validitas diagnostik skor pulp (peptic ulcer · pdf fileakut abdomen yang lain seperti...

TESIS

VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR PULP (PEPTIC

ULCER PERFORATION) DALAM MEMPREDIKSI

MORTALITAS PADA PASIEN DENGAN PERFORASI

ULKUS PEPTIKUM YANG DI OPERASI DI RSUP

SANGLAH – DENPASAR

INGE KURNIAWATI

NIM : 1214028105

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2017

ii






Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

INGE KURNIAWATI

NIM : 1214028105

PROGRAM MAGISTER


PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2017

iii






Tesis untuk Memperoleh Gelar Spesialis Bedah Umum

Pada Bagian/SMF Ilmu Bedah,

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

INGE KURNIAWATI

NIM : 1214028105

PROGRAM MAGISTER


PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2017

iv

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 16 MEI 2017

Pembimbing I, Pembimbing II,

dr. I Ketut Wiargitha, SpB(K)Trauma Dr.dr.Tjok GB Mahadewa SpBS(K)Spinal

NIP.196006211987101001 NIP 197409062002121001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

dr. I Ketut Wiargitha, SpB(K)Trauma

NIP.196006211987101001

Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

dr. Putu Anda Tusta Adiputra SpB(K)Onk

NIP.197506212003121002

v

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 16 Mei 2017

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,

Nomor :

Tertanggal :

Ketua : dr. I Ketut Wiargitha, SpB(K)Trauma

Anggota :

1. Dr. dr. Tjok Gde Bagus Mahadewa,M.Kes, SpBS(K) Spinal

2. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K)

3. dr. Gede Suwedagatha, Sp.B (K) Trauma

4. dr. Gede Budhi Setiawan, Sp.B(K)Onk

vi

Scanned by CamScanner

vii

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan rahmat – Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis

dengan judul “Validitas diagnostik skor PULP (Peptic Ulcer Perforation)

dalam memprediksi mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum

yang di operasi di RSUP Sanglah-Denpasar”.

Karya tulis ini merupakan salah satu persyaratan dalam menempuh Program

Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen / SMF Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan yang setinggi –

tingginya kepada :

dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma sebagai Ketua Program Studi Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

sekaligus pembimbing utama penelitian ini, sekaligus pembimbing metodologi

penelitian yang telah dengan penuh kesabaran dan perhatiannya memberikan

bimbingan, dorongan semangat, inspirasi, dan nasehat sehingga penulis dapat

menyelesaikan karya tulis ini dengan baik.

Dr. dr. Tjokorda Gde Mahadewa, SpBS(K) sebagai pembimbing akademik,

pembimbing kedua, sekaligus pembimbing statistik penelitian yang telah

memberikan bimbingan dan masukan, serta keilmuannya untuk memperlancar

penyelesaian karya tulis ini.

viii

Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) sebagai Kepala Departemen/SMF

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar, yang

telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program

Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum.

dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B(K)Onk sebagai Sekretaris Program Studi

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

yang memberikan dukungan dan semangat bagi penulis sehingga penulis dapat

menyelesaikan pendidikan dengan baik.

dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B–KBD dan Seluruh Staf Pengajar

Departemen / SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP

Sanglah Denpasar sebagai guru dan teladan bagi penulis yang dengan penuh

dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan ilmu, bimbingan, dukungan dan

semangat kepada penulis selama mengikuti pendidikan Bedah Umum dan dalam

menyelesaikan karya tulis ini.

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, sebagai Ketua Program

Studi Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan bagi penulis untuk

mengikuti program studi Combined Degree.

dr. I Wayan Sudana, M.Kes sebagai Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar

yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar di lingkungan

RSUP Sanglah yang bertaraf internasional yang beliau pimpin.

Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD–KEMD, sebagai rektor Universitas

Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas Udayana.

ix

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) sebagai Direktur Program Pasca

Sarjana Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk

mengikuti pendidikan combined degree di program pasca sarjana ini.

Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti

Pendidikan Spesialis Bedah Umum di fakultas kedokteran Universitas Udayana.

Orang tua, saudara dan sahabat yang menjadi inspirasi bagi penulis, yang

senantiasa memberikan motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis

menjalani pendidikan spesialis ini.

Seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas kerjasama, dukungan dan

bantuannya dalam proses penelitian ini serta selama proses pendidikan.

Seluruh staf di Instalasi Rekam Medis Sanglah, sekretariat Bedah, seluruh

staf dan paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan Bedah,

Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat Darurat Bedah dan staf badan koordinator

pendidikan RSUP Sanglah Denpasar, atas kerjasama dan bantuannya selama

penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.

Akhir kata, penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam karya tulis

ini, namun semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi dunia pendidikan, dan

mohon maaf atas segala kekurangan. Kritik dan saran yang membangun sangat

bermanfaat bagi penulis di kemudian hari

Denpasar, Mei 2017

Inge Kurniawati

x

ABSTRAK

VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR PULP (PEPTIC ULCER

PERFORATION) DALAM MEMPREDIKSI MORTALITAS PADA

PASIEN DENGAN PERFORASI ULKUS PEPTIKUM YANG DI OPERASI

DI RSUP SANGLAH – DENPASAR

Perforasi ulkus peptikum merupakan kegawatdaruratan non trauma yang

banyak ditemui, dan memberikan mortalitas hingga 70%. Perlunya suatu sistem

skor untuk skrining dan stratifikasi awal penderita di triage untuk memprediksi

tingkat mortalitas paska operasi. Tujuan dari penelitian ini adalah memvalidasi

skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien perforasi ulkus peptikum

yang dioperasi.

Pada penelitian retrospektif cross sectional ini, kami mendata 50 pasien

dengan perforasi ulkus peptikum yang dioperasi, setiap pasien akan dihitung skor

PULP dan ada tidaknya mortalitas paska operasi. Dimana parameter untuk

membentuk skor PULP adalah usia, adanya penyakit keganasan aktif atau AIDS,

sirosis hepatis, penggunaan obat steroid, pre operatif syok, onset nyeri hingga

pasien datang ke RS, peningkatan serum kreatinin, dan status fisik ASA pasien.

Akan dihitung nilai “cut off” terbaik, sensitivitas, spesifisitas, NPP, NPN, dan

akurasi skor PULP dalam memprediksi mortalitas paska operasi.

Nilai “cut off” terbaik pada penelitian ini adalah > 7, dimana pasien

dengan skor PULP > 7 memiliki resiko mortalitas tinggi paska operasi (> 25%),

sedangkan skor PULP <7 memiliki resiko rendah (<25%). Uji validitas yang

dilakukan terhadap skor PULP dalam memprediksi perforasi ulkus peptikum yang

dioperasi terhadap mortalitas pasca operasi sebagai pemeriksaan baku emas,

didapatkan sensitivitas 91,7%, spesifisitas 65,4%, angka prediksi positif 71%,

angka prediksi negatif 89,9% dan akurasi 78%.

Kesimpulan dari penelitian ini Skor PULP memiliki validitas yang baik

dan dapat digunakan sebagai alat skrining penderita dengan perforasi ulkus

peptikum yang akan dioperasi.

Kata kunci : skor PULP, perforasi ulkus peptikum, mortalitas

xi

ABSTRACT

VALIDITY OF PULP (PEPTIC ULCER PERFORATION) SCORE TO

PREDICT MORTALITY IN PATIENTS WITH OPERATED PPU

(PERFORATED PEPTIC ULCER) IN SANGLAH HOSPITAL

Perforated peptic ulcer is one of non traumatic emergency case in

emergency unit, and have high mortality rate, more than 70% in elderly. Accurate

and early identification of high-risk surgical patients with perforated peptic ulcer

(PPU) is important for triage and risk stratification. The objective of the present

study was to evaluate the validity of PULP score to predict mortality in patients

with operated PPU.

Between January 2015 to December 2016, 50 consecutive patients with

PPU whom performed laparotomy were studied retrospectively. This study was a

diagnostic test to evaluate the validity of PULP score to predict mortality in

patient with operated PPU and determine the best cut-off point. Presentation ≥ or

<24 hours, age older than 65 years old, presence of preoperative shock, ASA

score, presence of AIDS or active malignancy, liver failure, concomitant use of

steroids and serum creatinine > 14.7 g/dL were evaluate in PULP score.

The cut off point for PULP score in present study is > 7, based on the

optimal cut-off value, patients could be divided into low-risk patients (a score of

<7 points), and high-risk patients (a score of > 7 points). PULP score had 91.7%

sensitivity, 65.4% specificity, and 78% accuracy in this study. Positive predictive

value and negative predictive value were 71% and 89.9%.

The PULP score sensitively predicts mortality in patients operated for

perforated peptic ulcer and can assist in risk stratification and triage.

Keyword : PULP score, perforated peptic ulcer, mortality

12

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perforasi ulkus peptikum merupakan indikasi operasi kegawatdaruratan

lambung yang paling sering dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang

berpotensial mengancam nyawa. Perforasi terjadi pada sekitar 2-10% kejadian

ulkus peptikum (Behrman, 2005). Mortalitas dan morbiditas yang diakibatkan

oleh perforasi ulkus peptikum ini sangatlah penting, dimana proporsi resiko

mortalitas dilaporkan sebesar 20-50% di beberapa penelitian yang berbasis

populasi (Christensen, dkk., 2007; Lohsiriwat, dkk., 2009; Lau, dkk., 2011;

Thorsen, dkk., 2011; Bae, dkk., 2012; Møller, dkk., 2012). Perforasi itu sendiri

merupakan penyebab kematian pada 70% pasien dengan ulkus peptikum dan

resiko mortalitas akibat penyakit ini meningkat 10 kali lipat dibanding penyakit

akut abdomen yang lain seperti apendisitis akut dan kolesistitis akut (Bertleff dan

Lange, 2010; Søreide, dkk., 2014; Menekse, dkk., 2015).

Beberapa sistim skoring yang dikembangkan untuk memprediksi hasil

akhir telah dilaporkan dalam berbagai penelitian, akan tetapi tidak satupun dari

sistim skoring tersebut mampu menunjukkan superioritas satu dengan yang lain

(Thorsen, dkk., 2013). Tujuan diadakannya sistim skoring ini adalah untuk

memfasilitasi penatalaksanaan secara adekuat pasien dengan perforasi ulkus

peptikum serta menurunkan angka mortalitas dan morbiditas (Boey, dkk., 1987;

Lee, dkk., 2001; Mishra, dkk., 2003; Rix dan Bates, 2007; Lohsiriwat, dkk.,

13

2009). Lebih lanjut, identifikasi pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang

beresiko tinggi terjadinya perburukan kondisi setelah pembedahan adalah penting

untuk pengambilan keputusan secara klinis. Identifikasi awal dan akurat pasien

yang beresiko tinggi dapat membantu stratifikasi tingkat resiko dan sangat

berguna di triase, seperti waktu dan lama stabilisasi fungsi respirasi dan sirkulasi

preoperatif, perawatan di unit intensif (ICU) pasca operasi serta tingkat dan lama

observasi (Lohsiriwat, dkk., 2009; Møller, dkk., 2012).

Sistim skoring yang paling dikenal untuk memprediksi mortalitas pada

pasien dengan perforasi ulkus peptikum adalah skor Boey (Boey, dkk., 1987).

Skor Boey ini sering dipakai oleh karena kesederhanaannya dan nilai prediksi

yang tinggi untuk mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum

(Lohsiriwat, dkk., 2009). Akan tetapi, akurasi skor ini untuk memprediksi

morbiditas masih dipertanyakan (Lee, dkk., 2001; Lohsiriwat, dkk., 2009).

Møller, dkk. (2012) memperkenalkan untuk pertama kalinya sistim skoring PULP

(Peptic Ulcer Perforation) yang ditujukan secara spesifik untuk memprediksi

mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang dioperasi. Skor

PULP terlihat lebih akurat, akan tetapi lebih kompleks dan belum divalidasi selain

metode kohort (Møller, dkk., 2012; Thorsen, dkk., 2014).

Di Indonesia sendiri, sistem skor jarang dipergunakan terutama unuk kasus

kasus perforasi ulkus peptikum dimana kasus ini termasuk salah satu kegwat

daruratan bedah non trauma yang banyak. Dengan berkembangnya masyarakat

dan pengetahuan yang mudah diperoleh lewat media internet, para praktisi

kesehatan dituntut untuk memperikan penjelasan dan prognostik pasien terhadap

14

pasien dan keluarga. Diharapkan skor PULP dapat digunakan untuk sarana

skrining kemungkinan terjadinya mortalitas paska operasi untuk pasien dengan

perforasi ulkus peptikum. Karena adanya perbedaan karakteristik sampel

masyarakat Asia tenggara terutama Indonesia, dengan masyarakat Amerika –

Eropa terutama di bagian gaya hidup mengkonsumsi alkohol, obat – obatan, dan

perbedaan pada banyaknya penderita AIDS, maka perlu dilakukan suatu validasi

skor ini untuk masyarakat Indonesia. Kemampuan skor ini memprediksi pasien di

Indonesia, dan berapa titik potong terbaik untuk menentukan mortalitas perlu

dikaji lebih lanjut.

Berdasarkan data-data tersebut, peneliti tertarik untuk melakukan

penelitian mengenai validasi diagnostik skor PULP dalam memprediksi mortalitas

pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah,

Denpasar. Karena sejauh yang peneliti ketahui, skor ini belum pernah diterapkan

di Indonesia. Dengan perbedaan kelompok populasi umur penderita perforasi

ulkus peptikum, perbedaan latar sosio-ekonomi, pemahaman tentang kesehatan

khususnya ulkus peptikum dan perbedaan gaya hidup, hal ini dapat memberikan

perbedaan dalam resiko terjadinya mortalitas pasca operasi. Hal tersebut

diharapkan memberikan dampak yang positif terutama mengenai identifikasi awal

dan memfasilitasi stratifikasi pasien yang beresiko tinggi, yang dimana setelah

adanya stratifikasi pasien dapat memberikan panduan penanganan preoperatif

yang adekuat dan pasca operasi yang memadai.

15

1.2 Rumusan Masalah

Dengan memperhatikan latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah

penelitian sebagai berikut:

Bagaimana validasi diagnostik skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada

pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah –

Denpasar?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui validasi diagnostik skor PULP dalam memprediksi

mortalitas pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP

Sanglah – Denpasar.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui nilai “cut off” skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada

pasien dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah

– Denpasar.

2. Mengetahui sensitivitas skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada


– Denpasar.

3. Mengetahui spesifisitas skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada


– Denpasar.

16

4. Mengetahui nilai prediksi skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada


– Denpasar.

5. Mengetahui akurasi skor PULP dalam memprediksi mortalitas pada pasien

dengan perforasi ulkus peptikum yang di operasi di RSUP Sanglah –

Denpasar.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

Memberikan data dan menambah khasanah pengetahuan tentang hubungan

dan peran skor PULP pada pasien dengan perforasi ulkus peptikum. Hasil

penelitian yang didapatkan juga dapat digunakan sebagai data dasar untuk

penelitian berikutnya mengenai tingkat morbiditas pada pasien dengan perforasi

ulkus peptikum yang di operasi.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Dapat dipergunakan sebagai alat untuk identifikasi awal dan stratifikasi

pasien yang beresiko tinggi akan terjadinya perburukan klinis pasca

operasi.

2. Dapat dipergunakan sebagai modalitas pertimbangan penatalaksanaan

yang lebih adekuat terutama penanganan preoperatif dan pasca operasi,

seperti perawatan secara intensif di unit intensif (ICU).

validitas diagnostik skor pulp (peptic ulcer · pdf fileakut abdomen yang lain seperti...

Documents