Validez de la automedida de la presión arterial en el diagnóstico de hipertensión arterial, hipertensión clínica aislada e hipertensión enmascarada

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  • www.elsevier.es/hipertension

    ORIGINAL

    Validez de la automen el diagnostico dhipertension clnic

    M. Domnguez-Sardinaa,

    aServicio de Atencion Primaria debLaboratorio de Bioingeniera y C

    e de 2de m

    Medicion presenta limitaciones, por lo que se esta generalizando en atencion primaria el uso de la

    Resultados: La AMPA presenta una especicidad de 0,85 o 0,76 (dependiendo del

    ARTICLE IN PRESS

    Hipertens riesgo vasc. 2010;27(4):1461531889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

    doi:10.1016/j.hipert.2009.12.004

    Autor para correspondencia.

    Correo electronico: manuel.domingez.sardina@sergas.es (M. Domnguez-Sardina).parametro de monitorizacion ambulatoria de la presion arterial considerado como patronoro) en el diagnostico de hipertension, mayor que la que presenta la toma de PA enconsulta (0,65/0,54). La sensibilidad de la AMPA (0,62/0,64) es menor que la de la toma dePA clnica (0,81/0,80).La AMPA tiene para el diagnostico de hipertension clnica aislada una moderadasensibilidad (0,75/0,64) y especicidad (0,65/0,68), un alto valor predictivo negativo(0,93/0,81), un bajo valor predictivo positivo (0,28/0,47) y unos pobres coecientes deprobabilidad (positivo: 2,32/2,01; negativo: 0,39/0,53).La AMPA tiene una alta especicidad (0,90/0,87), unos moderados valores predictivos(positivo: 0,75/0,63; negativo: 0,73/0,76) y un moderado coeciente de probabilidadpositivo (4,73/3,41) para el diagnostico de hipertension arterial enmascarada.ambulatoria;Hipertension esencial

    automedida de la presion arterial (AMPA). Nos planteamos estudiar la validez de estatecnica en el diagnostico de hipertension y en la deteccion de las situaciones dehipertension clnica aislada e hipertension enmascarada.Metodos: Estudiamos 194 pacientes, con y sin diagnostico previo de hipertension. A todosellos se les midio la PA en consulta, se les realizo una monitorizacion de la PA durante 48 h ynalmente una AMPA en domicilio.Recibido el 15 de septiembrDisponible en Internet el 12

    PALABRAS CLAVEPresion arterial;Automedida;edida de la presion arteriale hipertension arterial,a aislada e hipertension enmascarada

    , J.R. Fernandezb y A. Mojonb

    Sardoma, Xerencia AP, SERGAS, Vigo, Espanaronobiologa, Universidad de Vigo, Campus Universitario, Vigo, Espana

    009; aceptado el 15 de diciembre de 2009ayo de 2010

    ResumenIntroduccion y objetivos: El diagnostico y control de la hipertension arterial se siguebasando en la toma de presion arterial (PA) en consulta. Sin embargo, este procedimiento

  • unel d

    do

    entm

    s:ssurofpress

    patieas mepressuomsped) iod62/

    Introduccion

    Para el diagnostico y control de(HTA) se utiliza habitualmentepresion arterial clnica (PAC).

    Actualmente sabemos que estacias por la posibilidad de errdeterminaciones de la presion artede multiples sesgos dependienmaterial utilizado, de factores amo del estado del propio paciente.

    Hace mas de 20 anos, Pickeringa* o hs quembulas pacide

    masormal

    valores de PA ambulatoria estan ea la que recientes estudios prospecardiovascular similar al de la HTtratados5 como en pacientes qfarmacologico6.

    918

    ARTICLE IN PRESS

    Validez de la automedida de la presion arterial 147levados), situacion clnicactivos coneren un riesgoA, tanto en pacientes noue reciben tratamiento

    esta siendo evaluada en multiples estudios .En este estudio, nos planteamos los siguientes objetivos:

    Determinar la correlacion y concordancia entre lascifras de PA obtenidas en consulta, los valores de lafenomeno de la )bata blanc(HCA)1 (situacion de sujetode PA en consulta y una PA aafectar hasta un 40% de lomujeres, a los hipertensosfumadores3.

    Este mismo autor, anosenmascarada*4 (la PA es ntarde, denira la )HTAen la consulta pero sus

    considerablemente en los ultimos anos.

    La utilidad de la AMPA para el diagnostico de hipertensionpredictive value (0.93/0.81), with low positive predictive value (0.28/0.47) and poorlikelihood coefcients (PPC 2.32/2.01NPC 0.39/0.53) for the diagnosis of isolatedhypertension.ABPM has high specicity (0.90/0.87), moderate predictive values (PPV 0.75/0.63, NPV0.73/0.76) and moderate positive likelihood coefcient (4.73/3.41), for the diagnosis ofmasked hypertension.Conclusions: ABPM is a complement to the diagnosis and follow-up of our patients in therst level of health care, but we should be cautious regarding what it can offer us.& 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

    la hipertension arterialla determinacion de la

    tecnica presenta decien-ores frecuentes en lasrial (PA) por la existenciates del observador, delbientales del observador

    describio la existencia delipertension clnica aisladapresentan cifras elevadastoria normal) y que puedeentes2, en especial a lasgrado ligero y a los no

    Para intentar superar las limitaciones descritas en losparrafos anteriores existen dos tecnicas adicionales de medidade la PA: la monitorizacion ambulatoria de la presion arterial(MAPA) y la automedida de la presion arterial (AMPA):

    a) La MAPA es, sin lugar a dudas, el patron oro para eldiagnostico de HTA7. Pero tiene como inconvenientes quees una tecnica de mayor coste que las otras tecnicasusadas en la valoracion del paciente hipertenso, y es laque presenta una menor aceptabilidad por parte de lospacientes8.

    b) La AMPA se dene como las lecturas de PA realizadasfuera del consultorio por personas que no son profesio-nales sanitarios, es decir, por el propio paciente o susallegados, habitualmente en el domicilio, en las condi-ciones cotidianas de vida del individuo. Es una tecnicasencilla y asequible, cuyo uso se ha incrementadoABPM has a moderate sensitivity (0.75/0.64) and specicity (0.65/0.68), high negativeConclusiones: La AMPA espacientes en el primer nivnos puede ofrecer.& 2009 SEHLELHA. Publica

    KEYWORDSBlood Pressure;Self-measurement;Ambulatory bloodpressure monitoring;Essential hypertension

    Validity of self-measuremisolated hypertension and

    AbstractIntroduction and objectiveon measuring blood prelimitations, so that the usein primary care. We havediagnosis of high blood prmasked hypertension.Methods: We studied 194pressure. Blood pressure wmonitoring of the bloodpressure was done in the hResults: ABPM showed aconsidered as gold standarthat found when the bloSensitivity of the ABPM (0.ofce (0.81/0.80)n the diagnosis of high blood pressure. This was higher thanpressure was obtained in the doctors ofce (0.65/0.54).0.64) is lower than when the BP is obtained in the doctorse.cicand in the detection of the situations of isolated and

    nts, with and without previous diagnosis of high bloodasured for all of them in the doctors ofce and 48-hourre was performed. Finally self-measurement of blood

    ity of 0.85 or 0.76 (depending on the ABPM parameteropourepor Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

    of blood pressure in the diagnosis of high blood pressure,asked hypertension

    Diagnosis and control of high blood pressure are still basede in the doctors ofce. However, this procedure hasself-measurement of blood pressure is becoming generalized

    sed the study of the validity of this technique in thecome lplemento para el diagnostico y seguimiento de nuestrosa atencion sanitaria, pero debemos ser cautos en lo que

  • reacio

    ARTICLE IN PRESS

    M. Domnguez-Sardina et al148imas mediciones de PA realizadas. Se les indico quelizaran la AMPA en el brazo no dominante: 2 determina-nes al levantarse, 2 despues de comer (maximo una horautilulttomas de PA se realizaron tambien con un OMRON 705IT,izando su capacidad de memoria de retener las 28LasAMPA en domicilio y los valores de la MAPA en atencionprimaria.

    Estudiar la validez de la AMPA como prueba diagnosticade HTA, con respecto a la MAPA, en atencion primaria.

    Estudiar las posibilidades de la AMPA como prueba inicialen la valoracion del paciente hipertenso y diagnosticarlas situaciones de HCA e hipertension enmascarada.

    Metodos

    Pacientes

    En este estudio se incluyeron pacientes con HTA leve ymoderada y pacientes normotensos, previo consentimiento.Los voluntarios hipertensos eran pacientes diagnosticados deHTA esencial por toma de PA en consulta medica o deenfermera en el Centro de Salud de Sardoma (ServicioGallego de Salud), con los criterios diagnosticos de laOrganizacion Mundial de la Salud y la Sociedad Internacionalde Hipertension del ano 1999, los cuales se han mantenidosin cambios sustanciales en las recomendaciones de las guasinternacionales en el manejo de la HTA que se han publicadomas recientemente17,18. Los sujetos no estaban recibiendotratamiento farmacologico para su hipertension, al menosen las dos semanas anteriores a la medicion. Los voluntariosnormotensos fueron reclutados, tanto en la ETSI de Tele-comunicacion de la Universidad de Vigo como en el citadocentro de salud.

    Con independencia del cuidado medico rutinario, la unicaintervencion adicional que se realizo durante el desarrollode este estudio fue la valoracion de la PA mediante medidaclnica de PA en consulta medica, AMPA y MAPA de 48 h.

    Medida de la presion arterial

    Medida clnica de la presion arterial

    Se realizo en sedestacion, en el brazo no dominante, tras5min de reposo, con un monitor automatico oscilometricoOMRONs 705IT, monitor validado por los protocolos de laSociedad Britanica de Hipertension20 y el protocolo interna-cional de la Sociedad Europea de Hipertension21. Serealizaron 2 visitas por cada paciente, una justo antes deiniciar la MAPA y otra a la semana, justo antes de realizar laAMPA. A cada paciente se le realizaron 3 lecturas de PAseparadas 2min entre s en cada visita.

    Previamente a la toma de PA en la primera visita sedeterminaba el permetro braquial, utilizandose un mangui-to adecuado a este valor.

    Se recogieron un total de 6 medidas de PA para cadapaciente, y la variable de PAC fue la media de estas seismedidas.

    Automedida de la presion arterialdespues de comer) y 2 al acostarse, comenzando elmiercoles y terminando el domingo (28 tomas de registroautomatico). El intervalo entre las dos determinaciones fuede dos minutos.

    Aprovechando la segunda visita de medida clnica de laPA, un medico los instruyo en el funcionamiento del monitory en la tecnica correcta de la medida de la PA, proporcio-nandole una hoja de instrucciones y un telefono de consulta,las 24 h del da, para solucionar cualquier duda que se lespresentara. El manguito del monitor que se entregaba alpaciente estaba adaptado a su permetro braquial.

    La variable utilizada de AMPA fue la media de laspresiones arteriales obtenidas durante 3 das (18 medidas)desechando las del primer y ultimo da.

    Monitorizacion ambulatoria de la presion arterial

    Los voluntarios se monitorizaron cada 20min en el da (7.00a 23.00) y cada 30min en la noche, durante 48 hconsecutivas, en el brazo no dominante, con un dispositivoSpaceLabss 90207 o bien con un dispositivo SAVEs 33,ambos monitores validados por los protocolos de la SociedadBritanica de Hipertension22,23. A n de minimizar el posibleefecto )bata blanca* asociado a la presencia del observadory el entorno hospitalario, solo la primera medida de PA serealizo en la consulta para validar el correcto funciona-miento del monitor. Asimismo, transcurridas 48 h demonitorizacion, los propios pacientes se quitaron el monitorantes de devolverlo para evitar cualquier posible alteracionen la ultima o ultimas medidas de PA. Los pacientesmantuvieron su rutina habitual de actividad diurna y dedescanso nocturno durante los das de MAPA, con condicio-nes de vida habitual y restricciones mnimas. Se les pidio quemantuvieran un horario de actividad diurna y descansonocturno similar en los 2 das de monitorizacion, anotandoen un diario los horarios de actividad y descanso.

    Al procesar los datos de una MAPA obtenemos distintasmedias, por ejemplo la media de los perodos de actividad oreposo o la media global. Esta ultima se denomina, enocasiones, media de 24 h para indicar que es la mediacorrespondiente a un da sin distinguir entre los perodos deactividad y descanso. El calculo de estas medias esindependiente de la duracion de la MAPA: si tenemos variosperodos de reposo o de actividad, las respectivas mediasestan correctamente denidas, as como la media global ode 24 h, tanto si la duracion de la MAPA es de 24 h, de 48 h ode mas.

    Las variables de MAPA utilizadas en el estudio fueron lamedia de todo el registro (MAPA24 h), la media del perodode actividad (MAPAact) y la media del perodo del descansonocturno (MAPArep), tanto para la presion arterial sistolica(PAS) como para la presion arterial diastolica (PAD).

    Diagnostico de hipertension

    Cuando para el analisis dicotomizamos las variables utili-zamos como umbral de hipertension los siguientes valores:140/90 mmHg para la PAC y 135/85 mmHg para la AMPA. Enrelacion con la MAPA, consideramos al paciente hipertensopor MAPA (HTA MAPA) si sus cifras medias de PA eran iguales osuperiores a 130/80mmHg en el perodo de 24 h, iguales o

  • superiores a 135/85mmHg en el perodo de actividad oiguales o superiores a 120/70mmHg en el descanso nocturnosiguiendo las ultimas recomendaciones de las sociedadeseuropeas17. Tambien utilizamos como patron oro la PA en elperodo de actividad, perodo diurno, cuando la media de PAen el era igual o superior a 135/85 mmHg.

    Denimos como HCA aquellos pacientes que presentabancifras de hipertension en la consulta (PA Z140/90mmHg) ycifras de normotension por MAPA. Denimos la categorahipertension enmascarada cuando se encontraban valores denormotension en la consulta y de hipertension por MAPA.

    Aspectos eticos

    Los voluntarios fueron informados de los objetivos delestudio tanto de forma oral como por escrito, haciendouso de una hoja de informacion al paciente, y manifestaronpor escrito su consentimiento de participar en el estudio.

    Es estudio tuvo la aprobacion del Comite Etico deInvestigacion Clnica de Galicia.

    Analisis estadstico

    Todas las variables se registraron en un cuaderno derecogida de datos y fueron introducidas en una base dedatos informatizada, utilizando el programa estadsticoSPSS/PC para Windows. Para el analisis de los datos seutilizaron tablas de contingencia y test de Chi cuadrado paravariables cualitativas, y el test de t Student y analisis de

    correlaciones para variables cuantitativas. Se consideraronestadsticamente signicativos los valores de po0,05. Secalcularon intervalos de conanza del 95%. Medimos lavalidez del AMPA como prueba diagnostica, comparada conla MAPA como patron oro, estudiando su sensibilidad,especicidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predic-tivo negativo (VPN) y coecientes de probabilidad, tantopositivos (CPP) como negativos (CPN). Tambien estudiamosla concordancia entre los valores obtenidos mediante elndice k.

    Resultados

    En el estudio se incluyeron 219 pacientes, de los cuales se

    ARTICLE IN PRESS

    iste

    AMPA MAPA24h MAPAact MAPArep(p) Diferencia, mm (p) Diferencia, mm (p)

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    Validez de la automedida de la presion arterial 149Diferencia, mm (p) Diferencia, mm

    PASPAC 10,2 (o0,001) 16,1 (o0,001)AMPA 5,9 (o0,001)

    PADPAC 6,4 (o0,001) 6,3 (o0,001)AMPA 0,1 (P0,738AMPA:...

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