Variatii anatomice normale si modificari de etiologie necunoscutaCurs 2

Linia alba jugala

Este o plica liniara de mucoasa, reliefata, keratinizata, situata la nivelul mucoasei jugale, de-a lungul planului de ocluzie. Este o reactie a mucoasei la solicitarile mucoasei in timpul masticatiei. Atunci cand este foarte proeminenta, poate da nastere unui tic de muscare a mucoasei. In aceste situatii este necesara corectarea chirurgicala.

Leucoedemul

Este o modificare benigna a mucoasei, caracterizata printr-o ingrosare a epiteliului la nivelul mucoasei jugale, uni-sau bilateral. Clinic, se prezinta sub forma unei mucoase de culoare albcenusii, plicaturate, cu aspect de val.Caracteristic este ca aceste pliuri se pot deplasa la manevrele de palpare. Consistenta mucoasei este nemodificata. Histologic, epiteliul este mai ingrosat, cu reteaua papilara mai accentuata, iar celulele stratului spinos prezinta edem intracelular. Apare in special la populatia de culoare si la populatia indiana a Americii de Sud.

Granulatiile Fordyce

Sunt glande sebacee prezente in mod anormal la nivelul mucoasei bucale. Clinic, apar sub forma unor mici papule alb-galbui, dispuse izolat sau in grupuri, uneori foarte intinse . Apar mai frecvent la nivelul mucoasei jugale sau la nivelul mucoasei labiale. Sunt asimptomatice, nu necesita tratament. Histopatologic, imaginea este tipica de glande sebacee, lipsite insa de folicul pilos. Se pare ca este de cauza ereditara si uneori pacientii cu astfel de modificari pot dezvolta carcinoame colorectale.

Limba fisurata

Reprezinta cel mai probabil o varianta ereditara a mucoasei linguale, interesand circa 2-3% din populatie. Se observa mai frecvent la adulti. Poate fi considerata ca o varianta de morfologie normala a limbii, fara semnificatie patologica . Clinic apare la nivelul fetei dorsale si marginilor limbii, sub forma a numeroase santuri, mai mult sau mai putin adanci. Uneori, poate sa apara un sant principal pe linia mediana si santuri secundare, cu dispozitie neregulata, in zonele laterale. Aceste santuri sunt epitelizate, fapt care se poate observa atunci cand mucoasa este etalata.

Uneori, aceste santuri pot sa apara numai pe zone restranse ale marginilor limbii, simuland anumite afectiuni de mucoasa . Se poate asocia cu glosita migratorie, intr-un procent de 20-40% din cazuri. Nu necesita tratament, nu da nastere la complicatii in timp. O forma particulara de limba fisurata poate aparea uneori la nivelul marginilor limbii, care prezinta un aspect franjurat neuniform (Iimba festonata) . In cazul cand creeaza tulburari functionale pacientilor, aceste neregularitati de mucoasa pot fi corectate chirurgical.

Glosita migratorie (Iimba geografica)

Este o varianta anatomica benigna a mucoasei linguale, care poate interesa 1-3% din populatie, indiferent de sex. Etiopatogenia ramane necunoscuta, existand o tendinta de aparitie familiala. Clinic, se prezinta sub forma unor zone de mucoasa subtiata, aparent atrofic, depapilata. Conturul este neregulat, marginit de un lizereu alb-cenusiu, mai reliefat datorita hiperplaziei papilelor filiforme. Aceste zone depapilate se pot modifica, prezentand in timp (saptamani, luni) un aspect variabil. In ansamblu, leziunea prezinta un aspect de harta si uneori poate fi insotita de descuamari epiteliale.

Glosita migratorie se poate asocia cu limba fisurata, intr-un procent de pana la 50%. Aceasta anomalie poate aparea uneori foarte timpuriu, in primele saptamani sau luni de viata, fiind una dintre variantele anatomice care se intalnesc in copilarie. Acest aspect poate alarma uneori parintii, care vor solicita un consult medical, situatie in care ea poate fi confundata cu candidoza mucoasei. Leziunea poate disparea in timp, odata cu trecerea spre varsta adulta, sau poate reaparea .Uneori, glosita migratorie poate aparea pe zone foarte restranse sau ca leziuni unice, cu aspect eritematos, atipic .

In aceste situatii, o atentie particulara trebuie acordata anamnezei. Pacientul va relata ca in trecut leziunea a prezentat si alte aspecte. Uneori, psoriazisul se poate manifesta la nivelul cavitatii bucale sub forma de glosita migratorie, fapt ce impune un diagnostic diferential in acest sens. Histologic, se poate observa o atrofie epiteliala cu descuamarea straturilor superficiale, edem al epiteliului cu prezenta de neutrofile la acest nivel. Se mai poate observa hiperkeratoza si alungirea papilelor filiforme si, uneori, un infiltrat cu neutrofile si limfocite in corion .

Simptomatologie. ln general este asimptomatica, dar uneori pacientii pot acuza o sensibilitate deosebita la alimentele acide sau condimentate. Episoadele simptomatice pot alterna cu cele asimptomatice. Afectiunea nu necesita tratament, cu exceptia momentelor de exacerbare, cand se recomanda doar o medicatie topica antiinflamatorie.

Evolutia afectiunii este complet benigna, nu prezinta complicatii in timp, cu exceptia unor episoade de sensibilitate trecatoare.

Importanta cunoasterii sale rezida in faptul ca, datorita aspectului sau spectaculos si neobisnuit, poate ingrijora pacientii sau poate crea confuzii de diagnostic in randul medicilor. Diagnosticul diferential trebuie facut cu afectiuni care prezinta leziuni asemanatoare: candidoza cronica, anemii, lichen plan.

Stomatita migratorie

In rare cazuri, leziuni asemanatoare glositei migratorii pot sa apara si la nivelul altor zone din mucoasa bucala, cum ar fi buzele, mucoasa jugala sau palatul. Aceasta stare se numeste stomatita migratorie, iar leziunile pot fi usor confundate cu candidoza cronica sau leucoplazia patata.

Limba saburala

La persoanele sanatoase, miscarile limbii si fluxul salivar indeparteaza stratul subtire de keratina si celulele ce se descuameaza permanent, resturile alimentare si microorganismele. Aceasta autocuratire se reduce in starile febrile, in starile de deshidratare. De asemenea, atunci cand apar leziuni la nivelul mucoasei limbii, motilitatea sa este diminuata din cauza durerii.

In toate aceste situatii, limba capata un aspect albicios, incarcat, datorita unor depozite ce se acumuleaza pe fata dorsala. Aceasta modificare poarta numele de limba saburala. Limba saburala, de cele mai multe ori, este tranzitorie, aspectul revenind la normal odata cu reluarea functionalitatii sale.

Limba piloasa

Este caracterizata de o hiperplazie si o hiperkeratinizare a papilelor filiforme, pe arii mai restranse sau generalizata, care dau limbii un aspect pilos. Zonele hiperplazice sunt de culoare variabila, de la alb-galbui la maroniu sau brun inchis. Etiologie: este necunoscuta. Intre cauzele incriminate sunt: fumatul, lipsa de igiena, diversi factori iritativi locali, antibioterapia topica, ce poate duce la tulburarea echilibrului florei microbiene locale.

Alungirea si hiperplazia papilelor filiforme poate crea un mediu favorabil dezvoltarii germenilor anaerobi producatori de pigment, care, impreuna cu oxidarea keratinei in exces, dau un aspect brun inchis al leziunii.Pana in prezent nu a putut fi identificat un germen specific incriminat in aparitia limbii piloase. De multe ori, aparitia ei nu poate fi legata de o anumita cauza . Simptomatologie. Limba piloasa este in general asimptomatica, rareori pacientii acuzand tulburari subiective. Ei se prezinta la medic de cele mai multe ori datorita aspectului inestetic al limbii.

Tratament. Vizeaza combaterea obiceiurilor producatoare (fumat, lipsa de igiena) sau intreruperea antibioterapiei topice. Deseori, insa, cauzele sale fiind necunoscute, tratamentul este doar simptomatic. Ca si tratamente se pot enumera: keratoliticele -acid salicilic 5-10% in aplicatii locale sau tratamentul cu vitamina A acida. De asemenea, se poate folosi cauterizarea in suprafata cu acid tricloracetic si chiuretajul suprafetelor interesate. Leziunea fiind foarte recidivanta, sunt necesare uneori 2-3 sedinte de tratament Uneori, cu toate tratamentele efectuate, limba piloasa poate persista un numar de ani sau poate disparea spontan.

Glosita mediana romboidala

Mult timp considerata o anomalie congenitala, in prezent este asimilata cu candidoza cronica hiperplazica. Clinic, se prezinta sub forma unei proeminente unice, rotunde sau ovalare, de la 0.7 la 1.5 cm diametru, situate in treimea posterioara a fetei dorsale a limbii, inaintea V-ului lingual. Suprafata sa este depapilara, boselata sau neteda, de culoare rosie mai intens decat restul mucoasei linguale. De cele mai multe ori este asimptomatica, rareori poate produce tulburari de deglutitie.

Apare in general la fumatori sau la persoanele cu o igiena bucala deficitara. Histopatologic, leziunea se prezinta ca o ingrosare epiteliala, cu o atrofie a papilelor si cu un infiltrat de limfocite si neutrofile la nivelul epiteliului. Coloratia PAS pune in evidenta infiltratul straturilor superficiale cu hife de C. albicans . Tratament. Datorita aspectului sau proeminent, leziunea poate fi confundata cu o tumora. Este necesara efectuarea unui examen micologic si apoi tratament antifungic topic. Leziunea poate recidiva.

Tiroida linguala

Atat limba, cat si glanda tiroida se dezvolta dintr-un precursor embrionar comun (tuberculul impar al lui Hiss), situat in faringele primitiv, pe peretele anterior. Exista situatii cand resturi ale traseului urmat de glanda tiroida persista si in viata adulta. Glanda tiroida migreaza catre inferior si anterior, pentru a se plasa in fata laringelui, asa cum este pozitionata in viata adulta. Sediul de unde tesutul primitiv tiroidian porneste in aceasta migratie se afla la nivelul limbii si se numeste foramen caecum. De la nivelul sau porneste ductul tireo-glos, obstruat de regula in viata adulta.

Uneori, insa, el poate da nastere la formatiuni patologice, cum ar fi chiste sau traiecte fistuloase. Atunci cand, insa, tesutul tiroidian primitiv nu coboara in mod normal, de-a lungul acestui traseu pot ramane asa-numitele tiroide ectopice. Astfel, foarte rareori, mase de tesut tiroidian pot ramane chiar la nivelul suprafetei limbii, in treimea posteriora, in zona lui foramen caecum. Formatiunile se numesc "tiroida linguala". Clinic, se prezinta sub forma unei mase ovalare sau rotunde, de dimensiuni variabile (1-2 cm), situate anterior de V-ul lingual, pe fata dorsala a limbii.

Atunci cand sunt de dimensiuni mari, pot produce tulburari functionale in respiratie si deglutitie. Pot fi confundate cu glosita mediana romboidala, care insa se situeaza ceva mai anterior. Diagnosticul diferential trebuie facut extrem de atent, prin metode complementare: scintigrafie cu technetiu 99 sau prin biopsie. Datorita vascularizatiei abundente, insa, biopsia poate fi insotita de sangerare.De retinut faptul ca, uneori, tiroida linguala poate sa fie unicul tesut functional tiroidian, iar extirparea ei ar putea duce la tulburari endocrine serioase. Din acest motiv, orice formatiune cu o astfel de dispozitie trebuie foarte atent investigata inainte de luarea unei decizii terapeutice.

Mase Iimfoide linguale

Amigdala linguala, ca organ limfatic, este reprezentat prin mai multe mase de tesut, situate in submucoasa, in treimea posterioara a limbii. De cele mai multe ori ele nu sunt vizibile clinic. Uneori, insa, nu apar sub forma unor noduli sau mase cu aspect tumoral benign, situate la suprafata mucoasei, in zona papilelor circumvalate.In alte situatii pot sa apara, pe marginile laterale ale limbii, in zona plicii gloso-amigdaliene sau anterior de aceasta. Uneori pot fi confundate cu alte tumori benigne; examenul histologic pune insa in evidenta tesut limfoid normal.

Varicele sublinguale

Sunt dilatatii venoase ce se observa pe fata ventrala a limbii, bilateral, in special la persoanele mai in varsta .Ele rezulta din dilatarea venulelor aferente ale venei sublinguale. Trebuie sa fie ferite in timpul manevrelor stomatologice, intrucat prin lezare pot da natere la sangerari importante.

Angiomatoza limbii

Sunt anomalii venoase congenitale, situate de aceasta data pe fata dorsala a limbii.Apar sub forma unor mici dilatatii vasculare, proeminente, de forma rotunda sau ovalara, de culoare rosie-violacee .Se pot asocia cu formatiuni angiomatoase in profunzimea limbii. Uneori pot aparea in mici mase multiple, ce dau mucoasei linguale un aspect patat si o suprafata neregulata. Atunci cand sunt traumatizate in timpul masticatiei sau in mod accidental, pot da natere la hemoragii.

Pete vasculare ale mucoasei (angioame capilare)Sunt arii de culoare rosiatica sau rosie-violacee, asimptomatice, situate in diverse zone ale mucoasei. Pot fi confundate cu leziuni pigmentare sau cu pete melanice. Diagnosticul diferential se face prin proba la vitropresiune; leziunile dispar in momentul cand sunt presate cu o lama de microscop.

Exostozele osoase

Sunt zone de hiperplazie osoasa, formate din os compact, ce apar la nivelul procesului alveolar, atat maxilar, cat si mandibular, in dreptul radacinilor dintilor .Originea lor este necunoscuta; se pare ca sunt o adaptare functionala la solicitarile mecanice masticatorii ce stimuleaza neoosteogeneza prin apozitie periostala. Uneori pot fi produse de cauze iritative locale. Nu produc tulburari functionale si nu necesita tratament. Dupa pierderea dintilor, insa, pot da nastere unei creste edentate retentive in sens transversal, fapt care impiedica protezarea. In aceasta situatie este necesara corectarea lor chirurgicala .

Torusul palatin si mandibular

Torusul palatin este o proeminenta osoasa situata pe linia mediana a palatului dur, ce se observa la cca 20% din populatie . Este in general simetrica, iar uneori poate prezenta dimensiuni importante, situatie in care poate fi iritata in timpul miscarilor functionale ale limbii . Tratamentul lor (chirurgical) este necesar doar in cazul protezarilor sau atunci cand genereaza tulburari functionale.Torusul mandibular este, de regula, bilateral, si apare sub forma a doua mase osoase proeminente, pe fata interna a procesului alveolar, in dreptul premolarilor.Ca si in cazul torusului palatin, corectarea lor chirurgicala este necesara in vederea protezarii sau atunci cand produc tulburari functionale.

Pigmentatia melanicaLa anumite persoane cu pielea de culoare mai inchisa sau la cei din rasa neagra, la nivelul mucoasei bucale se pot observa pete pigmentare melanice.Se datoreaza prezentei melanocitelor intr-un numar mai mare in portiunile profunde ale epiteliului. Apar mai frecvent pe gingii, palat sau mucoasa jugala. Trebuie deosebite de pigmentatiile de origine endocrina (boala Addison) sau cu pigmentatii de alta origine.

Perlele keratoziceSunt mici aglomerari de keratina ce apar pe mucoasa procesului alveolar. Sunt dispuse sub forma de papule, fie pe un fond de mucoasa normala, fie pe un fond de mucoasa hiperkeratinizata.

Fisura labiala

De regula este situata pe linia mediana sau paramediana Poate fi congenitala sau dobandita, favorizata de respiratia bucala. Poate genera senzatii de usturime, poate fi acoperita de cruste sero-hematice. Nu are tendinta de vindecare spontana, iar tratamentul este chirurgical .

Buza dubla

Este o malformatie a mucoasei buzei superioare, de regula congenitala, ce da nastere unui pliu de mucoasa orizontal, paralel cu linia rosului de buza. Este vizibil in timpul surasului sau in timpul vorbirii. Tratamentul este chirurgical, formatiunea producand tulburari de fizionomie.