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Variabilidad en la práctica médica
Antonio Sarría SantameraAgencia de Evaluación
de Tecnologías SanitariasInstituto de Salud Carlos III
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Variabilidad
• Qué es• Por qué se produce• Qué consecuencias tiene
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Variabilidad en la práctica médica
¿Qué quiere decir?
Pacientes semejantes reciben tratamientos diferentes.Poblaciones semejantes reciben tratamientos diferentes.
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Pacientes y poblaciones semejantes reciben
tratamientos diferentes.
13
20
11
151
60
38
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Amigdalectomía
Histerectomía
Prostatectomía
Áreas locales, Vermont 1969
FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1973
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VariabilidadPosibilidades
• Errores• Infrautilización• Sobreutilización
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Variabilidad Errores
• Fallos o retrasos en proporcionar servicios efectivos.– Errores en diagnósticos– Errores en tratamientos
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VariabilidadErrores
• Nueva York, 30.121 ingresos, 51 hospitales, 3.7% eventos no deseados
• De ellos 13.6% tuvieron consecuencias mortales (Brennan et al., 1991)
• De 1983 a 1993, las muertes por errores con medicamentos se duplicaron.
• En 1993 se produjeron 7,391 muertes atribuibles a errores con medicamentos (Phillips et al., 1998).
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VariabilidadInfrautilización
• Prevención• Enfermedades agudas• Enfermedades crónicas
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VariabilidadInfrautilización
• En 65, 52% se vacunan de gripe y 28% neumococo (CDC, 1995a).
• En IAM elegibles 21% tenían beta bloqueantes, (Soumerai et al., 1997), 77% tenía aspirina al alta (Krumholz et al., 1995; Ellerbeck et al., 1995).
• En diabéticos, 46% tenían examen fondo de ojo y 16% HbA1c (Weiner et al., 1995).
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VariabilidadSobreutilización
• No necesarios• Incrementan los costes• Representan un riesgo para la
salud
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VariabilidadSobreutilización
• CBAC: 14% no apropiados y 30% inciertos (Winslow et al., 1988).
• Endarterectomía: 33% eran no apropiados y 49% inciertos (Wong et al., 1997).
• Antibióticos en infecciones virales: 30-70% (Mainous et al., 1996; McCaig and Hughes, 1995; Dowell and Schwartz, 1997).
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VariabilidadDiferencias en el uso
• A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional.
• Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos.
• ¿A qué puede deberse?• ¿Es algo preocupante y que hay que
intentar resolver?
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Origen de la variabilidad
• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en el uso apropiado• Diferencias en la oferta• Diferencias en los criterios
médicos
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Origen de la variabilidad
• Diferencias en la morbilidad
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Problemas con la morbilidad
• Qué medir:– Enfermedad– Incidencia, prevalencia– Agudas, crónicas– Discapacidad– Mortalidad
• Cómo medir:– Utilización de servicios=necesidad
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¿Están asociadas necesidad y utilización?
• Mamografía: USA y Canadá.– Estudios: universitarias / <
secundaria•Dos países: OR=1.5 (1.2-1.7)
– Ingresos: >$45.600 / <$15.200•Canadá: OR 1.8 (1.3-2.6)•USA: OR 2.7 (2.3-3.2)
FUENTE: KATZ, 1994
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¿Están asociadas necesidad y utilización?
• Angina, mortalidad EIC, revascularización.
• Ley de Tudor Hart de “atención inversa”.– Pobreza Angina (r=0.79;p<0.001).– Pobreza Mortalidad EIC
(r=0.78;p<0.001).
FUENTE: PAYNE, 1997
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¿Están asociadas necesidad y utilización?
FUENTE: PAYNE, 1997
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Están asociadas necesidad y utilización?
• Los grupos de menor nivel económico y social, que se asocia con una mayor morbi-mortalidad, no son los que tienen una mayor utilización de servicios.
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Origen de la variabilidad
• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en el uso apropiado
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Uso apropiadoHipótesis
• Las zonas mayor utilización son las áreas de mayor uso inapropiado.
• Las zonas de menor utilización son las áreas de mayor uso apropiado.
• El exceso de utilización puede explicarse por el uso inapropiado.
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Diferencias en la inadecuación
FUENTE: CHASSIN, 1987
0
2
4
6
8
10
12
ALTA MEDIA BAJA
ADECUADO INADECUADO
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Uso apropiado de procedimientos coronarios
Ontario y Nueva York
0
20
40
60
80
100
Necesario Inapropiado
Ontario PTCA NY PTCA Ontario CABG NY CABG
FUENTE: McGLYNN, 1994
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Uso apropiado y utilización de servicios
• El porcentaje de uso apropiado e inapropiado es similar en todas las áreas, independientemente de su utilización, sea esta baja, media o alta.
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Origen de la variabilidad
• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en uso apropiado• Diferencias en la oferta
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Diferencias en la oferta
• Cuantitativas:
“Experimento natural” 1957-1959:
•Camas/1000: de 2.8 a 3.8 por 1000.
•Estancias/1000: de 738 a 905 por 1000.
FUENTE: ROEMER, 1961
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Diferencias en la oferta
• Cuantitativas: Estudio de ingresos en las ciudades de Boston y New Haven:
Boston New Haven Ratio
Altas/1000 324.2221.0 1.47Estancias/1000 3813.2 2268.2 1.68Camas/1000 4.5 2.9 1.55Gastos $1724 $962 1.79Mortalidad/1000 57.5 56.3 0.99Mortalidad hospital 40% 32% 1.26Altas baja variabilidad 0.99Altas alta variabilidad 1.62
FUENTE: WENNBERG, 1989
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Diferencias en la oferta
• Cualitativas:– Pacientes: Health Insurance
Experiment– Médicos: Medical Outcomes Study– Servicios: Cardiología
intervencionista
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Health Insurance ExperimentMétodo
• Ensayo con asignación aleatoria de asegurados a diversos modelos de seguro médico:
Prepago 100% <---------> %Prepago
FUENTE: BROOK, 1993
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Health Insurance ExperimentResultados
• Servicios gratis: 40% más uso.• Mayor uso: no hubo beneficios
generalizados,cierto beneficio para pobres (hipertensión).
FUENTE: BROOK, 1993
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Medical Outcomes Study Método
• Ensayo con asignación aleatoria de enfermos crónicos a diversos modelos de asistencia:
• Especialistas <---------> GeneralistasSolos <---------> AgrupadosPago por acto <---------> Salario
FUENTE: KRAVITZ, 1995
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Medical Outcomes Study Resultados
• “FFS” más utilización que “MC”.• “Sólos” más utilización que “grupos”.• Diabetes: más utilización no se asocia
con mejores resultados.• HTA: subespecialistas, mejor control,
a costa de limitación funcional.
FUENTE: KRAVITZ, 1995
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Uso de revascularicionesNueva York/Ontario
20
15
10
5
20-64 años
65-74 años
75 y más años
2.1 2.54.6
Art desc anter
7.3
10.8
16.8
1 o 2 vasos
Espectro de enfermedadModerada Grave
FUENTE: TU, 1997
Nueva YorkOntario
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Pacientes con IAM en Texas (vs NY):
• Tests diagnósticos más frecuentes
• Más diagnósticos de casos leves.
• Más revascularizaciones.• Los resultados eran
peores a largo plazo.0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
1.87 2.56 1.75Texas
NY
Texas NY
Pruebas diagnósticos
Casosleves Revascularización
FUENTE: GUADAGNOLI, 1995
Uso de revascularicionesTexas/Nueva York
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El efecto de la oferta en la demanda
• El efecto de la oferta juega un papel muy importante, en especial, para la utilización de determinados servicios.
• Una mayor disponibilidad, se asocia con una mayor utilización, pero no se observa una asociación entre mayor utilización y mejores resultados.
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Origen de la variabilidad
• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en la inadecuación• Diferencias en la oferta• Diferencias en los criterios
médicos
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Amigdalectomía
• Glover (1938): Variabilidad en las tasas de este procedimiento entre distritos escolares en Inglaterra y Gales:– >50% a <10%
• Chief Medical Officer (1959):– 1.3% a 36.5%
• Las diferencias persisten pese al NHS, lo que descarta la hipótesis de problema de acceso.
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Glover, 1938
A study of the geographical distribution in elementary school children discloses no correlation between the rate of incidence and any impersonal factor, such as overcrowding, poverty, bad housing, or climate. Incidence is not correlated with the general efficiency of the school medical or dental services of the area. In fact it defies any explanation, save that of the variations of medical opinion on the indications for operation.
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Amigdalectomía, Vermont
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977
FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1983
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Variabilidad en el tiempo según provincias, España
CV Total Varices Amigdalectomías Apendicitis Hernias
1989 13,1 57,8 57,7 19,6 20,1
1994 11,1 50,1 51,3 18,7 21,3
Razón Total Varices Amigdalectomías Apendicitis Hernias
1989 1,8 20,5 15,0 2,2 3,4
1994 1,7 17,3 11,1 2,7 2,7
FUENTE: EMH
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AmigdalectomíaRazones de las tasas provinciales:
1989-1994
0
5
10
15
20
25
<0,75 0,75-0,84 0,85-0,94 0,95-1,04 1,05-1,14 1,15-1,24 >1,24
1989 1994
FUENTE: EMH
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Hernias abdominales Razones de las tasas provinciales:
1989-1994
0
5
10
15
20
<0,75 0,75-0,84 0,85-0,94 0,95-1,04 1,05-1,14 1,15-1,24 >1,24
1989 1994
FUENTE: EMH
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%Cesáreas en hospitales públicos y privados: 1984-
1991
6
9
12
15
18
21
1982 1984 1986 1988 1990 1992
PUBLICOS PRIVADOS
FUENTE: INE, EESRI
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Diferencias en la práctica de la cesárea, 1994
Camas %Cesáreas OR p <100 18.5
>100 15.8 0.3 0.841 CIN Si 15.0 No 17.1 0.5 0.843 Universitario Si 14.7 No 17.1 0.6 0.695 Residentes Si 15.1 No 17.1 1.7 0.289 Privado Si 19.2 No 14.1 5.5 0.000
FUENTE: INE, EESRI
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OR de cesárea según características del hospitalDependencia
Públicos 1.00
Privados 1.36
1.30 1.42
Partos/año
>1500 partos/año1.00
601-1500 partos/año 1.20
1.16 1.23
600 partos/año 1.35
1.29 1.42
FUENTE: CMBD
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Origen de la variabilidad
• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en la inadecuación• Diferencias en la oferta• Diferencias en los criterios
médicos
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Variabilidad en la práctica médica
• A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional.
• Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos.
• ¿A qué puede deberse?
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Variabilidad en la práctica médica
• A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional.
• Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos.
• ¿A qué puede deberse?• ¿Es algo preocupante y que hay
que intentar resolver?
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Variabilidad en la práctica médica
Implicaciones: Efectividad
• ¿Conocemos el resultado de las intervenciones en condiciones reales (eficacia vs efectividad)?
• Existe un diferencial entre la calidad que la medicina puede proporcionar y la que está proporcionando.
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Variabilidad en la práctica médica
Implicaciones: Equidad
• ¿Está justificado el mayor uso de las áreas con mayor utilización?
• Las áreas de menor uso no van a beneficiarse, en términos de salud, de una mayor utilización de servicios.
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Variabilidad en la práctica médica
Implicaciones: Eficiencia
• ¿Quién financia el exceso de consumo de las áreas de más uso?
• Limitación para el control de costes: ¿alguien se conforma con menos?
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Variabilidad en la práctica médica
Consecuencias
• ¿Podemos aceptar que más no es mejor?
• ¿Puede ser que más sea peor?