UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ

TEDAVİSİ

TEMEL PRENSİPLER

Klinik yakınmaları belirgin değil - horlamaAHI< 15Ek risk faktörü yok

Genel öneriler

Klinik belirginve / veya Ek risk varAHI < 15

Tedavi

TedaviCerrahiAğız içi cihazCPAP

AHI >15

KONSERVATİF ÖNLEMLER

Kilo vermePozisyonel tedaviRisk faktörlerinin eliminasyonu

Düşük kalorili diyetGastrik cerrahiIntestinal bypassFarmakolojik tedavi

Pozisyonel Tedavi

OSAS’lı hastaların % 50-60’ında , vücut pozisyonu apne ve hipopnelerin sıklığınıetkilerAHİ supin pozisyonda artar , lateral pozisyonda ve başın 30° - 60 °elevasyonunda azalır.

Supin pozisyonda lateral pozisyona göre solunumsal olay sayısıen az 2 kat olan ve lateral postürde AHI < 15 / st olan hastalarda pozisyonel tedavi düşünülebilir.

Tiroid Hormon Replasmanı

Ağır OSAS’lı hipotiroidili olgularda , CPAP tedavisiyle birlikte tiroid replasmantedavisi verilmelidir. Daha hafif şiddette OSAS’lılarda tek başına tiroid replasman tedavisi denenebilir.

FARMAKOLOJİK AJANLAR

Solunum stimülanlarıTrisiklikantidepresanlarSerotonin antagonistleriAntihipertansiflerSedatif-hipnotikajanlarSpesifik tedaviler

Trakeostomi endikasyonları

CPAP’ın yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği yaşamı tehdit eden OSAS (Ağır desatürasyon ve apne, CO2 retansiyonu, ciddi kardiak aritmiler, ağır gündüz uyku eğilimi)Nokturnal hipoksemiye bağlı belirgin koroner arter ve serebrovasküler hastalık gelişimiAğır dereceli obstrüktif akciğer hastalığıDiğer cerrahi yöntemlerin başarılı olmadığı ağır OSAS’lılar

CERRAHİ TEDAVİ

Düzeltici cerrahi“Hastaya zarar vermemek”“Tedavinin amacı iyileştirmektir”

FAZ FAZ -- I CERRAHİI CERRAHİ

TİP ITİP IOrofarenksOrofarenks

TİP IITİP IIOrofarenks + HipofarenksOrofarenks + Hipofarenks

TİP IIITİP IIIHipofarenksHipofarenks

UPPPUPPP UPPP + MOHMUPPP + MOHM MOHMMOHM

FAZ FAZ -- II CERRAHİII CERRAHİ

MMOMMO

Postop 6. Ayda PSG

BAŞARIS IZBAŞARIS IZ

Obstrüksiyonun YeriObstrüksiyonun Yeri

OSAS’da cerrahi tedavi teknikleri

Burun ameliyatlarıSeptoplastiKonka cerrahisiNazal valv cerrahisiOrofarenks ameliyatlarıTonsillektomiUvulektomiUPPP

Cerrahi Yöntemler

UPPP (Uvulopalatofaringoplasti )

AĞIZ İÇİ CİHAZLAR

CPAP TEDAVİSİ

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure ) TEDAVİSİ

1981’de Sullivan ve ark. tarafından geliştirilmiştir.Etkin ve noninvaziv bir tedavi yöntemidir.OSAS tedavisinde birinci seçenektir.

CPAP TEDAVİSİ

1990

1986

1987

1985

1993

1995

1999

CPAP ortaya çıkan kollaps eğilimine karşımekanik bir direnç oluşturarak hava yolu kapanmasını önler.Aynı zamanda fonksiyonel residuelkapasiteyi arttırır ve solunum iş yükünüazaltır.

Basınçlı hava, ayarlanabilir değişken valf çapı ve / veya türbin hızına sahip , fan veya türbin sistemi yardımıyla oluşturulmaktadır.

Türbin veya fan sisteminin yardımıyla üretilen akım ( 20-60 L / dk ) istenen basınca ( 4-20 cm H2O ) dönüştürülmektedir.

CPAP Öncesi Apneik ÜSY CPAP Sonrası Normale dönüş

CPAP Maskesi

CPAP Maskesi (Full Face)

CPAP Tedavisi Endikasyonları

Hastaların yakınmalarından bağımsız olarak , anormal solunum olayı indeksi saatte ≥30 olan tüm OSAS olan hastalarda endikedir.

Anormal solunum olayı indeksi : 5-30Gündüz aşırı uykululuğu Kognitif fonksiyon yetmezliğiİnsomniaKronik obstrüktif akciğer hastalığıRestriktif akciğer hastalıklarıKardiyovaskuler hastalıklar: Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, stroke

CHEST 1999; 115 : 863-866

UARSGirişimi veya ağız içi apareyi kabul etmeyen veya bu tedavilerin başarısız olduğu basit horlama olguları

CPAP tedavisi, Kardiyovasküler hastalığı olmayan; Polisomnografide hafif obstrüktif uyku apnesi olan olgularda endike değildir.

CHEST 1999; 115 : 863-866

Nazal obstrüksiyon ( rinit , polip , septaldeviasyon, tm , travma , maksillofasialanomaliler)de endike değildir.

CPAP TİTRASYONU

Tüm gece ( full night ) manuel titrasyonYarı gece ( split night ) manuel titrasyonOtomatik titrasyon : AutoCPAPEvde titrasyonMatematiksel yöntem ile basınç ayarlama

Titrasyonun amacıYan etkiler ortaya çıkmadan , ÜSY obstrüksiyonunun kaybolmasını sağlayan, en etkin ve en düşükCPAP basıncınıbulmaktır.

CPAP Titrasyonu( Tedavi Basıncı Saptanımı)

Gece boyunca, tüm uyku evreleri ve vücut pozisyonlarındaApne , Hipopne ve RERA ları ortadan kaldıran,

Yeterli Oksihemoglobin Satürasyonu sağlayan,

Arousal’ları yok edip uyku devamlılığını sürdürenve yapısını düzelten ,

En düşük CPAP basıncını saptama yöntemidir.

POLİSOMNOGRAFİ(CPAP Titrasyonunda PSG de Minimum Parametreler)

EEG, EOG, EMG (Submental)Oro-Nazal Hava Akımı (Airflow)Torako-AbdominalHareketlerOksimetreEKGEMG (Tibial)Vücut PozisyonuTrakeal mikrofon

Başarılı bir titrasyon için akılda tutulması gerekli sorular

Basınç ne zaman değiştirilmeli?Basınç hangi sıklıkla değiştirilmeli?Hasta nasıl sırtüstü pozisyonda tutulabilir?Hasta REM uykusu uyumazsa hangi yollar izlenmeli?Ne zaman BPAP uygulamasına geçilmeli?

Tüm gece ( full night ) manuel titrasyon

Tüm uyku süresi boyunca PSG eşliğinde CPAP uygulanır.Apne, hipopne ve horlamaları ortadan kaldırmakGece boyunca yeterli oksihemoglobindesaturasyonu sağlamak“ Arousal” ları yok edip uyku devamlılığını sağlamakREM-NREM sayı ve süresini normal fizyolojiye uygun hale getirerek uyku yapısını düzeltmek

Hastaya en uygun maske ve kafa bandıseçilir.Titrasyonabaşlamadan önce eğitim verilir.

Gerekiyorsa nazal dekonjestanIsıtıcı- nemlendirme ünitesiBPAP sistemi ile CPAP titrasyonu yaparken inspirasyon basıncıekspirasyon basıncına eşit tutulur.

Titrasyona 2-4 cmH2O ile başlanır.Uykudaki tüm solunum bozukluklarıkaldırılıncaya kadar 15 dk.da bir 1 cmH2O basınç artışı önerilir.Optimal basınca ulaştıktan sonra hastanın REM uykusuna girmesi beklenir.

Eğer santral apneler düzenli olarak ortaya çıkarsa basınç çok yüksek olabilir. Santral apnelerin başladığı basıncın öncesindeki basınca inilmelidir.Eğer CPAP basıncı 12 cmH2O basıncın üzerine çıkılır ve kişi bu basınca karşı nefes vermekte güçlük çekerse BPAP’a geçilebilir.

EPAP basıncı hastanın zorlandığı veya rahatsız olduğu CPAP basıncının 5 cmH2O altına ayarlanır.Hasta uyuduğunda EPAP ve IPAP’ı düzenli olarak hastanın zorlandığı CPAP basıncının 2 cmH2O basınç altına kadar arttırılır.AHİ < 5 oluncaya kadar yalnızca IPAP değeri her 15-30 dk.da bir 1-2 cmH2O arttırılır.

Yarı gece CPAP titrasyonu

Gece ikiye bölünür.İlk yarıda tanısal amaçlı PSG uygulanır.OSAS tanısı konulanlara gecenin ikinci yarısında CPAP titrasyonu uygulanır.Titrasyon için yeterli süre geçmeyebilirYeterli REM süresine ulaşılamayabilir.

Tanısal amaçlı PSG en az 2 saat sürmüş ve AHİ > 40 bulunmuş olmalıdır.CPAP titrasyonu en az 3 saat sürmelidir.Titrasyon boyunca hem REM hem de NREM evreleri incelenebilmiş olmalıdır.AHİ<20 olanlarda ya da ilk yarıda OSAS tanısı konamamış olgularda , tüm gece PSG olarak kayıda devam edilmelidir.

AHİ 20-40 ise klinisyen uzun süreli apnelerin veya derin desaturasyonlarınvarlığını göz önüne alarak geceyi titrasyonlatamamlayabilir.PSG bulguları ile solunumsal patolojilerin , uykunun hem REM hem NREM evrelerinde ve özellikle sırtüstü pozisyonda da düzeldiği gösterilmiş olmalıdır.

Evde titrasyon

Genellikle otomatik titrasyon yapabilen CPAP ile hasta ilk gecesini evinde geçirir. Ertesi gün cihazdaki verilerle gerekli basınç saptanıp hastaya sabit basınçlı CPAP tedavisi başlanır.Çıkabilecek sorunlar gözlenemediği için komplians üzerine olumsuz etkileri vardır.

Matematiksel hesaplama ile titrasyon

CPAP basıncı = (0.13xBKİ)+(0.16xBÇ)+(0.04xAHİ)-5.12Saptanan bu basınçla CPAP etkinliğinin PSG eşliğinde gösterildikten sonra tedavinin başlanmasıdır.Evde otomatik CPAP tedavisi alacak olgularda alt ve üst basınç sınırlarının belirlenmesi ile tedaviye başlanılmasını sağlayabilir.Başka bir kullanım alanı yarı-gece titrasyon ve gündüz titrasyon çalışmalarıdır.

CPAP titrasyonunda uyulması gereken kriterler

Uykuya bağlı solunum bozukluğu tanısınıalmış hastalara tüm gece boyunca PSG eşliğinde CPAP titrasyonu yapılmalıdır.CPAP titrasyonu EEG kaydı olmadan yani uyku parametreleri kaydedilmeden yapılmamalı, uygun CPAP basıncı tüm uyku evreleri göz önüne alınarak ve arousal’larınyok olduğu gösterilerek saptanmalıdır.

AHİ> 40 olan olgularda monitorizasyon en az 3 saat , hafif olgularda daha da uzun sürmelidir.Bir miktar REM uyku kaydı olmalıdır.Supin pozisyonda bir süre (>1 saat ) geçmelidir.

Marrone O,et al. Respiratory Medicine 2005:99:313-320

Hastanın yüz yapısına uygun maskeGündüz CPAP alıştırmaları

Nazal pasaj uygun değilse veya hastanın tolere edemeyeceği kadar yüksek basınçlar titre edilirse, önce uygun cerrahi girişim uygulanıp, ardından CPAP titrasyonutekrarlanabilir.

Standart bir CPAP titrasyon protokolüyoktur.Güvenilir bir titrasyonPSG eşliğinde yapılmalıdır.

Optimal titrasyon

AHİ < 5 olduğu ve REM uykusunu da içeren 15 dk.lık uykunun arousal ve uyanıklıkla bölünmediği titrasyondur.

İyi Titrasyon

Orta ve ağır OSAS olan hastalarda (AHİ > 20), AHİ’nin ≤ 10 düşürülebildiği titrasyondur.Daha hafif derecede olanlarda ( AHİ < 20 ), AHİ’nin en az % 50 azaltılmasıdır.

Yeterli Titrasyon

AHİ’nin % 75 veya daha fazla azaltılmasıdır.Seçilen basınç düzeyinde REM uykusunun gözlenmemesiREM’i suprese eden ilaç alınmasıİlk gece etkisiREM reboundu

Başarısız Titrasyon

Minimal yeterli titrasyon kriterlerine uymayan titrasyondur.Basınçlı havayı soluma intoleransı , hafif uyku apne olgularıNazal konjesyon, polip ya da septum deviasyonuRinit,tm,travma gibi nazal obstrüksiyona yol açan durumlarHipertrofik tonsil,adenoid vejetasyonMikrognati,retrognati gibi maksillofasial anomalilerMaskeden sürekli hava kaçağıEkspirasyon güçlüğü veya burun içinde aşırı basınç hissi

Tek gece CPAP’sız uyumadan sonra gündüz aşırı uykululuk geri döner.CPAP tedavisi kesildiğinde apneler ve semptomlar geri döner.Tüm gece boyunca kullanılmalıdır.Hastalar 1. ve 3. Ayda ve 6 ayda bir izlenmelidir.

KOMPLİANS

Hastanın CPAP tedavisine bağlı kalması vebunu devam ettirmesidir.Olguların % 80’i CPAP’ı alıp tedaviyebaşlamayı kabul etmektedir.İlk aylarda olguların % 10’u CPAP’ıterketmektedir.

CPAP Tedavisinde Komplians ( Uyum )

OSAS tanısı almış ve CPAP tedavisi uygun görülmüş hastalardan bu tedaviyi kabullenip gereken sürede düzenli olarak kullananların toplam hasta sayısına oranını ifade eder.Hastanın CPAP tedavisine bağlı kalması ve bunu devam ettirmesidir.

CPAP TEDAVİSİNDE BAŞARISIZLIK

CPAP başarısızlığı için kullanılan ortak kabul görmüş bir tanım yoktur. Belirlenen sürenin % 70’inde ve gecede en az 4 saat CPAP kullanımına rağmen semptomatik düzelmenin olmaması tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmektedir.

Kompliyansı etkileyen faktörler

Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyonCihazın kullanımına bağlı komplikasyonlar ve rahatsızlıkOSAS patofizyolojisini anlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi

PATIENT EDUCATION

HASTA EĞİTİMİ

CPAP TİTRASYONU

CİHAZ

CPAP tedavisi kompliansı CPAP’ın kullanım süresi ile değerlendirilir. CPAP’ın kullanım süresi ya hastaya sorularak ya da CPAP cihazları üzerinde bulunan ve kullanılan süreyi belirleyen sayaçsistemleri kullanılarak hesaplanır.

Sadece hastanın ifadesi dikkate alınırsa komplians oranı % 65-90’dır. Sayaçsisteminden yararlanıldığında ise belirlenen sürenin % 70’inde gecede en az 4 saat CPAP kullanan hasta oranı % 46’ya düşmektedir.

Yeterli bir komplians için Genel görüş; uyku süresi boyunca yeterli oksihemoglobin saturasyonu ve uyku bütünlüğünü sağlayabilmek, gündüz görülen semptomları ortadan kaldırabilmek için CPAP’ın en az 6 saat / gece ve 6 gece / haftada kullanılması gerektiği yönündedir.

Buna karşın tek bir gecenin CPAP’sızgeçirilmesi ile tüm semptomların geri döndüğünü, ya da gündüz kabul edilebilir düzeyde bir performans için gece 4 saat kadar CPAP kullanımının yeterli olduğunu bildiren araştırmacılar da vardır.

Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyon

OSAS’da kompliyansa yönelik yapılan çalışmalar bunun yaş, cinsiyet, eğitim, ekonomik durum ve kişilikle ilişkili olmadığını göstermiştir.

Uzun süreli komplians, gündüz uyku halinin şiddeti ile ilişkili bulunmuş, geçirilmişpalatal cerrahi, uzun süreli nCPAPkullananlarda tolere edilememesine yol açmıştır. Yaş, cins ve OSAS şiddeti uzun süreli kompliansı anlamlı olarak etkilememiştir.

Aşırı gündüz uyku hali ve ciddi hipoksemisi olan hastalarda kabul oranı en yüksektir.

Hasta uyumu, yeterli hasta-hekim iletişimi, hasta eğitimi, tedavi planının nedenlerinin hasta tarafından anlaşılması, hastanın hastalığı ciddi olarak algılaması, yeterli aile desteği ve sosyal destek , maliyet gibi birçok faktörle ilişkilidir.

Cihazın kullanımına bağlıkomplikasyonlar ve rahatsızlık

Maskeyle ilgili sorunlar

Cildin tahrişi, kontakt dermatit

Maskeden hava kaçağı nedeniyle gelişen konjonktivitMaske kaçaklarısıklıkla CPAP basıncı >12 cm H2O ise görülür.

Ort. Günlük CPAP kullanımı ( saat olarak ) burun solunumu yapanlarda daha iyi ( % 71 & %30)Orta-ağır OSAS’lı olup, uykuda ağız solunumu yapanlarda CPAP uyumu anlamlı olarak daha az !

Bachour A, Maasilta P. Chest 2004;126: 1248-54

Nazal sorunlar

Rinore• İnsidansı %10-35

Nazal konjesyon• 6 aylık tedavi sonrası hastaların % 10’unda

persistan nazal konjesyon• basınca hassas mukozal reseptörlerin

stimülasyonu, vazodilatasyon ve mukus üretimi

• Ağızdan kaçağa bağlı nazal akımda artış, nazal rezistansı artırır.

Oronazal kuruluk• nemlendirici

düzenek • oda havası

nemlendirilebilir• çenelik

Epistaksis• özellikle antikoagülan alan hastalarda masif

olabilir . • Sağ ventrikül disfonksiyonu ve

koagülopatisi de olan OSAS’lı bir olguda masif epitaksis bildirilmiştir.

Basınç veya hava akımına bağlı sorunlar

Basınç intoleransı veya ekspirasyonda zorluk• ramp sistemi, ağız içi araçlar eşliğinde daha

düşük basınçlı CPAP veya BPAP Göğüste rahatsızlık hissi

• yüksek ekspirium sonu basınçlara bağlıistirahatteki akciğer volümü artar, göğüs duvarı yapılarına baskı yapar.

AerofajiSinüs rahatsızlığıUykuyu başlatmada veya sürdürmede zorlukEtkin olmayan CPAP basıncı, uyku bölünmesine uykuda solunum bozukluğunun devam etmesine neden olur.

Pnömotoraks veya pnömomediastinumPnömosefali

• Nörolojik veya fasial cerrahi sonrası CPAP tedavisi uygulanırsa dikkat edilmelidir.

Diğer

Klostrofobi veya boğulma hissi

• sadece burun deliklerine kadar giren uçlardan ibaret maske denenebilir

Intraoküler basınçartımıTimpanik membranrüptürüBakteriyel menenjitMasif epistaksisAtrial aritmiGürültüFasial travma sonrasısubkutan amfizem

OSAS patofizyolojisinianlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi

Tedavinin planlanmasında ilk basamak, hastanın tedaviye başlamayıkabul etmesi, bunun için istekli olmasıdır. Bu evre önemli olup, hastanın bu konuda eğitimini gerektirir.

Bu eğitimde, CPAP ile ilgili yanlışalgılamaların ( örneğin CPAP’ın yalnızca haftada birkaç gece veya gecede birkaçsaat kullanılmasının yeterli olacağı gibi ) giderilmesi gerekir.

CPAP tedavisinin yararları tıbbi açıdan anlatılmalıdır. Tedavi sırasında karşılaşılabilecek sorunlar ve çözümleri konusunda bilgi verilmelidir.

Hasta eğitimi doğrudan iletişimle olabileceği gibi, video ve broşürlerle de yapılabilir. Eğitim sadece başlangıçta değil, sürekli yapılmalıdır.

CPAP tedavisine başlamadan önce , uyum açısından riskli grubun tanımlanması , erken dönemde temel eğitim ve davranışdesteğinin yanısıra otomatik CPAP, çenelik, tüm yüz maskesi, ağız maskesi, ısıtılmışnemlendirme gibi uyumu kolaylaştırıcıfaktörlerin eklenmesini sağlayabilir.Bu da maliyeti azaltabilir.

Chervin RD, et al. Sleep 1997; 20:284-89

Yoğun hasta eğitimiHastaların özellikle ilk iki hafta yakın takibiSorunların hızlıçözümüCihazın bakımının ücretsiz olması

Hastalarla cihazın kullanımı konusunda küçük grup çalışmalarıEşlerle ve hasta yakınlarıyla toplantılarMultidisipliner yaklaşım

Sin DD, et al. Chest 2002;121:430-35Golay A, et al. Patient Education and Counseling 2006;60:220-27

CPAP’ın yan etkilerinin CPAP’sızbir yaşamın sıkıntıları yanında ihmal edilebilecek düzeyde olduğu kabul edilmektedir.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER