VALORACIÓN GERIÁTRICA

INTEGRAL

Mari Luz Gómez Sánchez3º Enfermería

Unidad Docente de ValmeEnfermería del Envejecimiento

VALORACIÓN CLÍNICA

1. ENTREVISTA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES• No alergias ni

RAMC• Tabaquismo: 30

cigarrillos al día• Bebedor moderado• Diabetes Mellitus

tipo 2 en tratamiento con dieta

• Ictus isquémicos en ACM izquierdo

• Pseudoglución de la carótida interna izquierda

• Intervenido de cataratas bilaterales

ENFERMEDAD ACTUAL• Presenta disfagia

producida por un desgarro esofágico que precisa intervención quirúrgica urgente

HISTORIA FARMACOLÓGICA• Clopidogrel 75

mg/24 horas• Omeprazol 20

mg/24 horas• Atorvastatina 80

mg/24 horas• Clometiazol al

acostarse• Enalapril 20 mg/24

horas• Doxazosina 4

mg/24 horas

HISTORIA NUTRICIONAL• Peso: 52 kg• Altura: 165 cm• IMC: 19,11• Proteínas totales:

5,6• Albúmina: 2,8• Alimentación por

sonda de yeyunostomía rica en fibra y posteriormente, alimentación enteral por sonda de yeyunostomía mediante dieta hiperproteica por bomba de alimentación

• Retirada de sonda de yeyunostomía por problemas de obstrucción por una sonda nasoyeyunal

• Actualmente tiene nutrición oral

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección

general

• Tensión arterial: 140/80 mmHg• Frecuencia cardíaca: 84 lpm• Saturación de oxígeno: 96% con gafas

nasales a 2 lpm. • El paciente es portador de sonda

yeyunostomía, sonda vesical y vía venosa periférica

Inspección topográfic

a

• Auscultación cardíaca rítmica a 74 lpm, con soplo sistólico, auscultación pulmonar, murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos, abdomen globuloso con apósito en la línea media cubriendo la cicatriz quirúrgica con algún punto, con buen aspecto

• A la palpación del abdomen blando, depresible, no dolor y no signos de irrigación peritoneal

• Miembro inferiores sin edemas, amiotrofia• Estado de la piel: herida quirúrgica de 25 cm,

úlceras por presión estadio 3, úlcera por presión en miembro inferior derecho

• Hemiparesia izquierda y hipostesia derecha

3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiología intervencionista

Videoendoscopia

Estudio videofluoroscópico

VALORACÍÓN MENTAL

1. Afectiva

Previa al ictus no hay alteraciones en el estado de ánimo ni deterioro cognitivo

2. Cognitiva

Consciente, orientado en espacio persona y tiempo, comprende y ejecuta órdenes sencillas

VALORACIÓN FUNCIONAL

1.Actividades básicas

Dependiente en ABVD, cama sillón

2. Índice de Barthel

3. Rehabilitación logopédica

VALORACIÓN SOCIAL

Casado

Convivía con su mujer

Tiene dos hijas

Tras el ictus ingresa en una residencia para personas mayores