Vårdhygieniskt perspektiv på

antibiotikaresistens

Birgitta Lytsy

Hygienöverläkare

Uppsala län

Antibiotikaexponering

• Rubbad normalflora

• Resistenta bakterier selekteras fram

Avloppssystemet New Delhi

Samhällssmitta, dricksvatten

Walsh et al 2011

51/171 av öppna vattenpölar

2/50 offentliga dricksvattenkranar

Spridning av genetiska element

Cantón 2006 Gniadkowsky 2008

Horizontal gene transfer

Vad är hönan och vad är

ägget?

Selektion? Spridning?

Vad vet vi mer?

• Resistenta bakterier förekommer mer

och mer i vårdrelaterade infektioner

(VRI)

-> VRI blir alltmer svårbehandlade

Mikoroorganismer i VRI

ECDC rapport 2008

Shift mot mer och mer resistenta

bakterierakterier i VRI

•MRSA

•ESBL tarmbakterier

•VRE

•Acinetobacter

•Pseudomonas

Eggimann P, Pittet D. ”Infection control in the ICU”.

Chest 2001;120:2059-2093.

Mediastiniter

Andel MRSA av

S. aureus

• Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003

• Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001

• Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002

Sjukhusen

Är en plats där resistenta bakterier anrikas

?

Anrikning i vården

• Hur bidrar vården till

resistensutvecklingen i samhället?

• I vilken utsträckning?

• Andel i det stora hela?

Vår egen erfarenhet

Det går att stoppa smittspridning

K. pneumoniae ESBL

0

5

10

15

20

25

30

Maj

2005

Juli Sept Nov Jan

2006

Mars Maj Juli Sept Nov Jan

2007

Mars Maj Juli Sept Nov Jan

2008

Mars

Tid

An

tal

nya

fall

Screening odling

Klin odl

Ransjö, Lytsy et al 2010

VRE – smitta inom vårdinrättningar

i tre landsting 2009-2010

VRE

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Bleking

e

Dala

rna

Got

land

Gäv

lebo

rg

Halla

nd

Jäm

tland

Jönk

öping

Kalm

ar

Kro

nober

g

Norrb

otte

n

Skå

ne

Sto

ckho

lm

Söd

erm

anland

Upps

ala

Vär

mland

Väs

terb

otte

n

Väs

tern

orrla

nd

Väs

tman

land

Väs

tra G

ötaland

Öre

bro

Österg

ötland

Landsting

An

tal

rap

po

rtera

de S

MI

2000 (tot)

2001 (tot)

2002 (tot)

2003 (tot)

2004 (tot)

2005 (tot)

2006 (tot)

2007 (tot)

2008 (tot)

2009 (tot)

2010 (tot)

www.smittskyddsinstitutet.se

VRE Gävle 2014

260 fall ”Mälardalsstemmen”

VRE Uppsala 2005-2014

Antal nya fall med VRE LUL

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

År

An

tal

Antal

Riskfaktorer

• Långa vårdtider • Underliggande sjukdomar • Antibiotikabehandling vancomycin, cephalosporiner, imipenem

Störst risk för immunosupprimerade hematologisk patienter, levertransplanterade,

njursjuka, IVA-vårdade

Referenser: van der Auwera 1996 JID Gin 1996 Ann Pharmacoth Fridkin 2001 Ann Intern Med Montecalvo AAC 1994 Edmond CID 1996 Bhavnani Diagn Micrbiol Infect Dis 2000

Alla orsaker interagerar

”Web of causation”

Riskfaktorer

resistensutveckling i vården

Host

Agent Environment

”Triangle of causation”

Mausner, Kramer 1985

”The host”

Riskfaktorer

• immunosupprimerad

• underliggande sjukdomar

• omvårdnadkrävande

• invasiva åtgärder

• VRI

”The environment”

Vårdmiljöer

• Trängsel

• Mycket textil, föremål

• Rörlighet

Överbeläggningar främjar

smittspridning

• Överbeläggningar, underbemanning, omflyttningar • Handhygien och städrutiner försummas

Lancet Infectious Disease vol 8 July 2008

Korrelation MRSA och beläggningsgrad

Borg J Hosp Inf 2003

Ju färre personal desto fler smittas

Stenenga J, I C H E, 2002

STRAMA Akademiskas

punktprevalens

antibiotikaanvändning

v 45-v 46

2008

Akademiska

29,4 %

Miljön, föremål kontamineras

av patienters bakterier

Visat för

• MRSA

• VRE

Livornese LL Jr et al. Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus

faecium transmitted by electronic thermometers. Ann Intern Med 1992;17:112-6.

Porwancher R et al. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycin-

resistant Enterococcus faecium: Possible transmission by an electronic

ear-probe thermometer. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:771-3.

Hardy KJ et al. A study of the relationship between environmental contamination with

Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and patients’ acquisition of MRSA.

Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:127-32.

Problem VRE:

miljön som smittkälla

Daniel Heimer hygienläkare i Västerås

Bakterier finns på ”tagställen”

Laurell, Lindbom, Acta Chir Scand. 1961 May;121:165-75

Överlevnad i miljö

Systematic litterature review

Resultat

Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006

Conclusion

Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006

Smitta av vårdrum

• VRE Drees M et al CID 2008 Martinez JA et al. Arch intern med 2003

• MRSA Huang SS, Arch Intern Med 2006

• C. difficile Shaughnessy, M et al 2008

• Pseudomonas, acinetobacter ESBL Nseir CMI 2010

Subsequent patient infected by

insufficiently cleaned room

Vårdhygieniska

aspekten på

antibiotikaresistens?

Smittrisk !

Hög antibiotikaförbrukning

Många infektionskänsliga

Pat vårdas tätt

” Congregating a large number of

sick people under one roof has

many advantages but one serious

drawback – that the disease from

which one is suffering may be

transmitted to others”

Hospital Infection. Causes and

Prevention, London 1960

REO Williams R Blowers LP Garrod RA Shooter

Enbart en fråga om

smittspridning och basal

hygien?

• Handhygien

• Kortärmat

• Skyddskläder och

handskar

Basal hygien

Är det tillräckligt?

VRE-bekämpning

Hayden CID 2006

städkampanj handhygienkampanj

C. difficile-bekämpning

Hardy et al 2010

Rengöring, städning,

desinfektion

Frekvens?

Medel?

Metod?

Vem gör vad?

Sängbord, säng, handtag, kranar

desinfekteras med alkoholbaserat

ytdesinfektionsmedel

Punktdesinfektion

Storstädning?

Klorin?

Vårdhygieniska

aspekter på

antibiotikaresistens

• Hygienregler

• Tillräcklig städning

• Minskning av överbeläggningar,

utlokalisering, omflyttningar

Minska risken för smitta mellan patienter

Selektionsbiten

Är detta relevant ur VH perspektiv?

• Går det att minska ab-

användningen i högspecialiserad

sluten vård?

• Enbart en fråga om smalare

preparat och kortare

behandlingstider?

STRAMA Akademiskas

punktprevalens

antibiotikaanvändning

v 45-v 46

2008

Akademiska

29,4 %

2013

Källa SKL

STRAMA Akademiskas

punktprevalens

antibiotikaanvändning

v 45-v 46

2008

Akademiska

29,4 %

10 % är vårdrelaterade

Postoperativ infektion

Ventilator associaerad pneumoni

CVK-sepsis

Vårdrelaterade infektioner

Urinvägsinfektion

Smittor i vården

Ska inte dessa infektioner behandlas med ab?

Postoperativ infektion

Ventilator associaerad pneumoni

CVK-sepsis

Hur mycket ab kan sparas?

Urinvägsinfektion

Smittor i vården

Går det att förhindra att dessa infektioner överhuvudtaget uppkommer?

HUR

Kan vi spara på antibiotika genom att

minska VRI?

?

Förbättringsmöjligheter

• 10% av vårade sluten vård får VRI • 20-30 % av vårdrelaterade infektioner

skulle kunna förhindras Harbarth, S et al. J Hosp Infection 2003; 54:258

Roberts, RR et al. Clin Infect Dis 2003;36:1424–32

Orsak? Ansvar?

• Vad beror infektionerna på?

• Smitta?

• Oundviklig komplikation?

• Går de att förebygga?

Postoperativa infektioner

• patientflora

– hud

– infektioner

• operationslagets hudflora

– kläder

– händer

– hud och hår

– infektioner

• miljöfloran

– instrument

– ytor

– luft

Tänkbara systemfel vid SSI

• Preoperativt preoperativ tvätt, antibiotikaprofylax,

• Under operation ventilationen, personalens

klädsel, operationsrock, munskydd, hårskydd, antal personer/spring i operationssalen, osterila instrument

• Postoperativt förband, rengörning av sal efter

patient

Riskfaktorer

vårdrelaterade infektioner, VRI

Host

Agent Environment

”Triangle of causation”

Mausner, Kramer 1985

Hur ska VRI förebyggas?

• Vad säger evidensen?

• Vad säger Socialstyrelsen?

• Vad säger lagen?

Vad är effektiva vårdhygieniska

interventioner?

Vårdhygienisk kärnverksamhet

Infektionsregistrering Övervakning resistenta bakterier

Åtgärder-kontrollprogram

Haley et al 1985

Mätning och åtgärder

Haley, 1985

Mäteffekt

USA, 1970 : Natl Nosocomial Infection Surveillance Study; NNIS

Tyskland, 1997 : KISS

Holland, 1996 :PREZIES

mätning och

återrapportering ger

sjunkande incidens per se

Gastmeier, P et al. Infection Control Hospital Epidemiology 2009; 30: 993-999

Smyth ETM et al. Journal of Hospital Infection 2000;45: 173–184

Geubbels, EL. Inr J Qual Health Care 2006;18:127-133.

From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 30(10):993-999. © 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved. For permission to reuse, contact journalpermissions@press.uchicago.edu.

SOSFS 2011:9

Systematiskt kvalitetsarbete:

Egenkontroller

• identifiera problem

• fastställa mål

• åtgärda

• följa upp/utvärdera

Systematiskt kvalitetsarbete

• Mål

• Mätning

• Åtgärder

• Uppföljning

Patiensäkerhetslag 2010

VRISS 2009

Mätning och åtgärder

CVK-sepsis

• Upp till 35 gånger ökad mortalitet

• Hematologi

• Neonatalvård

• Intensivvård

CVK-sepsis

Provonost et al NEJM 2006

• 108 IVA-avdelningar

• Incidens CVK-sepsis

2,7 -> 0 infektioner per 1000

kateterdagar på 3 månader

• 1500 liv räddades under 18 månader

• Hur mycket antibiotika sparades?

100 mest inflytelserika personer i

världen

Åtgärder

Intervention 5 punkter 1. handhygien, 2. sterilklädda, 3. klorhexidin, 4. undvika v femoralis, 5. dra onödiga katetrar

Utbildningspaket all personal Vagn med utrustning Daglig utvärdering av behovet Checklista Ssk stoppar dr som inte följer checklista

Berenholtz, Provonost et al Crit Care Med 2004

Provonost NEJM 2006

Före insättning:

Tvättades händerna?

Steriliserades huden?

Sterilinklädd pat?

Under insättning:

Sterila handskar

Mössa, munskydd, steril rock

Följde alla reglerna?

Efter insättning:

Sterilt förband

Sjuksköterskan

stoppar doktorn

som inte följer

hygienreglerna

Vårdhygieniska

aspekter på

antibiotikaresistens

• Smittsskydd

• Vårdkvalitet och patientsäkerhet

Vårdskador

• 63 akutsjukhus

• 10 000 vårdtillfällen

granskats

• våren 2013

SKL rapport 2013

Vårdskador drabbar 15 %

1. Förhindra smitta

2. Förhindra uppkomst

av infektioner till följd

av vård och behandling

Vårdhygiens

aspekter

Selektion och spridning

Förslag till Strama

• Dela upp statistiken och åtgärder

- Ab-användning

- Resistensutveckling

Samhällsförvärvade infektioner

Vårdrelaterade infektioner