VALUE PROPOSITION IN PAYOR‐PROVIDER RELATIONSHIPS

Presented byPieter Rijken

Director International Provider Contracting

Major obstacle to growth

“inability of providers in medical‐travel destinations to enter the networks of the developed markets’ payors.”“Mapping the market for medical travel” , McKinsey & Co, May 2008

• What tools health plans use to optimize their provider networks• How this translates into the Payor‐Provider relationship• The Value Proposition defined

THE VALUE PROPOSITIONWhat you will learn:

Tools health plans use to optimize their provider networks

What are healthplans looking for?

• Accessibility• Transparency• Cooperation• Technical advancement• Quality outcomes• Patient satisfaction• Price (Value for money)

• Disruption analysis• Innovation• Efficiency• Practicing evidence based medicine

• Adhere to international standards (Milliman, Interqual etc)

Accessibility  

Cooperation

Technical advancement

Quality outcomes

Source: http://www.sinuplasty.com/outcomes/

Patient satisfaction

Price (Value for money)

No network disruption

Innovation

Efficiency

Practice evidence based medicine, i.e. adhere to international standards

The optimization process in 3 steps

All providers

• Credentialing• Contract terms

Pre‐select providers

• Utilization

• Analytics

Provider network

What tools do health plans use:

• Credentialing/Contract terms• License• Qualifications• Equipment• Bedside manners• Practice standards• Site visit/patient reviews• Quality of care• Accreditation

• Utilization/Analytics• Utilization review• Data analysis

• Member Population/Needs• Quality outcomes• Episode Treatment Group (ETG)• Electronic Data Warehouse (EDW)• Predictive modeling• Usual and Customary Reimbursement (UCR)

• Etc.

Credentialing/Contracting terms

License

Qualifications

Equipment

Bedside Manners

Practice Standards

Site Visits

Quality of Care

Accreditation

The International Society for Quality in Health Care

European Society for Quality in Healthcare

Utilization/Analytics

Utilization review

Data Analysis

The latest addition to data analytics:

Episode Treatment Grouper® (ETG®)

Episode Treatment Groups® and ETG® are trademarks of Symmetry Health Data Systems, an Ingenix company

An episode of care consists of all clinically related services for one patient for a discrete diagnostic condition from the onset of symptoms until treatment is complete

What is an Episode of Care?

• ETG: proprietary software from Symmetry• Close to 1000 ETGs• Homogenous (statistically and clinically)• Examples:

• Sinusitis• Esophagitis• Hypertension

Episode Treatment Groups® and ETG® are trademarks of Symmetry Health Data Systems, an Ingenix company

Episode Treatment Grouper® (ETG®)

Efficiency Index (EI) CalculationCondition* Dr.’s number 

of episodes Dr.’s actual costs for those episodes

Specialty avg cost per episode

Expected Cost (Dr.’s # of episodes x spec avg cost)

Sinusitis  10 $1450  $110  $1100

Esophagitis 5 $2000  $400  $2000

Hypertension 6 $2000  $350  $2100

Totals: $5450  $5200

* For example, by Episode Treatment Groups®Episode Treatment Groups® and ETG® are trademarks of Symmetry Health Data Systems, an Ingenix Company

Source: “Understanding Episodes of Care” Presented by Physicians Advocacy Institute, Inc. 

Efficiency Index = actual/expected = $5450/$5200, or 1.05

Most important criteria are the access to:• Quality care• Physicians/clinicians who deliver results• Availability• Expedient treatment/intervention• Clinical trials• A desirable location for recuperation• Internationally accepted standards of 

care/treatment protocols/Clinical pathways  (heart attack/diabetes/hypertension/stroke etc., etc.)

• Uniform billing, i.e. use of internationally accepted coding standards.  Ask payors what they prefer.

How does this translate into the Payor‐Provider relationship

• Only 40% of foreign patients in key medical tourism hospitals are actually there as medical tourists ‐ the rest (60%) are either expatriates or there on emergency care because they were traveling in that country when they became ill

• When looking at travelers who specifically went to another country for a procedure, 72% of them are looking for the best technology or a better provider than what they can get in their home country

“Mapping the market for medical travel” , McKinsey & Co, May 2008

Key Findings from McKinsey Report on Medical Tourism

Other observations from report: 

‐ 40 % of patients want best technology regardless of cost.  This may include experimental, traditional or disallowed treatments,  

‐ 30% looked for high quality and lower costs for medically necessary procedures/treatments,

‐ 15% were after quick access to medical care, specific treatments that are not available in the home country, or there is a significant waiting list for an elective procedure, 

‐ Only 4% was looking for lower costs for discretionary medical care (includes cosmetic surgery, wellness and/or spa treatments)

“Mapping the market for medical travel” , McKinsey & Co, May 2008

• Cooperation    give and receive information when asked, willingness to adapt to new requirements, etc.

• Transparency  expectations should be clear from both sides• Accessibility    provider’s access to payor’s customer service 

and payor’s access to provider and provider’s administrative staff

• Technology     up‐to‐date• Quality outcomes

The payor provider relationship

Where do you want to be?

Source: http://www.ahrq.gov/

The value proposition defined

Payors are data driven, so should you.

All rights reservedCopyright 2011 Pathways to Success, LLC.

You can’t manage what you can’t measure

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• Make it a goal to seek opportunities to interact with payors’ data• Dump the routine batteries of tests and move to evidence based medicine

• Everyone participates, i.e. everyone in the practice needs to be on board

• Use smart Electronic Health Records, in a format that is compatible with your payor plans.

• Feel free to contact me:

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