 tahun dan terbanyak umur 5-9

tahun. Viremia terjadi pada masa prodromal sehingga masa transmisi virus dapat

terjadi pada fetus intrauterine atau melalui kulit timbul, sampai semua lesi timbul

krusta/keropeng, biasanya 7-8 hari. Seumur hidup seseorang hanya satu kali

menderita varisela. Seranmgan kedua mungkin berupa penyebaran ke kulit pada

herpes zoster.4

Sekitar 50% kasus terjadi pada anak-anak usia 5-9 tahun, banyak pula

ditemukan pada usia 1-4 tahun dan 10-14 tahun. 11.000 kasus diperlukan

perawatan di rumah sakit dan 100 meninggal setiap tahunnya. Perinatal varicella

dengan kematian dapat terjadi apabila ibu hamil terjangkit varicella pada 5 hari

sebelum melahirkan atau 48 jam setelah melahirkan. Kematian berkaitan dengan

rendahnya sistem imunitas pada neonatus.2

Transmisi atau penularan penyakit varicella dilaporkan melalui banyak cara.

Penularan dapat berupa:

- Kontak langsung ;

2

- Percikan ludah/melalui udara; sehingga menyebabkan penyakit ini sangat

menular walaupun sebelum rash timbul;

- Papul dan vesikel tetapi bukan krusta, mengandung populasi virus cukup

tinggi;

- Transplasental

80-90% penularan terjadi dalam keluarga karena kontak kedua dalam

keluarga umumnya lebih berat. Masa penularan varicella terutama mulai pada 2

hari sebelum timbul lesi kulit dan berakhir bila terjadi krusta, biasanya 5 hari

kemudian. Sedang pada neonatus tertular selama terjadi viremia pada ibu hamil.

Tidak terdapat perbedaan jenis kelamin maupun ras.2

Di negara barat, kejadian varisella tergantung dari musim (musim dingin

dan awal musim semi). Di indonesia walaupun belum pernah dilakukan

penelitian, agknya penyakit virus menyerang pada musim peralihan antara musim

panas ke musim hujan atau sebaliknya. Angka kejadian di negara kita belum

pernah di teliti. Di amerika serikat dan daerah beriklim sedang lain, 90-95%

individu mendapat VVZ pada masa anak.epidemi varisella tahunan terjadi pada

musim dingin dan musim semi. Strain VVZ tipe liar yang menyebabkan epidemi

varisella tahunan tidak menunjukkan perubahan dalam virulensi sebagaimana

dinilai dengan keparahan klinis VVZ primer dari tahun ke tahun. Angka penularan

rumah tangga adalah 80-90% lebih banyak kontak secara kebetulan. Varisella

adalah menular dari 24-48 jam sebelum ruam muncul dan sementara vesikel

belum berkrusta yang biasanya 3-7 hari. Anak yang rentan mendapat varisella

sesudah kontak langsung, dekat dengan orang dewasa yang menderita herpes

zoster rute penularan ini mempertahankan sirkulasi virus dalam populasi. Karena

alasan yang tidak jelas, varisella jauh kurang lazim di daerah tropik sehingga

angka kerentanan pada orang dewasa setinggi 20-30%. Herpes zoster tidak

menunjukkan variasi musim dalam insiden karena herpes ini desebabkan oleh

reaktivasi virus laten secara endogen.

Angka kematian penyakit ini relatif rendah. Di Amerika serikat rata-rata

kematian adalah 2 per 100.000 penduduk, tetapi bisa meningkat sampai 30 per

100.000 pada orang dewasa. Kematian biasanya terjadi karena adanya komplikasi.

3

ETIOLOGI

VVZ adalah herpes virus manusia, ia diklasifikasi sebagai herpes virus

alfa karena kesamaannya dengan prototipe kelompok ini, yang adalah virus herpes

simpleks (HSV). VVS adalah virus DNA helai ganda, terselubung, genom virus

mengkode lebih daripada 70 protein, termasuk protein yang merupakan sasaran

imunitas dan timidin kinase virus, yang membuat virus sensitif terhadap hambatan

oleh Asiclovir dan dihubungkan dengan agen antivirus.

VZV menyebar sebagai partikel bebas atau bentuk virion yang ditemukan

dalam vesikel kulit yang berukuran cukup kecil (diameter sekitar 200 nm). Inti

virus disebut kapsid, terdiri dari protein dan DNA dengan rantai ganda, yaitu

rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan membentuk suatu garis dengan berat

molekul 100 juta yang disusun dari 162 kapsomer dan sangat infeksius. VZV

dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita varicella

sehingga mudah dibiakkan dalam media yang terdiri dari fibroblas paru embrio

manusia.1

Gambar 1. Varicella zoster virus grown in a tissue culture.

PATOGENESIS

Virus varisella zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari

family herpes viridae yang dapat menyerang manusia, merupakan virus DNA alfa

herpes virus, mempunyai 125.000 pasangan basa yang mengandung 70 gen. Virus

4

ini mempunyai 3 tipe liar Dumas di Eropa dan Oka di jepang mengumumkan

rangkaian genetik virus varisella yang ditelitinya.

Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau

orofaring. Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar

melalui pembuluh darah dan limfe (viremia pertama). Selanjutnya virus

berkembang biak di retikuloendotelial. Pada kebanyakan kasus, virus dapat

mengatasi pertahanan non spesifik seprti interferon dan respon imun. Satu minggu

kemudian, virus kembali menyebar melalui pembuluh darah (viremia ke-2) dan

pada saat ini timbul demam dan malaise. Penyebaran keseluruh terutama kulit dan

mukosa. Lesi kulit muncul tidak bersamaan, sesuai dengan siklus viremia. Pada

keadaan normal, siklus ini berakhir setelah 3 hari akibat adanya kekebalan

humoral dan selular spesifik. Timbulnya pneumonia varisella dan penyulit lainnya

disebabkan kegagalan respon imun mengatasi replikasi dan penyebaran virus.6

Lesi pada kulit terjadi akibat infeksi kapiler endothelial pada papil lapisan

dermis kemudian menyebar ke sel-sel epitel lapisan epidermis, folikel kulit, dan

glandula sebasea sehingga terjadi pembengkakan. Pada mulanya ditandai dengan

adanya makula dan berkembang dengan cepat menjadi papula, vesikel dan

akhirnya menjadi krusta. Lesi ini jarang menetap dalam bentuk makula papula

saja. Vesikel ini akan berada dalam lapisan sel sedangkan dasarnya adalah lapisan

yang lebih dalam.

Degenerasi sel akan diikuti dengan terbentuknya sel raksasa berinti banyak

dan kebanyakan dari sel tersebut mengandung inclusion body intranuclear type A.

Dengan berkembangnya lesi yang cepat, leukosit polimorfonuklear akan

masuk kedalam korium dan cairan vesikel sehingga mengubah cairan yang jelas

dan terang menjadi berwarna keruh, kemudian terjadi arbsorbsi dari cairan ini

akhirnya terbentuk krusta.4

GEJALA KLINIS

1. Stadium prodromal

Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi, dengan

timbulnya ruam kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta

5

malaise. Pada anak lebih besar dan dewasa ruam yang di dahului oleh

demam selama 2-3 hari sebelumnya, menggigil, malaise, nyeri kepala,

anoreksia, nyeri punggung, dan pada beberapa kasus nyeri tenggorok dan

batuk.

2. Stadium erupsi

Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala, dengan cepat menyebar ke

badan dan ekstremitas. Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup

dan jarang ditemukan pada telapak kaki dan tangan. Penyebaran lesi

varisella bersifat sentrifugal. Gambaran yang menonjol adalah perubahan

yang cepat dari makula kemerahan ke papula, vesikula, pustula dan

akhirnya menjadi krusta. Perubahan ini hanya terjadi dalam waktu 8-12

jam. Gambaran vesikel khas, superfisial, dinding tipis dan terlihat seperti

tetesan air. Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbuh sejajar

garis lipatan kulit. Cairan vesikel pada permulaan jernih, dan dengan cepat

menjadi keruh akibat serbukan sel radang dan menjadi pustula. Lesi

kemudian mengering yang dimulai dari bagian tengah dan akhirnya

berbentuk krusta. Krusta akan lepas dalam waktu 1-3 minggu bergantung

pada dalamnya kelainan kulit. Bekasnya akan membentuk cekungan

dangkal berwarna merah muda dan kemudian barngsur-angsur hilang.

Apabila terdapat penyulit berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan

parut. Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada

palatum. Vesikel ini dengan cepat pecah sehingga luput daripemeriksaan ,

bekasnya masi dapat terlihat berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-

3mm. Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan epidermis sehingga tidak

menembus membran basal kulit, sehingga tidak menimbulkan bekas.

Jaringan parut yang menetap terjadi akibat infeksi sekunder (lesi

menembus membran basalis kulit). Vesikel juga dapat timbul pada mukosa

hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina dan

konjungtiva. Gambaran lain dari lesi varisella adalah terdapatnya semua

tingkatan lesi kulit dalam bakterial atau komplikasi lainnya. Gejala yang

6

paling mengganggu adalah gatal yang biasanya timbul selama stadium

vesikuler/fase erupsi sehingga dapat dijumpai lesi bekas garukan.6

Gambar 2. Varicella zoster dengan effloresensi berupa vesikel dengan dasar

eritema

DIAGNOSIS

Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan

perkembangan lesi kulit yang khaas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3

minggu sebelumnya. Gambaran khas termasuk (1) muncul setelah masa

prodromal yang singkat dan ringan (2) lesi berkelompok terutama dibagian sentral

(3) perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikel, pustul sampai krusta (4)

terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah yang sama .

Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi, pada 72 jam

pertama (3 hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis. Serum

antibodi IgA dan IgM dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam.

Pemeriksaan fungsi hati (75%) juga mengalami kenaikan. Pasien dengan

gangguan neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis

dan peningkatan protein pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya

dalam batas normal.

Untuk pemeriksaan varicella, bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara

kerokan atau apusan dan dicat dengan Giemsa, Hematoksilin Eosin (HE) atau

apusan Tzanck. Dari bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang

7

multinukleus dan epitel sel dengan berisi Acidophilic Inclusion Bodies. Akan

tetapi, pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk menentukan varicella dan

untuk lebih memastikan, dapat dilakukan pemeriksaan imunoflouresensi (direct

fluorescent assay), sehingga terlihat antigen virus intrasel.

Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak

Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio

manusia. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel, kadang-kadang dari darah.

Antibodi terhadap varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen

Fixation Test, Neutralization Test, FAMA, IAHA, ELISA. Teknik serologi juga

biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV. Teknik serologi didasarkan pada

pemeriksaan serum akut dan konvalesensi, yaitu IgM dan IgG. Pemeriksaan VZV

IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah. Reaktivasi VZV memacu

IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi primer.

Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status

imun seseorang, dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas.

8

Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella, foto

thoraks dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis

pneumonia. 6

DIAGNOSIS BANDING

Varisela dapat dibedakan dengan beberapa kelainan kulit anatara lain :

1. Variola (cacar)

Stadium prodromal panjang (3-4 hari) + demam tinggi

Rash lesi : perifer- sentral, muka + ekstremitas lesi dalam (+),

umbilikasi (+) lesi monomorf

2. Impetigo

Lesi impetigo pertama adalah veseikel yang cepat menjadi pustule dan

krusta

Distribusi lesi impetigo terletak dimana saja

Impetigo tidak menyeranmg mukosa mulut

3. Scabies

Pada scabies terdapat papula yang sangat gatal

Lokasi biasanya antara jari-jari kaki

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Sarcoptes Scabei

4. Dermatitis herpetiform

Biasanya simetris terdiri dari papula vesikuler yang eritematous, seta ada

riwayat penyakit kronik, dan sembuhdengan meninggalkan pigmentasi.4

PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS

Pengobatan

Pada anak sehat, varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri, cukup

diberikan pengobatan simtomatik. Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine.

Untuk mengurangi rasa gatal dapat dengan kompres dingin, mandi secara teratur

ataupun dengan pemberian histamin. Antipiretik jarang diperlukan. Salisilat tidak

dianjurkan karena berhubungan dengan timbulnya sindron Reye, Sindrom Reye

dicurigai apabila muncul gejala letargi, muntah yang menetap dan anak tampak

bingung. sedangkan asetaminofen cenderung memberikan efek yang berlawana,

9

tidak meringankan gejala malahan mungkin memperpanjang masa sakit. Kuku

dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi infeksi sekunder dan parut

bekas garukan. Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan antibiotik.

Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat

superinfeksi bakteri. Kortikosteroid tidak dianjurkan.6

Asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah

diakui untuk penanganan terhadap infeksi varicella. Nukleotida ini telah

menggantikan vidarabin dan interferon-γ yang merupakan antivirus pertama yang

diketahui memiliki efek klinis untuk mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari

VZV. Asiklovir hanya terfosforilasi ketika bertemu dengan timidin kinase dari

virus, obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali bila tersensitisasi dengan

sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus. Setelah terjadi

penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase, maka selular kinase akan

metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan

menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase.

Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah

sekitar 1-2 mg/ml. Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil, 6-

deoksi-ester pensiklovir, yang merupakan analog dari guanosin nukleotida.

Metabolisme dari obat ini dimulai dari uptake di sel usus dan diselesaikan di hati.

Cara kerjanya serupa dengan asiklovir. Valasiklovir adalah asiklovir dengan

derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara oral lebih baik dari

asiklovir biasa, valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat proses

absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat

asiklovir biasa.

Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella. Bila ibu

hamil menderita varisela pada minggu sebelum kelahiran, dianjurkan pemberian

asiklovir pada bayi bila terdapat lesi waktu lahir, bila bayi tidak terdapat lesi,

dapat diberikan Varicella Zoster Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor

ketat. Bila varisela muncul dalam dua minggu pertama kehidupan, bayi diberikan

asiklovir intravena selama lima hari.

10

Pada pasien imunokompromais, varisela dapat menjadi berat bahkan

menyebabkan kematian. Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal

mengatasi replikasi dan penyebaran virus. Pasien imunokompromais termasuk

leukemia, penyakit keganasan yang mendapatkan pengobatan kortikosteroid, dan

status imunitas yang menurun. Terapi asiklovir pada anak imunodefisiensi harus

dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit. Oleh karena

rendahnya absorbsi oral, obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis

500 mg dalam 8 jam. Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi

baru yang muncul dalam 48 jam. Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan

varicella zoster pada anak asiklovir 4 x 20 mg/kgBB/hari/oral selama 5 hari.5

Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui

penggunaan asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat. Komite

penyakit infeksi AAP menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan

dalam 24 jam penyakit pada anak sehat dengan varisela akan mengurangi lama

demam satu hari dan sekitar 15%-30% lesi kulit serta manifestasi klinis (level of

evidence: 5)9. Artikel ini juga menyatakan bahwa komite penyakit infeksi AAP

tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara rutin pada anak sehat

dengan varisela. Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi, harga obat yang

cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum

diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir.

Profilaksis

Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-

tenuated) yang berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat

proteksi cukup tinggi berkisar 71-100% serta mungkin lebih lama. Vaksin

varicella ini dilisensikan untuk penggunaan umum di Jepang dan Korea pada

tahun 1988. Vaksin ini diijinkan di Amerika Serikat pada tahun 1995 untuk orang-

orang usia 12 bulan dan yang lebih tua.

Keefektifan vaksin

11

Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen, 97% dari

anak yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer

antibodi yang dapat terdeteksi. Sedangkan lebih dari 90% dari responden

vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya 6 tahun. Dalam studi di

Jepang, 97% dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun setelah

vaksinasi. Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70% sampai

90% terhadap infeksi, dan 90% sampai 100% terhadap penyakit sedang

atau berat.

Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan

yang lebih tua, rata-rata 78% mengembangkan antibodi setelah pemberian satu

dosis, dan 99% mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang

diberikan 4 sampai 8 minggu kemudian. Antibodi bertahan selama minimal 1

tahun pada 97% dari pemberian vaksin varicella setelah dosis kedua yang

diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama.

Kekebalan tampaknya bertahan lama, dan mungkin permanen di sebagian

besar vaksin. Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan

lebih ringan, dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50), banyak yang

makulopapular daripada vesikuler. Dimana kebanyakan orang yang pernah

mendapat vaksinasi sebelumnya tidak terjadi demam.

Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan

sebaliknya, penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi

sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella. Beberapa, tetapi tidak semua,

penyelidikan baru-baru telah mengidentifikasi adanya asma, penggunaan steroid,

dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan usia sebagai faktor risiko untuk

terobosan varicella. Terobosan infeksi varicella bisa menjadi hasil dari beberapa

faktor, termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi, vaksin

impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan, atau pencatatan tidak

akurat.

12

Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella

meningkatkan kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak.

Jadwal vaksinasi dan penggunaan

Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang

berusia 12 sampai 15 bulan. Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada

usia ini terlepas dari riwayat varicella. Dosis kedua vaksin varicella harus

diberikan pada 4 sampai 6 tahun kemudian . Dosis kedua dapat diberikan lebih

awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3 bulan telah berlalu setelah dosis

pertama (yaitu, interval minimum antara dosis vaksin varicella untuk anak-anak

berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan). Namun, jika dosis kedua diberikan

setidaknya 28 hari setelah dosis pertama, dosis kedua tidak perlu diulang. Dosis

kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua, dimana

vaksin varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai

8 minggu kemudian.

Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan. Vaksin

varicella telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan

pada saat yang sama sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum

suntik yang terpisah. Jika vaksin varicella dan MMR tidak diberikan pada

kunjungan yang sama, maka pemberian harus dipisahkan setidaknya 28 hari.

Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi terpisah dengan

jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya.

Profilaksis pasca terpapar

Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian

menunjukkan bahwa vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70% sampai 100%

dalam mencegah penyakit atau terjadinya keparahan penyakit jika digunakan

dalam waktu 3 hari, dan mungkin sampai 5 hari, setelah paparan. ACIP

merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang tidak terbukti

memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella.

Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi, vaksinasi pasca

13

paparan harus diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan

berikutnya.

Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnya,pada

tempat penitipan anak, dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan. Tetapi

vaksin varicella diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah.

ACIP merekomendasikan pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk

pengendalian wabah. Jadi selama wabah varicella, orang-orang yang telah

menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis kedua, yang diberikan

sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama (3 bulan

untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu

untuk orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua).

Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi

Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen

vaksin atau setelah dosis sebelumnya, seharusnya tidak menerima vaksin

varicella. Orang dengan imunosupresi karena leukemia, limfoma, keganasan

umum, penyakit defisiensi imun, atau terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi

dengan vaksin varicella. Namun, pengobatan dengan dosis rendah (kurang dari 2

mg / kg / hari), topikal, penggantian, atau steroid aerosol bukan merupakan

kontraindikasi untuk vaksinasi. Orang yang imunosupresif yang diterapi dengan

steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat

divaksinasi.

Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi

human immunodeficiency virus (HIV), termasuk orang-orang yang didiagnosis

dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima

vaksin varicella. Anak yang terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit

15% atau lebih tinggi, dan anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa dengan

jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat dipertimbangkan untuk

vaksinasi.

Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak

menerima vaksin varicella. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang merugikan

14

kehamilan atau janin yang dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak

sengaja menerima vaksin varicella sesaat sebelum atau selama kehamilan. Tetapi

ACIP merekomendasikan kehamilan harus dihindari selama 1 bulan setelah

menerima vaksin varicella.

Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut, sedang atau berat sebaiknya

ditunda sampai kondisi telah membaik. Tindakan pencegahan ini dimaksudkan

untuk mencegah terjadinya komplikasi pada pasien , seperti demam. Pada

penyakit yang cenderung ringan , seperti otitis media dan infeksi saluran

pernapasan atas, mendapat terapi antibiotik, dan paparan atau pemulihan dari

penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella. Meskipun tidak ada

bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk tuberkulosis,

vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif.

Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72

jam dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit. Dosis

yang dianjurkan adalah 0,5 ml subkutan. Pemberian vaksin ini ternyata cukup

aman. Dapat diberikan bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama

dan efek samping hanya berupa rash yang ringan. Efek samping biasanya tidak

ada, tetapi bila ada biasanya bersifat ringan.

Gambar 4. Varicella pada anak yang tidak divaksinasi.

15

Gambar 5. Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi.

Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan

diindikasikan untuk : (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan

vaksin varicella (2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari

sebelum hingga 2 hari setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur

(4) ibu hamil yang terpajan (5) anak sehat yang beresiko sakit.

VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96

jam pada pasien imunokompromais. Efek proteksi VZIG diharapkan mampu

bertahan hingga kira-kira 3 minggu. VZIG kontraindikasi pada pasien yang

pernah menerima vaksinasi varisela dan sudah seropositif. Dosis yang

direkomendasikan adalah 125 unit/10kgBB secara intramuskular,6

KOMPLIKASI

Pada anak sehat, varisella merupakan penyakit ringan dan jarang

menimbulkan penyulit yang serius. Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun

diperkirakan 2/100.000 kasus, namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30%.

Penyulit tersering adalah infeksi sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan

oleh stapylococcus aureus dan streptococcus beta hemolitikus grup A yang

menimbulkan impetigo, furunkel, selulitis, erisepelas dan jarang gangren. Infeksi

lokal ini sering menimbulkan jaringan parut. Pneumoni primer akibat varisella

90% terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal. Gejala

muncul 1-6 hari setelah lesi kulit, beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi

dengan beratnya erupsi kulit. Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni,

arthritis, osteomielitis, fascilitis bahkan sepsis.

16

Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1

diantara 1000 kasus. Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi

2 hingga 7 hari setelah timbulnya ruam. Dulu, dari 15-40% pada semua kasus

sindroma Reye berhubungan dengan varicella, khususnya pada penderita yang

diterapi dengan aspirin saat demam, dengan mortalitas setinggi 40%. Ataksia

serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi yang lainnya.

Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33.000 kasus, tetapi

merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi

yang menetap. Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana

pada banyak kasus ditemukan adanya VZV antigen, VZV antibodi, dan VZV

DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien, yang diduga menyebabkan infeksi

secara langsung pada sistem saraf pusat.

Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya

komplikasi. Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia.

Muncul pada hari ke 1 sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala

sesak, takipneu dan demam. Kadang dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang

muncul sebelum timbulnya ruam. Mekanisme dasar terjadinya pneumonia masih

belum jelas. Tetapi diduga akibat rendahnya paparan terhadap virus varisella

(seperti di negara iklim tropis), jumlah individu pada setiap keluarga yang sedikit,

ataupun tingginya virulensi virus. Faktor lain yang merupakan faktor risiko

terjadinya pneumonia, antara lain: jumlah lesi >100, perokok, riwayat kontak,

kehamilan trimester ketiga.

Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin.

Pada janin dapat terjadi infeksi VZV intrauterine, sehingga terjadi infeksi

kongenital. Apabila terjadi pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama

kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5% malformasi kongenital seperti

hipoplasia salah satu ekstremitas, parut pada kulit, katarak, korioretinitis,

mikrosefali, atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah, jika ibu

menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan),

infeksi dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat

bahkan dapat terjadi kematian bayi sekitar 26-30%. Saat berbahaya adalah 5 hari

17

sebelum dan dua hari setelah melahirkan, pada saat ini bayi belum mendapat

kekebalan pasif transplasenta dari ibu.

Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise

termasuk leukemia, penyakit keganasan yang mendapat pengobatan

kortikosteroid, kemoterapi dan terapi sinar. Begitu juga pada penderita demam

reumatik dan sindrom nefrotik yang mendapat kortikosteroid, atau defisiensi imun

kongenital. Viremia yang hebat dapat menyerang berbagai organ sepertii hati,

saraf pusat dan paru.

Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat

menimbulkan gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna).

Penyebab perdarahan mungkin tidak sama pada setiap kasus. trombositopenia

dapat disebabkan sebagai akibat penyakit dasar, akibat pengobatan, efek langsung

VZV pada sumsum tulang, atau dekstruksi trombosit akibat proses imunologik.

Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna kemungkinan infeksi sel

endotel kapiler menjadi faktor utama. Kerusakan sel endotel ini menyebabkan

koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik.

Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah

herpes zoster. Setelah infeksi primer varisella, VZV dapat menjadi laten dan

berdiam di ganglia saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis, hingga

bila tereaktivasi akan menyebabkan herpes zoster. Walaupun kejadian herpes

zoster terbanyak pada orang dewasa, terdapat kemungkinan seorang anak akan

menderita herpes zoster di kemudian hari, penelitian di amerika ,elaporkan 20, 30,

59, dan 63 kasus zoster per 100.000 anak per tahun, berturut-turut pada kelompok

umur 0-4, 5-9, 10-14, dan 15-19 tahun. Resiko menderita zoster meningkat pada

kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur <1

tahun. Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok

tersebut disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan

periode laten dari virus varisella.

Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis, pancreatitis,

gastritis dan lesi ulserasi pada saluran pencernaan, artritis, vasculitis Henoch-

Schonlein, neuritis, keratitis, dan iritis. Patogenesa dari komplikasi ini belum

18

diketahui, tetapi infeksi VZV melalui parenkim secara langsung dan endovascular,

atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-antibodi kompleks, tampaknya

menjadi penyebab pada kebanyakan kasus.6

Komplikasi neurologi pada varisela meliputi mielitis transversal, neuritis

optikus atau perifer, sindrom guillain-barre, meningitis aseptik, dan encephalitis.

Encephalitis yang terjadi beberapa hari sesudah serangan ruam sering disertai

edema otak akut dengan gejala fulminan. Serebelitis akut biasanya terhjadi lambat

dalam minggu pertama ruam atau malah lebih dan umumnya prognosis baik.

Serebelitis juga ditemukan sebelum erupsi.4

PENCEGAHAN

Pencegahan terhadap infeksi varisela zoster virus dilakukan dengan cara

imunisasi pasif atau aktif.

a. Imunisasi pasif

Imunisasi ini diberikan kepada kelompok penderita risiko tinggi setelah

kontak dengan varisela. Pemberiannya daapat sesegera mungkin tetapi bila

diberikan dalam waktu 96 kjam pascakontak, dapat juga mencegah atau

mengurangi penyakit varisela.

Dosis Zoster Imunoglobulin (ZIG) : 0,6 mL/kg/Bb intramuscular

diberikanm 72 jam setelah kontak

Indikasi pemberian Zoster Imunoglobulin adalah:

Neonatus yang lahir dari ibu menderita varisela 5 hari sebelum partus atau

2 hari setelah melahirkan

Penderita leukemia atau limfoma terinveksi varisela yang sebelumnya

belum di vaksinasi

Penderita HIV, atau gangguan imunitas lainnya

Penderita sedang mendapat pengobatan imunosupresan seperti

kortikosteroid.

b. Imunisasi aktif

Vaksin varisela merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live attenuated)

yang berasal dari OKA strain dengan efek imunoghenitas tinggi dan tingkat

proteksi cukup tinggi berkisar 71- 100% serta mungkin lebih lama.

19

Dapat diberikan pada anak sehat ataupun penderita leukemia,

imunodefisiensi.

Untuk penderita pascakontak dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam

dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gejala ppenyakit.

Dosis yang dioanjurkan adalah 0,5 mL subkutan. Pemberian vaksin ini

ternyata cukup aman. Dapat diberikan bersamaan dengan MMR dengan daya

proteksi yang samandan efek samping hanya berupa rash yang ringan.4

PROGNOSIS

Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100.000 kasus

dengan case fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian

per 100.000 kasus). Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih

besar dan pada dewasa 25 kali lebih besar. Rata-rata 100 kematian terjadi di USA

sebelum ditemukannya vaksin varicella, komplikasi yang menjadi penyebab

utama kematian, antara lain: pneumonia, komplikasi SSP, infeksi sekunder, dan

perdarahan. Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien memberi

prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Enam Cetakan Kedua, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2010, hal 115.

20

2. Kurniawan,Martin, Noberta Dessy, Tatang Matheus. Varicella zoster pada anak. Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. 2008. P. 23-31 Available from: http://indonesia.digitaljournals.org/indeks.php/medcin. [cited 2013 April 2013].

3. Mandal, B.K, Wilkins E.G, Dunbar, E.M, Mayon-White, R.T. Penyakit Infeksi . Edisi keenam. Jakarta : 2010. P. 112-119

4. Rampengan, T. H. Penyakit Infeksi Tropis Pada Anak, Edisi kedua. Jakarta : EGC ; 2008. P.90-103

5. Rudolph, A. M. Buku Ajar Pediatri Rudolph volume 1 Edisi Keduapuluh Cetakan Pertama, Jakarta : EGC 2006

6. Soedarmo SP, Garna Herry, eds. Varisela. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Edisi kedua. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2012. p.134-41

21