Vaccination dans le Vaccination dans le monde : success and monde : success and

failure storiesfailure stories

Journée DES de Santé PubliqueJournée DES de Santé PubliqueCaen - 7 juillet 2005Caen - 7 juillet 2005

Etienne Audureau - Cédric Etienne Audureau - Cédric LaouénanLaouénan

IntroductionIntroduction

► Difficile de définir une notion de Difficile de définir une notion de succès/échec succès/échec obstacles à surmonter.obstacles à surmonter.

► DéfinitionsDéfinitions ÉradicationÉradication : réduction permanente à zéro de : réduction permanente à zéro de

l’incidence mondiale.l’incidence mondiale. ÉliminationÉlimination : réduction à zéro de l’incidence d’une : réduction à zéro de l’incidence d’une

maladie dans une zone géographique déterminée.maladie dans une zone géographique déterminée. Contrôle Contrôle : taux de morbi-mortalité abaissés tel : taux de morbi-mortalité abaissés tel

que la maladie ne représente plus un problème que la maladie ne représente plus un problème de SPde SP

IntroductionIntroduction

► En 2002En 2002 : :

2 M de pers. sauvées par la vaccination 2 M de pers. sauvées par la vaccination dans le monde.dans le monde.

2,1 M de décès dus à des maladies 2,1 M de décès dus à des maladies évitables par des vaccins (dont 1.4 M évitables par des vaccins (dont 1.4 M d’enfants < 5 ans).d’enfants < 5 ans).

(OMS)(OMS)

Les défisLes défis

►Écarts en matière de couverture Écarts en matière de couverture vaccinalevaccinale

Dans certains PVD < 1/3 des enfants Dans certains PVD < 1/3 des enfants sont vaccinés avant 1 an.sont vaccinés avant 1 an. En Afrique subsaharienne : seuls 53 % des En Afrique subsaharienne : seuls 53 % des

enfants ont reçu le vaccin DTC.enfants ont reçu le vaccin DTC. Disparité au sein d’un même pays entre Disparité au sein d’un même pays entre

les pop. les + pauvres et les + riches.les pop. les + pauvres et les + riches.

Les défisLes défis

►Lacunes des services de santéLacunes des services de santé Mauvaise gestion et insuffisance de Mauvaise gestion et insuffisance de

moyens des système de santé (chaîne du moyens des système de santé (chaîne du froid rompue, matériel de stérilisation en froid rompue, matériel de stérilisation en panne…)panne…)

Absence se système efficace de Absence se système efficace de surveillance et de notification des maladies.surveillance et de notification des maladies.

Conflits armés.Conflits armés. Poids du VIH/SIDA (ONUSIDA : en 2001, Poids du VIH/SIDA (ONUSIDA : en 2001,

dans certains pays ¼ des agents de santé dans certains pays ¼ des agents de santé mouraient du SIDA).mouraient du SIDA).

Les défisLes défis

►Écarts en matière d’accès à de Écarts en matière d’accès à de nouveaux vaccinsnouveaux vaccins Prix inabordables.Prix inabordables. Rapport IAVI : retard de 5 ans si Rapport IAVI : retard de 5 ans si

introduction d’un vaccin SIDA (= 30 M introduction d’un vaccin SIDA (= 30 M d’infections évitables)d’infections évitables)

PVD ne peuvent estimer le rapport coût-PVD ne peuvent estimer le rapport coût-efficacité d’un nouveau vaccin.efficacité d’un nouveau vaccin.

Les défisLes défis

►Lacunes en matière de recherche-Lacunes en matière de recherche-développement (R-D)développement (R-D) Faibles marges bénéficiaires des vaccins Faibles marges bénéficiaires des vaccins

pour enfant.pour enfant. La R-D d’un nouveau vaccin coûte 500M $ La R-D d’un nouveau vaccin coûte 500M $

et prend 12 à 15 anset prend 12 à 15 ans 20 ans de droits d’exploitation exclusifs20 ans de droits d’exploitation exclusifs Prévalences et serotypes des organismes Prévalences et serotypes des organismes

pathogènes différents entre PI et PVD.pathogènes différents entre PI et PVD.

Les défisLes défis►Lacunes en matière de sécurité Lacunes en matière de sécurité

vaccinalevaccinale Manque d’autorités de réglementation, de Manque d’autorités de réglementation, de

formation et de supervision du personnels.formation et de supervision du personnels. Selon l’OMS, seul 16% des pays qui Selon l’OMS, seul 16% des pays qui

importent des vaccins sont en mesure de importent des vaccins sont en mesure de garantir la qualité et l’innocuité des vaccins.garantir la qualité et l’innocuité des vaccins.

Au Niger «faux vaccin» contre la méningite Au Niger «faux vaccin» contre la méningite fin 90sfin 90s

Date de péremption dépassée, erreur sur le Date de péremption dépassée, erreur sur le diluant au moment de la reconstitution du diluant au moment de la reconstitution du vaccin contre la rougeole, insécurité des vaccin contre la rougeole, insécurité des injections… injections… 1.3M de décès1.3M de décès

Les défisLes défis

►Lacunes en matière de financementLacunes en matière de financement PVD = 93% de la morbidité pour 18% des PVD = 93% de la morbidité pour 18% des

ressources et 11% des dépenses de santé ressources et 11% des dépenses de santé mondiales (estimation Banque mondiale).mondiales (estimation Banque mondiale).

Remboursement de la dette…Remboursement de la dette… Irrégularité des financements.Irrégularité des financements. Ressources sont souvent accordées en Ressources sont souvent accordées en

priorité à des soins curatifs.priorité à des soins curatifs.

Les défisLes défis

►Freins psychologiques, croyancesFreins psychologiques, croyances:: le paradoxe de la sécurité vaccinale : le paradoxe de la sécurité vaccinale :

vaccins de + en + sûrs mais de + en + de vaccins de + en + sûrs mais de + en + de doute sur leur innocuité (PVD et pays doute sur leur innocuité (PVD et pays industrialisés)industrialisés)

Rumeurs, satanisme, contamination, Rumeurs, satanisme, contamination, effets secondaires…effets secondaires…

Problème d’adhésion au programme de Problème d’adhésion au programme de vaccination.vaccination.

Les grands programmesLes grands programmes

La maladie éradiquée = la La maladie éradiquée = la variolevariole

►Origine estimée à 3000 ans en Égypte ou IndeOrigine estimée à 3000 ans en Égypte ou Inde► Une des maladies les plus dévastatrices de Une des maladies les plus dévastatrices de

l’histoire. l’histoire. ►Décès dans 30% des cas. Pas de traitement Décès dans 30% des cas. Pas de traitement

curatifcuratif

- 1950 : 5 millions de cas /an- 1950 : 5 millions de cas /an- 1967 : programme d’éradication intensif de la - 1967 : programme d’éradication intensif de la

maladie initié par l’OMS.maladie initié par l’OMS.- 1977 : dernier cas naturel en Somalie , - 1977 : dernier cas naturel en Somalie ,

certification de l’éradication en 1979.certification de l’éradication en 1979.

PEVPEV « programme élargie de « programme élargie de vaccination »vaccination »

►Crée en 1977 contre 6 maladies : Crée en 1977 contre 6 maladies : diphtérie, tétanos, coqueluche, diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rougeole et tuberculose.poliomyélite, rougeole et tuberculose.

►Selon OMS, en 1974 taux de couverture Selon OMS, en 1974 taux de couverture vaccinale des enfants < 5%.vaccinale des enfants < 5%.

►En 2005 : résultats spectaculaires En 2005 : résultats spectaculaires élimination poliomyélite et tétanos élimination poliomyélite et tétanos néonatal = espoir réaliste.néonatal = espoir réaliste.

PoliomyélitePoliomyélite

►Objectif OMS en 1988 : éradication en 2005Objectif OMS en 1988 : éradication en 2005► Recule de 99% de l’incidence annuelleRecule de 99% de l’incidence annuelle► 350 000 cas en 1988, 800 cas en 2003 et 350 000 cas en 1988, 800 cas en 2003 et

1200 en 20041200 en 2004►Grâce au vaccin polio oral (VPO)Grâce au vaccin polio oral (VPO)►Mais les virus dérivés du VPO (VDPV) ont Mais les virus dérivés du VPO (VDPV) ont

conduit à des flambées épidémiques.conduit à des flambées épidémiques.► Il faudra cesser d’utiliser le VPO après Il faudra cesser d’utiliser le VPO après

l’éradication.l’éradication.

PoliomyélitePoliomyélite

►Élimination certifié en 1994 en Élimination certifié en 1994 en Amérique, en 2000 dans le Pacifique Amérique, en 2000 dans le Pacifique occidental et en 2002 en Europe.occidental et en 2002 en Europe.

►Épidémie en 2004 en Afrique sub-Épidémie en 2004 en Afrique sub-saharienne suite au boycottage des saharienne suite au boycottage des vaccinations au Nigeria.vaccinations au Nigeria.

►22 cas au Yémen en avril 2005.22 cas au Yémen en avril 2005.►Éradication repoussée en 2008.Éradication repoussée en 2008.

PoliomyélitePoliomyéliteJNV (Journée nationale de JNV (Journée nationale de

vaccination)vaccination)

L’exemple de l’AfghanistanL’exemple de l’Afghanistan►Depuis 1997Depuis 1997►en 2002, 5 séries, 30 000 agents en 2002, 5 séries, 30 000 agents

sanitaires et bénévoles, 6 M d’enfants sanitaires et bénévoles, 6 M d’enfants vaccinésvaccinés

►150 cas en 1999 - 10 en 2002150 cas en 1999 - 10 en 2002

Tétanos maternel et Tétanos maternel et néonatalnéonatal

► En 2000 : 200 000 bébés et 30 000 mères En 2000 : 200 000 bébés et 30 000 mères décèdent par an dans les PVD.décèdent par an dans les PVD.

► Éliminé des pays industrialisés il y a 50 ans.Éliminé des pays industrialisés il y a 50 ans.► Contrôlé dans 108/165 PVDContrôlé dans 108/165 PVD► But : vacciner toutes les femmes en âge de But : vacciner toutes les femmes en âge de

procréer et améliorer les conditions sanitaires procréer et améliorer les conditions sanitaires lors des accouchements.lors des accouchements.

► Contact plaie du cordon ombilical avec mains Contact plaie du cordon ombilical avec mains sales ou instrument souillé ou matières sales ou instrument souillé ou matières contaminéescontaminées

Pas d’éradication possible (Clostridium Tetani survit dans Pas d’éradication possible (Clostridium Tetani survit dans

l’environnement)l’environnement)

Tétanos maternel et néonatal situation Tétanos maternel et néonatal situation au regard de l’élimination en juillet 2002au regard de l’élimination en juillet 2002

RougeoleRougeole

►Objectif OMS en 1997 : éradication en 2007Objectif OMS en 1997 : éradication en 2007

Il faut que 95% des enfants soient vaccinés Il faut que 95% des enfants soient vaccinés avant de pouvoir parler d’éradication.avant de pouvoir parler d’éradication.

►Nombre de décès a baissé de 40% entre 1999 Nombre de décès a baissé de 40% entre 1999 et 2003 (610 000 morts en 2002)et 2003 (610 000 morts en 2002)

couverture mondiale = 70% (Afrique = 59%)couverture mondiale = 70% (Afrique = 59%)►Demeure la principale maladie infantile Demeure la principale maladie infantile

mortelle évitable.mortelle évitable.

DiphtérieDiphtérie

►Ré-émergence dans les 90s : épidémie Ré-émergence dans les 90s : épidémie en Europe de l’Est a fait 30 000 en Europe de l’Est a fait 30 000 victimes (faible taux d’immunisation victimes (faible taux d’immunisation + crise économique).+ crise économique).

►Estimation OMS : 150 000 cas et 4000 Estimation OMS : 150 000 cas et 4000 décès actuellement.décès actuellement.

CoquelucheCoqueluche

►Estimation OMS : 285 000 décès en Estimation OMS : 285 000 décès en 20012001

►Couverture vaccinale en 1990 estimé Couverture vaccinale en 1990 estimé à 80% chez les moins de 1 ans.à 80% chez les moins de 1 ans.

►En 1999, au cours d’un épidémie en En 1999, au cours d’un épidémie en RDC il a été montré que moins de 10% RDC il a été montré que moins de 10% des enfants avait reçu la 3des enfants avait reçu la 3 ièmeième dose du dose du DTC.DTC.

TuberculoseTuberculose

► Progression de l’incidence annuelle : 8 M / anProgression de l’incidence annuelle : 8 M / an

2 M de décès / an2 M de décès / an► Exacerbée par la co-infection avec le VIH et Exacerbée par la co-infection avec le VIH et

l’augmentation de la résistance aux ATB.l’augmentation de la résistance aux ATB.► Malgré couverture vaccinale élevée Malgré couverture vaccinale élevée

(> 85% de la population cible).(> 85% de la population cible).► Objectif OMS : détecter 70% de tous les cas en Objectif OMS : détecter 70% de tous les cas en

2005 et veiller a ce que 85% soient traités2005 et veiller a ce que 85% soient traités

(au rythme actuel, objectifs atteints qu’en 2013)(au rythme actuel, objectifs atteints qu’en 2013)

Élargissement du PEVÉlargissement du PEVFièvre jauneFièvre jaune

► Rejoint le PEV en Rejoint le PEV en 19881988

► En 2001 seul 1/3 des En 2001 seul 1/3 des pays endémiques pays endémiques l’avait adoptél’avait adopté

► Incidence annuelle de Incidence annuelle de 200 000 cas et 30 200 000 cas et 30 000 décès000 décès

► Vaccin : protection de Vaccin : protection de 30 ans30 ans

Hépatite BHépatite B► En 1991, En 1991,

recommandation de recommandation de l’OMS si taux de l’OMS si taux de portage de AgHBS > portage de AgHBS > 2% dans le pays.2% dans le pays.

► 350 000 000 porteurs 350 000 000 porteurs chroniqueschroniques

► 520 000 décès par an520 000 décès par an

A venir: intégration du vaccin contre A venir: intégration du vaccin contre Haemophilus Haemophilus influenzae b influenzae b (hib)(hib)

(450 000 décès d’enfants de pneumonie ou de méningite).(450 000 décès d’enfants de pneumonie ou de méningite).

Calendrier vaccinal dans les Calendrier vaccinal dans les PVDPVD

GAVIGAVI► Alliance mondiale pour les vaccins et la Alliance mondiale pour les vaccins et la

vaccinationvaccination associe OMS, Unicef, Banque mondiale, associe OMS, Unicef, Banque mondiale, gouvernements, Fondations (B&M Gates), gouvernements, Fondations (B&M Gates), Laboratoires, ONG…Laboratoires, ONG…

► Depuis 2000, vise à améliorer la couverture Depuis 2000, vise à améliorer la couverture par de nouveaux vaccins ou existants dans par de nouveaux vaccins ou existants dans les PVD et faire du taux de couverture l’un les PVD et faire du taux de couverture l’un des principaux indicateurs de développement des principaux indicateurs de développement opposable pour la réduction de la dette. opposable pour la réduction de la dette.

► Objectifs :augmenter de 20% les couvertures Objectifs :augmenter de 20% les couvertures vaccinales de base dans les pays demandeurs vaccinales de base dans les pays demandeurs

► 54 pays sur 5 ans - 800M $54 pays sur 5 ans - 800M $

Vaccination « plus »Vaccination « plus »

La vaccination, peut être le point de départ d’autres services de santé.

► Supplément de vit. ASupplément de vit. A► Enregistrement des naissancesEnregistrement des naissances► Surveillance des courbes de croissanceSurveillance des courbes de croissance► Prévention du paludisme, des anémies par Prévention du paludisme, des anémies par

carence en fercarence en fer► Soins pré/postnatalsSoins pré/postnatals

PCIMEPCIMEPrise en charge intégréé de maladies de Prise en charge intégréé de maladies de

l’enfancel’enfance► UnicefUnicef► Constat : 11 M d’enfants < 5 ans meurent de Constat : 11 M d’enfants < 5 ans meurent de

maladies pouvant être évitées, très souvent maladies pouvant être évitées, très souvent à domicile.à domicile.

►Objectif : réduire d’ici à 2015 de 2/3 les taux Objectif : réduire d’ici à 2015 de 2/3 les taux de mortalité des < 5 ans.de mortalité des < 5 ans.

► Solutions : Solutions : Améliorer les compétences des agents de santéAméliorer les compétences des agents de santé Améliorer les système de santéAméliorer les système de santé Améliorer les pratiques des familles et des Améliorer les pratiques des familles et des

communautéscommunautés

CONCLUSIONCONCLUSION

►Éradication VarioleÉradication Variole

►Contrôle TNN dans 2/3 PVDContrôle TNN dans 2/3 PVD

►Éradication poliomyélite en 2008 ?Éradication poliomyélite en 2008 ?

►Élimination rougeole en 2007 ?Élimination rougeole en 2007 ?

RéferencesRéferences

► Rapport « Le point sur les vaccins et la vaccination dans le Rapport « Le point sur les vaccins et la vaccination dans le monde » (OMS/Unicef/Banque mondiale)monde » (OMS/Unicef/Banque mondiale)

► OMS (OMS (http://http://www.who.intwww.who.int))► Unicef (Unicef (http://http://www.unicef.orgwww.unicef.org))► Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du

croissant rouge (croissant rouge (http://http://www.ifrc.orgwww.ifrc.org))► Diplôme de Médecine Tropicale des pays de l’Océan Indien (Diplôme de Médecine Tropicale des pays de l’Océan Indien (

http://http://www.medecinetropicale.free.frwww.medecinetropicale.free.fr))► GAVI (GAVI (http://www.vaccinealliance.org/http://www.vaccinealliance.org/))► Académie Nationale de Médecine (Académie Nationale de Médecine (http://http://

www.academie-medecine.frwww.academie-medecine.fr//))