ENFERMEDADES VALVULARES

MITRAL - AÓRTICA

Juan Gutiérrez Ariza – Erika Sierra Tapia

ESTENOSIS MITRALEtiología

• Fiebre Reumática ( 95%)• Estenosis Valvular Congénita• Corazón Triauricular• Calcificación del anillo Mitral• LES• Artritis Reumatoide• Mixoma de Aurícula Izquierda• Endocarditis Infecciosa

«Obstrucción del flujo de salida desde la Aurícula Izquierda al Ventrículo Izquierdo»

Etiopatogenia

Engrosamiento de los velos y fusión de las comisuras y cuerdas tendinosas

Reducción o «estrechamiento» del orificio valvular mitral, calcificación y rigidez del aparato valvular

FISIOPATOLOGIA

Estenosis

Presión Auricular

Acorta la diástole

Taquicardia

Fibrilación Auricular

PCP

PCP

HTP

HTP

Disnea

Edema Pulmonar

Hipertrofia y Dilatación Ventricular Derecha

Insuficiencia Tricúspidea

Congestión Visceral

Mantener el Gasto Cardiaco

1. Braun Wald's Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th

ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.

SINTOMAS

Disneizante

Hemoptizante

Palpitante

Embolizante

Fatiga

Disminución a la tolerancia al ejercicio

Causados por la incapacidad de elevar el volumen minutos y/o el aumento de la presión venosa pulmonar que causa trasudación en el espacio alveolo-capilar-

Orificio Mitral

Normal: 4-6 cm₂EM Leve: 2,5-1.5 cm₂

EM Moderada: 1,5-1 cm₂

EM Severa: 1 cm₂ o Menos

SIGNOS

Facie

Pulso

Disnea

«Parvus et Tardus»

Congestión Pulmonar

Edema Pulmonar

Hemoptisis

Ingurgitación Yugular

Disnea Paroxística Nocturna

Ortopnea

Ondas «a» y «v»Pulso Venoso

Edema de MI

Ascitis

Hepatomegalia Dolorosa

AUSCULTACION

Acentuado pero puede ir disminuyendo con la calcificación

Intenso (HTP)

Chasquido de Apertura

Soplo ProtoDiastólicoMitral

Decúbito Lateral Izquierdo

Auscultación Dinámica

Se Ausculta mejor en la zona del Ápex

DIAGNOSTICO

Electrocardiografía

Signos de crecimiento Auricular y/o Hipertrofia Ventrículo Derecho (HTP)

Flutter y Fibrilación Auricular

«Signos de crecimiento Biauricular e Hipertrofia Ventricular Derecha»

EcocardiogramaEvalúa movilidad, calcificación y fusión de las valvas así como el área del orifico valvular

Determina que tan viable será el tratamiento quirúrgico

Determina la presencia de trombos auriculares

Evalúa las repercusiones anatomopalogicas de EM

R:S = 1.5

CRECIMIENTO AURICULAR

REDISTRIBUCION DE FLUJO

Líneas A De Kerley Líneas B

de Kerley

EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO(PATRON EN ALAS DE MARIPOSA)

TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento precoz y Profilaxis de las infecciones stretococcicas y Fiebre Reumática

Penicilina G 1.200.000 U o Penicilina V 250 MGAlérgicos : Eritromicina 250 mg-500 mg V.O

Régimen Híposodico Diuréticos EM Sintomatológica

Estrés físico inusual y Deportes Competitivos

EM Moderada y Severa

Betabloqueantes Calcio Antagonistas Capacidad de Ejercicio

Frecuencia Cardiaca

FAAnticoagulación Warfarina

TRATAMIENTO QUIRUGICO

Tratamiento Endovascular

• Valvulotomia Percutánea

Tratamiento Quirúrgico

• Valvulotomia Abierta / Cerrada

• Reemplazo Valvular

• Pctes sin evidencias de Trombos Auriculares

INSUFICIENCIA MITRALEtiología «Incompetencia valvular o de alguno de los

componentes subvalvulares que permite el reflujo desde el Ventrículo izquierdo a la Aurícula Izquierda»

Aguda

• IAM• Endocarditis Infecciosa Aguda• Traumatismo

Crónicas

• Prolapso de la Válvula Mitral• Enfermedades Reumáticas• Calcificaciones del anillo Mitral• Malformaciones Congénitas• Miocardiopatía Obstructiva

Hipertrófica• Miocardiopatía Dilatada• LES• Enfermedades del Tejido Conectivo

Tiende a ser lentamente progresiva por un circuito vicioso que produce dilatación de las cámaras cardiacas

«La Insuficiencia Mitral engendra mas Insuficiencia Mitral»

FISIOPATOLOGIA

Insuficiencia

Volumen Regurgitante

Sobrecarga de Volumen Auricular

Sobrecarga de Volumen Ventricular

Deterioro de la Función VentricularHipertrofia

Ventricular Excéntrica

Mantener el Gasto Cardiaco

Presión y Dilatación Progresiva

Fracaso VentricularDisminución

Contráctil

Fibrilación Auricular y Estasis Sanguínea

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Muerte Súbita

1. Braun Wald's Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th

ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.

SINTOMAS

Disnea de Esfuerzo

Fatigabilidad

Gasto Cardiaco

Presión Auricular Aumentada

Edema Pulmonar

Menos frecuentes

• Tromboembolismo• Hemoptisis• Palpitaciones

Disfunción Miocárdica VI

IRREVERSIBLE

• Ortopnea• Disnea Paroxística

Nocturna

SIGNOS

Pulso Arterial «Saltón»

Choque de Punta LateralizadoHacia fuera y hacia abajo

Frémito en la zona del Ápex

Palpación del S1

IM GRAVE

Edema Pulmonar

Ingurgitación Yugular

Hepatomegalia Dolorosa

AUSCULTACION

Francamente disminuido

Soplo Sistólico Mitral HOLOSISTOLICO

Retrasado por cierre precoz de VA

Componente pulmonar (P2) aumentado

S3 por Sobrecarga Volumétrica VI

Se Ausculta en el área Apexiana

Se Irradia en el área Axilar y la pared lateral torácica

DIAGNOSTICO

Crecimiento Auricular = «P Mitral» (Mellada)

Hipertrofia Ventricular Izquierda = QRS Aumentados

Derivaciones Precordiales y AVL

Alteraciones del Segmento ST e Inversión de la Onda T

Radiografía de Tórax

CardiomegaliaHVI

Crecimiento Auricular

Imagen en «Sueco»

Ecocardiografía

Determinar las causas de la IM

Clasifica en una escala semicuantiva la Severidad

LEVE

MODERADA

SEVERA

TRATAMIENTO

• Ejercicio

• Beta bloqueadores

• IECA

• ARA II

• Espironolactona

• Cirugía

• Anticoagulantes

IM ASOCIADA A MIOCARDIOPATIA

IM SEVERA

IM ASOCIADA A FIBRILACION AURICULAR

ESTENOSIS AÓRTICA

Es la obstrucción al flujo de la salida del ventrículo izquierdo que se localiza mayoritariamente a nivel valvular

Es la valvulopatia crónica mas frecuente y predomina en varones

• Calcificación degenerativa • Origen congénito• Secundaria a inflamación

reumática

Etiología

FISIOPATOLOGÍA

Sobrecarga de presión

Sobrecarga crónica

Eleva presiones intraventriculares

Disminución distensibilidad

Fibrilación auricular

obstrucción

Orificio valvular aórtico

Normal: 2,5 a 3,6 cm2

EA grave: 0,5 cm2

Gasto Cardiaco

Gasto Cardiaco

SÍNTOMAS

Angina de pecho Sincope de esfuerzo Disnea de esfuerzo

debilidad

fatigabilidad

ortopnea

Disnea paroxísticanocturna

cianosis

Bajo gasto cardiaco

Edema pulmonarCongestión pulmonar

EXPLORACIÓN

Pulso arterial “Parvus et tardus”

Pulso venoso Onda “a” acentuada

Choque de punta Amplio y desplazado lateralmente

Frémito sistólico Palpable en el área aortica

AUSCULTACIÓN

Soplo meso sistólico

Rudo ÁsperoBaja

frecuenciaIntenso en

base

Base del corazón habitualmente en el 2do espacio intercostal

DIAGNOSTICO

Electrocardiograma Depresión segmento ST

Inversión de la onda T

EcocardiogramaDato mas constante, detección de depósitos de calcio

Dato fundamental, es hipertrofia ventrículo izquierdo

Ecos brillantes, gruesos, producidos en la válvula

El gradiente valvular y el área de la válvula aortica pueden calcularse con mediciones Doppler

Radiografía torácicaPuede mostrar poca o ninguna cardiomegalia por varios años

En estadios posteriores, a medida que se dilata el ventrículo izquierdo

Signos radiológicos

• Agrandamiento del ventrículo

• Agrandamiento aurícula izquierda

• Agrandamiento arteria pulmonar

• Agrandamiento mitad derecha del corazón

Congestión pulmonar

TRATAMIENTO

En pacientes con EAo grave (<1.0cm2 )

La actividad física extenuante debe evitarse,

incluso en etapa asintomática

Nitroglicerina es de utilidad para aliviar la angina de pecho

Diuréticos, para evitar la sobrecarga de volumen

Control de la disnea, mantener el ritmo sinusal o buen control de frecuencia

Amiodarona vs digitalicos

En descompensación aguda, uso de vasodilatadores de acción corta (Nitroprusiato)

Profilaxis antibiótica toda vez que el pcte sea sometido a procedimiento con riesgo moderado de bacteriemia

La intervención quirúrgica esta indicada cuando hay síntomas o disfunción ventricular izquierda

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Consiste en el reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole

Etiología

Aguda Crónica

Enfermedad valvular aórtica Endocarditis

infecciosa

Congénita

Aorta bicúspideComunicación interventricular

Adquirida

EnfermedadreumáticaConcetivopatíasEndocarditis infecciosa

Enfermedad de la pared aórtica

Disección aórticaTraumatismo aórtico

Aorta bicúspideAnuloectasia aórticaSíndrome Marfan

EspondiloartritisanquilosanteAortitis luética

FISIOPATOLOGÍA

Aguda

Fracaso ventricular

Volumen de eyección

Presión ventricularPresión auricular

Congestión pulmonar PFDVI

Insuficiencia cardiaca aguda

Crónica

Sobrecarga de volumen

Presión sobre el ventrículo izquierdo

Hipertrofia excéntrica

Incrementa la poscarga

Tensión produce alteraciones en la geometría celular

Hipertrofia concéntrica

VFDVI

Volumen expulsivo

Hipertensión sistólica

Reflujo diastólico aórtico

Presión diastólica

VFDVI

Volumen expulsivo

Expresion de proteinasfatalesFibrosis

Consumo de O2

PFDVI

Fibrosis

Muerte súbita

Presión diastólica

SINTOMASDependen de la severidad, del tiempo de evolución y la función ventricular izquierda

Décadas, los pacientes permanecen asintomáticos

Síntomas cardinales

Pueden debutar con: • Edema pulmonar agudo• Fibrilación Auricular• Insuficiencia cardíaca terminal• Muerte súbita

EXPLORACIÓNSignos periféricos

El aumento de la presión diferencial genera gran parte de los signos periféricos de insuficiencia aórtica crónica severa

La IAo leve y moderada no presentan este tipo de manifestaciones

En la IAo aguda estos signos periféricos están ausentes

Signo de Becker Pulsaciones de la arteria central de la retina

Signo de Müller

Signo de Musset

Úvula pulsátil

Movimiento anteroposterior de la cabeza sincrónicamente a los latidos del pulso

Signo de Corrigan Rápido ascenso y descenso de la onda de pulso

Signo de Gerhard Bazo pulsátil

Signo de Rosembach Hígado pulsátil

Signo de QuinckePulsaciones capilares visibles a la comprensión del lecho ungueal

AUSCULTACIÓN

Puede estar disminuido

Intenso o disminuido

En formas graves

Insuficiencia aguda

S4

Soplo protomesodiastólico

En IAo severa, soplo holodiastolico

DIAGNOSTICOElectrocardiograma

Suele ser normal en casos levesEn casos moderados y severos puede mostrar• Hipertrofia ventricular izquierda• Crecimiento auricular izquierdo• fibrilación auricular

Radiografía torácica

En etapas precoces puede ser normal

En etapas avanzadas muestra• Cardiomegalia• Congestion venocapilar

pulmonar• Derrame pleura

Ecocardiograma

Permite conocer morfología y función de las válvulas

Tecnicatransesofagica

Etiología probable del defecto

TecnicaDoppler

• Cuantificar el volumen regurgitante

• Fracción de regurgitación

• Orificio efectivo de regurgitación

TRATAMIENTO

IAo Leve Profilaxis de endocarditis infecciosa

IAo Moderada• Profilaxis endocarditis

infecciosa• Restricción de actividad

física extenuante

IAo Severa Quirúrgico cuando existe insuficiencia cardiaca,Angina, CCS II o mas, sincope

o evidencia de disfunción

ventricular izquierda

BIBLIOGRAFIA

• Braun Wald's Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th • ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.• Harrison Principles of Internal Medicine., 18th EDITION• Semiologia Medica Fisiopatologica, Semiotecnia y Propedeutica Argente,

Alvarez • Chalgneau C Ernesto MD., Yovanovich S. Jorge MD., Insuficiencia Mitral.

Centro cardiovascular, Universidad de Chile., Cardiologia Clinica. 2006• Cereda B. Mauricio MD., Solanes A. Federica., Insuficienca Aórtica.

Universidad de Chile., Cardiologia Clinica. 2006• Lira. L-P., Gonzalo MD., Oyonarte G. Miguel MD., Estenosis Mitral.

Hospital clinico, Universidad de Chile., Cardiologia Clinica. 2006 • Ferrer F. Luis MD., Estenosis Aórtica. Centro cardiovascular, Hospital

clinico, Universidad de Chile., Cardiologia Clinica. 2006