valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale

CONGRESSO NAZIONALE AIOSS 2014 NURSING SPECIALISTICO E METODOLOGIE TRASVERSALI: STRATEGIE PER LA SALUTE

VALUTAZIONE CLINICA E CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE DEL COMPLESSO

STOMALE

MARIO ANTONINI

“La cute peristomale dovrebbe

essere intatta, senza segni

evidenti di arrossamento

(eritema), perdita di sostanza

(erosione o ulcerazione)

oppure sensazioni di prurito,

bruciore o dolore”

Colwell J, Beitz J. Survey of wound ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study. J Wound Ostomy Continence Nurs.

2007;34(1):57-69.

COSA È UNA ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE?

• La compromissione dell’integrità cutanea intorno alla stomia

• Il risultato negativo del vissuto con una stomia

ST. CYR ET AL. (2012)

An evaluation of the canadian

assessment guide

44%

BOSIO ET AL. (2007)

A proposal for classifying peristomal skin disorders:

results of a multicenter observational study

52%

COLWELL ET AL. (2001)

The state of the sandard diversion

56%

ANTONINI M, MILITELLO G (2013)

Studio pilota sull’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei centri stomizzati della ASL11 Empoli e

ASL4 Prato

56%

SCARPA ET AL (2007)

Rod in loop ileostomy: just an insignificant detail

for ileostomy-related complications?

61%

• In letteratura è presente una ampia percentuale di tassi di incidenza

• La carenza di consenso riguardo la definizione di complicanze stomali e peristomali non permette di effettuare confronti

PREVENZIONE

Disegno pre-operatorio (Stoma Siting)

Educazione (Linee Guida RNAO)

Conoscenza dei presidi e degli accessori

ASSESSMENT

Elenco delle Complicanze

Scala di classificazione delle alterazioni cutanee peristomali SACS

TRATTAMENTO

Medicazioni avanzate

Conoscenza dei presidi e degli accessori

Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO

• Tra i fattori che supportano il recupero fisico, sociale e psichico della persona stomizzata si possono annoverare:

• La tecnica chirurgica di confezionamento dello stoma

• La sede di confezionamento della derivazione

• La completa padronanza della gestione della stomia

• L’adozione di un sistema di raccolta degli effluenti affidabile

• La presenza di personale preparato e strutture sanitarie dedicate di riferimento

Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO

La CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMIZZATO recita:

“Avere una stomia ben confezionata e situata in una posizione appropriata in modo che possa

essere adeguatamente gestita”

Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO)

• RACCOMANDAZIONE n.3 • Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi

necessari per i nuovi pazienti o per chi è già portatore di stomia. • RACCOMANDAZIONE n.9

• Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze.

• RACCOMANDAZIONE n.10 • Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e

peristomali . • RACCOMANDAZIONE n.17

• È raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista per il paziente e per la famiglia dopo l’intervento chirurgico, per diminuire il distress psicologico, per promuovere una qualità di vita ottimale e per prevenire le complicanze.

• RACCOMANDAZIONE n.18 • Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano

lo stoma e la cute peristomale

Prevenzione e Trattamento CONOSCENZA DEI PRESIDI E DEGLI ACCESSORI

1. Stoma Perfetto • Lo stoma perfetto non esiste

2. Conoscere la Stomia • Il tipo di stomia, come è stata fatta, etc.

3. Non fermarsi mai alla prima valutazione • E nemmeno al disegno pre-operatorio

4. Cercare di capire il problema

5. Conoscere i dispositivi • Tutti, anche quelli che non vengono mai utilizzati, oppure

che non vengono ritenuti idonei, prima o poi possono tornare utili

Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS

• Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali secondarie alla creazione di una stomia

• Determinare la correlazione tra esami ematochimici, parametri clinici e severità della complicanza peristomale

• Lo strumento facilita la rilevazione e l’interpretazione della lesione peristomale, nonché la sua collocazione topografica

Trattamento – MEDICAZIONI AVANZATE

Infermiere esperto in wound care

Infermiere stomaterapista

COMPLICANZE

COMPLICANZE STOMALI COMPLICANZE PERISTOMALI C

om

plic

anze

po

st-o

pe

raq

tori

o

imm

ed

iato

(0 –

72

ore

)

Edema Dermatite Irritativa da Contatto (DIC) De

rmatiti

Emorragia intra-stomale e peristomale Dermatite Allergica da Contatto (DAC)

Ischemia e Necrosi Candidosi Infe

zion

i C

om

plic

anze

po

st-o

pe

rato

rio

tar

div

o

Malposizionamento Follicolite

Malconfezionamento Pseudomonas Aeruginosa

Retrazione Lesioni Pseudoverrucose Lesio

ni

Pro

liferativ

e Prolasso Depositi di Ossalati

Fistola Neoplasie

Stenosi Distacco muco-cutaneo

Pe

rdita d

i sostan

za

Ernia Suppurazioni ed ascessi peristomali

Traumi Ulcere da Pressione

Pyoderma Gangrenoso Peristomale

Traumi

Dermatite Artefatta

Psoriasi Diso

rdin

i

Cu

tane

i

pre

-

esiste

nti

Eczema

Dermatite Seborroica

COMPLICANZE POST-OPERATORIO IMMEDIATO

• EDEMA

• EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE

• ISCHEMIA E NECROSI

EDEMA

L’edema della mucosa stomale si manifesta in seguito ad un aumento della componente idrica interstiziale dovuto ad ostacolato deflusso venoso.

EDEMA

CAUSE • Eccessiva trazione

dell’ansa • Insufficiente

diametro dell’apertura della parete muscolare o cutanea

• Ristagno del contenuto fecale

POSSIBILE ESITI • Stenosi

momentanea con difficoltà di scarico

• Necrosi parcellare della mucosa

EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE

Sostanzialmente è una perdita di sangue di varia entità, proveniente dalla sutura peristomale, oppure dal viscere stesso.

Si manifesta in circa il 10% dei casi nel post-operatorio immediato.

EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE CAUSE

• Eccessiva esteriorizzazione dell'ansa

• Necrosi delle arteriole del meso o distacco di escare

• Emostasi difettosa • Coagulopatie • Microtraumi da

malgestione

POSSIBILE ESITI • Anemia in caso di

emorragia di grave entità

ISCHEMIA E NECROSI

E’ la condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia

Si manifesta in circa il 2-3% dei casi nel post-operatorio immediato.

ISCHEMIA E NECROSI

CAUSE • Eccessiva trazione

del meso del viscere

• Arteriosclerosi o compressioni vascolari intrinseche

• Eccessiva scheletrizzazione dell'ansa in fase di preparazione

POSSIBILE ESITI

• Distacco dello stoma

(se totale, caduta del

moncone in addome

con conseguente

peritonite)

• Stenosi della stomia

(come esito cicatriziale

di una necrosi

parcellare della

mucosa)

MALPOSIZIONAMENTO

E’ lo scorretto posizionamento della stomia, situata in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione. E’ dovuto all’errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre-operatorio/Stoma siting). In queste situazioni la stomia viene collocata sulla ferita chirurgica, in prossimità di cicatrici, pliche cutanee, salienze ossee.

MALPOSIZIONAMENTO CAUSE

• Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre-operatorio)

• Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica, in prossimità di salienze ossee oppure su pliche cutanee

POSSIBILE ESITI • Alterazioni

Cutanee Peristomali

• Infezioni della ferita chirurgica

FERITA CHIRURGICA FATTORI DI RISCHIO

FATTORI ENDOGENI • Durata del ricovero prima dell’intervento

chirurgico • Presenza di altra infezione • Diabete mellito • Età (<1 anno >50 anni) • Interventi sull’addome • Malnutrizione (obesità e cachessia) • Nutrizione (ripresa dell’alimentazione

dopo l’intervento) • Neoplasie maligne • Necessità di trasfusioni • Fumo di sigaretta • Corticosteroidi • Deficit immunologici • Chemio e radio neoadiuvanti

FATTORI ESOGENI • Tricotomia preoperatoria • Durata dell’intervento (raddoppiano per

ogni ora di intervento) • Uso inappropriato dei drenaggi (sede di

posizionamento, permanenza) • Tecnica operatoria (manipolazione dei

tessuti, emostasi) • “enviroment” e team chirurgico

(ventilazione SO, processo di sterilizzazione, preparazione del campo, “scrubbing”, comportamenti del personale in sala).

• Management della ferita chirurgica dopo l’intervento

CASO CLINICO 1

N.R. ♂ 52 anni, viene sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia della giunzione retto-sigmoidea, senza confezionamento di stomia di protezione.

Dopo 7 giorni viene sottoposto ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.

CASO CLINICO 2

C.A. ♀ 80 anni, viene sottoposta ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia del sigma, senza confezionamento di stomia di protezione.

Dopo 9 giorni viene sottoposta ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.

CASO CLINICO 3

V.A. ♀ 77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare

viene sottoposta ad intervento chirurgico di Sigmoidectomia con confezionamento di Colostomia sinistra terminale sec. Hartmann per Fistola sigma-vescicale.

“NIL BY MOUTH9”

• Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio

• Protezione dell’anastomosi chirurgica

• Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica

• Il digiuno rende permeabile la barriera immunologica intestinale

• Dopo 12 ore di digiuno > la carica batterica intestinale (già 1012 organismi per millilitro di feci).

ALIMENTAZIONE PRECOCE

• Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore

• L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti

• L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica

• L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite

• L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta -

analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.

FERITA CHIRURGICA

E’ necessario interpretare ciò che si osserva in relazione a ciò che sta avvenendo sotto la pelle.

Nel momento in cui una secrezione purulenta diventa visibile, oppure una cellulite appare evidente, l’infezione si è già instaurata.

La presenza di febbre e leucocitosi associate ad una ferita rappresenta un indicatore variabile di un’infezione generalizzata.

L’infezione di una ferita che si verifica al di sotto di un muscolo o delle fasce muscolari, o sotto uno spesso strato di tessuto sottocutaneo non infetto (come nei pazienti obesi) può presentarsi in ritardo, oppure non presentare molti dei segni locali d’infezione indicati sopra.

FERITA CHIRURGICA FERITE ACUTE - PRIMARIE

CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO

Cellulite 8 o 9

Pus/ascesso

Ritardata guarigione

6 o 7

Eritema ± indurimento

Essudato ematico purulento

Cattivo odore

Essudato sieropurulento

Degenerazione/espansione della ferita

> Della temperatura cutanea locale

4 o 5

Edema

Essudato sieroso con eritema

Gonfiore con > del volume di essudato

Dolore/irritazione inattersi

FERITE ACUTE - SECONDARIE

CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO

Cellulite 8 o 9

Pus/ascesso

Ritardata guarigione

6 o 7

Eritema ± indurimento

Essudato ematico purulento

> Volume di essudato

Cattivo odore

Pocketing

Essudato sieroso purulento

Discolorazione

4 o 5

Tessuto di granulazione friabile con facilità a sanguinare

> Temperatura cutanea locale

Edema

Dolore/infiammazione inatteso

FERITA CHIRURGICA CELLULITE • La cellulite è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei • tessuti sottocutanei, caratterizzata da dolore locale, irritazione, edema ed eritema’. • I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più

importanti (classificati 8-9) in questo tipo di ferita e possono essere considerati come diagnostici di un’infezione.

ERITEMA • Un eritema di grado severo può essere definito come un arrossamento doloroso

diffuso intorno ad una ferita

ESSUDATO PURULENTO • E’ universalmente accettato che la presenza di pus e/o di ascesso o di una secrezione

purulenta sta ad indicare la presenza di un’infezione.

Melling A, Hollander DA, Gottrup F. “Identificazione delle ferite chirurgiche infette durante la guarigione per prima intenzione” in Romanelli M et al. “Identificazione dei criteri per le ferite infette”. EWMA 2005.

MALCONFEZIONAMENTO

Scorretta tecnica chirurgica nel confezionamento della stomia. Soprattutto a seguito della formazione di stomie escludenti su bacchetta a protezione di anastomosi a valle.

MALCONFEZIONAMENTO

CAUSE • Carenza nelle

competenze chirurgiche per il corretto confezionamento di una stomia

POSSIBILE ESITI • Difficoltosa e/o

ritardata ripresa della corretta canalizzazione intestinale

• Rischio di deiscenza dell’anastomosi colo-rettale

• Alterazioni cutanee peristomali

• Tecnica chirurgica: “L’apertura dell’ileostomia avviene preferibilmente quando è terminata la chiusura della laparotomia; tenendo conto che l’ansa efferente è posta nella posizione caudale e l’ansa efferente è in posizione craniale, l’apertura dell’ileostomia avviene mediante un’incisione trasversale sul versante dell’ansa efferente, cioè quella in posizione craniale, in un punto posto all’incirca 1 cm al di sopra della cute. Mantenendo la bacchetta al di sotto dell’ansa si pratica a questo punto l’eversione della parete intestinale, in maniera da ottenere uno stoma che risulta sopraelevato rispetto al piano cutaneo di 2-4 cm. I bordi dell’ileostomia vengono fissati alla cute, la bacchetta viene mantenuta per 10 giorni”.

• Barresi G, Gaetini A. Chirurgia del Digiuno-Ileo: loop ileostomy”. in “Nuovo trattato di Tecnica chirurgica. Pareti addominali, stomaco-duodeno-digiuno-ileo”. UTET Editore 1997. Vol.2: 491-492.

RETRAZIONE

• La retrazione consiste in uno livellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il piano cutaneo.

• La retrazione è una complicanza abbastanza comune, può presentarsi nel post-operatorio precoce, oppure come complicanza tardiva. La letteratura riporta percentuali variabili dal 10% al 24%

RETRAZIONE

CAUSE • Malconfezionamen

to per insufficiente preparazione dell'ansa e meso molto corto

• Eccessivo spessore della parete addominale

• Pelvi congelata/Carcinosi peritoneale

POSSIBILE ESITI • Stomia infossata

rispetto al piano cutaneo

• Stenosi della stomia

• Alterazioni Cutanee Peristomali

ERNIA

• L’ernia si forma attraverso la dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta ad un distacco completo o parziale della fascia aponeurotica.

• L’ernia parastomale è un problema comune che si può presentare nel 50% di tutti gli stomizzati.

ERNIA

CAUSE • Incisione fasciale

troppo ampia (> 3 cm)

• Sede inadatta • Cedimento

progressivo dell'aponeurosi

• Pregressi interventi chirurgici addominali

POSSIBILE ESITI • Alterazioni dell'alvo,

fino a quadri di subocclusione/occlusione intestinale

• Dolori addominali • Marcato disagio

psicologico • Difficoltà

all’apparecchiamento della stomia

• Insorgenza di altre complicanze (alterazioni cutanee peristomali)

PROLASSO

• Il Prolasso è una protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo addominale.

• Anche questa è una complicanza abbastanza comune che si manifesta nel 7% - 11% delle persone stomizzate.

PROLASSO

CAUSE • Eccessiva ampiezza

dell'incisione parietale e cutanea

• Insufficiente fissazione viscero-parietale

• Sforzi

POSSIBILE ESITI • Difficoltà di

mimetizzazione e di gestione della stomia

• Emorragia da trauma della mucosa protrusa

• Edema • Necrosi da

strozzamento/stiramento

• Anemia

FISTOLA

• La Fistola è un tragitto che mette in comunicazione due cavità o una cavità con l’esterno.

FISTOLA

CAUSE • Da trauma (Trans-

stomali) • Da punto di sutura • Legate alla

patologia primaria (es. Morbo di Crohn)

POSSIBILE ESITI • Ascesso

parastomale • Alterazioni

cutanee peristomali

• Stenosi

STENOSI • La stenosi e la

riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad assicurare una normale evacuazione. Può manifestarsi a livello della fascia, della cute, oppure di entrambe.

• Dipende da: o Dimensioni del lume o Elasticità della parte

viscerale transparietale

o Elasticità dei tessuti circostanti

STENOSI

CAUSE • Inadeguata incisione

cutanea • Esito di un processo

suppurativo • Esito di retrazione

precoce • Esito di ischemia o

necrosi • Presenza di

concrezioni fosfatiche

POSSIBILE ESITI • Ristagno fecale

con iperfermentazione e putrefazione delle feci

• Occlusione intestinale

TRAUMI

Le lesioni provocate da eventi traumatici sulla stomia possono essere sia interni che esterni.

TRAUMI CAUSE

• Perforazione dell’ansa a seguito di irrigazione

• Manovre gestionali violente

• Cinture di sicurezza

• Ø del foro della placca troppo piccolo

• Prolasso

POSSIBILE ESITI • Emorragia • Edema • Perforazione

COMPLICANZE PERISTOMALI

DERMATITI

• DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC)

• DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.)

E’ una alterazione della cute peristomale dovuta al contatto del materiale fecale, delle urine o dei succhi gastrici con la cute addominale. La lesione si presenta eritemato-edematosa, con aree di erosione superficiale. La lesione è tipica, poiché evidentemente localizzata all’are di esposizione con l’agente irritante.

E’ probabilmente la complicanza più frequente e si manifesta nel 30-40% dei casi.

DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

• MACERAZIONE: La MASD (Moisture-Associated Skin Damage), ovvero l’umidità associata ai danni cutanei, si verifica quando l’umidità eccessiva causata dalla presenza di feci, urine o dall’eccessivo essudato della lesione, provoca una infiammazione della cute, con o senza erosione o infezione secondaria.

ERITEMA DI GRADO SEVERO:

Arrossamento doloroso diffuso intorno alla lesione. L’eritema si manifesta anche in associazione ad altre lesioni come segno espansivo di processi infiammatori ed infettivi.

DISCOLORAZIONE CUTANEA:

Ad esempio esiti di processi cicatriziali (Cicatrice Cribiforme nel Pyoderma Gangrenoso).

DEFINIZIONE TERMINOLOGICA

EROSIONE:

È una parola che deriva dal latino “erodere”. L’erosione cutanea è una perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide, lasciando la cute scoperta.


DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.I.C.)

L’allergia è una ipersensibilità specifica verso determinati agenti chimici o molecole, i quali, una volta stabiliti, esitano in una reazione infiammatoria se l’agente responsabile viene nuovamente incontrato.

È caratterizzata da lesioni eritemato-vescicolose, papulose o francamente bollose.

I margini della lesione non sono ben definiti.

Le lesioni possono essere pruriginose, dolorose, erose e crostose.


INFEZIONI

• CANDIDOSI

• FOLLICOLITE

• PSEUDOMONAS AERUGINOSA

CANDIDA

È una infezione causata dal lievito Candida Albicans.

La C. Albicans è un organismo commensale che si trova nella bocca, apparato G.I. e vagina.

È molto comune nelle persone anziane, individui immunosoppressi, diabetici e nei soggetti che ricevono terapie antibiotiche prolungate.

È caratterizzata da lesioni eritematose con bordi irregolari e pustolosi satellite.

FOLLICOLITE

La Follicolite è una infiammazione eritemato-pustolosa del follicolo pilifero solitamente causata dallo Staphylococcus aureus o Streptococci oppure da entrambi.

È il risultato di frequenti rasature o sostituzioni di presidio

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Lo Pseudomonas Aeruginosa è un organismo che a volte viene trovato nell’intestino.

Può colonizzare ed infettare ferite ed ulcere, in particolare nei soggetti diabetici o allettati.

È caratterizzato dalla presenza di lesioni eritemato-edematose, con pustolosi ai bordi della lesione.


LESIONI PROLIFERATIVE

• LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE

• DEPOSITI DI OSSALATI

• NEOPLASIA

LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE

DEFINIZIONE

Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla superficie dello stoma.

È una iperplasia epidermica

GRANULOMI DA CORPO

ESTRANEO

NODULI

FIBROPRODUTTIVI

ASPECIFICI

Sulla giunzione muco-cutanea

Sulla semicirconferenza inferiore

della giunzione muco-cutanea

PSEUDOPOLIPI

INFIAMMATORI Sulla superficie stomale


1. TESSUTO DI GRANULAZIONE: è la formazione di nuovo tessuto connettivo e vasi sanguigni che si formano sul letto della lesione nel corso del processo di guarigione.


2. GRANULOMA: è un processo infiammatorio che si forma quando il sistema immunitario percepisce un corpo estraneo all’organismo (es. filo di sutura) e tenta di espellerlo senza riuscirci.


3. GRANULAZIONE ESUBERANTE: a volte il tessuto di granulazione “cresce troppo” al di sopra della superficie della lesione. Il tessuto di ipergranulazione è definito come un eccesso di tessuto di granulazione rispetto a quello richiesto per la guarigione della lesione. È caratterizzato da tessuto friabile, spesso brillante facilmente sanguinante, dall’apparenza soffice, che si eleva al di sopra del livello della cute.


4. NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI: si formano a livello della circonferenza della giunzione muco-cutanbea. L’area nella quale si formano corrisponde all’area di cute peristomale esposta, causata dal foro della placca troppo grande.

DEPOSITI DI OSSALATI

• Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario.

• Depositi cristallini biancastri sullo stoma e sulla cute.

NEOPLASIA

1. NEOPLASIA: (dal greco néos, «nuovo», e plásis, «formazione») o tumore (dal latino tumor, «rigonfiamento»), indica, in patologia, «una massa abnormale di tessuto che cresce in eccesso ed in modo scoordinato rispetto ai tessuti normali, e che persiste in questo stato dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto il processo»

1. ULCERE NEOPLASTICHE: sono caratterizzate da tessuto di granulazione spugnoso, friabile e facilmente sanguinante, oppure come tessuto di ipergranulazione.

NEOPLASIA


PERDITA DI SOSTANZA

• DISTACCO MUCO-CUTANEO

• SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI

• ULCERE DA PRESSIONE

• PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE

• TRAUMI

• DERMATITE ARTEFATTA

PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE ACUTE

Dry

Wet

Necrotic Sloughy Ephiteliasing Granulating

Moist Debride Absorbe Protect & hydrate

timining della lesione

Idrogel + Alginato Alginato + Ag

Idrofibra + Ag

Alginato + Ag

Idrofibra + Ag

Idrocolloide

Medicazioni ogni 24/48h (essudato +++/++)

Medicazioni ogni 48/72h

(essudato ++/+)

Medicazioni ogni 72h/7gg (essudato +/-)

T Tessuto necrotico o devitalizzato La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato

ostacola la guarigione: impedisce la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; è focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, ostacola meccanicamente la contrazione e disturba il processo di riepitelizzazione.

T Tessuto necrotico o devitalizzato La rimozione del tessuto necrotico è un elemento chiave della Wound Bed Preparation per due motivi: • Promuove la riparazione

della perdita di sostanza • Contrasta la proliferazione

batterica che rallenta o impedisce la guarigione della ferita

Rimozione del tessuto non vitale

Chirurgico Enzimatico Autolitico

Toelette chirurgica

Collagenasi Idrogeli

-Tipo di presidio - Tempo di permanenza

I Infezione o infiammazione L’infezione ostacola la guarigione della ferita

contribuendo alla sua cronicizzazione; la continua presenza di microrganismi virulenti porta a una risposta infiammatoria massiccia e persistente e l’aumento di citochine e di attività proteasica, unito alla ridotta attività dei fattori di crescita, contribuisce a danneggiare l’organismo ospite.

I Infezione o infiammazione

CONTAMINAZIONE

Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata.

COLONIZZAZIONE

Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita.

INFEZIONE

La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione.

COLONIZZAZIONE CRITICA

Condizione in cui la carica

batterica raggiunge un livello

in cui interferisce con la

guarigione, ma non produce i

classici segni e sintomi di

infezione.

- Fase di passaggio dalla

colonizzazione all’infezione

- Transizione verso una

persistenza batterica /

infiammazione cronica

I Infezione o infiammazione Traslocazione

batterica

Quorum Sensing

Biofilm

Infezione

M Macerazione o secchezza: squilibrio dei

fluidi La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali, mentre l’eccesso di essudato causa la macerazione dei margini della ferita e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca l’azione dei fattori di crescita.

M Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi

Determinazione della sorgente

dell’agente irritante (feci, urine, succhi gastrici, essudato

dalla ferita chirurgica)

Modificazione del presidio di raccolta

Accessori

Peristomal Moisture-Associated Dermatitis

E Epidermide: margini che non progrediscono

sul letto della ferita La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita condiziona un arresto della proliferazione e della migrazione dei cheratinociti perilesionali, con conseguente mancata chiusura della lesione.

E Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita

RITARDO DI GUARIGIONE: • L’uso degli steroidi per via

sistemica; • L’uso di farmaci

immunosoppressori; • L’uso di antinfiammatori

non steroidei; • Le malattie autoimmuni; • Una nutrizione

inadeguata o scadente; • I deficit vascolari; • L’assenza di diagnosi o

una diagnosi non corretta.

DISTACCO MUCO-CUTANEO/SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI

• CAUSE • Tecnica chirurgica

(problemi con i fili di sutura)

• Contaminazione intraoperatoria (pessima preparazione intestinale negli interventi in elezione, interventi chirurgici in urgenza)

• Fattori di rischio concomitanti (Diabete, Steroidi, Chemio-radioterapia)

POSSIBILE ESITI • Distacco della sutura

muco-cutanea (completo o parziale)

• Perdita di sostanza più o meno importante

• Stenosi della stomia (esiti cicatriziali)


ULCERA • L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una

membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni del derma fino al grasso sottocutaneo.

DERMATITE ARTEFATTA

• È una lesione traumatica auto-indotta dello stoma o della cute peristomale. Ha un andamento cronico

• È il risultato di abitudini inconsce, comportamenti collegati all’ansia in riferimento alla stomia, oppure semplicemente come autolesionismo.

• È un fenomeno raro, ma che deve essere preso in considerazione qualora la lesione sia atipica come sede e come durata.

PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE

• Si tratta di una Dermatosi

Neutrofila non infettiva. • Clinicamente esordisce con

pustole sterili che rapidamente progrediscono in ulcerazioni dolorose con dimensioni e profondità variabili e con il classico bordo perilesionale violaceo.

• Patergia


CAUSE • Malattie

infiammatorie intestinali (Morbo di Crohn, Rettocolite Ulcerosa)

• Patologie reumatiche (Artrite Reumatoide, Lupus, Lichen)

• Patologie ematologiche

• Vasculiti • Neoplasie


DIAGNOSI • Storia delle malattie

del paziente • Presentazione clinica

tipica • Reperto istopatologico

(biopsia della lesione) • Esclusione di altre

patologie con andamento simile

ULCERE DA PRESSIONE

• L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi.

• CAUSE • Placca convessa

(compressione su ernia parastomale, neoplasia sottostante)

• Bacchetta • Cintura • Da fili di sutura

POSSIBILE ESITI • Ulcerazione cutanea

peristomale più o meno profonda

ULCERE DA PRESSIONE

TRAUMI

• Lesioni provocate da eventi traumatici sulla cute peristomale:

• Utilizzo di cerotti per mantenere la sacca in sede

• Distacco cruento del presidio

• Lesioni provocate dalla rasatura

Medicazione avanzata - Definizione “Materiale di copertura con

caratteristiche di biocompatibilità. Tendenza ad interagire con la sede

della lesione ed a stimolare ua reazione specifica”

“Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né

tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…”

T.D. Turner, 1984

MEDICAZIONI AVANZATE

1. La prima medicazione è la placca da stomia…..

2. È realmente necessario utilizzare una medicazione avanzata?

3. Se la medicazione è necessaria, è possibile metterla sotto la placca?

Nelle lesioni L1 e L2 può bastare rimuovere la causa (foro troppo

grande, presidio errato, feci troppo liquide, allergia al presidio), oppure

limitarla (es. malposizionamento)


DISORDINI CUTANEI PRE-ESISTENTI

• PSORIASI

• ECZEMA

• DERMATITE SEBORROICA

PSORIASI

• È una patologia cutanea iperproliferativa, a carattere benigno, caratterizzata da placche eritematose ben definite.

• Placche eritemato/squamose • Fenomeno di Koebner (dovuto

al trauma continuo della rimozione del presidio di raccolta)

ECZEMA • La parola Eczema deriva da un

termine greco “ἔκζημα” che significa “gonfiarsi” e si riferisce all’aspetto “a bolle” che assume la cute quando è in atto un processo infiammatorio eczematoso.

• L’eczema acuto si manifesta, invece, con una intensa infiammazione, essudazione e formazione di vescicole. Con il tempo le placche diventano più arrossate, incrostate e squamose; alcune volte si presentano delle ragadi come condizione cronica della malattia.

DERMATITE SEBORROICA

• La Dermatite seborroica è un processo eczematoso che segue un distinto modello di distribuzione corporea.

• Le aree colpite sono il cuoio capelluto, il volto, il torace e le pieghe cutanee.

• E’ caratterizzata da una eruzione cutanea eritematosa, squame giallastre untuose (desquamazione pitiriasi forme furfuracea).

CLASSIFICAZIONE SACS Studio Alterazioni Cutanee Stomali

COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS?

• È uno strumento basato sull’evidenza e sviluppato da un bisogno clinico

• La revisione della letteratura

internazionale ha rilevato la mancanza di uno strumento per la classificazione delle alterazioni cutanee peristomali

• La classificazione SACS è stata sviluppata per fornire un linguaggio comune nella valutazione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali

• Uno strumento di facile ed immediato utilizzo e comprensione per tutti gli operatori sanitari

GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS

1. Studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie alla creazione di una enterostomia.

2. Determinare, attraverso l’analisi di

esami ematochimici e parametri clinici, se esistesse una correlazione tra gravità dell’alterazione cutanea ed alterazioni metaboliche.

DEFINIZIONE DEI PARAMETRI DELLA RICERCA: E’ stato deciso di non prendere in considerazione aspetti quali: - L’eziologia

dell’alterazione cutanea peristomale

- Il trattamento terapeutico

DOVE SONO LOCALIZZATE LE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

• Definizione del concetto di “Peristomale”: E’ stato definito come peristomale tutto ciò che sta nella cute peristomale, anche non direttamente collegato con la stomia.

• Sotto l’adesivo idrocolloidale

• Sotto il nastro della barriera cutanea

• Oltre il bordo della barriera cutanea

7,5 7,5

COSA DEVO CLASSIFICARE

SEGNO PREVALENTE E’ stato deciso che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prevalente (più grave) e la relativa topografia (T) che esprime il posizionamento del segno prevalente della lesione; si avrà quindi una sola “L” ed eventualmente più “T”.

BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS

• Fornisce definizioni operative per l’interpretazione uniforme delle alterazioni cutanee peristomali

• Strumento validato (CVI = 0,94/1)

• Rappresenta uno strumento per la

classificazione per documentare l’incidenza delle complicanze peristomali

STEP 1

Valutazione e Classificazione della lesione

(L1 LX)

STEP 2

Identificazione della collocazione topografica della lesione

(T1 TV)

STEP 3

Documentazione

(L + T)

COME UTILIZZARE LA CLASSIFICAZIONE SACS

T III (Quadrante

inferiore destro)

T IV (Quadrante

inferiore sinistro)

T I (Quadrante superiore sinistro)

T II (Quadrante superiore

destro)

TOPOGRAFIA

T V (Tutti i

quadranti)

Testa del paziente

Piedi del paziente

CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 = Lesione Iperemica (arrossamento senza perdita di sostanza)

• L2 = Lesione Erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma

• L3 = Lesione Ulcerativa oltre il derma • L4 = Lesione Ulcerativa (fibrinosa,

necrotica) • L5 = Lesione Proliferativa (granulomi,

depositi di ossalati, neoplasia)


L1

LESIONE IPEREMICa

• (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)

• Arrossamento o Iperemia dell’area peristomale, con cute integra.

• La corretta classificazione della lesione è L1.

• L’arrossamento peristomale è presente in tutti i quadranti e, pertanto, la lesione deve essere localizzata come TV.


L2

LESIONE EROSIVA

• (perdita di sostanza superficiale sino e non oltre il derma)

• È presente un eritema importante della cute peristomale associato a perdita di sostanza superficiale (erosione).


• L’arrossamento peristomale associato alla perdita di sostanza superficiale è presente in tutti i quadranti e, pertanto, la lesione deve essere localizzata come TV.


L3

LESIONE ULCERATIVA

(oltre il derma)

• La sutura peristomale ha parzialmente ceduto a seguito di un processo suppurativo, lasciando una perdita di sostanza che interessa il Derma.


• La perdita di sostanza interessa in modo marcato i quadranti inferiori e il superiore sinistro. La lesione interessa quindi i quadranti TI – III – IV.

L4

LESIONE ULCERATIVA

(fibrinosa, necrotica)


• Perdita di sostanza che interessa il Derma. È anche presente tessuto non vitale, in questo caso fibrina adesa al fondo della lesione.


• La perdita di sostanza interessa in modo marcato i quadranti inferiori e il superiore sinistro. La lesione interessa quindi i quadranti TI – III – IV.

LX

LESIONI PROLIFERATIVE

(Granulomi, Depositi di Ossalati, Neoplasie)


• È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura).

• La corretta classificazione della lesione è LX.

• La localizzazione della lesione è il quadrante superiore destro, quindi TII.

• È presente del tessuto cresciuto in modo abnorme, a causa della presenza di una sonda (PEG) che cerca di abbracciare. È il tentativo della cute di riparare se stessa.


• La lesione è localizzata in tutti i quadranti e, pertanto, è una TV.

• È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura).


• La localizzazione della lesione è il quadrante superiore destro, quindi TII.

SACS: QUALE FUTURO?

L5

LESIONE CHE INTERESSA I PIANI OLTRE LA FASCIA MUSCOLARE

(con o senza fibrina, necrosi, pus o fistole)

SACS: QUALE FUTURO? Il COMITATO ETICO dell’ESTAV Centro (Regione Toscana) in data 30/05/2014 ha espresso parere favorevole allo studio di ricerca di cui i seguenti obiettivi • Valutare l’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei nuovi

pazienti stomizzati (Valutare l’incidenza delle complicanze per tipologia di stomia, valutare l’incidenza per tipologia di complicanza)

• Descrivere i fattori di rischio associati all’insorgenza delle complicanze stomali e peristomali.

• Validare la classificazione SACS per le ureterocutaneostomie.

• Revisione ed upgrade dello strumento SACS (classificazione alterazioni cutanee peristomali multiple, inserimento lesione L5, classificazione delle alterazioni cutanee peristomali in caso di stomie adiacenti, inserimento del concetto di “continuità della lesione”

SACS: QUALE FUTURO?

valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale

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