Van curatieve behandeling naar comfort

Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve

hartfalenzorg.

Bedrich Cernohorsky 27-11-2012

Casus Dhr J. V. 82j

CVVG: 2010 acuut groot voorw. infarct, te laat voor interventies:

conservatieve behandeling.echo: slechte LVF, apicaal aneurysma, sec MI graad III

(remoddeling)OVG:

DM2, jarenlang HTRX:

Perindopril 1dd 4mg Bisoprolol 1dd 5mg

Furosemide 1dd 120mg Spironolacton 1dd 25mgLanoxin PG 1dd 1 Acenocoumarol vlgs INRMetformine 2dd 500mg

Anamnese: dyspnoe d’effort / in rust, orthopnoe, moeite handhaving

vocht- en zoutbeperking, moeizame soc. omstandigheden (echtgenote beperkt valide)Lich. oz:

L172cm, gew 85kg, matig vitaal, P 100irreg., RR 110/60mmHg, CVD verhoogd

circ: irrS1S2, S3, 2/6 MI apexpulm: vag. Basaal gering crepeterenabd: bol, dub. ascitesextr: bdz matig pitting oedeem

ECG: AF 100p/m, path Q/rest ST elev/ negT (V1) V2- V4V5, QRS

115msec.

Beloop: ondanks Rx recidiverende vochtretentiedyspnoe NYHA klasse III-IVlaatste maand gewichtstoenameelke 4 weken opname voor extra i.v. ontwateringalles wordt teveel, ziet enorm op tegen verdere ZH

opname

Wat is hartfalen:

• Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart.

• Hieraan liggen één of meerdere cardiale ziekte processen aan ten grondslag.

Oorzaken Hartfalen:1. Ischemische hartziekten (>50% in NL)

Vrouwen 18% (Framingh.st.)Mannen 39 % (Framingh st)

2. Hypertensie (4-70%!?)vrouwen 59%mannen 39%

3. DMvrouwen 12%mannen 6%

4. Kleplijden (7-8%)5. Overige cardiale aandoeningen

cardiomyopathie, hartritmestoornissen enz6. Niet cardiale aandoeningen

COPD, endocrien, pericardaandoeningen, toxiciteit

NYHA klassificatie: oorspronkelijk ontwikkeld voor angina pectoris, ook bruikbaar bij hartfalen/dyspnoe.

klasse 1: geen klachtenklasse 2: klachten alleen bij zware inspanningklasse 3: klachten bij ADL / geringe inspanningklasse 4: klachten in rust

Indeling / stagering klachten

Prevalentie Hartfalen

• Gemiddeld 2-3% van de bevolkingsterk toenemend met de leeftijd (70-80jr: 10-20%)

• In NL geschat op 200.000 patiënten• HF neemt toe met

• toenemende vergrijzing• toename med. behandelings mogelijkheden

(keerzijde medisch succes)• HF bij ouderen: meest voorkomende ontslag

diagnose na ZH opname

Prognose Hartfalen

• 50% pt met HF NYHA III+ <1jr overleden

• grillig beloop

• bij vooral pt>70jr: hoge kans op co-morbiditeit:

• fysiek• mentaal/cognitief

Behandelfase (1-3) palliatieve fase (3-4) terminale fase /zorg voor nabestaanden (4-5)

Behandelings principes

1. bij voorkeur: wegnemen oorzaak

2. medicamenteus / interventies (ICD/CRT)

3. combinatie

Therapeutic strategies for managing HF

heal the horse unload the wagon slow the horse

whip the horse get a tractor get a new horse

Medicamenteuze behandeling HF NYHA III-IV• vochtbeperking: gewichtsafhankelijk• natrium beperking: 2 gram natrium (=5 gram zout p/d)

• diuretica: circ. volumebeperking (symptoombestrijding)

• ACE remmers / ATII antagonisten: vaatweerstand vermindering; vermindert LVED druk

• B-blokkers: remming sympathicus: hartfrequentie verlaging, minder hartarbeid, minder ritmestoornissen

• Aldosteron receptor antagonist (Spironolacton, Eplererone): add Kalium sparen bij diuretica gebruik, afname vasoconstrictie, remming fibrosevorming vaatwand, hartspier

• Digoxine: bij HF en AF met snel ventrikel volgen• Procoralan: verdere hartfrequentie remming=>

mindert hartspierarbeid zonder krachtige bijeffecten B-blokker

Kenmerken palliatieve / pre-terminale HF fase• NYHA III-IV klachten

• cardiale cachexie

• hypotensie (forward failure)

• verslechterende orgaanfunctie (hypoperfusie)• nierinsufficientie (hierdoor kans op anemie)• leverfunctie stoornis (leverstuwing: cirrhosis

cardiaque)

• (verdunnings) hyponatriëmie / progressieve BNP verhoging

• tachycardie in rust

• frequente opnames ZH voor i.v. ontwatering (lis diuretica: per os onvoldoende effect.)

Wat nog meer te doen?• Pijn / symptomen bestrijding (opiaten)

• nb NSAID relatieve contraïndicatie ivm nierfunctie stoornis

• Jicht: door lis diuretica?

• Anorexie / cachexie bestrijding (optimaliseren dieët)

• Anemie behandeling (EPO)

• Begeleiding:• Bespreking ongunstige prognose / bepaalde

levensverwachting: NR-beleid• Wensen / angsten bespreekbaar maken

• Beleid bespreken:• Heropname ZH wenselijk?• Verder behandeling thuis, niet meer naar ZH?• Diuretica thuis?

Van curatieve behandeling naar comfort

Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve

hartfalenzorg.

Monique Stolp, verpleegkundige hartfalenpoli 27-11-2012

Samenwerkingsafspraken met:• Verpleegkundige afdeling cardiologie• Transfer verpleegkundige van afdeling

zorgbemiddeling• Verpleegkundige van technische thuiszorg• Verpleegkundige palliatief netwerk• Hartfalenverpleegkundige• Huisarts• Cardioloog

Markeringspunt Overweeg overgang van curatief naar comfort bij:

• NYHA IV• > 1 klinische periode < 6-8

weken• Cardiale cachexie• Oplopend BNP• Achteruitgang nierfunctie• Frequent lisdiuretica iv• Laag natrium• Hypotensie• Ejectie fractie < 20%• Angst en depressie

• De patiënt wil geen opname meer

Markeringsgesprek:Doel: • Duidelijkheid bij patiënt en diens naaste over

de fase waarin hij/ zij zich bevind• Duidelijkheid bij de behandelaar over de

onderliggende waardes bij de patiënt en de verwachtingen t.a.v. het levenseinde

• Gezamenlijke besluitvorming t.a.v.:• Ziekenhuisopnames• Symptoombestrijding o.a. d.m.v.

thuisdiuretica i.v. • Wie is 1e aanspreekpunt voor wie• Levenseinde, bv uitzetten van ICD, niet

meer reanimeren, euthanasie

Aanwezig bij gesprek:• Patiënt en naaste• Cardioloog• Huisarts• Hartfalenverpleegkundige

Hoe verder?• Medische overdracht

• Specialist naar huisarts

• Verpleegkundige overdracht• Verpleegkundige naar specialistische verpleegkundige

thuiszorg

Thuis diuretica iv• Verantwoord in thuissituatie• Voorlichting• Port-a-cath• Recept• Benodigde materialen• Aanvraagformulieren• Draaiboek• Protocollen

Port a cath

Elastomere

Elastomeer

Wie heeft nu de regie?• De huisarts: medisch handelen thuis• De specialist: thuisdiuretica (SMVT)

Wie is 1e aanspreekpunt?• Voor de patient

• de huisarts• Voor de verzorgende

• de huisarts• Voor de technische TZ en de huisarts

• de specialist • op werkdagen de hartfalenpoli

Wie doet wat?• Cardioloog bepaald dosering schrijft herhaalrecept • De hartfalenverpleegkundige coördineert overdracht van zorg• De technische thuiszorg zorgt voor toediening en controles

Op weg naar optimale zorg