VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

EN EDAD PEDIÁTRICA

Dr. Enrique Ricart Álvarez

Servicio Análisis Clínicos

Hospital Verge dels LLiris. Alcoy

Sesión Clínica

Jueves, 24 de noviembre de 2016

ABREVIATURAS

• AKI (Acute Kidney Injury). Lesión (daño) renal aguda (LRA).

• AKIN (Acute Kidney Injury Network). Grupo de trabajo de estudio del fracaso renal agudo 2007.

• CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – Epidemilogy Collaboration). Ecuación para la estimación de la tasa del filtrado glomerular.

• CISC (Cystatin C). Cistatina C.

• Cr Jaffé . Creatinina en suero. Método del picrato alcalino, cinético y compensado.

• Cr Enzimática . Creatinina en suero. Método enzimático de cratininasa.

• ERC. Enfermedad renal crónica.

• FGe. Filtrado glomerular estimado.

• KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Organización internacional sobre diagnóstico y clasificación de la ERC.

• MDRD-4 IDMS (Modification of Diet in Renal Disease – Isotopic Dilution Mass Spectrometry). Ecuación para la estimación de la tasa del filtrado glomerular. Abreviada de 4 variables con trazabilidad respecto al método de referencia de espectrometría de masas con dilución isotópica.

• NICE (National Institute for Clinical Excellence). Instituto nacional de buenas prácticas. Reino Unido.

2

- Guías de práctica clínica de la KDIGO 2012 sobre diagnóstico y clasificación de la ERC. - Prevalencia de ERC: 77 casos por millón de habitantes/año en población menor de 18 años. - Causas: Malformaciones nefro-urológicas, enf hereditarias, enf vascular y glomerulopatias.

Creatinina sérica

FGe

LRA

NGAL

IL-18

KIM-1

Cistatina C

NAG

ProANP

ERC

Cistatina C

MAU

NAG

3

Concepto de biomarcador renal

Lesión Renal Aguda

Fracaso Renal Agudo

Lesión

Modificaciones moleculares

Daño celular Síndrome Clínico

Marcadores de lesión celular

Biomarcadores

precoces de LRA

En la fisiopatología del FRA, hay inicialmente una situación de riesgo, seguida de daño renal que, de poder

detectarse de forma precoz, es decir antes de que se haga clínicamente evidente (por >CRE o por Oliguria),

podría beneficiarse de una intervención precoz.

Creatinina Urea FGe

+

4

Cistatina C α1 Microglobulina β2 Microglobulina

Túbulo renal Célula epitelio renal

Enzimas del borde en cepillo:

GGT FALc

Enzimas citosólicas:

α-GST Proteínas lisosomales:

NAG Proteínas transmembrana:

KIM-1

Enzimas y proteínas tubulares como biomarcadores renales

Citoquinas:

IL-18

Lipocalinas:

NGAL

5

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FRACASO RENAL AGUDO

DIURESIS

FILTRADO GLOMERULAR

NECESIDAD DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

CISTATINA C

NGAL

UREA

DAÑO RENAL AGUDO

CREATININA SÉRICA CRE >7

URE >150

pH <7.20

K >6.5

Biomarcadores de LRA

6

CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

- Presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos 3 meses con repercusiones para la salud.

• MANIFESTACIONES: - Trastornos nutricionales y del crecimiento. - Alteraciones electrolíticas. - Osteodistrofia renal. - Anemia e Hipertensión.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

- FGe < 60 mL/min/1,73 m2.

- Albuminuria o Proteinuria.

- Alteraciones en el Sedimento Urinario.

- Alteraciones hidroelectrolíticas o en la función tubular.

- Anomalías por técnicas de imagen, biopsia renal e historia de trasplante renal.

Progresión a ERC terminal que requiere tratamiento renal sustitutivo hacia los 20 años de edad, asociada a una mortalidad 30 a 150 veces superior a

la población pediátrica general. 7

CLASIFICACIÓN DE LA ERC (KDIGO, 2012)

8

El criterio de FGe < 60 mL/min no es aplicable a niños <2 años. Ya que los valores de FGe propios del adulto (120-140 mL/min) no se alcanzan en el niño hasta dicha edad.

En este grupo se propone que si el valor de FGe está entre 1 y 2s por debajo de la media se considere reducción moderada del FGe. Aquellos con más de 2s por debajo de la media se cataloguen de disminución intensa del FGe.

El criterio de duración mayor de 3 meses sólo es aplicable para niños de más de 3 meses de edad

CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA ERC

9

El criterio de duración mayor de 3 meses sólo es aplicable para niños de más de 3 meses de edad

Pronóstico: mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión.

ESTUDIO BÁSICO DE LA FUNCIÓN RENAL

• Gracia S, Montañés R, Bover J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado

glomerular en adultos. Nefrologia 2006; 26(6):658-665.

• Alcázar R, Egocheaga MI, Orte L, et al. Documento de consenso SEN-Semfyc sobre la Enfermedad Renal Crónica. Nefrologia 2008; 28(3):273-282.

• Montañés R, Bover J, Oliver A, et al. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular. Nefrologia 2010; 30(2):185-194.

• National Kidney Foundation: K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Clinical practice guidelines for chronic kidney diseases evaluation,

classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:1-266.

10

ESTUDIO BÁSICO DE LA FUNCIÓN RENAL

11

ESTUDIO BÁSICO DE LA FUNCIÓN RENAL

• Gracia S, Montañés R, Bover J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado

glomerular en adultos. Nefrologia 2006; 26(6):658-665.

• Alcázar R, Egocheaga MI, Orte L, et al. Documento de consenso SEN-Semfyc sobre la Enfermedad Renal Crónica. Nefrologia 2008; 28(3):273-282.

• Montañés R, Bover J, Oliver A, et al. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular. Nefrologia 2010; 30(2):185-194.

• National Kidney Foundation: K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Clinical practice guidelines for chronic kidney diseases evaluation,

classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:1-266.

12

BIOMARCADORES ACTUALES DE ERC

CREATININA

- Filtración glomerular, excreción sin reabsorción.

- Interferencias endógenas.

- CRE de fuentes exógenas o extrarrenales.

- Fármacos que bloquean la secreción tubular.

- Determinaciones seriadas y previas.

- Pico: 3-4 días. Vuelve a basal en 7-21 días. - Incrementos en 0,5 mg/dL indica LRA. - CRE >2,0 mg/dL indica FG <40 mL/min.

CISTATINA C

- Pico: en 12-24 h

- Se eleva 36-48 horas antes que CRE.

- Inmunoturbidimetría de partículas (PTIA). Tina-quant Cystatin C. Roche diagnostics, cobas c501, 10 min.

- Nefelometría.

- Proteína de bajo Pm (120 aa). - Se produce de forma constante por todas las células nucleadas. - Función: inhibir las proteasas de cisteína. - Propiedades: filtración glomerular, reabsorción tubular y no se secreta.

- ROC (AUC): 0,869 - Sensibilidad 95%. Especificidad 93%

- VR: <0,99 mg/L. Suero o plasma.

FGe

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE ERC

NO PUEDE SER UTILIZADO COMO

MARCADOR DE FRA

13

CREATININA EN SUERO

Es el método más usado para valorar la función renal, pero no debe ser el único.

Es el producto del metabolismo de la creatina en el músculo. Su producción es proporcional a la masa muscular, lo que explica las diferencias en función de la edad, sexo, grupo racial y estado nutricional.

Presenta una secreción activa a nivel del túbulo proximal que es variable y aumenta a medida que disminuye el FG. Da lugar a una sobrestimación del FG cuando se valora a partir del Aclaramiento de creatinina.

MÉTODO DE Jaffé (PICRATO ALCALINO). Cinético, compensado y trazable al procedimiento de medida de referencia de dilución isotópica-espectrometría de masas (IDMS). Problemas de especificidad en niños < 3 meses: La bilirrubina, hemoglobina fetal y la hemólisis infraestiman su concentración. La aplicación de un factor de compensación fijo da lugar a valores erróneamente bajos.

MÉTODO ENZIMÁTICO (CREATININASA): Se recomienda en la medida de creatinina en niños. Menos interferencias. Cumplen la recomendación de que la contribución de la medida de creatinina al error en la estimación del FG sea como máximo del 10%. Inconveniente: coste económico.

14

VALORES DE REFERENCIA DE CREATININA EN SUERO (Método Enzimático)

Comittee on Reference Intervals and Decision Limits . Internationational Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). 2008

15

VALORES DE REFERENCIA DE CREATININA EN SUERO (Método Jaffé-IDMS)

16

Grupo de edad Percentil 2,5 (mg/dL) Percentil 97,5 (mg/dL)

Neonatos (prematuros) 0,29 1,04

Neonatos (a término) 0,24 0,85

2m – 12m 0,17 0,42

1a - <3a 0,24 0,41

3 - <5 0,31 0,47

5 - <7 0,32 0,59

7 - <9 0,40 0,60

9 - <11 0,39 0,73

11 - <13 0,53 0,79

13 - <15 0,57 0,87

Adultos (m) 0,50 0,90

Adultos (v) 0,70 1,20

REGLAS DE PROGRAMACIÓN AUTOMÁTICA

Si CREJ < 0,15 y < 4 días: dar de alta CRENZ y anular CREJ

Si CREJ < 0,21 y 4 días a < 3 años: dar de alta CRENZ y anular CREJ

Si HEM > 50: dar de alta CRENZ y anular CREJ (No activa)

INTERFERENCIAS EN LA MEDIDA DE CREATININA EN SUERO

17

POSITIVA NEGATIVA Comentario

GLUCOSA BILIRRUBINA TOTAL CREJ: Sin interferencia hasta I>5 CRENZ: Sin interferencia hasta I>15

PROTEINA TOTAL HEMOGLOBINA FETAL CREJ: Sin interferencia hasta HbF>60 mg/dL CRENZ: Sin interferencia hasta HbF>600 mg/dL

ÁCIDO ÚRICO HEMÓLISIS CREJ: Sin interferencia hasta H>1000 CRENZ: Sin interferencia hasta H>800 En neonatos y niños: H>600

ÁCIDO ASCÓRBICO CRENZ: Sin interferencia hasta 300 mg/L

CETOÁCIDOS (Cuerpos Cetónicos) CREJ

PIRUVATO CREJ

Enf Waldenstrom (IgM) CREJ y CRENZ

FÁRMACOS: N-etilglicina, DL-prolina, creatina

FÁRMACOS: rifampicina, L-dopa, dobesilato calcio

CRENZ

CEFALOSPORINAS (Cefoxitina) CREJ

HIDROXOCOBALAMINA (Cyanokit®) CREJ

LOS MÉTODOS COMPENSADOS DE CREJ AFECTAN:

NIÑOS, ANCIANOS, EMBARAZADAS, PACIENTES ONCOLÓGICOS

Porque la tasa de producción diaria de creatinina es baja y la presencia de pseudocromógenos es variable.

Pseudocromógenos

CISTATINA C EN SUERO o PLASMA

- Se produce de forma constante por todas las células nucleadas, filtrada a nivel glomerular, reabsorbida y catabolizada por las células del túbulo proximal, por lo que, en ausencia de anomalías de la función tubular, no aparece en orina.

- A diferencia de la creatinina, no atraviesa la barrera placentaria por lo es un fiel reflejo de la función renal neonatal, especialmente en las primeras 72 horas de vida.

- No está influenciada por la masa muscular o la ingesta proteica.

- Marcador de elección en niños con alteración masa muscular, espina bífida, enf neuromusculares, anorexia o cirrosis hepática.

- Tto con dosis altas de glucocorticoides, el hipertiroidismo, el tto con tiroxina y PCR elevada se asocian a incrementos en su concentración.

- INMUNOENSAYO POR TURBIDIMETRÍA. Producen resultados hasta un 30% más elevados. Material de referencia certificado ERM-DA471/IFCC.

- INMUNOENSAYO POR NEFELOMETRÍA.

18

VALORES DE REFERENCIA DE CISTATINA C (Método turbidimetría-ERM DA471/IFCC)

Canadian Laboratory Initiative on Paedriatric Reference Intervals (CALIPER). 2015

19

IFCC Working Group for Standarization of Cystatin C. 2010

FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO (FGe)

- Mediante ecuaciones que obtienen una estimación del FG a partir de la concentración sérica de creatinina, cistatina C o ambas y de variables como la edad, el sexo y la talla.

- Las más utilizadas: la ecuación de SCHWARTZ y la de COUNAHAN-BARRATT.

- Incluyen creatinina, la talla y una constante (k) cuyo valor depende de la edad, del método utilizado en el análisis de creatinina y del procedimiento de referencia usado para medir el FG.

- En la actualidad, se recomienda la ecuación de Schwartz-IDMS.

- No se deben aplicar ecuaciones de adultos (MDRD, CKD-EPI) pues sobrestiman el valor del FG. - No utilizar ecuaciones basadas en creatinina cuando la función renal no es estable (fracaso renal agudo, índice masa corporal variable, amputaciones, paraplejía, enf musculares o malnutrición).

- La inclusión de la TALLA es un obstáculo para la implementación de esta ecuación de forma generalizada en los informes de laboratorio. También, su infraestimación para valores elevados del FG.

- ALTERNATIVAS: Aclaramiento de la Creatinina, en menores de 18 años. Se sobrestima el FG. Ecuación de Pottel (2012) que utiliza el valor de la mediana de la concentración de creatinina en suero específico para cada intervalo de edad.

20

ECUACIONES DE ESTIMACIÓN DEL FG EN PEDIATRÍA

Documento de consenso de la SEQC y de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP) 2013 21 Guía de práctica clínica KDIGO 2012; NICE 2014

VALORES DE REFERENCIA DEL FGe EN EDAD PEDIÁTRICA

Documento de consenso de la SEQC y de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP) 2013

22 Guía de práctica clínica KDIGO 2012; NICE 2014

Documento de consenso de la SEQC y de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP) 2013 23 Guía de práctica clínica KDIGO 2012; NICE 2014

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC EN ADULTOS

• La medida de creatinina debe realizarse por métodos con trazabilidad y enzimáticos.

• La ecuación más utilizada es la MDRD-IDMS.

• Tiene fallos de precisión cuando el FG tiene valores elevados.

• Además, si se utiliza para ajustar el tto con fármacos de eliminación urinaria, existe riesgo de infradosificación y se puede diagnosticar de un empeoramiento de la función renal que no es tal.

• La ecuación que se recomienda: ecuación CKD-EPI-creatinina. Tiene mayor exactitud que la MDRD (menor infraestimación en FG <60) y mejora la clasificación pronóstica (mayor capacidad de predecir morbimortalidad). Hoy se tiende a sustituir la MDRD por esta ecuación.

KDIGO 2012, NICE 2014, SEQC 2014

24

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC EN ADULTOS

SEQC 2014

25

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC EN EDAD PEDIÁTRICA

• En el adulto, valorar una ecuación basada en cistatina C como prueba de confirmación cuando el FGe con creatinina se sitúe entre 45 y 59 mL/min y no estén presentes marcadores de lesión renal.

• Si el FG con cistatina C es también < 60 mL/min, se confirma el diagnóstico de ERC.

• No hay evidencias que soporten la realización de esta recomendación en población pediátrica.

• En niños, se recomienda la utilización de la ecuación Schwartz-IDMS con creatinina enzimática y que requiere el conocimiento de la talla.

SEQC-AENP 2013

26

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC (SEQC 2014)

27

Valor de referencia: > 60 mL/min/1,73 m2 Valor de referencia: > 75 mL/min/1,73 m2

EDAD PEDIÁTRICA ADULTOS

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC (SEQC-SEN 2014)

28

Informe de Laboratorio en adultos

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC (SEQC-AENP 2013)

29

Informe de Laboratorio en edad pediátrica (2-18 años)

Electrocardiograma

30

Muchas gracias

POR SU ATENCIÓN