valoraciÓn de la fiebre en pediatrÍa
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Escuela de MedicinaURGENCIAS PEDIÁTRICAS
MANEJO DE LA FIEBRE EN PEDIATRÍA
Leslie Katherine Toapanta Pinta
NOVENO SEMESTRE
5 de noviembre del 2014
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TEMPERATURA CORPORAL
•Ritmo circadiano: menor por la madrugada-mañana, aumenta por la tarde noche.
Temperatura externa (36,8±0,4ºC):•Sublingual, CAE: ≤37.5ºC.•Axila, ingle: ≤37ºC.
Temperatura interna (37,8ºC):•Recto: ≤38ºC.
Tipo de termómetro Fiabilidad
Termómetro de mercurio Muy alta
Termómetro digital Muy alta
Termómetro timpánico Intermedia
Termómetro de papel para medir la temperatura cutánea
Escasa/nula
Termómetro desechable Escasa/nula
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BALANCE TÉRMICO
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FIEBRE
Temperatura corporal por encima de lo normal:
Rectal: >38ºCOral: >37.8ºCAxilar: 37,2ºC
Correa, J. Fiebre en niños. CCAP. Módulo 1. Octubre 2010. pp 17-30
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CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
• Según la etiología
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CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
• Según la evolución
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CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
Según la intensidad
Febrícula < 37,5°C
Ligera <38°C
Moderada 38-39°C
Alta 40°C
Hiperpirexia >41°C
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CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRESe
gún
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De corta duración < 2 semanas
Persistente >2 semanas
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DEFINICIONES IMPORTANTESFO
D (C
IE-1
0 R-
50) T > 38.3° C por más
de 3 semanas sin Dg a pesar de HCl completa, EF y de laboratorio negativos FI
EBRE
SIN
FO
CO: Tº elevada <72 h y
de la cual no se encuentra la causa aún después de una anamnesis y exploración rigurosa
HIP
ERTE
RMIA
FIS
IOLÓ
GIC
A exceso de abrigo, ambiente térmico elevado, escaso aporte de líquidos, alimentación hiperconcentrada… FI
EBRE
FIC
TICI
A no asociada a taquicardia, escalofríos o sudación“indiferencia” del paciente o los padresanalíticas normales
Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill Livingstone
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FIEBRE EN LA CONSULTA• 65% de <2 años (~75% <39ºC)
• T>40,5ºC tiene alta especificidad (~100%) de que sea de origen bacteriano; muy baja sensibilidad
• Sólo T>40ºC en niños sin foco presentan riesgo de bacteriemia• La ansiedad hace que los padres tiendan a sobreestimar la
gravedad de sus hijos cuando están con fiebre en un 50% de los casos (McCarthy y cols. 1990).
• Efecto antipirético: la respuesta a antipiréticos no es indicativa de mayor o menor gravedad
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EVALUACIÓN DEL NIÑO CON FIEBRE
• Anamnesis general: APF y APP, inmunizaciones, factores de riesgo, viajes, uso de fármacos:
• Edad : – Recién nacidos: alto riesgo; su manejo debe ser
hospitalario.– 3 meses-3 años: IVR o ITU. Descartar bacteriemia.– >3 años: Foco definido.
Antibióticos Penicilinas y CefalosporinasAnticonvulsivantes Carbamacepina, FenitoinaAntineoplásicos Bleomicina, Citarabina, L-asparaginasaCardiovasculares Hidralacina, Metildopa, QuinidinaColirios Fiebre inducida por atropina tópica
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EXAMEN FÍSICO• <3 meses con bacteriemia: poco significativo• <3 meses con meningitis: rigidez nucal y abombamiento de
fontanela ausentes en 50%• SIGNOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD: taquipnea con quejido, piel
moteada o pobre perfusión, disminución del tono, aletargamiento, irritabilidad.
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Edad FR (resp/min) FC (latidos/min) Tra (ºC) Leucocitos /mm3
<1mes >60 >190 >38 ó <35.5 >20.000;<4.000 ó 25% cayados
1-12 meses >45 >160 >38.5 ó <36 >15.000;<4.000 ó20% cayados
1-2 años >40 >140 >39 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados
2-5 años >35 >130 >39 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados
5-12 años >30 >120 >38.7 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados
12-15 años >25 >100 >38.5 ó <36 >15.000;<4.000 ó10% cayados
Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in childhood.
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ESCALA YIOS (<3meses), Bonadio S 76%, E 75%, VPN 96%.
– 3= probabilidad de infección bacteriana grave del 4%– No útil en ITU’s. Realizar protocolo de Philadelphia y escala de
Rochester: difícil de realizar en AP
Datos de observación NormalPuntuación: 1
Afectación moderadaPuntuación: 3
Afectación gravePuntuación: 5
Afectividad Sonríe/no irritable Irritable, cosolable Irritable inconsolable
Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea >60 rpmQuejido
Distress respiratorioApnea
Perfusión periféricaPiel rosada
Extremidades calientes
Piel moteadaExtremidades frías
PalidezShock
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ESCALA YOS (3meses-3años), McCarthyS 77%, E 88%, VPN 97%.Puntuación >16 indica un riesgo del 92% de presentar una infección
bacteriana grave, <10 el riesgo es sólo del 3%.
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PROTOCOLO DE PHILADELPHIAS 98%, VPN 99%
Si cumplen criterios clínicos y analíticos: domicilio sin ATB, reevaluar en 24-48h (99% de probabilidad de NO enfermedad bacteriana grave)
PRUEBA RESULTADO NORMAL
Hemograma <15.000 leucocitos/µlCBN <0,2 (cociente entre cayados y neutrófilos)
Análisis de orina <10 leucocitos/campoAusencia de bacterias en la tinción de Gram
Punción lumbar <8 leucocitos/µlAusencia de bacterias en la tinción de Gram
Rx torax Ausencia de signos de infiltrado discreto
Examen de heces Escasos leucocitos en la extensión o ausencia de ellos
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PROTOCOLO DE ROCHESTERSi cumple todos los criterios la posibilidad de tener una infección
bacteriana grave es de 1,1% y el niño puede ser controlado ambulatoriamente con reevaluación a las 24-48h.
Previamente sanos
No aspecto tóxico
No infección focal bacteriana en la exploración física
Screenings de laboratorio negativos:- Leucocitos sanguíneos entre 5.000 y 15.000- < de 1.500 cayados por mm3
- Sedimento de orina con menos de 5 leucos/campo- Heces < 5 leucos/campo si existe diarrea
LAS ESCALAS NO PUEDEN SUSTITUIR AL “OJO CLÍNICO” DEL MÉDICO, NO SIEMPRE ESTÁN DISPONIBLES Y NECESITAN DEDICACIÓN Y TIEMPO.
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TRATAMIENTO
• “hay que tratar al paciente, no al valor numérico de la fiebre”
• MEDIDAS GENERALES: buena hidratación VO, no forzar alimentación, evitar exceso de ropa de abrigo y cama.
• MEDIDAS FÍSICAS: enfriamiento externo, evitar las friegas de alcohol y los baños de agua fría.
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TRATAMIENTO
Afectación importante del estado general +T>39-40ºC
Niños entre 3 meses y 5 años
APP de convulsiones febriles
Riesgo de complicaciones o secuelas
Enfermedad grave (cardiopatía, neumopatía, inmunodeprimidos)
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOIbuprofeno:
• AINE que inhibe la síntesis de PGs en SNC y SNP• A: tracto GI• D: 2h• M: hígado• E: 90% en orina como metabolito• Dosis 5-10 mg/kg/dosis c/6-8h por máximo 4 días.• Efecto antitérmico mayor en la primera dosis que no se mantiene
en dosis repetidas.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOParacetamol:
• Derivado paraaminofenílico que inhibe la formación de PGs en SNC
• A: tracto GI• D: 30-60 min• M: hígado; t½= 2h (> en periodo neonatal)• Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/4h• Dosis terapéuticas en ayunas o con alcohol (jarabes) pueden ser
tóxicas: pueden aumentar la producción de metabolitos tóxicos.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOMetamizol/Dipirona: • Derivado de pirazolonas con actividad analgésica y antitérmica. • A: VO y VR• D: inicio de acción a los 30 min y persiste hasta 6h• Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/6-8hh
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FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)
Infecciosas 27%neoplasias 23%
enfermedades del tejido
conjuntivo 17%miscelánea 21%
sin diagnóstico 13%
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FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)
• Historia clínica completa (viajes, consumo de alimentos, exposiciones ambientales…) y EF exhaustivo (piel y mucosas, ojos, sistema locomotor, aparato digestivo, adenopatías…) repetida diariamente
• Úlceras orales LES, vasculitis, Crohn…• Uveitis enfermedad del tejido conjuntivo, vasculitis.• Dolor óseo osteomielitis.• Coriorretinitis CMV, sífilis, toxoplasmosis.• …
• Pruebas complementarias dirigidas según hallazgos encontrados.
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FIEBRE RECURRENTE
• Pensar en las enfermedades “típicas” de fiebre recurrente:– Brucelosis.– Fiebre Q.– Paludismo (viajeros y emigrantes).– Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis).– Fiebres recurrentes hereditarias:
• Fiebre mediterranea familiar.• Hiperinmunoglobulinemia D.• Sd de fiebre periódica.• Fiebre recurrente autosómica dominante.
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FOD• 25%: no diagnóstico y la fiebre desaparece espontáneamente.• Tto: antipiréticos.
• Infecciones localizadas• Virales• Bacterianas• Parasitarias
Infecciosas:
• Neoplasias• Endocrinas• Colagenosis
No infecciosas:
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• Historia cínica y examen físico exhaustivo.• Exámenes complementarios:
– Hemograma completo y extensión de sangre periférica.– VSG y Proteina C-reactiva.– BQ: perfil hepático y renal, LDH.– Igs.– Sto y urocultivo.– Hemocultivo (al menos 2).– Mantoux, Rx torax y prueba de la tuberculina.– Serologías infecciosas (VEB, CMV, hepatitis A, B y C, VIH, brucelosis,
toxoplasmosis…).– Rx senos paranasales, mastoides y/o abdomen.– Frotis faríngeo, cultivo de exudados y heridas.– Sangre oculta en heces, coprocultivos, parásitos y huevos en heces.– FR y ANA.
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• Se pueden estudiar de forma ambulatoria:– Fiebre sin petequias.– Niños sin signos de gravedad.
• Precisan derivación a hospital:– Mal estado – < 3 meses con T rectal ≥ 38,5ºC o axilar ≥ 38ºC – Fiebre con petequias.– Fiebre en niño con patología crónica, neoplasia,
neutropenia o SIDA.– Fiebre de origen nososcomial o que comienza poco tiempo
después de una cirugía o proceso instrumental.
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CONVULSIONES FEBRILES
«Convulsión asociada a enfermedad febril, en ausencia de infección del SNC o desequilibrio
electrolítico, en >1 mes sin APP de convulsiones afebriles previas.»
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy
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CONVULSIONES FEBRILES
• 4-5% de todos los niños.• Incidencia anual de 460/100 000 en niños de 0-
4 años• Varones: mujeres (1,5:1)• 6 meses a 5 años (máx a los 18 meses)• 21% la 1ra hora• 57% 24 horas• 22% después de 24 horas
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy
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ETIOLOGÍA
• VSR• Rubeóla• Rotavirus• Influenzavirus A• Otitis media• Vacuna DPT• Genética
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CLASIFICACIÓN
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síncope febril Infecciones SNC Delirio febril Epilepsia mioclónica
Encefalopatía aguda
Intoxicaciones medicamentosas
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DIAGNÓSTICO
• Distinguir entre CF y convulsión con fiebre• No determinaciones analíticas de rutina en la
1ra CF simple
INGRESO HOSPITALARIO
• Mal estado general• <12 meses con sospecha de infección el SNC• Crisis prolongada que no cede al tto.• Duda
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TRATAMIENTO
Diazepam rectal
• <2 años: 5mg• >2 años: 10mg
Diazepam IV
• 0.2-0.5mg/kg (máx 10mg)
Hidrato de cloral al 2%
enema
• 4-5cc/kg (máx 75cc)
Ácido valproico IV
• 20mg/kg en 5 min
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BIBLIOGRAFÍA
• Del Castillo Marín, F; Actualización en manejo y tratamiento sintomático del niño con fiebre.
• Gonzalez Requejo Á, Saavedra Lozano J. Niño febril: fiebre sin foco fiebre prolongada, fiebre en el niño viajero. Tratamiento antitérmico. En: AEPap ed. Curso de Actualización de Pediatría 2008. Madrid: Exlibris ediciones; 2008. p. 347-359.
• Impacto. Vol. 1 nº 9 Noviembre 2008. Paracetamol más ibuprofeno para el tratamiento de la fiebre en niños: no de manera indiscriminada.
• Protocolo Urgencias Pedíatricas HUSD. Ferrés F, Gil J.A. Agosto 2006. Fiebre sin foco.
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BIBLIOGRAFÍA• Correa, J. Fiebre en niños. CCAP. Módulo 1. Octubre 2010. pp 17-30
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