AGONISTAS BETA ADRENERGICOS Y CIRUGIA DE TORAX

VALORACION COMO TTO POTENCIAL POSTCIRUGIA DE RESECCION PUMONAR

CARMEN Mª CORTES ALCAIDEServicio de Cirugia Toracica. (H Gnral Univ Valencia)Servicio de Neumologia (H. Fco Borja Valencia) 

CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR

• Tto  elección en Carcinoma Broncogénico(CB)

• Elevada comorbilidad

• complicaciones y muerte operatoria.

• Consenso profesional

INTRODUCCION

MORBILIDAD CIRUGIA CB MORTALIDAD CIRUGIA CB

• 3‐8% de mortalidad en pacientes operados.• Neumonectomías 7‐11%‐‐‐

‐‐‐‐‐17% dchas.

• Lobectomías 1‐5%. 

24‐48%

7‐11%

1‐5%

•Elevada

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

COMPLICACIONES   PULMONARES EN GENERAL (0%‐56%)

• VARIABILIDAD

• Tipo de cirugía• Carácterísticas del paciente

• MORBILIDAD POST‐CIRUGIAcirugía abdominal 

‐EPOC     cirugía torácica

– Aneurismas Aorta Abdominal– Cirugía de Cabeza y Cuello

¿de qué depende la incidencia de 

complicaciones tras la resección pulmonar?

Cuantía de la resección

Capacidad de reserva del paciente

Morbilidad asociada

CLASIFICACION

MEDICAS QUIRURGICAS

COMPLICACIONES CARDIACAS POSTOPERATORIAS

ARRITMIAS

IVI/EAP

IAM/ANGOR

ACV

ILEO INTESTINAL I.RENAL HEMORRAGIA INTESTINAL

OTRAS

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS MECANISMOS ETIOPATOGENICOS 

DISFUNCION DIAFRAGMATICA

ALTERACION PATRON RESPIRATORIO

V/Q

REDUCCION VOLUMENES PULMONARES

¿Qué consecuencias conlleva?

ReagudizacionEPOC

Atelectasias

Infecciones Insuficiencia respiratoria

ALI‐PPO

Atelectasias difusas

Alteracion V/Q Insuf.Respiratoria VM prolongada

ppo

ALI/ARDS

COMORBILIDAD: NEUMOPATÍA  

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

COMPLICACIONES MEDICAS

¿cómo definiremos  ALI?

Y...

¿cómo diferenciarlo 

del ARDS?

DEFINICION ALI

Inflamación

Aumento permeabilidad

ClínicasRadiológicas

Fisiológicas

CARACTERISTICAS ALI

• Presentación: fracaso respiratorio agudo

• Oxigenación: ‐PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg‐ PaO2/FiO2 ‐‐‐‐‐‐‐‐≤ 200 mmHg (ARDS) 

• Radiología torax:   ‐ infiltrados bilaterales

• Paw:   ‐ ≤ 18 mmHg• Persistencia: días a semanas• Hipoxemia refracteria a O2• Sarcoidosis y neumopatías intersticiales (exclusión por     cronicidad) 

ALI

PPOSEPSIS

ASPIRACION

NEUMONIA PRIMARIA

CIRUGIA PULMONAR

By pass Transfusionmúltiples 

Embolismo graso Pancreatitis  

EDEMA PULMONAR POST‐RESECCION (PPO) 

• Hipoxemia refractaria

• Post‐neumonectomía,lobectomía.

• Presiones de llenado cardíaca normales,

• P arterial pulmonar alta

• Desarrollo de edema pulmonar no cardial (alta permeabilidad)

• Severo vs letal fracaso respiratorio 2º

• Curso clínico e histopatológico ≈ ARDS

INCIDENCIA / MORTALIDAD PPO

• Incidencia Variable

‐ post‐neumonectomía‐‐‐‐‐1‐7%

edema ligero 12‐15%

‐ post‐lobectomía‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐4‐7%

• Mortalidad Variable‐‐‐‐‐‐‐‐‐50‐100%

• Morbilidad‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐no datos 

PRESENTACION CLINICA

Horas

días

• taquicardia• taquipnea

Gradiente alveolo‐

arterial O2

Espacio muerto • hipercapnia

Curso postoperatoriono uniforme

•Hipoxemia progresiva•Refractaria a O2

HISTOPATOLOGIA PPO

Pérdida integridad endotelio

• Extravasación fluídos,prot,célinflamatorias

•Necrosis pneumocitos I

•Microtrombos

Proliferación fibroblastos y pneumocitos II

•Metaplasia escamosa

• Formación membrana hialina

Fibrosis alveolar e intersticial y endotelial

•Obliteración vascular y remodelado

• Incremento de colágeno pulmonar

Lesión panendotelial inflamatoria.

FISIOPATOLOGIA PPO

Factor desencadenante barrera epitelio‐alveolar

Liberación de mediadores inflamatorios y factores bioquímicos

Hemodinámica pulmonar alterada+ endotelio vascular y musc liso

Cambios en el control vascular y permeabilidad y lesión epitelial alveolar.

FISIOPATOLOGIA PPO

‐Sustancias vasoactivas:

‐prostaciclina y NO

‐endotelinas

‐VPH

VPH alterada en PPO

Alteración de relación V/Q‐‐‐‐‐Hipoxemia refractaria

CONTRTOL VASCULAR PULMONAR

‐Pérdida integridad endotelio

‐Altas concentraciones de proten edema y cambios histológicos

‐Aumento de resistencias vasculares pulmonares

‐Lesión endotelial 2ª circulación hiperdinámica

‐ventilación unilateral 

‐resección tisular pulmonar

PERMEABILIDAD VASCULAR

PATOGENESIS EDEMA POST‐RESECCIÓN PULMONAR (PPO)

Cirugía de resección pulmonar

Factores desencaden

antes

• Isquemia‐perfudión• Stréss Oxidativo

Factores cirugia‐

bioquimicos e inflamatorios 

Edema pulmonar

Lesión membrana 

alveolo‐capilar

‐Edad  avanzada‐Enfermedad cardiopulmonar basal‐Alcoholemia crónica‐QT‐RT previa‐Resección pulmonar extensa‐Transfusiones‐Sobrecarga de fluidos‐Ventilación plumonar unilateral

Factores de riesgo asociados

Factores perioperatorios

Factores inflamatorios

Factores bioquímicos

FACTORES QUIRURGICOS‐PERIOPERATORIOS

Ventilaciónunipulmonar

Técnica quirúrgica

Deterioro drenaje linfático

Balance de fluidos

Otros factores

RIESGOS ASOCIADOS A TECNICA ANESTESICA 

VENTILACION         UNIPULMONAR MODIFICACIONES V/Q

Hiperoxia

Volotrauma

Hiperinsuflación Tecnicas Mecanicas Ventilatorias Protectoras

PACIENTES SOMETIDOS A RESECCION PULMONAR

SOBRECARGA DE FLUIDOS

LINFADENECTOMÍA

PPO

MEDIADORES PRO‐ANTIINFLAMATORIOS

MEDIADORES PROINFLAMATORIOS

CYTOKINAS

TNFα,IL1,IL8

EICOSANOIDES

FACTORES COMPLEMENTO

ENDOTOXINAS

Especies N2 y O2 reactivas(ROS)

MEDIADORES ANTIINFLAMATORIOS

CYTOKINAS

IL10

ANTAGONISTAS CYTOKINAS ENDÓGENA

IL1 RA

PROSTACICLINA

RESPUESTA INFLAMATORIA POST‐CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR

• Isquemia/reperfusión

• Cirugía• Sepsis local‐gnral

• Liberación citokinas proinflamatorias(mocitos circulantes y 

macrófagos alveolares)• Activación de leucocitos y cél 

endoteliales• Quimiotaxis neutrófilos y 

plaquetas endotelio pulmonar • Reclutamiento alveolo‐intersticial• Liberación de moléculas 

inflamatorias amplificaión respuesta

• Radicales libres y proteasas lesión directa membrana alveolo‐capilar(integridad) 

PATOGENESIS EDEMA PULMONAR POST‐RESECCION PULMONAR

Por tanto……

¿Qué debemos hacer para minimizar la aparición de estas complicaciones?

OBJETIVOS

PACIENTES CON RIESGO

CORREGIR                MODIFICAR

MEDIDAS CAUTELARES

PREVENTIVAS              TTO

PREOPERATORIOS

Broncodilatadores +

Fisioterapia respiratoria

CUIDADOS POST‐OPERATORIOS

PERSONAL ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA PUEDEN ALTERAR CIFRAS DE 

• Prevención alteraciones ventilatorias

• Alteraciones equilibrio hidrico(hemoderivados)

• Analgesia(AET‐ ‐bloqueo intercostal)

• Fármacos‐ Agonistas Be ta drenérgicos y esteroides inh– Depresión respiratoria(lidocaína,antiH2)– Alcalosis respiratorias(bicarbonatos,diuréticos)– Neuropatías(amiodarona,captopril)– Bloqueo neuromuscular(atb,antagonistas

Ca++,esteroides,relajantes musculares).

QUIMIOTERAPIA INDUCCION‐Infecciones‐cardiovassculares

¿En qué medida los agonistas beta adrenérgicos pueden actuar sobre las complicaciones derivadas de una cirugía de resección 

pulmonar?  

MEMBRANA ALVEOLO‐CAPILAR

EPITELIO ALVEOLAR

ENDOTELIO VASCULAR

PERDIDA INTEGRIDAD

AUMENTO PERMEABILIDAD

EDEMA+PROTEINAS

PNEUMOCITOS TIPO 1 (90‐95%)

Aumento permebilidadDeterioro transporte sal y 

aguaDisminución reparación 

epitelialPaso de bacterias

EPITELIO ALVEOLAR

PNEUMOCITOS TIPO II (5‐10%)

RECEPTORES BETA ADRENERGICOS

¿Dónde se encuentran?

Músculo liso vía aérea

Células inflamatorias pulmonares 

Epitelio alveolar

90% (70% β2)

Β1,β2,β3,β4

y….

… cómo actúan?

… qué mecanismos establecen?

EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE ACLARAMIENTO ALVEOLAR

• Activación de canales para  transporte activo y pasivo de Na‐Cl‐agua a través de mecanismos AMPc dependientes en cél alveolares tipo I y II.

• Favorece ensamblaje de subunidades de canales y aumentan su expresión deteriorada en situación de hipoxia.

• Estimulan Factor de crecimiento epidérmico logrando incremento de crecimiento celular epitelial(II). 

EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE ACLARAMIENTO ALVEOLAR

EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE ACLARAMIENTO ALVEOLAR

• Β agonistas son capaces de reducir el edema alveolar  derivado del aumento de las P hidrostáticas a través de la disminución de P auricular izqda.

• Efecto inotrópico y lusitrópico sobre miocardiocitos que facilitan el aclaramiento de fluídos  y revierte las anormalidades de oxigenación sanguíneas mediante disminución de P hidrostática capilar.  

Secuestro Neutrofilos

Citokinasinflamatorias

Citokinaantiinflamatoria

IL‐10

Adhesión Neutrófilos epitelial bronquial y cél endoteliales

Inhibición de quimiotaxis

Formación de radicales libres

EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE RESPUESTA INFLAMATORIA 

TNF‐αIL‐6IL‐8

AGONISTAS BETA

Riesgo barotrauma

Incremento de compliancedinámica y estática

Disminución resistencia respiratoria

EFECTO BRONCODILATADOR DE AGONISTAS β  

Disminución de las altas presiones de vía aérea

Mejora de Oxigenació

n

Dilataciónvía aérea(reagudización EPOC)

Facilita expetoración 

mucosa

EFECTO BRONCODILATADOR DE AGONISTAS β  

• Dilatación de vía aérea

AUMENTO SECRECIONES

• Evita acúmulo e impactaciónsecreciones

ATELECTASIAS• Facilita expulsión mucosa

INFECCIÓN

EFECTO DE AGONISTAS β SOBRE EL SURFACTANTE  

• Alteración de la tensión superficial alveolar

• Alteración de las defensas antibacteriasdel pulmón

DEFICIT SURFACTANTE PULMONAR

PROPAGACION  ALI

• Aumento de la incorporación de colina   80% pulmón normal

35% pulmón séptico

• La hiperoxia prolongada disminuye la síntesis de surfactante que es mejorada mediante la estimulación β adrenérgica en al alveolo de pulmones neonatos.

• Incremento de secreción de fosfatidilcolina por las cél tipo II  adultos y fetales de modo dosis ‐dependiente. 

EFECTO DE AGONISTAS β SOBRE EL SURFACTANTE  

AGONISTAS β2 Y ESTEROIDES INHALADOS: TTO POTENCIAL POST‐RESECCIÓN PULMONAR

Aclaramientedema 

pulmonar

Efectos antiinflama

torios

Efecto broncodilata

dor

Síntesis surfactante

•Beta-2-agonistas

•L-A: formoterol,salmeterol

•Anticolinérgicos

•L-A: tiotropium bromide

•Corticoides inhalados: combinaciones

•formoterol – budesónida

• salmeterol – fluticasona

AGONISTAS β2 Y ESTEROIDES INHALADOS: TTO POTENCIAL POST‐RESECCIÓN PULMONAR

¿Por qué el uso de terapia combinada?

Eficacia igual  que admon por 

separado

Mayor comodidadMejor cumplimientoPotenciación de 

efectos

Potenciación de Efectos entre Glucocorticoides Inhalados y Beta‐2 

ReceptorGlucocorticoide

Broncodilatación

Corticosteroide

EfectosAntinflamatorios

β2‐agonista

β2‐adrenoceptor

FORM + BUDMECANISMO DE ACCIÓN SINÉRGICO

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR COMBINADO: ASPECTOS DE INTERES

La combinación de corticoides inhalados y beta‐2 agonistas

mejora de calidad de vida y exacerbaciones que la utilización exclusiva de uno de ellos.

•El uso de corticoides inhalados está indicado en pacientes con FEV1<50% y exacerbaciones repetidas.

•Esteroides a bajas dosis(i.v‐inh) mejoran el curso post‐operatorio en pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar con broncoplastia.

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR COMBINADO: ASPECTOS DE INTERES

BUDESÓNIDA: MECANISMO DE ACCIÓN

Efecto genómicoEfecto no genómico

Budesonida

BUD

Núcleo

Esterificación(Depósitos)

EFECTOANTIINFLAMATORIO

Receptores GCS ↑ AMPc

Pero……

¿qué carácterísticas de los agonistas disponibles en el mercado actual se ajustan más a nuestrasnecesidades de actuación post‐resección pulmonar?

CARACTERISTICAS AGONISTAS β2

• Salmeterol y Formoterol tienen una duración de la acción broncodilatadora  pero hay diferencias farmacológicas entre ellos

• Formoterol tiene un inicio de acción más rápido que salmeterol, lo que lo hace adecuado para el alivio de los síntomas además de para la prevención

Inicio(min)

Máx(min)

Duración(horas)

Acción CortaSalbutamolTerbutalina

3-53-5

60-9060-90

3-63-6

Acción ProlongadaFormoterolSalmeterol

3-520-45

60-90120-240

10-1210-12

¿Qué implican estas actuaciones?

• Los inhaladores combinados que contienen formoterol y budesonida pueden usarse tanto como tratamiento de mantenimiento como a demanda

• Ambos componentes budesonida y formoterol administrados a demanda protegen de la aparición de exacerbaciones severas en pacientes tratados con la combinación como tratamiento de mantenimiento

TTO POTENCIAL POST‐RESECCION PULMONARFORMOTEROL+BUDESONIDA

DESTAPAR el Turbuhaler® y sostenerlo en posición vertical.

CARGAR el Turbuhaler® girando la rosca en cualquier sentido hasta oír un clic.

SOPLAR antes de colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios sobre la misma.

COGER AIRE enérgicamente.

AGUANTAR LA RESPIRACIÓN un instante. Si se debe tomar más de una dosis, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma.

ENJUAGAR la boca, tapar el Turbuhaler® y guardarlo en un lugar seco.

Ustedes eligen

Por tanto………

¡Qué guay,Por fín has terminado mami!

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia

Bibliografia