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VALORACIÓN DE LA PROTEINURIA

EN EDAD PEDIÁTRICA

Dr. Enrique Ricart Álvarez

Servicio Análisis Clínicos

Hospital Verge dels LLiris. Alcoy

Sesión Clínica

Miércoles, 14 de noviembre de 2018

ABREVIATURAS

• AEP. Asociación española de pediatría

• AENP. Asociación española de nefrología pediátrica

• CMC (MAR/CREOR). Cociente albúmina/creatinina en orina

• CPTC (PTOR/CREOR). Cociente proteína/creatinina en orina

• CREOR. Creatinina en orina

• ERC. Enfermedad renal crónica

• FGe. Filtrado glomerular estimado

• KDIGO (Kidney Desease Improving Global Outcomes). Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Desease de la fundación americana del riñón sobre diagnóstico y clasificación de la ERC.

• KDOQI (Kidney Desease Outcomes Quality Initiative). Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Desease de la fundación americana del riñón sobre diagnóstico y clasificación de la ERC.

• MAR (ALBT). Albuminuria

• PTOR (TPUC). Proteinuria

• SEN. Sociedad española de nefrología

• SEMFYC. Sociedad española de medicina familiar y comunitaria

• SEQC-ML. Sociedad española de medicina de laboratorio

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PROTEINURIA

- La proteinuria aislada es un hallazgo común en pediatría. Se observa en un 5 a 10% en edad escolar. Más frecuente en mayores de 10 años y varones.

• INDICACIONES: - Marcador precoz de una enfermedad crónica. - Inicio de empeoramiento de la función renal. - Signo de alarma que indique presencia de enfermedad sistémica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

- Puede ser casual.

- Indicar presencia de enfermedad renal grave o ser benigna.

- Transitoria o persistente (3 a 6 meses de evolución). Intermitente y casi siempre de tipo ortostática.

- Determinante de ERC y factor de riesgo independiente de progresión.

Progresión a ERC terminal que requiere tratamiento renal sustitutivo hacia los 20 años de edad, asociada a una mortalidad 30 a 150 veces superior a la población

pediátrica general.

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- Guías de práctica clínica de la KDIGO 2012 sobre diagnóstico y clasificación de la ERC. - Prevalencia de ERC: 77 casos por millón de habitantes/año en población menor de 18 años. - Causas: Malformaciones nefro-urológicas, enf hereditarias, enf vascular y glomerulopatias.

Creatinina sérica

FGe

LRA

NGAL

IL-18

KIM-1

Cistatina C

NAG

ProANP

ERC

Cistatina C

ALBUMINURIA

NAG

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CONCEPTO DE PROTEINURIA

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• Pese a la importancia de la detección y monitorización de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC, no existe consenso, entre las guías de práctica clínica publicadas, sobre cuáles son los valores que indican su presencia, si ésta debe ser definida en términos de albúmina o de proteína, el tipo de espécimen más adecuado para su medida o la utilidad de la tira reactiva como método inicial de cribado.

Documento de consenso SEQC-ML y SEN 2011. Recomendaciones sobre la valoración

de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica.

htpp://www.revistanefrologia.com

CONCEPTO DE PROTEINURIA

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• EL 50% de las proteínas en orina procede de la secreción por el epitelio tubular de la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina). Se forma exclusivamente en el riñón.

• El resto está formado por proteínas plasmáticas filtradas: albúmina, inmunoglobulinas, transferrina, β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteína enlazante de retinol, aminoácidos o la N-acetil-β-d-glucosaminidasa (β-NAG).

• La albúmina constituye menos del 40% del total de las proteínas urinarias en individuos normales.

• La PROTEINURIA es la presencia de proteínas en la orina, tanto fisiológica como patológica.

• El patrón oro para su medición es en ORINA 24 HORAS. Se correlaciona bien con el cociente PROTEINURIA/CREATINURIA en la primera orina de la mañana.

VALORES DE REFERENCIA DE PROTEINURIA EN PEDIATRÍA

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TIPO DE PROTEINURIA

Rango

Grupo de edad

ORINA ALEATORIA (PTOR/CREOR)

mg/g

ORINA 24 HORAS

mg/24h

FISIOLÓGICO Neonatos

(prematuros) < 29

Neonatos

(a término) < 32

2m –12m < 60

1a - <2a < 500 <150

2 - <10a

10 – 16a

< 200

< 288

< 100

< 288

NEFRÓTICO Niños

Adultos

≥ 2200

≥ 3500

≥ 2200

≥ 3500

CONCEPTO DE ALBUMINURIA

- La albuminuria es la presencia de albúmina en la orina.

- Puede ser tanto fisiológica como patológica.

- Puede exceder los valores normales en forma transitoria (procesos febriles, ejercicio intenso, insuficiencia cardíaca).

- SE DEBE DESTERRAR EL TÉRMINO MICROALBUMINURIA.

- Se define ALBUMINURIA la excreción renal entre 30-300 mg/24 h y PROTEINURIA cuando supera los 300 mg/24 h.

- Los resultados de albuminuria se pueden cuantificar en orinas de 24 horas o en orinas aleatorias.

- Preferentemente en orinas de primera hora de la mañana, como cociente ALBUMINURIA/CREATININURIA.

- Albuminuria fisiológica: menor de 30 mg/g.

- ALBUMINURIA: entre 30 y 300 mg/g.

- PROTEINURIA: más de 300 mg/g.

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FISIOPATOLOGÍA DE LA PROTEINURIA

GLOMERULAR

- Alteración permeabilidad glomerular provoca aumento de la filtración de proteínas.

- Causa más frecuente.

- Transitorias y ortostáticas.

- Funcional: daño en la barrera de filtración.

- Estructural: alteración estructuras glomerulares.

- No selectiva: Albúmina e inmunoglobulinas. - Selectiva: solo albúmina.

TUBULAR

- Alteración tubular con disminución reabsorción proximal proteica.

- Afecta a proteínas de bajo Pm.

- Proteinuria moderada sin alcanzar el rango nefrótico.

- No se detecta en la tira reactiva (albúmina <40%).

- Se asocia a alteraciones congénitas o adquiridas tubulares: glucosuria, acidosis tubular proximal, fosfaturia, sd Fanconi.

SOBRECARGA FILTRADA

- Aumento proteínas o enzimas plasmáticas de bajo Pm que sobrepasa la capacidad reabsorción tubular.

- No es frecuente.

- Se sospecha cuando una proteinuria importante no se acompaña de otros signos nefróticos.

- No se detecta en la tira reactiva.

- Hemoglobina: A. hemolítica.

- Mioglobina: rabdomiolisis.

- Lisozima: LMA.

- Amilasa: pancreatitis.

- P. Bence-Jones: MM.

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FISIOPATOLOGÍA DE LA PROTEINURIA

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ÍNDICE DE SELECTIVIDAD

Indicador de severidad y reversibilidad de las lesiones

glomerulares

A mayor selectividad, menor daño, mejor pronóstico

IgGorina x ALBsuero

IgGsuero x ALBorina

IS ≤ 0,20 (SELECTIVA)

IS > 0,21 (NO SELECTIVA)

COCIENTE MAR/β2M

Diagnóstico diferencial entre Proteinuria Glomerular

o Tubular

Diferente tipo de proteína filtrada

MAR

β2-Microglobulina

VR = 30-200 P. Glomerular > 1000 P. Tubular < 30

TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE PROTEÍNAS EN ORINA

SEMICUANTITATIVAS

TIRA REACTIVA para PROTEÍNAS

TIRA REACTIVA para ALBÚMINA

TIRA REACTIVA para CREATININA

CUANTITATIVAS

PROTEINURIA

ALBUMINURIA

PROTEINURIA BENCE-JONES

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DETECCIÓN DE PROTEÍNAS EN ORINA MEDIANTE TIRA REACTIVA

- Es la técnica más utilizada como cribado. Consiste en la medida semicuantitativa sobre un soporte de celulosa mediante espectrofotometría de reflectancia.

- La superficie de celulosa está impregnada con tetraclorofenol-tetrabromosulfoftaleína que, al unirse a las proteínas de la muestra, produce un cambio de color. - En muestras negativas mantiene el color amarillo y vira a verde/azul en muestras positivas.

- La detección puede ser visual o automatizada. El resultado se emite de forma semicuantitativa expresado en una escala de cruces. El valor positivo 1+ equivale a > 30 mg/dL. - El rango de medida oscila entre 25 a 500 mg/dL.

- La limitación más significativa es su baja sensibilidad a las globulinas, mucoproteínas o proteínas de bajo Pm (no es útil en proteinurias tubulares). Así como la incapacidad de detectar albúmina a concentraciones < 30 mg/dL.

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• Sensibilidad 70% y Especificidad 68%

• Tiempo de lectura visual

• No poner la tira directamente en el chorro miccional

INTERFERENCIAS

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FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS SOLUCIÓN

Orina muy concentrada

(densidad >1035)

- Orina muy diluida

(densidad <1010)

- Globulinas de bajo Pm

Sin solución

Orina muy alcalina

(pH >9)

Orina muy ácida

(pH <4) Acidificar/Alcalinizar

Infecciones tracto urinario Acidificar

Hematuria (macroscópica) Hemólisis

Fármacos:

AAS, cloroquina, quinidina,

nitrofurantoína, ciprofloxacino

24 horas

Infusión con polivinilpirrolidona 24 horas

Clorhexidina o desinfectantes

Contienen bases de

amonio cuaternarias

Recipiente estéril

Contrastes iodados 24 horas


ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE PROTEINURIA EN EDAD PEDIATRICA

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE PROTEINURIA EN EDAD PEDIATRICA

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METODO CUANTITATIVO

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• La cuantificación de las proteínas totales es más compleja en la orina que en el suero:

La concentración de proteína urinaria es muy baja (<20 mg/dL)

Gran variabilidad en cantidad y composición de una muestra a otra

Elevada concentración de interferentes

• Métodos: Turbidimetría: ácido tricloroacético, ácido sulfosalicílico o cloruro bencetonio

Colorimetría: Ponceau-S, azul brillante Coomassie o rojo de pirogalol molibdato

• Actualmente, no existe ningún procedimiento de medida definitivo ni material de referencia, lo que da lugar a una gran variabilidad entre los resultados obtenidos, sobre todo a concentraciones bajas, en diferentes laboratorios

• Recomendación en Pediatría (KDOQI 2012): Niños sin diabetes: Cribado con tira reactiva o cociente PTOR/CREOR;

Seguimiento mediante cuantificación 1ª orina mañana u orina 24h.

Niños con diabetes: Tanto el Cribado como el Seguimiento mediante cociente MAR/CREOR en 1ª o 2ª orina mañana con periodicidad anual.

DETECCIÓN DE PROTEÍNAS EN ORINA

METODO CUANTITATIVO: Servicio Análisis Clínicos Hospital de Alcoy

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METODO CUANTITATIVO

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• El riesgo de ERC, enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas varía en función de la albuminuria, existe riesgo significativo en concentraciones tan bajas como 2 mg/dL.

• Métodos: Inmunoturbidimetría: CV 5-10%

Nefelometría: anticuerpos monoclonales o policlonales. CV 7-16%

HPLC: cromatografía líquida de alta resolución. Valores sobrestimados

• Actualmente, existen diferentes metodologías con diversos materiales de referencia y límites comunes de decisión, por tanto, es probable la existencia de diagnósticos erróneos por la gran variabilidad entre los resultados obtenidos en diferentes laboratorios.

• Recomendación en Pediatría (KDIGO 2012):

Clasificación de la ERC y predicción del riesgo de progresión.

Cociente MAR/CREOR de 30 mg/g como umbral de decisión más bajo.

DETECCIÓN DE ALBÚMINA EN ORINA

CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA ERC

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El criterio de duración mayor de 3 meses sólo es aplicable para niños de más de 3 meses de edad

Pronóstico: mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión.


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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PROTEINURIA

Proteinuria no patológica en rango anormal

TRANSITORIA

- Patrón glomerular

- Tira reactiva (<2+) o <150 mg/dL

- Carece de significación clínica

INTERMITENTE: ORTOSTÁTICA o POSTURAL

- Sin deterioro del filtrado glomerular

- Cociente PTOR/CREOR <300 mg/g o PTOR <300 mg/24h

- Buen pronóstico

INFECCIÓN URINARIA

- Tira reactiva (>2+) o >150 mg/dL

- Asociada a pielonefritis

Proteinuria patológica en rango anormal

PERSISTENTE

- Alteraciones renales, glomerulares o tubulares

- PTOR confirmada en dos ocasiones

- Actitud expectante. Control anual

SD NEFRÓTICO

- Más frecuente

- Patología glomerular. PTOR selectiva

- Tira reactiva (>3+) o cociente PTOR/CREOR >2200 mg/g o PTOR >2200 mg/24h

SD NEFRÍTICO

- Lesión glomerular por enf renal primaria, secundaria a infecciones o enf sistémicas

- Hematuria y PTOR no selectiva (<2+)

- Orina 24h: PTOR <1000 mg/24h y NAOR <20 mEq/L

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TIPOS DE PROTEINURIA EN PEDIATRÍA

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FUNCIONAL Proteinuria transitoria

PATOLÓGICA Proteinuria persistente

- Fiebre

- Infecciones

- Convulsiones

- Deshidratación

- Estrés

- Frío intenso

- Ortostática o postural

- Insuficiencia cardíaca

GLOMERULAR primaria TUBULAR primaria

- Sd nefrótico idiopático

- Sd nefrótico congénito

- Glomerulosclerosis focal

- Nefropatía IgA

- Nefropatía membranosa

- GN membranoproliferativa

- Sd de Alport

- Aislada, familiar o

esporádica

- Enf de Dent

- Sd Fanconi

- Cistinosis

- Sd de Lowe

- Enf de Wilson

- Enfs mitocondriales

- Poliquistosis renal

GLOMERULAR secundaria TUBULAR secundaria

- GN aguda postinfecciosa

- Enf sistémicas: LES, PSH

- Diabetes

- Amiloidosis

- Infecciones: VHB, VHC, VIH

- Nefritis túbulointerstiticial

- Necrosis tubular aguda

- Uropatía obstructiva

- Tóxicos:

metales pesados,

hierbas chinas,

aminoglucósidos

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PUNTOS PARA RECORDAR

• Tipo de muestra

• Metodología empleada

• Limitaciones de la prueba

• Unidades de expresión de resultados

• Límites de decisión clínica

• Desterrar concepto de “microalbuminuria”

• Rango de la proteinuria

• La tira reactiva no detecta proteínas de bajo Pm ni concentraciones bajas de albúmina

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PUNTOS PARA RECORDAR

Electrocardiograma

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Muchas gracias

POR SU ATENCIÓN

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