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AVALIAÇÃO DA DOR EM POPULAÇÃO
ESPECIAL:POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
E NEONATAL
Angélica Arantes Silva de Oliveira
Enfermeira Ms.
Centro de Tratamento Intensivo Neonatal do
Instituto da Criança
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA EM
FISIOPATOLOGIA E TERAPÊUTICA DA DOR - 2016
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CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO
DO CONCEITO DE DOR
A dor é um dos problemas médicos mais antigos da
humanidade e se apresenta como uma das causas
universais de sofrimento humano.
Meldrun , M L. A capsule history of pain Management. JAMA.
2003;290:2470-2475
Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA.2003;290(18): 2464-2469
Até a década de 1970: quase nenhum interesse pela
pesquisa sobre dor infantil
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CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO
DO CONCEITO DE DOR
Durante a década de 1980: aumento
considerável das investigações sobre o tema
No final do século passado surgiram as
primeiras publicações que apontavam o
tratamento inadequado da dor em pediatria
Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA. 2003;290(18): 2464-2469
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CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO
DO CONCEITO DE DOR
Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do
Adolescente – Resolução nº 41 de 13/10/1995 –
Direitos da Criança e do Adolescente
Hospitalizados: Artigo 7º - "Direito a não sentir
dor, quando existem meios para evitá-la”.
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DEFINIÇÃO DE DOR
Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional
desagradável, descrita em termos de uma lesão tecidual, real ou
potencial. É sempre subjetiva e o indivíduo aprende a descrevê-
la a partir de suas experiências anteriores
IASP, 1986
Em 2001, a IASP adicionou à definição de dor a seguinte
ressalva: ”a inabilidade para comunicar a dor não exclui a
possibilidade de que o indivíduo esteja experienciando dor”.
IASP, 2008
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FISIOPATOLOGIA DO DOR
NEONATAL
Vias aferentes sensitivas
20°semana
Elementos funcionais
para transmissão da
dor
24°semana
Vias transmissoras completamente desenvolvidas
30°semana
Por volta da 7ª. semana de gestação já existemreceptores sensoriais na região perioral , que seespalham por toda superfície corporal até o redor da20ª. semana.
Fitzgerald M. The development of pain mechanisms. Br Med Bull 1991;47:667-675.Schellinck HM, e col..Rodent models of newborn pain.In:McGrath PJ,Finley GA.Eds.
Chronic and Recurrent Pain in Children and Adolescents.Seattle,IASP Press,1999;39-55
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
NEONATAL
Densidade dos receptores
cutâneos da dor
Guinsburg R.Neurobiologia da dor no
recém-nascido.Rev.Dor 2005;6(3):614-620.
Taxa de
substâncias
inibidoras da dor
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
NEONATAL
Os pré requisitos anatômicos, fisiológicos e
bioquímicos para a percepção da dor estão
presentes desde a vida intrauterina.
Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl
anaesthetic in preterm neonates undergoing surgery: effects on the
stress response. Lancet 1987;1: 243–8.
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REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS
DOLOROSAS
REPERCUSSÕES A CURTO PRAZO
• Alterações fisiológicas, resposta endócrino-metabólica de
estresse e manifestações comportamentais (Guinsburg, 1999; Gaiva, 2001)
• Comprometimento dos múltiplos sistemas orgânicos, dos
processos cicatriciais, complicações cirúrgicas e prolongamento
do tempo de internação
(Jorgensen, 1999; Cavalcante, Teixeira e Franco, 2000)
• Aumento dos índices de morbi-mortalidade
(Barbosa e Guinsburg, 2003)
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REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS
DOLOROSASREPERCUSSÕES A LONGO PRAZO
• Hipersensibilidade aumentada na área da lesão tecidual
(Peters et al., 2005)
• Efeitos neurobiológicos prolongados na estrutura cerebral e no
sistema nervoso periférico, levando a alterações nos limiares de dor e
em sua percepção (Okada e Teixeira, 2003)
• Alterações no desenvolvimento cerebral e nas aquisições
neurológicas, emocionais e cognitivas posteriores, afetando o
desenvolvimento futuro da criança (Anand, Phil e Car, 1989; Grunau, 2000;
Okada e Teixeira, 2003)
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REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS
DOLOROSAS
Filhos de mães diabéticas punções repetidas de calcâneo após o
nascimento apresentaram respostas à dor mais intensa durante
punção venosa em comparação com outras crianças.
Crianças expostas à dor da circuncisão ao nascimento evoluíram
com mais dor à imunização após 4 a 6 meses.
Crianças expostas a sondagem gástrica no momento do
nascimento evidenciaram 3 vezes maior probabilidade de
desenvolver síndrome do intestino irritável durante a adolescência
ou na idade adulta.
Adolescentes, que foram RN pré-termo, também apresentam
maior sensibilidade à dor somática em relação aos adolescentes
nascidos a termo.Slater R, Fabrizi L, Worley A, Meek J, Boyd S, Fitzgerald M (2010)
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VIVÊNCIA DA DOR NO RN
(http://www.hssvicosa.com.br/principal.php?pag=utin
neonatal)
oIluminação;
oRuídos;
oManipulação frequente(Mountcastle, 2010)
oInúmero procedimentos
dolorosos.
o8-10 procedimentos
dolorosos por dia( Batalha, Santos e
Guimarães, 2007).
o50-150 procedimentos
dolorosos por dia (Araújo et al., 2010).
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INDICADORES DE DOR NO RN
Indicadores comportamentais e fisiológicos
do RN frente à experiência dolorosa
Comportamentais
- Resposta corporal generalizada:
choro rigidez ou agitação.
- Expressão facial de dor:
sobrancelhas abaixadas e juntas,
olhos apertados, boca aberta e um
pouco quadrada
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INDICADORES DE DOR NO RN
Olhos fechados
e apertados
Sulco
nasolabial
Fronte saliente
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INDICADORES DE DOR NO RN
Fisiológicos
Frequência cardíaca
Frequência respiratória
Queda da saturação de oxigênio
Sudorese
Pupilas dilatadas
Palidez
Rubor
Aumento de pressão
intracraniana
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INDICADORES DE DOR NO RN
Bioquímicos
Cortisol (aldosterona,
glucagon, supressão da
atividade da insulina)
Glicemia
Catecolaminas
(adrenalina e
noradrenalina)
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OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA DOR
Descrever a intensidade e a localização da dor.
Triar os neonatos que necessitam de analgesia.
Monitorar a evolução da dor após a introdução de uma
medida analgésica.
Predizer se uma intervenção analgésica pré-
procedimento resultará na redução da dor.
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AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
As escalas de dor são consideradas elementos
facilitadores para a sua avaliação à beira do leito (Nicolau et al.,2008b; Friaça et al., 2010)
Silva e Silva (2010) em seu trabalho de revisão
sistemática,encontrou 28 escalas de avaliação em
recém-nascidos
Não existe um padrão-ouro para avaliação da
dor em RN. (Silva et al.,2007; Aymar e Coutinho, 2008; Uyan et al.,2008).
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AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
A avaliação da dor do recém-nascido deve incluir:
comportamento do RN
parâmetros fisiológicos
exame físico
escala ou escores de dor
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AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
• Neonatal Facial Coding System (NFCS)
• Crying, Requires of oxigen for saturation above
95%, Incresed vital signs, Expression, Sleep
(CRIES)
• Neonatal Infant Pain System (NIPS)
• Premature Infant Pain Profile (PIPP)
• Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-
PASS)
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AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
As escalas PIPP e CRIES são as mais indicadas para
mensurar a dor neonatal em razão da adequada avaliação
psicométrica e utilidade clínica.
A escala NIPS também apresenta uma consistente validade e
confiabilidade e há vários estudos científicos publicados quanto
a sua utilidade clínica.
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AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
A escala NFCS possui extensa e reconhecida avaliação
psicométrica, porém tem sido mais usada em pesquisas.
A N-PASS é uma escala nova e não validada no Brasil, mas tem
sido apontada como bem desenvolvida e apropriada para
mensurar dor contínua.
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Escala População alvo Indicadores incluídos Duração da dor
Neonatal infant pain
scale (NIPS)
RN pré-termo e a
termoExpressão facial, choro,
padrão respiratório,
movimentos dos membros
superiores e inferiores, e
estado de alerta
Dor aguda:
Punção de calcanhar,
intubação, aspiração
gástrica e de tubo
traqueal, e venopunção
Premature infant pain
profile (PIPP)
RN pré-termo e a
termo
Idade gestacional, estado
de alerta, frequência
cardíaca, saturação de
oxigênio e expressão facial
Dor aguda:
Punção de calcanhar e
venopunção
Dor prolongada: Pós-
cirurgia
Neonatal pain, agitation
and sedation scale (N-
PASS)
RN pré-termo e a
termoChoro/irritabilidade,
comportamento, expressão
facial, tônus/extremidades
e sinais vitais
Dor prolongada:
Ventilação mecânica e
pós-cirurgia
Crying requires
increased oxygen
administration, increased
vital signs, expression,
sleeplessness (CRIES)
RN pré-termo e a
termoChoro, expressão facial,
necessidade de oxigênio
suplementar, sinais vitais e
padrão do sono
Dor prolongada:
Pós-cirurgia
Modified neonatal facial
coding system (NFCS)
RN pré-termo e a
termo, podendo ser
usada
até aos 18 meses
de idade
Expressão facial:
testa franzida, olhos
cerrados, aprofundamento
do sulco nasolabial e
estiramento horizontal da
boca
Dor aguda:
Venopunção, punção de
calcanhar e injecção
intramuscular
Dor prolongada:
Pós-cirurgia
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NFCS (SISTEMA DE CODIFICAÇÃO FACIAL
NEONATAL)
Avalia a presença ou ausência de determinados
movimentos faciais, constituindo resposta
específica a dor aguda.
Dor > 3
pontos
Grunau e Craig, 1987
Detalhe 0 1
Fronte Saliente Não Sim
Fenda Palpebral Estreitada Não Sim
Sulco Naso-Labial Aprofundado Não Sim
Boca Aberta Não Sim
Boca Estirada (horizontal/vertical) Não Sim
Língua Tensa Não Sim
Protusão da Língua Não Sim
Tremor de Queixo Não Sim
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NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)
É capaz de diferenciar estímulos dolorosos dos
não dolorosos;
Fácil aplicação na prática clínica.
É considerado dor ≥ 3 pontos.
Indicador 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos
Expressão facial Relaxada Contraída --
Choro Ausente ‘Resmungos’ Vigoroso
Respiração Regular Diferente da basal --
Braços Relaxados Fletidos/estendidos --
Pernas Relaxadas Fletidos/estendidos --
Estado de alerta Dormindo e/ou calmo Agitado e/ou irritado --Lawrence et al, 1993
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PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS)
Foi desenvolvida especificamente para avaliar ador em procedimentos dolorosos e pós-operatório
(Linhares e Doca,2010)
É uma das únicas escala que valoriza a idadegestacional do neonato como indicador.
É descrita como um dos instrumentos maisválidos e confiáveis para avaliação da dor agudaneonatal
ESCORE: ≤ 6: Ausência de dor ou dor mínima ;
> 12: Dor moderada a intensa(Silva e Silva, 2010).
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PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS)
O PIPP é composto por:
o 3 indicadores comportamentais (mímica facial):
- sobrancelhas salientes, olhos espremidos e sulconasolabial
o 2 indicadores fisiológicos:
- frequência cardíaca e saturação de oxigênio
o 2 indicadores contextuais:
- Idade gestacional e estado comportamental Stevens et al., 1999
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PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS)
Processo Indicador 0 1 2 3
Idade Gestacional 36 semanas ou
mais
32 a 35 semanas e
6 dias
28 a 31 semanas e
6 dias
Menos de 28
semanas
Observar o RN durante
15 segundos
Estado
Comportamental
Ativo/desperto
Olhos abertos
Movimentos faciais
Choro
Quieto/desperto
Olhos abertos
Nenhum movimento
facial
Ativo/sono
Olhos fechados
Movimentos faciais
Quieto/sono
Olhos
fechados
Nenhum
movimento
facial
FC FC máxima Aumento de 0 a 4
bpm
Aumento de 5 a 14
bpm
Aumento de 15 a 24
bpm
Aumento de
25 ou mais
bpm
Sat.O2 SatO2 mínima Diminuição de 0 a
2,4%
Diminuição de 2,5 a
4,9%
Diminuição de 5 a
7,4%
Diminuição de
7,5% ou mais
Observar o RN durante
30 segundos após o
procedimento
Testa franzida
Olhos contraídos
Acentuação do sulco
nasolabial
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Mínimo
Mínimo
Mínimo
Moderado
Moderado
Moderado
Máximo
Máximo
Máximo
Stevens et al, 1996
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CRIES (CRYING, REQUIRES OF OXYGEN FOR
SATURATION ABOVE 95%, INCREASED VITAL
SIGNS EXPRESSION,SLEEP )
Específica para avaliar dor pós-operatória.
A avaliação deve ser feita a cada 2 horas no pós-
operatório imediato e a partir da 24ª hora,a cada
4 horas.
PONTUAÇAO
Parâmetros 0 1 2
Choro Sem choro alto, facilmente consolado
Inconsolável
Necessidade de O2
para manter Sat >
95
Nenhuma Fi O2 < 30% Fi O2 >30%
Aumento de sinais
vitais
FC e PA pré-
operatório
FC ou PA < 20% do
pré-operatório
FC ou PA >
20% do pré-
operatório
Expressão facial Sem contração (careta) Careta esporádica Careta e choro
sem vocalização
Estado de
alerta/sono
Sono contínuo Acordado em
intervalos frequentes
Acordado
constantemente
Existe a
necessidade de
comparação dos
parâmetros antes
e após intervenção
cirúrgica.
Krechel e Bildner, 1995
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N-PASS ( NEONATAL PAIN AGITATION AND
SEDATION SCALE )
Utilizada para avaliar dor ou sedação em RN sob
ventilação mecânica ou no pós-operatório (Hummel et al,
2008).
É importante lembrar de acrescentar: 3 pontos < 28 semanas
2 pontos 28-31 semanas
1 ponto 31-35
(Hummel et al., 2008).
Escore : -5 à -2 sedação leve;
-10 à -5 sedação alta;
>3 é considerado dor,necessitando de intervenção
(http://www.n-
pass.com/scoring_criteria.html)
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N-PASS ( NEONATAL PAIN AGITATION AND
SEDATION SCALE )Critério de Avaliação Sedação Sedação/ Dor Dor/Agitação
-2 -1 0/0 1 2
Choro / Irritabilidade Sem choro diante
de estímulo
doloroso
Gemidos com
estímulos
dolorosos
Sem sedação;
Sem sinal de dor
Irritável ou chorando,
em intervalos;
Consolável
Choro alto ou em
silêncio contínuo;
Inconsolável
Estado
Comportamental
Nenhum alerta a
qualquer estímulo;
Nenhum
movimento
espontâneo
Desperta
minimamente a
estímulos;
Pouco movimento
espontâneo
Sem sedação;
Sem sinal de dor
Inquieto, se
contorcendo;
Desperta
freqüentemente
Chutando
constantemente
acordado ;
Desperta
minimamente (não
sedado)
Expressão Facial Boca relaxada;
Nenhuma expressão
Expressões
minimas com
estimulos
Sem sedação;
Sem sinal de dor
Qualquer expressão
de dor intermitente
Qualquer expressão
de dor contínua
Tônus de Extremidade Sem reflexo de
preensão;
Tônus flácido
Reflexo de
preensão fraco;
↓tônus muscular
Sem sedação;
Sem sinal de dor
Punhos ou dedos
cerrados intermitente;
O corpo não é tenso
Punhos ou dedos
cerrados contínuo;
Corpo é tenso
Sinais Vitais
(Frequência cardíaca,
freqüência
respiratória, saturação
O2)
Não houve variação
com estímulos;
Hipoventilação ou
apnéia
<10% da
variabilidade da
linha de base com
estímulos
Sem sedação;
Sem sinal de dor
↑ 10-20% do valor
basal;
SaO 76-85% com a
estimulação -
recuperação rápida -
↑ 20% da linha de
base
SaO2 75% com
estimulação -
recuperação lenta ;
Fora de sincronia com
ventilação
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DESAFIOS NA UTILIZAÇÃO DAS ESCALAS DE
AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
Desconhecimento dos instrumentos (Debillon et al., 2002;
Barbosa e Valle, 2006; Sousa et al. 2006 ).
Crenças que os instrumentos disponíveis não são
confiáveis (Debillon et al., 2002).
Falta de tempo (Debillon et al., 2002; Rocha, 2009).
Alegação que procedimentos rotineiros não
causam dor (Cardoso et al.,2010).
Déficit de recursos humanos (Rocha, 2009).
Falta de relacionamento interpessoal
profissional-paciente (Aymar e Coutinho,2008) .
Idade gestacional (Costa et al. ,2010) .
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AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
Considera‐se como norma de boa prática na avaliação da dor:
Acreditar sempre na criança que refere dor;
Privilegiar a auto‐avaliação a partir dos 3 anos, sempre que
possível;
Dar tempo à criança para expressar a sua dor;
Ter sempre presente o comportamento habitual da criança ou de
uma criança sem dor da mesma idade;
Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador
principal, observar a criança e utilizar um instrumento de
avaliação da dor;
Realizar a história de dor na admissão da criança ao hospital e
na primeira consulta;
Manter o mesmo instrumento em todas as avaliações da mesma
criança, exceto se a situação clínica justificar a mudança.
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AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade
para verbalizar:
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
Entre 4 e 6 anos
a) FPS‐R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a
partir dos 4 anos;
b) Escala de faces de Wong‐Baker. Válida a partir
dos 3 anos.
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AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
A partir de 6 anos
a) EVA (Escala Visual Analógica);
b) EN (Escala Numérica);
c) FPS‐R (Faces Pain Scale – Revised);
d) Escala de faces de Wong‐Baker.
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O- nenhuma dor; 1 a 3 – dor leve; 4 a 6 – dor moderada; 7 a 9 – dor intensa;
10 – dor insuportável Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S., 2003
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Amoretti CF, Rodrigues GO, Carvalho PR, Trotta EA., 2008
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As escalas Comfort e Ramsay podem ser
utilizadas na população pediátrica de terapia
intensiva para avaliação da sedação
Ramsay et al, 1974
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CONSIDERAÇÕES
Sensibilização dos profissionais;
Capacitação dos profissionais;
A avaliação da dor nesta população deve fazer
parte da rotina dos cuidados de enfermagem e da
equipe médica para que o seu diagnóstico bem
como a sua intensidade sejam constantemente
avaliados frente a uma conduta analgésica
estabelecida.