VALORACION PREANESTESICACARDIOLOGICA

Hospital Regional Lic. Adolfo López MateosDr. Jose Luis Olivas V.ANESTESIOLOGIA

• Muchas arritmias, alteración de la presión arterial o paros cardiacos, se deben a anomalías no cardiacas.– hipoxemia,– Hipercapnia– Shock anafiláctico.

• Relación únicamente con la técnica anestésica.

Objetivo

• Apreciar el riesgo operatorio para elaborar un esquema terapéutico que evite las complicaciones cardiovasculares en el paciente con enfermedad cardiovascular.

• La prescripción de las exploraciones se basa en un análisis preciso del contexto clínico.

Cardiopatía-----Intervención prevista.

Factor de riesgo Cardiovascular

• Elemento cuya presencia se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular.

Complicaciones Cardiovasculares Perioperatorias

• Infarto al miocardio.• Angina de pecho inestable.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Bajo gasto cardiaco.• Arritmias graves.• Episodio hipertensivo.

Índice de Goldman

• Edad 70 años 5• Infarto de miocardio < 6 meses 10• Distensión yugular o B3 11• Estenosis aortica cerrada 3• Ritmo no sinusal 7• PaO₂<60 mmHg o PaCO₂> 50 mm Hg K⁺<3 mmol/l o HCO₃ 20 mmol/l, creatinina > 30 mg/l 3

• Hepatopatía crónica o paciente en cama • Cirugía intraperitoneal, intratoracica o aortica 3• Cirugía de urgencia 4

Índice de Detsky.

• Infarto al miocardio <6 meses 10• Infarto al miocardio >6 meses 5• Angina de pecho clase III 10• Angina de pecho clase IV 20• Angina de pecho inestable en los últimos 6 meses 10• Edema pulmonar <1 semana 10

• Antecedentes de edema pulmonar 5• Estenosis aortica grave 20• Ritmo no sinusal o ESA en el ultimo ECG preoperatorio 5• <5 ESV/min confirmada en preoperatorio

(independientemente del momento) 5• Mal estado general 5• Edad >70 años 5• Cirugía de urgencia 10

Índice de Larsen

• Insuficiencia congestiva ventricular izquierda1. Edema pulmonar permanente. 122. Antecedentes de edema pulmonar 83. Antecedentes de insuficiencia cardiaca. 4• Enfermedad coronaria1. Infarto de miocardio en los 3 últimos meses. 111. Antecedentes de infarto de miocardio o de

angina de pecho. 3

• Diabetes 3• Creatinina 130 µmol/l 2• Cirugía de urgencia 3• Cirugía mayor 1. Intervención aortica 52.Otra intervención intraabdominal o pleural 3

Taza de complicaciones según la clase del Índice de Goldman

• Clase I 0-5 1%• Clase II 6-12 7%• Clase III 13-25 14%• Clase IV ≥26 78%

Cardiopatía Isquémica

• Necrosis miocardica del 4 al 6% para pacientes con infarto en los últimos 3 meses.

• El riesgo de complicaciones cardiacas es 10 veces superior si cuenta con antecedentes de angina o infarto lejano.

Insuficiencia Cardiaca

• Tolerancia reducida a los cambios de volemia como las modificaciones agudas de las condiciones de carga que acompañan las intervenciones.

• El riesgo de edema agudo de pulmón es mas elevado: – 15% paciente mal compensado.– 5% paciente controlado.

• Valvulopatia.– Estenosis aortica.

• Hipertensión arterial.– Incidencia elevada de inestabilidad

hemodinámica.– Paciente con TA<200-110 no tiene propensión a

padecer complicaciones durante la anestesia.

• Arritmias y trastornos de la conducción.– Extrasístole ventricular frecuente >5/min.– Ritmo no sinusal.

Indicadores de cardiopatía subyacente. - Los trastornos de conducción no se asocian

a un aumento del riesgo, salvo bloqueo auriculoventricular de tercer grado.

• Edad.– Edad superior a 70 años.– El envejecimiento se asocia con numerosas

alteraciones de la función cardiovascular.• Otras enfermedades.– Diabetes.– Estenosis ateroma tosa en otros territorios.– Insuficiencia renal.– Hepatopatía.– Alteraciones metabólicas.

Pruebas Complementarias

• Electrocardiograma de 12 derivaciones.– Sensibilidad para diagnosticar una cardiopatía es

pobre.– Solo trastornos de ritmo o de la conducción.

• Holter.– Supera el inconveniente de ECG.– Detectar arritmias o trastornos de la re

polarización.– Isquemia eléctrica asintomática.

• ECG de esfuerzo.– Para estudiar dolor torácico atípico.– Diagnostica insuficiencia coronaria.

• Gammagrafia con talio y con inyección de dipiridamol o dobutamina.– Útil en situaciones de riesgo intermedio.• Si es positiva taza de complicaciones hasta 30%.• Si es negativa menos del 3%.

• Fracción de eyección isotópica.– Fracción menor de 35%. Se asocia a un importante

riesgo cardiovascular.– Predictiva de riesgo de infarto posoperatorio.– Gasto cardiaco bajo.

• Ecocardiografia.– Valorar la función ventricular izquierda.

• Ecografía de esfuerzo.– Estudiar alteraciones morfológicas y cinéticas del

ventrículo izquierdo en respuesta a dosis crecientes de dobutamina.

– Útil en poblaciones de riesgo intermedio.

• Cateterismo cardiaco y coronariografia.– Se practican antes de cirugía de revascularización

coronaria.

Exploración Cardiovascular Preoperatoria

• Evaluación clínica.– Historia clínica.– Clasificación ASA.– Clasificación NYHA.• Clase I.- Sin trastorno funcional.• Clase II.- Limitación funcional en esfuerzo intenso.• Clase III.- Limitación funcional en esfuerzo ligero.• Clase IV.- Síntomas en reposo.

– En la mayoría de los casos el riesgo cardiovascular se define en esta etapa.

• Exploraciones complementarias.– Están indicadas si se espera obtener de ellas una

definición mas precisa del riesgo para modificar la estrategia peri operatoria.

– Hipertensión arterial, si no hay indicio de elementos clínicos de insuficiencia cardiaca o coronaria. No se requieren pruebas complementarias.

• La evaluación cardiovascular preoperatoria se basa principalmente en datos clínicos y en particular en la historia clínica y en la tolerancia al esfuerzo.

ALGORITMO

• PASO 1. Determinar urgencia del procedimiento.– Emergencia, realizar procedimiento quirúrgico

inmediatamente.– Si no, seguir paso 2.

• PASO 2. El paciente presenta una condición cardiaca activa o factores clínicos de riesgo.– Entonces evaluar, clarificar o tratar

apropiadamente el problema cardiaco. (Esto significa posponer la cirugía).

• PASO 3. El paciente tendrá una cirugía de riesgo bajo.– Continuar con cirugía planeada.– Si es de riesgo intermedio o alto, continuar paso 4.

• PASO 4. El paciente tiene buena capacidad funcional sin síntomas.– >4 METS sin síntomas, continuar con la cirugía

planeada.– Si el paciente tiene poca capacidad funcional

continuar paso 5.

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS• 1 MET. Comer, vestirse, trabajar en escritorio.• 2 METS. Bañarse, bajar 8 escalones.• 3 METS. Caminar 1 o 2 cuadras en superficie plana.• 4 METS. Jalar o empujar objetos.• 5 METS. Caminar 4 millas por hora, baile social, lavar un carro.• 6 METS. Carpintería o uso de podadora manual.• 7 METS. Escarbar, jugar Tenis, cargar 25 kgs.• 8 METS. Mover muebles pesados, subir rápidamente escaleras,

cargar 10 kgs. Subiendo escaleras.• 9 METS. Bicicleta con paso moderado, saltar la cuerda.• 10 METS. Nadar, bicicleta de montaña.• 11 METS. Escalar, jugar basquetbol en cancha completa.• 12 METS. Correr continuamente a 8 millas por hora.

• PASO 5. Pacientes con pobre capacidad funcional o factores de riesgo agregado.– Considerar escrutinio cardiaco si cambiara su

manejo.