VACINAREA ÎN CONDIŢII SPECIALE-BOLILE CRONICE Miu... · prematuritatea, b) sindromul Down, c) malnutriţia, d) copiii cu cardiopatii congenitale, e) pacienţii splenectomizaţi sau cu asplenie funcţională,

Download VACINAREA ÎN CONDIŢII SPECIALE-BOLILE CRONICE   Miu... · prematuritatea, b) sindromul Down, c) malnutriţia, d) copiii cu cardiopatii congenitale, e) pacienţii splenectomizaţi sau cu asplenie funcţională,

Post on 04-Feb-2018

216 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • VACINAREA N CONDIII SPECIALE-BOLILE CRONICE

    ALE COPILULUI

    NICOLAE MIU1, BIANCA SIMIONESCU2

    1,2 UMF Iuliu Haieganu Cluj- Napoca, Clinica Pediatrie 2

    Rezumat n Romnia, vaccinarea copilor intr n atribuiile medicului de familie, care

    respect Programul Naional de Vaccinri i poate recomanda vaccinuri opionale. Exist situaii n care pacientul are nevoie de un program adaptat de imunizri, cnd intervine rolul medicului specialist pediatru n a decide n privina momentului administrrii, a utilitii sau riscurilor unor vaccinuri. Este cazul copiilor cu boli cronice, a celor cu deficite imune primare sau secundare, a prematurilor, etc. Scopul acestui articol este de a aduce la zi recomandrile pentru principalele categorii speciale de pacieni la care schema de vaccinare trebuie adaptat, n funcie de statusul imun i de riscurile specifice impuse de patologia de fond . Cuvinte cheie: vaccinuri, copil, boli cronice, deficit imun, chimioterapie

    IMMUNIZATION IN SPECIAL CONDITIONS CHILDREN CHRONIC DISEASES

    Abstract

    In Romania, the general practitioner manages the routine childhood vaccination schedule, following the general guidelines of The National Immunizations Calendar, consisting of mandatory vaccines, but he can advice supplementary vaccines. There are conditions when the patient needs a personalized vaccination plan, eliciting a specialists advice in relation to either vaccine efficacy or the risk of side effects. Categories include children with a range of chronic diseases, primary or secondary immunodeficiency, and premature infants. The aim of this article is to update the recommendations of childhood vaccination in these special categories of patients Keywords: vaccines, child, chronic diseases, immunodeficiency, chemotherapy

    Progresele terapeutice realizate n terapia

    intensiv, nefrologia i chirurgia cardiovascular pediatric, n chimioterapia pentru bolile oncologice (tumori solide i leucemii), n transplantul de celule sue hematopoietice i de organe solide, n aplicarea modern a medicaiei antiretrovirale n infecia HIV

    Acceptat n data de: 15.04.2010 Adresa de coresponden: pedi2cj@hotmail.com

    i utilizarea pe scar din ce n ce mai larg a medicaiei imunosupresoare pentru bolile inflamatorii, etc, face ca, implicit, s creasc numeric o categorie de copii i adolesceni cu afeciuni care se ncadreaz n definiia bolilor cronice (1). Aceti pacieni prezint diferite grade de depresie imun, fie n cadrul bolii de baz, fie indus de terapie. n prezent, literatura medical este srac n studii controlate care s jaloneze recomandrile exacte pentru shemele de imunizare ale copiilor n situaiile

    Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1 13

  • speciale enumerate mai sus. Recomandrile de bun practic referitoare la copii imunodeficieni din Marea Britanie, de exemplu, se bazeaz pe consensuri stabilite de comitete de experi, n urma experienei clinice, nu pe rezultatele unor studii controlate (2). n Italia sunt n curs proiecte de cercetare n urma crora se vor redacta ghiduri pentru vaccinarea copiilor cu riscuri speciale (3). n Romania, actualmente Programul Naional de vaccinri obligatorii cuprinde: vaccinarea anti hepatit B (HepB), vaccinul Calmette Gurin (BCG), vaccinul diftero-tetano pertusis acelular (DTPa), antipolio inactivat (VPI), anti rujeol-oreion- rubeol (ROR) i vaccinul diftero-tetanic pentru aduli (dT). (4). Vaccinurile suplimentare, opionale sunt: anti Rotavirus, anti Haemophilus influenzae tip B (Hib), antipneumococic (Pn), antimeningococic conjugat (MCV), anti varicel-zoster (VZV), antigripal, anti hepatita A, anti Papilomavirus. Marile categorii de pacieni la care trebuie adaptate schemele de vaccinare sunt: 1. Situaiile speciale (sau unele boli cronice): a) prematuritatea, b) sindromul Down, c) malnutriia, d) copiii cu cardiopatii congenitale, e) pacienii splenectomizai sau cu asplenie funcional, f) sindromul nefrotic sau nefritic, insuficiena renal cronic, pacienii dializai cronic, g) fibroza chistic, pneumopatiile cronice, h) hepatitele cronice, ciroza, i) diabetul zaharat de tip 1, j) bolile inflamatorii de colagen, tratate cu medicaie imunosupresoare, k) terenul atopic: alergiile, astmul, l) encefalopatiile, bolile neuromusculare sau sindroamele convulsive, m) copii cu unt ventriculo-peritoneal sau cei cu implante cohleare 2. Pacienii cu deficite imune primare 3. Pacienii tratai cu chimioterapie standard pentru leucemii sau tumori solide 4. Pacienii la care s-au administrat protocoale intensive de chimioterapie, urmate de un transplant autolog sau allogen de celule sue hematopoietice. 6. Pacienii cu transplant de organe solide 7. Pacienii infectai HIV n serviciile specializate care au n ngrijire pacieni imunodeprimai (nefrologie, oncologie, secii de transplant, secii pentru pacienii cu HIV) se utilizeaz protocoale de imunizare detaliate, adaptate tipului de patologie, dar la nivel de recomandri standardizate, bazate pe dovezi, exist nc etape de

    parcurs. Dificultile deriv inclusiv din faptul c, pentru a formula indicaii precise n privina imunizrii la pacienii imunodeprimai, e necesar s se aprecieze corect gradul de imunosupresie sau de reconstituie imun post terapie. Determinrile cantitative ale unor parametri, de exemplu numrul limfocitelor CD4 la pacienii infectai HIV, nu sunt suficiente, pentru c i deficitele calitative ale imunitii influeneaz rspunsul la vaccinuri. n multe alte situaii de boli cronice, care fac obiectul ngrijirii specialistului pediatru din clinici, realizarea programului de vaccinare obligatoriu, adaptarea i completarea lui se face n funcie de boala de fond, comunicnd i colabornd permanent cu medicul de familie. n cele ce urmeaz, fr a detalia exact protocoalele de vacinare, vor fi expuse liniile generale ale regulilor de imunizare la categoriile de pacieni pe care le- am enumerat mai sus. 1. Cazul aa- numitelor situaii speciale i boli cronice Dac ar fi s tranm clar rspunsul la ntrebarea: n care din bolile cronice sunt contraindicate vaccinurile?, acesta ar fi: Doar cteva situaii:

    n deficitele imune primitive i secundare i n infecia TBC nu se administreaz virusuri vii atenuate (anti Rotavirus, ROR, VZV);

    n bolile neurologice evolutive ale copilului (epilepsia refractar la terapie, encefalopatiile progresive, sindromul West) nu se administreaz nici un vaccin care conine componenta anti pertussis;

    Dac dup administrarea unei doze din anumit au aprut fenomene de tip sindrom Guillan Barr, dozele ulterioare nu se mai administreaz.

    O list (incomplet) de false contraindicaii ale vaccinrii la pacienii cu boli cronice ar fi: Copii cu greutate mic i foarte mic la

    natere (Administrarea vaccinului HepB are particulariti doar n ceea ce privete momentul administrrii primei doze).

    Dermatita atopic Alergia la proteinele laptelui de vac Terenul alergic cunoscut, inclusiv alergia la

    ou (cu excepia ocului anafilactic la ou n antecedente)

    14 Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1

  • Alergii la medicamente (cu excepia alergiei la Kanamicin, Streptomicin sau Neomicin, care pot fi folosite n procedeul de fabricaie a unor vaccinuri))

    Astm bronic (cu excepia vaccinului antigripal cu virus viu atenuat, care e contraindicat),pacieni cu terapie inhalatorie i/ sau antihistaminice

    Convulsii febrile n antecedente Deficit selectiv n IgA Diabet, fibroz chistic Contact intrafamilial cu persoane

    nevaccinate sau nsrcinate La ntrebarea : Ce vaccinuri s indicm la un copil cu o boal cronic?, rspunsul este: Toate cele obligatorii + Hib+ Pn+MCV+VZV+antiantigripal, dar cu adaptarea calendarului la statusul imun al pacientului a) Vaccinarea prematurilor i a nou- nscuilor cu greutate mic la natere a fost recent revizuit de Academia American de Pediatrie (5). Prematurii cu vrsta gestaional peste 32 de sptmni sunt capabili s dezvolte un rspuns vaccinal adecvat . Studiile au demonstrat c i n cazul prematurilor, vaccinurile HepB, DTaP, IPV, Hib i Pn conjugat sunt eficace n termeni de imunogenicitate, durabilitate i siguran, de aceea sunt indicate i la prematuri n dozele i dup calendarul nou- nscuilor la termen (6). Vaccinul Hep B necesit precauii particulare la copii sub 2000g, la care, n funcie de serologia pentru hepatit B a mamei, atitudinea e diferit: dac mama e sigur seronegativ, prima doz din vaccinul Hep B se poate amna pn la vrsta de 30 de zile, indiferent de greutatea pe care o are prematurul n acel moment; dac nu se cunoate serologia mamei, sau mama e infectat cu virusul hepatitic B, prima doz de Hep B se administreaz la 12 ore dup natere (5). La toi prematurii e bine s se controleze eficiena vaccinal dup ncheierea imunizrii pentru hepatita B, la interval de 1-3 luni de la ultima doz. Pe lng vaccinurile din Programul Naional din Romnia, la prematuri ar trebui administrate suplimentar vaccin Hib, Penumococic heptavalent (de la vrsta de 2 luni) i vaccin antigripal (ncepnd de la vrsta de 6 luni; n dou doze, la o lun distan).

    b) Copii cu sindrom Down au un deficit imun intrinsic. Aceast afirmaie, care avea valoare de observaie clinic, a fost verificat i demonstrat recent (7). Pe lng complicaiile legate de faptul c mai mult de jumtate asociaz cardiopatii, copiii cu sindrom Down sunt la risc s dezvolte un rspuns vaccinal insuficient, lucru pe care clinicianul trebuie s i-l aminteasc mereu, n faa frecventelor infecii la un astfel de pacient. n plus fa de vaccinurile obligatorii, se recomand : Hib, Pn, anti gripal c) Malnutriia primar e mai tot mai rar azi, fa ca cea secundar, aprut ca o consecin a unor boli care aduc cu ele o vulnerabilitate mai mare la infecii. Programul se adapteaz n funcie de cauza malnutriiei. d) Copii cu cardiopatii congenitale cianogene i/ sau cu insuficien cardiac necesit o atenie special i n ceea ce privete vaccinrile (8). Adesea riscul de a avea efecte secundare postvaccinale de tip rash sau febr face ca vaccinarea s fie amnat nainte de interveniile chirurgicale. Aceste temeri sunt nejusificate, pentru c febr peste 38,4 0C apare doar n 1.-2% din cazuri n decurs 48 de ore post vaccinarea DTPa . Dup vaccinarea ROR e posibil s apar febr peste 38,4 0C n decurs de 7-14 zile i un rash n decurs de 10-14 zile, ceea ce ar putea complica interpretarea uneor fenomene aprute postoperator. n realitate, interveniile chirurgicale pe cord sunt programate, astfel nct copilul s poat fi i vaccinat. Vaccinul ROR i VZV trebuie amnate la un interval de 3 luni de la o transfuzie de snge integral. O categorie aparte de pacieni cu cardiopatii congenitale sunt cei cu sindrom velo-cardio- facial, care asociaz i un deficit imun legat de hipoplazia timusului. La acetia trebuie verificat serologia postvaccinal, pentru a fi siguri de eficacitatea protectiv a vaccinurilor.. La copii cu cardiopatii congenitale, dintre vaccinurile opionale se recomand Hib, Pn i antigripal. e) Pacienii splenectomizai sau cu hiposplenie funcional (talasemii, etc) trebuie s urmeze normal programul de vaccinare. Se adaug Hib, vaccinul antigripal anual, toamna, pentru a reduce riscul infeciilor bacteriene secundare, iar vaccinul antipneumococic devine obligatoriu i se administreaz astfel: se administreaz, dac copilul e mai mic de 2 ani, vaccin Pn conjugat, trei doze , la interval de o lun, urmat de o doz vaccin

    Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - Supliment 1 15

  • polizaharidic, dup ce copilul a mplinit 2 ani. La copii peste 2 ani se administreaz doar dou doze de Pn conjugat, la interval de o lun, apoi Pn polizaharidic(8). n cazul n care copilul e programat pentru splenectomie, trebuie verificat dac a primit opional, Hib i vaccin antimeningococic, dac nu, se vaccineaz. f) Pacienii cu sindrom nefrotic au un risc ridicat pentru infecii penumococice, la fel ca i cei cu, insuficien renal cronic, pacieni dializai cronic (9). Se adaug riscurile infecioase i precauiile vaccinale legate de corticoterapie i de medicaia imunosupresoare (2). g) Pentru pacienii cu fibroz chistic se efectueaz toate vaccinurile obligatorii + vaccinurile suplimentare recomandate: MCV, Pn, Hib, VZV, antigripal (3).Aceleai recomandri sunt valabile pentru copii cu alte pneumopatii cronice. h).Pacienii cu ciroz hepatic sunt alt categorie de pacieni imunocompromii, cu un risc crescut de infecii cu evoluie potenial grav. La pacienii cu ciroz, neimunizai natural contra hepatitei A, se recomand acest vaccin. La pacienii la care nu exist markeri serologici pentru virusul B, se va efectua vaccinare HepB. Ulterior se vor doza titrurile de anticorpi anti HBs. Sunt recomandate vaccinurile antigripale anual,iar vaccinul antipneumococic trebuie efectuat i repetat la 3-5 ani. (10) i) Copii cu diabet zaharat de tip 1 pot efectua toate vaccinurile obligatorii i opionale. Se recomand suplimentar Hib, Pn, MCV i antigripal. Temerile c diabetul zaharat s-ar datora tocmai numrului mare de vaccinuri din schema de vaccinare nu au un fundament tiinific (11). j) Bolile autoimune (LES, alte colagenoze,etc.) nu reprezint o contraindicaie de principiu pentru vaccinri. Un bolnav cu boal autoimun este de fapt imunodeprimat i nu hiperimun. Vaccinurile vii pot fi administrate numai dac copilul a ncheiat corticoterapia de mai mult de trei luni, sau a terminat orice alt combinaie de medicamente imunosupresoare de mai mult de 6 luni (2). k) n cazul exstenei terenului atopic (alergii, astm) s-a presupus c acestea ar fi induse de vaccinuri, de aceea muli copii cu atopie nu au fost vaccinai. Azi e dovedit tocmai contrariul: copiii cu o bun acoperire vaccinal sunt protejai tranzitor de alergii n

    perioada de copil mic(12). Pentru copii astmatici se va fectua suplimentar vaccin Hib, Pn i antigripal. l) n bolile neuromusculare, care implic un risc de aspiraie, se indic Hib, Pn i vaccin antigripal. m) Copii cu unt ventriculo-peritoneal sau cei cu implante cohleare trebuie protejai n mod special contra pneumococului. La pacienii cu deficite imune nnscute sau dobndite, schemele de vaccinare respect anumite principii generale, la care se adaug indicaii precauii particulare. Principii general valabile privind vaccinarea la toate categoriile de pacieni cu deficte imune sunt: Nu se administreaz anumite vaccinuri vii, de exemplu, BCG. Trebuie cumpnit bine administrarea celorlalte vaccinuri vii,. Rezultatele serologice privind nivelul anumitor anticorpi nu trebuie s fie folosite ca elemente decizionale n aplicarea sau nu a unor vaccinuri Nu se administreaz vaccinuri la un interval mai mic de 3 luni de la administrarea de imunglobuline intravenos Caietul de vacinri trebuie completat cu vaccinurile administrate n spital sau la indicaia specialistului n familia copilului cu deficit imun, n special frailor acestuia trebuie aplicate urmtoarele reguli de vaccinare: Atenie la vaccinurile vii!! Se pot administra BCG i ROR, acesta din urm fiind chiar obligatoriu. Membrii familiei neimunizai natural vor primi vaccin varicela-zoster Nu se administreaz antipolio per os n familia unui pacient imunodeprimat, dar se poate administra antipolio inactivat injectabil IPV 2.Vaccinarea copiilor cu deficite imune primare n practic...

Recommended

View more >